Sociedad Contemporánea y el

diagnóstico psiquiátrico en la infancia*


Psyquiatric diagnosis and Contemporary Society



Eva Rivas Cambronero. Psiquiatra.

Centro de Salud Mental de Moratalaz

Hospital General universitario Gregorio Marañón de Madrid

Correspondencia: evarivascambronero@gmail.com


RESUMEN

 

Se muestra el uso excesivo de etiquetas diagnósticas psiquiátricas en la infancia para describir situaciones vitales muchas veces cotidianas y no patológicas por la dificultad que tiene la sociedad contemporánea de asumir la insuficiencia, el sufrimiento, la falta. El cientificismo contemporáneo permite una ilusión de cura de cualquier sufrimiento a costa del consumo exagerado de servicios sanitarios. Se analizan los factores condicionantes de este fenómeno, sus signos y efectos y se advierte sobre su extensión y consecuencias. Se proponen algunos mecanismos para evitarlo, la concienciación de los servicios derivantes y los de Salud Mental para acoger demandas de tratamiento psiquiatrizadas, reconvertirlas fomentando la responsabilidad subjetiva de los sujetos ante la falla estructural que los afecta, y compartirlas coordinando con otros servicios de atención a la infancia.

 

ABSTRACT

 

This report shows the overuse of psychiatric diagnosis labels to 



* Conferencia impartida en la Jornada de los Centros de Atención a la Infancia en Madrid el 24 de junio 2015





describe vital situations, many times non-pathological and normal. The handicap the contemporary society has to assume suffering, failure and lack is one of the factors implicated. The contemporary scientism allows the illusion of healing of any suffering at the expense of excessive consumption of health services.


The conditioning factors of this phenomenon, its signs and effects are analyzed. We warn about its extent and consequences. Some mechanisms are proposed to avoid it: deriving and Mental Health services should be warned about psychiatric-like treatment demands, in order to restructure them by promoting subjective responsibility of subjects about the structural lack that affects them, and sharing and coordinating patients with other childcare services.


No todo malestar en la vida tiene por qué diagnosticarse medicamente, no todo sufrimiento psíquico es un trastorno mental. Sin embargo la tendencia de la sociedad contemporánea empuja a psiquiatrizar los problemas y en particular el comportamiento de los niños. El número de menores con trastornos mentales leves o sin trastorno mental atendidos por servicios de salud mental ascendió de 2.74 millones a 4.19 millones entre 1996-98 y 2010-12. El porcentaje de menores en EEUU que recibió psicotropos aumentó del 5.5. al 8.9%. (1).

 

El diagnóstico psiquiátrico comporta una especial complejidad en la infancia: para empezar en estas edades los diagnósticos realizados transversalmente son transitorios y hay una gran diversidad de pronósticos dentro de una misma entidad clínica (incluso dentro de entidades aparentemente tan estables como el Autismo, el síndrome de Asperger, el TDAH..) Esto debería hacernos muy cautos a la hora de emitir etiquetas que la población consultante acepta como un calificativo identitario.


Los cambios históricos en la psiquiatría infantil han estado  basados en el descubrimiento de las bases neurocientíficas y psicopatológicas de las entidades mórbidas pero también en modas y consensos de expertos occidentales, especialmente de los países económicamente más influyentes que han exportado esos consensos a las prácticas clínicas del resto del planeta, muchas veces sin un previo ajuste a la cultura y entorno particular de cada país. Un ejemplo sería el uso de un instrumento aparentemente tan objetivo como la escala de inteligencia de Weschler que no se debería extrapolar a entornos en los que por ejemplo los niños no estén educados en el tipo de pruebas que la componen. La inteligencia también es un concepto construido socialmente. Cada cultura considera “inteligentes” a los atributos que favorecen el éxito dentro de estas culturas (2) . En las zonas rurales de Kenia, la inteligencia puede ser el don para discriminar cuales son las hierbas naturales que sirven para curar enfermedades específicas. En las culturas asiáticas, puede ser la habilidad social. En los países occidentales es el rendimiento superior en las tareas cognitivas. Por la misma razón la hiperactividad puede ser normal en una cultura y patológica en otra por lo que no se deben aplicar los criterios diagnósticos sin tener en cuenta el contexto y las expectativas del entorno.


El uso excesivamente descriptivo y ateórico de la nosografía empobrece las posibilidades diagnósticas como lo muestra la evolución del término psicosis infantil: en las actuales clasificaciones internacionales de enfermedades ha desaparecido dicho término, no existiendo hoy día ni en la CIE-10 ni en el DSM-5, una entidad que englobe los niños que padecen confusión fantasía–realidad, que no se vinculan al otro de forma fluida y que no tienen vivencias neuróticas de la experiencia. A estos niños hoy no tenemos otra forma de diagnosticarles que dentro del TGD No Especificado, inflando de esta manera la estadística de prevalencia de los TEA.


Por otro lado tenemos que tener en cuenta la tendencia actual a patologizar variantes de la normalidad, personalidades  peculiares, rasgos de carácter esquizoides, esquizotípicos, Asperger-like. Desde el punto de vista de la medicina general situaciones de la vida como el cansancio o la frustración y variantes de la normalidad como la calvicie o la fealdad están siendo consideradas como enfermedades y, en muchos casos, sometidas a tratamiento farmacológico o incluso quirúrgico , (…) En el momento actual el derecho a la salud está convirtiéndose en un peligroso objeto de consumo (3) Esto hace que se sientan como enfermedad malestares de la vida cotidiana derivados de la precariedad social, de la falta de oportunidades, o incluso simplemente de la frustración por no alcanzar los ideales que vemos en las películas o series de TV. Por eso es muy importante una buena delimitación del campo de actuación de la sanidad. La población debe conocer de forma clara qué situaciones corresponden al ámbito sanitario y cuáles a otros sectores. Devolver cada problema a su campo correspondiente, además de descargar al sistema sanitario, facilita la resolución de los mismos (3). Por mucho que un psiquiatra se empeñe en tratar la inadaptación social de un niño a su entorno escolar, si ese niño tiene una discapacidad intelectual y no se atienden sus necesidades educativas especiales por parte de los servicios educativos esa adaptación no se va a lograr. Hoy día encontramos en las consultas de psiquiatría a padres que van buscando por ejemplo un diagnóstico de Trastorno del Espectro Autista (TEA) para niños que simplemente sufren de una discapacidad intelectual y de las conductas inmaduras derivadas de ésta…

Para identificar bien a qué campo corresponde cada problema es necesario trabajar coordinadamente con otros profesionales como los de Servicios Sociales de atención a la infancia o con los equipos de orientación educativa. Esto permite que no nos veamos abocados a asumir en Salud Mental problemas sociales ni problemas de aprendizaje para los que nuestra actuación no va a ser ni fundada ni eficaz, en los que vamos a gastar recursos que podríamos destinar a pacientes para los que sí tenemos soluciones y con los que vamos a terminar frustrados por los resultados.


Además cuando los problemas se interpretan como sanitarios, el paciente espera que la solución venga de fuera: es el médico, la institución sanitaria, el medicamento, el responsable de la solución a mi problema. No se promocionan cambios internos que conllevan esfuerzo personal por ejemplo cambios en el estilo de vida, (3) o reflexiones personales guiadas en psicoterapia. Si la ciencia médica ofrece esas soluciones “fáciles” será difícil que los pacientes se pregunten qué responsabilidad subjetiva tienen en sus propios síntomas:


Si una adolescente resuelve el encuentro con el otro sexo y el enigma de la feminidad (qué es ser una mujer) con una respuesta anoréxica -ser delgada como las otras-, un diagnóstico de Anorexia y un tratamiento dietético y farmacológico no promoverán la posibilidad de iniciar un recorrido alternativo a dicha respuesta sino que la fijarán a ella. Lo mismo sucede con los adolescentes que se provocan cortes en la piel y a los que etiquetamos de Trastorno Límite de la Personalidad: la identificación al síntoma: soy anoréxica, soy Límite, soy TDAH cierra toda posibilidad de que se pregunten por qué les pasa lo que les pasa, por qué deciden no comer, cortarse, o distraerse de la tarea escolar. La oferta farmacológica promete restituir urgentemente la felicidad y esto ahoga la demanda de los sujetos objetalizados. Los sujetos son objeto de las campañas de promoción de enfermedades. Sin ánimo de señalar como culpables a las farmacéuticas, que únicamente son una pieza en el engranaje, hay que saber que la industria farmacéutica dedica una parte importante de su presupuesto a la promoción de enfermedades, poniendo el foco en condiciones o enfermedades frecuentemente inofensivas, con el objetivo de incrementar la venta de medicamentos Las estrategias para conseguir este objetivo son diversas, puede ser tanto tomar un síntoma común y hacerlo parecer el signo de una enfermedad importante (ansiedad social, disfunción eréctil, déficit de atención …), como definir el porcentaje de población que padece un problema lo más ampliamente posible (por ej ampliando el umbral del criterio de

edad del TDAH en el DSM-5 a los 12 años), como usar sesgadamente la estadística, etc. (3).


Así pues el diagnóstico no es una actividad independiente de las tendencias o modas de cada época y esto tiene consecuencias que hay que conocer: … Según Marcia Angell, ex-editora jefe del New England Journal of Medicine (4) la aparente prevalencia de trastorno bipolar juvenil se disparó 40 veces entre 1993 y 2004, y el de autismo se disparó de 1 por cada 500 niños a 1 por cada 90 en la misma década. El 10% de los adolescentes toman cada día estimulantes para el trastorno de hiperactividad por déficit de atención, y 500.000 niños de los USA toman fármacos antipsicóticos.


Ella afirma: Parece que hay modas en los diagnósticos psiquiátricos infantiles. Con un diagnóstico dando paso al siguiente. Al inicio el TDAH fue el diagnóstico de más rápido crecimiento. Pero a mediados de la década de los 90, dos psiquiatras muy influyentes del Hospital General de Massachusets propusieron que muchos de los niños con TDAH realmente tenían trastorno bipolar que podría en ocasiones ser diagnosticado tempranamente en la infancia. Propusieron que los episodios característicos del trastorno bipolar podrían manifestarse en los niños como irritabilidad. Esto produjo una inundación de  diagnósticos de trastorno bipolar juvenil. Casualmente esto originó cierto rechazo y el DSM-5 ahora propone recolocar parcialmente el diagnóstico con una etiqueta, llamada “trastorno de disregulación del carácter con disforia” o TDD. Esta “disregulación disruptiva del humor” definida por la existencia de berrinches más de 3 veces a la semana es un nuevo diagnóstico que permite usar fármacos por el hecho de ser una entidad clínica en la nueva clasificación.


Mas allá del abuso en EEUU del diagnóstico de Trastorno Bipolar Infantil de la epidemia TEA a costa de las psicosis infantiles, quizá en nuestro entorno la moda psiquiátrica más arrasadora es el sobrediagnóstico de TDAH, agravado por el  empuje a fijar a la población en este tipo de diagnóstico a pesar de la evolución y mejoría a lo largo de la vida, hasta el punto de patologizar a sujetos antes considerados normales, (la frase más repetida en los padres de niños derivados por sospecha TDAH: “en mi infancia yo también era así pero entonces no había costumbre de llevar a los niños al psicólogo y por eso no me diagnosticaron….” cuando después de todo los padres que así hablan han podido hacer una vida de relación, de formación y laboral estrictamente normal que impediría realizar un diagnóstico de trastorno en tanto en cuanto no hay desadaptación ni disfunción, condición para distinguir lo normal de lo patológico, según el mismo DSM.

 

Otra prueba de que el contexto social afecta a los diagnósticos psiquiátricos y de que hay modas y tendencias en nuestro campo es la diferencia entre la psiquiatría europea y la norteamericana ya que ésta última induce por ejemplo más diagnósticos de TDAH y mas tratamientos farmacológicos: En dos países socio-económicamente homogéneos y con recursos sanitarios parecidos, como son Islandia y Finlandia, el diagnóstico de TDAH, era entre 10 veces superior en el primero que en el segundo (5). La explicación es que los psiquiatras islandeses se forman en EEUU y los finlandeses en Europa.

 

El británico National Institute for Clinical Excellence (NICE) (6) recomienda que el metilfenidato se debería usar para el tratamiento de niños con Trastorno Hiperkinético severo (que de forma amplia es equivalente a la forma combinada de TDAH). Esto implica que los estimulantes no se deberían recomendar para niños con los subtipos inatento o hiperactivo-impulsivo (7). En constraste las guías de la American Academy of Pediatrics (8) establecen que una vez que se hace el diagnóstico (cualquier subtipo) los clínicos deberían recomendar medicación estimulante y/o terapia conductual. Si estas guías se siguieran, hasta el 17% de todos los niños de edades entre 6 y 12 años podrían recibir tratamiento estimulante.


Los seguimientos que usaron los criterios DSM III-R publicaron prevalencias de TDAH del 3,4% al 5,1% (9) . El estudio Australiano (10), usando criterios DSM—IV (11), mostró una tasa del 11.2%, o del 9.9% si se consideraba la limitación funcional como criterio.


La globalización y la colonización cultural norteamericana hace que esta “moda” de abuso de diagnóstico y tratamiento farmacológico se exporte a países de otros entornos como si de una verdad científica se tratara. Sin tenerse en cuenta que en estos otros países no existe el sistema de seguros privados estadounidense que requiere este diagnóstico para poder beneficiarse de tratamientos, escuelas específicas …–


Marcia Angell, (4) alerta de que el viraje desde la “terapia por la palabra” a los medicamentos como modo dominante de tratamiento coincide con la emergencia en las pasadas cuatro décadas de la teoría de que las enfermedades mentales están causadas principalmente por un desequilibrio químico que puede ser corregido con fármacos específicos. Esta teoría ha sido ampliamente aceptada, tanto por los medios de comunicación y el público como por la profesión médica, después de que Prozac® (fluoxetina) fuera comercializado en 1987 y fuera intensivamente promocionado como un corrector de una deficiencia de serotonina en el cerebro. El número de personas tratadas por depresión se triplicó en los 10 años siguientes, y aproximadamente el 10% de los ciudadanos de USA mayores de 6 años toman ahora antidepresivos. Sin embargo esta hipótesis hipersimplista que pone la etiología de la enfermedades mentales en una falta de neurotrasmisores cerebrales está ampliamente contestada por los estudios científicos serios, de forma que para tratar farmacológicamente los síntomas psiquiátricos sería más razonable pensar en los efectos de los psicofármacos sobre el sistema nervioso y en función del estado mental alterado que producen aprovechar ese efecto para contrarrestar las manifestaciones de los estados psíquicos, es decir plantearse los tratamientos  psiquiátricos pensando en los efectos de los fármacos y no en una supuesta alteración química en el sistema nervioso producto de la enfermedad que en la mayor parte de los trastornos no está demostrada (13).


Los tres signos que marcan la época contemporánea en el mundo occidental son 1) la caída de los ideales tradicionales como son la religión , el discurso del Amo, la función paterna... , 2) el acceso ilimitado a la información (internet) y 3) el imperativo de goce de la sociedad del capitalismo tardío -es obligatorio ser feliz- con su consigna de consumir. Estas tres características de la época condicionan e influyen a los diagnósticos psiquiátricos como a todas las manifestaciones de la cultura y la sociedad.

 

Actualmente ha caído el antiguo régimen, el discurso del Amo y con él la tradicional respuesta ante el sufrimiento humano que daba la religión. Hoy se busca la solución a los problemas en la ciencia, la verdad se supone está en la Ciencia y se cree en ella como en una verdadera religión. El nuevo Amo, la religión de la contemporaneidad es el discurso de la Ciencia. Cualquier afirmación, si tiene una apariencia científica es considerada verdadera.


El acceso a esa “verdad científica” está al alcance de todos en internet, donde la información sin embargo es “medias verdades, extrapolaciones atrevidas, interpretaciones sesgadas, simplificación del problema” (3).


El discurso de la ciencia patologiza la frustración y la insatisfacción, la angustia de no tenerlo todo, dado que la consigna de la sociedad contemporánea es consumir para alcanzar la felicidad. El capitalismo tardío, con su imperativo de goce y su promesa ficticia de felicidad a condición de consumir, ofrece siempre un objeto concreto, por ejemplo el fármaco, que se puede comprar, del que se espera que restañe la frustración y la insatisfacción permanente en la que vivimos que, siendo en definitiva una falla estructural (la castración) , es imposible de suturar. El efecto entonces es el de consumismo exagerado de diagnósticos, fármacos, terapias… para problemas que en el pasado eran integrados en el abanico de sentimientos y afectos legitimados como normales. Esta dinámica de la sociedad contemporánea no da lugar a aceptar la frustración, que se vive como una enfermedad: La tecnificación y los avances de la medicina han creado expectativas irreales llegándose a la idea utópica de que la ciencia encontrará la solución a todas las enfermedades y problemas de la vida: el fracaso en los estudios, la tristeza, el duelo, las limitaciones en concentración, la impotencia sexual…, todo tiene una píldora que lo cura.


BIBLIOGRAFÍA


1. OLFSON, M. et al. Trends in mental health care among children and adolescents. N Engl J Med 2015; 372:2029-2038


2. STERNBERG, RJ.; KAUFMAN, SB. The Cambridge Handbook of Intelligence, Cambridge 2011


3. ORUETA SÁNCHEZ, Medicalización de la vida (I). I REV CLÍN MED FAM 2011; 4 (2): 150-161


4. ANGELL, M. La epidemia de enfermedad mental, ¿porqué? (Segunda parte) The New York Review of Books. 23 junio 20115.


5. ZOËGA, H.; FURU, K.; HALLDÓRSSON, M.; THOMSEN, PH.; SOURANDER, A.; MARTIKAINEN, JE. "Use of ADHD drugs in the Nordic countries: a population-based comparison study". 2011 May;123(5):360-7. doi: 10.1111/j.1600-0447.2010.01607.x. Epub 2010 Sep 23.


6. National Institute for Clinical Excellence (2000) Guidance on the use of Methylphenidate (Ritalin, Equasym) for Attention Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD) in Childhood. technology  Appraisal Guidance no. 13. http://www.nice.org.uk/cat.asp?c=11652.


7. REY y SAWYER. “Are psychostimulant drugs being used appropriately to treat child and adolescent disorders?” EDItoRIAL BJP 2003 British Journal of Psychiatry, 182, 284–286.


8. American Academy of Pediatrics, 2001) Clinical practice guideline: treatment of the school-aged child with attention-deficit/hyperactivity disorder. Pediatrics, 108, 1033-1044


9. American Psychiatric Association, 1987) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (3rd edn, revised) (DSM-III-R). Washington, DC: APA.


10. SAWYER, M. G.; REY, J. M.; GRAETZ, B., et al ( 2002) use of medication by young people with attention-deficit/hyperactivity disorder. Medical Journal of Australia, 177, 21-25


11. American Psychiatric Association ( 1994) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4th edn) (DSM—IV). Washington, DC: APA.


12. FRANCES, A. Warning Sign on the Road to DSM-V: Beware of Its Unintended Consequences Psychiatric times June 26, 2009


13. MONCRIEF, J. Hablando Claro. Una introduccioÅLn a los Farmacos PsiquiaÅLtricos. Herder ed. 2013