El módulo de asistencia psicosocial de
Cruces-Barakaldo y su parentesco
con las policlínicas freudianas
José Ignacio Ibáñez. Psiquiatra
Pablo Villate. Psicólogo clínico
Módulo de Cruces-Barakaldo. Psicoanalistas miembros de la ELP
Correspondencia: jibaneza@hotmail.es
P. VILLATE
Mi colega y responsable de la actividad, José Ignacio Ibáñez, me propone pensar esta institución a cuyo equipo llegué hace un par de años, el Módulo, en relación a las propuestas freudianas para la atención pública en salud mental.
En una aproximación no exhaustiva a la cuestión de los policlínicos freudianos, entendidos como lugares para la atención clínica con que tratar desde el psicoanálisis el sufrimiento subjetivo de los neuróticos sin recursos, me parece bastante claro que la cuestión sobre su necesidad y existencia se planteó decididamente hacia el final de la I Guerra Mundial, cuando el movimiento psicoanalítico organizaba ya su quinto congreso internacional en Budapest (1918), y la teoría que Freud extraía de su práctica clínica trataba de plantear y afrontar la cuestión de las resistencias del sujeto a su propia curación, entendiendo que descubrirlas ya no equivalía a vencerlas, como sí había sucedido antes con la superación de la represión al hacer consciente el contenido reprimido por medio del trabajo analítico.
El sujeto contra sí mismo entonces, señalado por el filo de la operación y elaboración freudianas que de ese modo mostraba también algo de esa razón (o sinrazón) íntima de la condición humana que, en aquel momento, desencadenaba un espanto inconcebible hasta esas trincheras de la Gran Guerra.
El Módulo de Asistencia Psicosocial de Cruces se creó a la salida del franquismo, ante la insuficiencia de los recursos institucionales en esa época, años después de la primera crisis del petróleo y en el inicio de las reconversiones industriales, a partir de un fenómeno que resultaba absolutamente desbordante para un grupo de mujeres de un barrio que había sido de llegada para muchos emigrantes que buscaban medios de supervivencia en la siderurgia vizcaína: el imparable alcoholismo que multiplicaba y ampliaba progresivamente el desastre de sus hombres, abandonados a la decepción con esa crisis económica y de empleo.
De nuevo una versión del sujeto contra sí mismo, como efecto de una satisfacción pulsional sin cabeza ni freno como respuesta sobre un fondo inquietante de privaciones e incertidumbre.
Para afrontarlo, esta iniciativa contó con el respaldo de las asociaciones vecinales y del Ayuntamiento de Barakaldo que cedió los locales donde comenzó a funcionar el Módulo, locales en los cuales sigue hoy ubicado.
En ellos, aún hoy escuchamos con frecuencia a mujeres mayores que narran el sacrificio realizado en el tiempo de su emigración y la añoranza de una vida de trabajo duro, pero saludable y feliz, en los campos de su infancia y juventud desde los que vinieron a las zonas industriales.
Para buscar su parentesco con la iniciativa que Freud mencionó en Budapest, conviene citar su intervención en aquel congreso: “Es también de prever que alguna vez habrá de despertar la conciencia de la sociedad y advertir a ésta que los pobres tienen tanto derecho al auxilio del psicoterapeuta como al del cirujano, y que las neurosis amenazan tan gravemente la salud del pueblo como la tuberculosis, no pudiendo ser tampoco
abandonada su terapia a la iniciativa individual. Se crearán entonces instituciones médicas en las que habrá analistas encargados de conservar capaces de resistencia y rendimiento a los hombres que, abandonados a sí mismos, se entregarían a la bebida, a las mujeres próximas a derrumbarse bajo el peso de las privaciones y a los niños, cuyo único porvenir es la delincuencia o la neurosis. El tratamiento sería, naturalmente, gratis. Pasará quizá mucho tiempo hasta que el Estado se dé cuenta de la urgencia de esta obligación suya.” (S. Freud- Los caminos de la terapia psicoanalítica -1918 [1919])
Es llamativo que ambas iniciativas surjan en el momento en que se está saliendo de una situación extremadamente desastrosa, como fueron la I Guerra Mundial o el franquismo.
Parecería que justamente en esos momentos difíciles se va fraguando la conciencia de que no sólo importan los medios materiales para afrontar esos momentos, sino también el modo íntimo en que cada uno se los plantea y se redefine desde ahí para responder.
Podemos plantearnos entonces si de esas experiencias puede inferirse que, favorecer un modo de trabajo público en salud mental, que vaya más allá de la farmacología con su correspondiente efecto de contención y defensa del orden público (J. A. Miller- Salud mental y orden público), ofreciendo la atención clínica con la escucha de los síntomas de las personas afectadas y divididas por su sufrimiento psíquico, independientemente de que se trate de una neurosis o una psicosis, aparecería de alguna manera como formando parte de los factores pacificadores y democráticos; justamente, desde la perspectiva precisa de muchos que se han encontrado privados de paz y democracia.
Freud analizaba al modo del arqueólogo o del escultor, o más bien brindaba esas metáforas, para orientar a los aspirantes a afinar su práctica clínica.
Podríamos hacer resonar también el análisis del químico, la combinación y deconstrucción de las sustancias en sus elementos y las particularidades de estos, como Primo Levi aprovechó “El sistema periódico” para proseguir, en uno de sus textos titulado así, la transmisión que se propuso tan decididamente. En él, cuando trata del potasio, aclara que en Italia: “En enero de 1941, la suerte de Europa y del mundo parecía echada. Solamente algún iluso podía pensar todavía que Alemania no iba a ganar la guerra (...) Y sin embargo, si se quería vivir, si se quería sacar algún tipo de partido de la juventud que nos corría por las venas, no quedaba precisamente más recurso que el de la ceguera voluntaria (...) Aquel que había dictado las tablas de la Ley a Moisés (...) permitía el exterminio en los guetos polacos, y lentamente, confusamente, se iba abriendo la idea en nosotros de que estábamos solos (...) de que la fuerza para resistir tendríamos que encontrarla en nosotros mismos. No era por lo tanto, del todo absurdo el impulso que nos apremiaba entonces a conocer nuestros propios límites, a recorrer centenares de kilómetros en bicicleta (...buscando) fuentes de certidumbre”
Resistencia, modos de hacer con esa ceguera voluntaria tan insuperable a veces, para bien o para mal, para resistirse a abandonar la autodestrucción o para investigar los límites con cuya consideración y certidumbre se podrá quizás hacer, con lo mismo, otra cosa: no hay química que brinde la realización de esa operación y favorecer sus efectos subjetivos, sino la del deseo del químico mismo que apuesta por la posibilidad de esa alquimia personal en su trabajo analítico.
Por eso me parece importante proponer por mi parte al dr. Ibáñez referir cómo fue su encuentro cuando llegó al Módulo y su operación con una institución así, su alquimia podríamos decir, sobre un fondo de tensiones, complicaciones y necesidades tan patente.
J.I. IBÁÑEZ
Hace más de veinte años llegué al Módulo para sustituir al psiquiatra que había estado pasando consulta en el mismo durante unos meses y que, una vez más como sus antecesores, se marchaba a otro lugar más seguro y confortable.
Hasta ese momento yo trabajaba exclusivamente en la práctica privada como psicoanalista, si bien no había renunciado nunca a poder trabajar institucionalmente y tener una práctica orientada por el psicoanálisis en la institución. Y he aquí que surgía la oportunidad.
Llegué pues con muchas ideas e ideales en la cabeza sobre ese modo de trabajo en la institución y comencé a ponerlo en práctica.
Así, para sorpresa de unos y otros, el psiquiatra ya no solo se dedicaba a dar la medicación solicitada en función del síntoma presentado sino que se interesaba por lo que les ocurría, escuchaba lo que cada paciente tenía que decir y lo tomaba en cuenta. Incluso si lo que se planteaba era tomar solo esas pastillas que, en teoría, le iban a eliminar el sufrimiento y resolverle la vida, en línea con lo que más de una vez le he escuchado a mi amigo y colega Pepe Eiras: “Muchas veces los pacientes solo vienen por pastillas y no quieren saber nada sobre lo que les pasa, solo que desaparezca el malestar que tienen” pero también en las ocasiones en que se daba el caso contrario, que el paciente diga: "no a las pastillas pues quiero hacerme cargo de algo de esto que me pasa, incluso aunque sea muy loco".
Se instauró, con ese modo de escuchar y hacer, lo que en psicoanálisis llamamos transferencia y comenzó a correrse la voz sobre la diferente forma de tratar del nuevo psiquiatra, produciéndose una mayor demanda de atención y aumentando considerablemente el número de peticiones de consulta tanto a nivel personal como desde los centros de salud de atención primaria de la zona, ya que al mismo tiempo había establecido contacto y una relación fluida con esos compañeros de atención primaria promoviendo encuentros, sesiones clínicas y charlas sobre diferentes temas psicopatológicos que les interesaban, y facilitando también el poder conversar de sus preocupaciones referentes a los pacientes que compartíamos.
Y así pasamos de las 1.500 historias clínicas abiertas, en los 12 años de existencia del Módulo, cuando yo llegué en 1.991, a 8.300 historias en 2.012.
Y junto a ello la ampliación del espectro de atención del Módulo que en aquel momento comprendía la atención en alcoholismo y salud mental infantil y de adultos, con el desarrollo de diversos programas de intervención específicos dentro de estos campos (psicogeriatría, específico de la mujer, infanto-juvenil coordinado con los centros educativos) y la creación de otros nuevos como un programa de intervención en violencia de género en colaboración con el Ayuntamiento de Barakaldo, un programa de atención a adolescentes con problemas de conducta en colaboración con el servicio de infancia de la Diputación Foral de Bizkaia, un programa de colaboración, a petición del Departamento de Sanidad con una Asociación de Ludópatas convirtiéndonos en el centro de referencia para la provincia, ...
Establecimos diversos acuerdos de colaboración con otras instituciones como AVIFES (Asociación Vizcaína de Familiares y Personas con Enfermedad Mental) para un programa de atención domiciliaria a pacientes graves, la Universidad de Deusto para recibir y formar todos los años a alumnos de fin de carrera en el Prácticum de Psicología.
Para sostener todo esto aumentamos la plantilla existente (un psiquiatra y una psicóloga) con otra psiquiatra y una auxiliar administrativa a pesar de las dificultades económicas persistentes desde los inicios puesto que el convenio con el Departamento de Sanidad no cubría todos los gastos, teniendo que buscar otras vías de financiación, vía municipal y Diputación.
Las instituciones oficiales que después de la creación del Módulo de Cruces, como popularmente se le conoce, y otros muchos que nacieron en la época para cubrir el vacío asistencial existente, vinieron a ocuparse de las cuestiones de la salud mental, integraron la mayoría de estos módulos, de origen municipal, y los reconvirtieron en Centros de Salud Mental dando origen a la actual red de atención en salud mental de Osakidetza.
Otros, los menos, optaron por seguir funcionando como módulos y establecer convenios de colaboración con las instituciones oficiales apostando por mantener el vínculo con las asociaciones vecinales que los hicieron nacer y continuar con una labor más de proximidad al ciudadano.
Esto dio lugar a una coexistencia pacífica entre ambos tipos de servicio, y en el caso del Módulo con un trabajo coordinado y de colaboración con los otros dos centros oficiales de Osakidetza en Barakaldo (el Centro de Salud Mental y el de Toxicomanías), hasta que en 2012, y por razones que aún nos son desconocidas, de un modo brusco y de un día para otro desde la Dirección Territorial del Departamento de Sanidad, se decidió que el Módulo ya no era necesario y que bastaba con derivar a todos los pacientes al Centro de Salud Mental de Barakaldo. En concreto esto se dijo en una reunión en mayo y se quería que en agosto se hubiese realizado el cierre y traslado de todos los pacientes. Y a esto lo llamaron integración del Módulo en la red.
J.I. IBÁÑEZ y P. VILLATE
Si el Estado lo somos democráticamente todos, como nos dicen cuando toca pagar impuestos, sobre las iniciativas que se han mostrado saludables y deseables tocaría hablar entre todos los que se sientan implicados, necesariamente, a riesgo de que, si no, la ceguera destructiva se instale insidiosamente tanto en los individuos como en las instituciones. Abandono personal y ceguera tecno-burocrática combinan, no mal, sino peligrosamente bien respecto a la pulsión de muerte de cualquier sociedad sostenida en la condición humana.
Así lo quisieron hacer con el Módulo, sin ningún tipo de diálogo ni consideración respecto a su historia y recorrido, sin valorar que existía un convenio con el Departamento de Sanidad desde los años 90 renovado hasta la fecha sin problemas y sin contar con la opinión de las 40.000 personas que vivían en la zona y que accedían a los servicios del Módulo a pie, infantilizándolas como si no supieran lo que les conviene y obligándoles a desplazarse en transporte hasta el centro de Barakaldo si querían seguir siendo atendidas por el Servicio Vasco de Salud.
Lo que nadie esperaba era el modo con el que se respondió a ese tecno-paternalismo, un movimiento reivindicativo y de resistencia que no se conocía desde los grandes movimientos sociales de los años 80 producidos alrededor de la reconversión industrial, y entre los cuales floreció el Módulo.
La indignación tomó la calle en Cruces-Barakaldo con el apoyo de los usuarios, de las asociaciones vecinales de la zona, de los sindicatos y de todo el espectro politico municipal, que no vacilaron en llevar la solicitud de mantenimiento del Módulo, presentada por las asociaciones vecinales, al pleno municipal y apoyarlo por unanimidad.
¡Qué diferencia la de nuestras instituciones locales de ese momento con el planteamiento freudiano en aquel congreso de Budapest! Antes de que existiera como tal el campo de la Salud Mental, más acá de los asilos manicomiales, Freud abría por primera vez ese interrogante con el que avanzaba tanteando con toda la consideración necesaria: “Asimismo (decía en
Budapest), en la aplicación popular de nuestros métodos habremos de mezclar quizá el oro puro del análisis al cobre de la sugestión directa, y también el influjo hipnótico pudiera volver a encontrar aquí un lugar, como en el tratamiento de las neurosis de guerra. Pero cualesquiera que sean la estructura y composición de esta psicoterapia para el pueblo, sus elementos más importantes y eficaces continuarán siendo, desde luego, los tomados del psicoanálisis propiamente dicho, riguroso y libre de toda tendencia.” (Del texto citado)
Es cierto que, con las resistencias de las instituciones, este tipo de experiencias pueden verse fácilmente malogradas, por más que se hayan mostrado a la altura de la propuesta ciudadana que las convocó a partir de crisis sociales de rango mayor.
Por eso pueden resultar especialmente apreciables estos casos en que la resistencia de las personas, cuando se trata del derecho a su propia palabra (que, tanto en el psicoanálisis como en el Módulo, nos empeñamos en preservar), no sucumbe ante la resistencia de las instituciones que se empeña en silenciarlas.
Quizás el punto de cruce en el que puede parecer que todo da igual, y un técnico-administrador pueda decidir por sí mismo que da igual sin Módulo, sea el de considerar pseudocientíficamente que la salud mental respondería a determinaciones biológicas ajenas a las circunstancias personales y sociales de la época en que se despliega la existencia de cada cual, cuando, a diferencia del modelo médico que conviene a la patología puramente orgánica, la capacidad de consideración y respuesta del sujeto ha de estar necesariamente implicada en la búsqueda de cómo tratar eso de lo que cada persona sufre subjetivamente, incluyendo la perspectiva de su vida pasada y futura. Por eso el cuerpo psico-social tratado en el Módulo respondió a la biopolítica decidida por los tecnócratas que, seguramente alejados de la clínica de la que testimonian nuestros conciudadanos, siguen empeñados en uniformar la salud mental en vez de dialectizar con las experiencias en que, como en el Módulo, se vive quizás más a pie de calle algo del realizarse como seres humanos en una actualidad cambiante frente a esa fijeza seudocientífica.
Si acaso los seres humanos necesitaran de cierta fijeza para evitar la angustia, mejor la fijeza de ciertos dispositivos relativamente frágiles como el Módulo y no la de esos supuestos científicos tan absolutos que –como la historia ha demostrado- pueden producir finalmente demasiado horror, además de resultar demasiado caros.
Por eso quizás no esté de más retomar el ejemplo de Primo Levi con el potasio que, “como todo el mundo sabe (según dice en el texto citado), en contacto con el agua no sólo desarrolla hidrógeno, sino que además se inflama”. Ocupado en sus aleaciones y destilaciones avisa de no confundirlo con el sodio, por más que se parezcan en su aspecto poco metálico, flotando en el agua y produciendo hidrógeno en su contacto... Pero encontrándose a falta de este, puso un grumo de potasio en la redoma de benceno, volviendo a tomarlo para enterrarlo al acabar el proceso, una vez enfriado el dispositivo, “Tomé la redoma ya vacía (sigue explicando Primo), la puse debajo del grifo y lo abrí. Se oyó un rápido estallido (...) salió una llamarada hacia la ventana (...) los visillos se prendieron (...) el local ya estaba lleno de humo (...) ya casi me había cegado”. Había quedado un cierto vapor de potasio con benceno que, pese a que la sustancia como tal había sido cuidadosamente enterrada, se inflamó en contacto con el agua pura.
De esa experiencia como químico, en el momento en que “los alemanes destruían Belgrado, hacían polvo la resistencia griega, invadían Creta desde el aire...”, Primo Levi extraía su propia lección: “conviene desconfiar de lo casi igual (el sodio es casi igual al potasio, pero con el sodio no habría ocurrido nada), de lo prácticamente idéntico, del poco más o menos, del <
diferencia pueden ser pequeñas, pero llevan a consecuencias radicalmente distintas (...) El oficio de químico consiste en (...) conocerlas de cerca (...) Y no sólo el oficio del químico”.
P. VILLATE
En la perspectiva de los policlínicos freudianos y sus dificultades, me está pareciendo que vosotros, José Ignacio Ibáñez y el Módulo de Cruces, sois como el potasio de Primo Levi junto a las conocidas lluvias del Cantábrico.
J.I. IBÁÑEZ
Bueno, podríamos decir que sí hubo una especie de reacción química con esta decisión a mi modo de ver tan injusta.
En ello se vinieron a juntar varios elementos: mi análisis personal con la aparición en su desarrollo de un deseo decidido que durante mucho tiempo había estado adormecido, la indignación ante la posibilidad de ver destruido el trabajo realizado a lo largo de tanto tiempo sin ningún argumento válido, el efecto transferencial sobre los pacientes que reaccionaron en su gran mayoría también con indignación y dispuestos a pelear por algo que consideraban muy necesario para ellos y el barrio.
Y la mezcla de todo ello produjo una especie de eclosión que al parecer fue transmitido al resto de la ciudadanía de un modo bastante convincente, pues en cuestión de días se organizó una asamblea en la que se dejó claro a la responsable del intento de cierre, de la negativa frontal al mismo por los usuarios y vecinos, se recogieron miles de firmas, se realizaron concentraciones y llamadas a los medios de comunicación para dejar claro el apoyo a la continuidad del Módulo.
Esto arrastró, como ya se ha señalado, a los grupos municipales del Ayuntamiento, a los sindicatos, se recurrió al Ararteko (Defensor del pueblo), que tras estudiar el asunto recomendó buscar la fórmula que diese continuidad al Módulo, y al Parlamento ganándose una proposición no de ley a favor del mantenimiento del Módulo.
Durante más de un año los profesionales continuamos trabajando sin salario (recuerda que en parte te tocó a ti también), manteniéndose el Módulo abierto con las aportaciones voluntarias de los pacientes que continuaron acudiendo a consulta en más de un 60 %, hasta que en 2014 se acordó un nuevo contrato, a instancias de toda la oposición parlamentaria, que aseguraba la continuidad del Módulo.
En ese tiempo hubo elecciones autonómicas cambiando el partido de gobierno y dándose la paradoja de que el partido anteriormente gobernante, cuya funcionaria había querido cerrar el Módulo, se posicionó desde la oposición a favor del mantenimiento, mientras que el nuevo partido gobernante, que había defendido el mantenimiento mientras era oposición, abandonaba de nuevo el asunto en manos de sus tecno-funcionarios quienes, como si formaran una clase por encima de cualquier color político, tampoco se mostraban dispuestos a dar explicaciones ni a entrar en debates con los implicados, manteniéndose en la postura de cerrar.
A modo de reflexión podemos considerar que cuando una política administrativa de las instituciones que se dedican a la salud mental se reafirma en gestionar sin debates clínicos ni sociales, sosteniendo que la razón técnica no necesita ni explicarse ni convencer a nadie de los implicados en ella, entonces algo falla en términos políticos y democráticos.