Os equipos de rúa en saúde mental:

ensinanzas dunha experiencia asistencial

Lucía del Río Casanova. Psiquiatra

Hospital Psiquiátrico de Conxo

Xerencia de Xestión Integrada de Santiago de Compostela

Correspondencia: luciadelriocasanova@gmail.com

Fálase dos sen fogar, dos sen teito, dos ninguén, dos desafiuzados, dos náufragos, dos desarraigados… Resulta difícil atopar unha definición axeitada a pesares dos louvables esforzos de organización como a FEANTSA (federación dependente do Observatorio Europeo de Persoas sen Fogar). Porque, que é o senfogarismo? Cabe de inicio facer unha distinción entre as persoas que non teñen un teito onde acobillarse e onde ser, e aqueles que a pesares de ter un teito seguen moi lonxe de ter un fogar. Porque o fogar non o fai a casa como o saber non o fan os libros. De feito, tan so un 24% das persoas sen fogar se atopan plenamente nunha situación sen teito. O aloxamento chamado “de fortuna”, as casas ocupadas, os albergues, as pensións, as infravivendas… acollen ao 76% restante (1).

Tan solo un breve exercicio imaxinativo é capaz de desvelarnos o que suporía non ter un teito. Onde chegarían as miñas cartas? Non podería recibir ninguna notificación administrativa. Perdería dun plumazo o meu dereito ao sufraxio, o meu dereito á sanidade… Como tramitaría unha prestación social? Onde me atoparía aquel que me busca? E aínda tendo un teito, que sería de min se hoxe estou aquí e mañán alí? Hoxe durmindo nun coche, mañán nun albergue e pasado nunha pensión. Como podería levar a alguén á miña casa? Que sería da miña intimidade, da miña ducha e do meu espello? Onde quedaría o meu descanso? Sempre alerta, sempre con medo ou anestesiado. Adicar cinco minutos a esta proba de visualización e empatía pode facer que o noso parecer mude.

Mais non se trata de facer escarnio, de buscar a excepcionalidade no vulgar nin de louvar a desgracia. Tampouco de remover conciencias nin vísceras. Trátase únicamente de mirar. De mirar de frente, sen tapar e sen hipérboles. De mirar de xeito transparente a unha situación que xa non hai quen tape. Son os tempos da crise do económico, do humano e do moral. Nestes intres os datos abruman. Porqué non deixalos pasar?

Existen na actualidade máis de 16,5 millóns de persoas en España baixo os umbrais da pobreza ou en situación de risco de exclusión social. Supón un 29% dos nosos paisanos cando fai algo menos dun ano supoñía un 27% (2). Se buscamos os datos que atinxen ás persoas sen fogar atopamos que as entidades sociais e o goberno, como un matrimonio mal amigado, amosan dúas versións da mesma historia. 29.000 persoas sen fogar en Esapaña segundo o Ministerio de Emigración e Políticas Sociais contra as 40.000 que estima Cáritas (3)(4). No caso da comunidade galega os datos oficiais falan de 1900 persoas sen fogar namentres que a ONG católica ou entidades como FOESSA calculan 3600 (5)(6). Parte desta variabilidade ven explicada polo cristal polo que se mira: uns contan sen teito, outros sen fogar e en moitos lugares non existe un censo fiable ao respecto.

En Santiago estímanse unhas 25 persoas na rúa e ate 150-160 sen fogar divididos en diferentes recursos. Algúns xa son vellos coñecidos, outros entran e saen da rúa. Son moitos? Son poucos? Son.

O ESTIGMA DA EXCLUSIÓN

Cantas das persoas que viven na rúa están afectas dun trastorno mental grave? A resposta é novamente variada segundo as fontes, a xeografía e as peculiaridades do obxectodo estudo. A meirande parte dos estudos fálannos de entre un 25 e un 60%. Tende a aceptarse acifra do 30% cando  nos referimos ao trastorno mental grave (TMG) que aumentaría ate un 40-50% se incluímos os trastornos por abuso de sustancias co alcohol á cabeza (7)(8). Na nosa comunidade, a Federación de asociacións de familiares e persoas con enfermidade mental de Galicia (FEAFES) ten realizado unha estimación referindo que un 25% das persoas que viven na rúa terían un TMG. Pouco se pode engadir sobre todo canto está escrito en torno ao estigma social e ao autoestigma que inunda á enfermidade mental. Se a esta situación lle sumamos que son pobres e que moitos deles son tamén inmigrantes, temos unha tormenta perfecta para catalizar a exclusión social. Cabe neste intre retomar un concepto ben antigo, con terminoloxía nova e cada vez máis en boga. Falamos da aporofobia como odio ao pobre. Un informe xurídico (con autoría da Fundación RAIS e Fundación Fernando Pombo en colaboración coa Universidad de La Rioja) reivindica que a aporofobia se debería tipificar de xeito específico como delito. E así se ten conseguido no ano 2014. Un 47% das persoas que viven na rúa teñen sufrido algún tipo de ataque, agresión ou vulneración da súa integridade psicofísica. O informe reflexiona en torno a cal é o elemento clave que fai que a pobreza xere rexeitamento e exclusión, e devolve gran responsabilidade á mercantilización da sociedade. Dinos: ““En sociedades como la nuestra, organizadas en torno a la idea de contrato en cualquiera de las esferas sociales, el pobre, el verdaderamente diferente en cada una de ellas, es el que no tiene nada interesante que ofrecer a cambio y, por lo tanto, no tiene capacidad real de contratar” (9).

OS EQUIPOS DA RÚA

A saúde mental ten unha longa tradición na súa labor de coidado, na que a atención ás persoas sen fogar non é nin moito menos novidosa. Mais sorprendentemente moitos dos profesionais máis novos parecemos esquecernos da nosa propia historia.

Como viven as persoas sen fogar? A resposta é sinxela: ao día. 

Son o máximo expoñente da crúa presentificación. Como dicirlle a alguén que está na rúa que se dentro duns meses consigue non beber alcohol poderemos atoparlle un albergue? Como vai pensar a 6 meses vista se a vista non alcanza e se mañán nin sequera é un seguro? Isto require de instantaneidade na abordaxe psicosocial, require da linguaxe clara e de “ter palabra”. Non é raro que tendamos a pensar que estas persoas “gastan” moitos recursos sociosanitarios mais a tendencia é a inversa: a non consultar. Unha parte de desinterese por sí mesmos, outra parte de apatía, dúas pizcas de indefensión aprendida, catro culleradas de desconfianza e un chorriño de desarraigo: temos a receta idónea para o illamento e a desatención. Quizais por iso a meirande parte dos programas que atenden ás persoas sen fogar traballan in situ, na propia rúa, nos albergues e nos comedores sociais. Quizais por iso os preceutos do tratamento asertivo comunitario teñan sido adoptados tan rapidamente no traballo neste colectivo. A intensidade das intervencións, a actitude proactiva, o funcionamento en equipo, o respeto aos propios tempos da persoa e a importancia da vinculación, son requisitos necesarios (pero non suficientes) para este tipo de traballo.

A miña breve experiencia asistencial radica no paso polo equipo de rúa que leva xa máis de 10 anos de andadura na capital española. Este, coma outros equipos de rúa, atende a persoas en situación de senfogarismo que ademáis teñen un TMG. O trastorno principal pode ir acompañado dun trastorno por abuso de sustancias, sendo a patoloxía dual outro dos criterios de atención neste equipo. Trátase de persoas que presentan na súa meirande parte un trastorno psicótico. Hai tamén representación dos trastornos afectivos e trastornos da personalidade que acadan un deterioro suficiente sobre a funcionalidade da persoa como para seres considerados como TMG. O equipo reune profesionais do ámbito sanitario (enfermeiros especializados en saúde mental, psicólogos e psiquiatras) e do ámbito social (traballadores e educadores sociais), sendo participado por diversas entidades. O Hospital  de la Paz e o Hospital Clínico proporcionan un equipo sanitario e unha traballadora social que levarán a cabo o inicio do contacto co paciente (o que chamamos fase de pre-enganche e enganche) e aportarán as solucións que dende o ámbito sanitario se poidan ofrecer. Pola súa banda, outro equipo se encargará da rehabilitación, sendo no caso de Madrid unha empresa concesionaria dependente da Consejería de Familia a que conforme este subgrupo. Ambos equipos traballan como un solo, cordinadamente e sen solución de continuidade. Con todo, os recursos veñen de aquí e de acolá, dos graos de area que as diferentes administración aportan. Na actualidade uns 15 profesionais atenden a case trescentas persoas cada ano. Traio simplemente un exemplo para facilitar o traballo de visualización do lector pero non trata de ser o único modelo nin a única solución. En diferentes partes do mundo estes equipos traballan de forma ben diversa en función dos recursos disponibles, das características demográficas, sociais, culturais e económicas que empapan cada realidade. Mentres que no norte de Europa se tende a manter un maior respeto pola vontade da persoa (onde a non intervención se valora positivamente), no sur os lazos de dependencia mutua e de apoio comunitario fan que custe máis o “non facer” e que as solución se tornen máis asistencialistas.

Existe nestes equipos unha vontade de achegarse aos preceutos dos equipos de tratamento asertivo comunitario (10), mais con poucos recursos resulta difícil manterse fiel. A orientación ao modelo de recuperación resulta máis factible e extrapolable aos equipos de rúa. Con xa case 30 anos de vixencia pouco máis se pode engadir. Queda solo recordar algunha das pinceladas máis brillantes. Este modelo ven a remplazar ao tradicional, centrado na rehabilitación psicosocial. As vellas teorías orientánbanse cara a restauración das habilidades perdidas e a adquisición doutras novas, o cal non deixa de ser unha perspectiva orientada ao deficitario, ao que non se ten. O modelo médico continúa imperando en gran parte dos dispositivos do sistema nacional de saúde. Se se  entende a enfermidade como un fallo orgánico ou dunha estructura cerebral, as intervencións irán destinadas á reparación dese daño. Sen cuestionar en ningún momento a relevancia das bases biolóxicas dos trastornos mentais, sí parece urxente ampliar esta simplificada concepción da enfermidade. Dende o modelo de recuperación o contrario de estar enfermo non é estar san no sentido de “libre de síntomas”. Entenden os seus defensores que o contrario da enfermidade é o benestar biopsicosocial da persoa (11). Esta concepción leva de xeito unívoco á contemplación da subxectividade como elemento primordial no proceso recuperador (12). Vai tamén na liña de iniciativas en torno á autoxestión da saúde e ao empoderamento das persoas enfermas.

RECUPERANDO OS DEREITOS PERDIDOS

Resulta intuitivo pensar que cando se traballa con persoas afectas dun trastorno mental que viven na rúa, a indefensión, a falta de dignidade e a escasa responsabilización de sí mesmos son males maiores. Males que se teñen promovido polo completo da sociedade de xeito vicario. É por iso que o traballo dos profesionais en saúde mental neste colectivo debería priorizar o restablecemento dos dereitos das persoas. Antes que enfermos son cidadáns. Cidadáns en pleno dereito pero cos dereitos de facto bastante lonxe de acadar a plenitude. Esta concepción de atención integral contemplando as necesidades e dereitos da persoa ven dada de xeito explícito polo modelo asertivo comunitario. Cabe por tanto non so atender as necesidades de saúde senon tamén o resto de necesidades da persoa, en función da súa propia prioridade e da nosa capacidade de abordaxe das mesmas.

Todas estas reflexións pretenden cuestionar os modelos tradicionais de reinserción social nos que a persoa iba ascendendo nunha especie de escaleira. En función dos “méritos” acadados nos escalóns inferiores teríase acceso aos  niveis superiores, máis preto das redes normalizadas. Pero, qué supón a devandita escaleira para unha persoa que vive na rúa? Supón que para saír da intemperie probablemente teña que pasar por un albergue no que durma nunha sala con 20 butacas cos seus 20 pasaxeiros de ida e volta. Supón que deba compartir o seu espazo a veces con medo e a veces con compañeiros pouco aconsellables cos que, se somos sinceiros, nós mesmos non aguantariamos 10 minutos nunha mesa. E se se porta ben, se aguanta e tolera o intolerable, poderá subir outro escalón e quizáis ter unha cama nunha habitación compartida. E imaxínate que leva meses cumplindo, que conseguiu deixar de beber, que se axeita ás nosas normas e horarios…, quizais logo veña unha pensión. E así ate a cuestionada reinserción. Ten sentido este modelo neste colectivo? Reflexionemos tan solo un momento en torno a como puido ser a chegada destes enfermos á rúa. Pode ser que enfermasen e acabasen de xeito progresivo perdendo rede e apoio social, pero tamén pode ser que un golpe de infortunio fixese unha brecha no seu transcorrer que os levase á rúa. Moitas veces as circunstancias condicionan de xeito notorio a ruptura biográfica destas persoas privándoas dos seus dereitos. Que pasaría se llos devolvemos de golpe? Esta é a proposta dos modelos de saída de rúa de tipo Housing First.

O proxecto Pathways to Housing que implanta o modelo Housing First xurde nos anos 90 en Estados Unidos sendo exportado posteriormente a varios países europeos. A proposta é clara: “asina o teu contrato, toma as túas chaves, aquí tes a túa casa”, a que che corresponde e á que tes dereito innato. Actualmente xa temos datos a máis de 10 anos de evolución que lanzan resultados expectaculares con taxas de retención na vivenda de entre un 85-90% dos usuarios tras 5 anos de seguimento. Cifras similares se teñen acadado en canto á disminución da hospitalización e das asitencias por urxencias (13). Resulta que a casa vertebra. Resulta que se teño un fogar teño algo porqué loitar, teño un sitio onde ser e volvo a ter ganas de mirar á vida de frente. Neste caso, a devolución dos  dereitos traerá como efecto secundario a mellora no coidado e unha mellor saúde mental en definitiva. Ás veces invertir a orde das cousas funciona.

Existen aquí tamén diferencias en canto á maneira de xestionar e desenrolar os recursos habitacionais e sociais. Veremos no norte que países como Finlandia loitan contra o senfogarismo dende as institucións e de xeito cordinado, existindo un plan nacional ao respecto. Nestes países o tipo de vivenda máis frecuentemente utilizado para os plans de saída de rúa é a vivenda colectiva. No sur as respotas adoitan ser máis descordinadas, de ámbito local e os recursos habitacionais de carácter disperso (coa contrapartida de chegar a menos persoas e a vantaxe de semellar máis integradores). Pero tanto no norte como no sur desta vasta Europa se teñen desenvolto proxectos de tipo Housing First con estupendos resultados.

ÚLTIMAS REFLEXIÓNS

Este relato pretende traer á escena a necesidade de abordar unha problemática que é nosa, que é de todos. Se sobre un 30% das persoas sen fogar que viven na rúa teñen un trastorno mental severo ficar alleos non parece opción para os profesionais da Saúde Mental. Compre de inicio cuantificar a problemática para poder abordala de xeito cualitativo a posteriori. O senfogarismo é unha cuestión inegablemente urbana e isto ten as súas connotacións nunha comunidade tan rural. A pequena talla das cidades galegas fainos cuestionar modelos xerados para grandes urbes estadounidenses, europeas ou mesmo españolas. Mais unha solución debe existir aplicable e construible na nosa realidade. Realidade que por outra banda nos pon no vagón da cola na atención que administración adica á problemática en cuestión. En Galicia tan so un 52,4% dos fondos na loita contra o senfogarismo son aportados pola administración mentres que a media nacional se eleva ate o 75.5%. Debido a esta escasa aportación pública de recursos, non resulta estraño que entidades como Cáritas  teñan soportado un grande peso na axuda a este colectivo. Así mesmo, existe en Galicia unha importante achega de fondos privados de financiación que ascende ate o 19% do total destinado (14). Como boas novas podemos destacar os movementos de ámbito local que están a xurdir nalgunas cidades galegas como A Coruña ou Santiago de Compostela. Estas e outras cidades están a desenvolver plans que intentan agregar esforzos para abolir o senfogarismo. Mais as iniciativas locais deberan ter un marco autonómico que as avale e dote. En calquera caso, óbviase as máis das veces a crúa realidade que afecta á enfermidade mental na rúa. Aos programas de corte social habería que engadir outros de índole sanitaria ou máis ben, traballar nunha confluencia entre ambos sectores. Poderiamos combinar un modelo social de tipo Housing First cun programa de atención psiquiátrica ás persoas sen fogar? Caben outras solucións para tecer unha verdadeira rede de atención ao senfogarismo que inclúa á abordaxe da saúde mental? Tería sentido incluir ás áreas metropolitanas nesta labor? É probable que non exista unha única solución nin un modelo perfecto para os nosos veciños, mais resulta evidente que a necesidade apreta. Os ollos no poden seguir vendados porque a venda xa está chea de suor, esvara e cheira.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

(1) Las personas sin hogar,hoy. Cabrera PJ, Rubio MJ. Revista del Ministerio de Trabajo e Inmigración. 2014; 75: 51-74

(2) V Informe El estado de la Pobreza. Red Europea de Lucha contra la Pobreza. 2015.

(3) Encuesta sobre las personas sin hogar (Centros). Instituto Nacional de Estadística. Madrid. 2004.

(4) Anuario Estadístico de España. Instituto Nacional de Estadística. Madrid. 2006.

(5) I Informe sobre exclusión y desarrollo social en Galicia. FOESSA. 2014

(6) VII Informe FOESSA sobre exclusión y desarrollo social en España. 2015.

(7) A review of physical and mental helth in homeless persons. Martens WH. Public Health Rev. 2001;29(1):13-33.

(8) Homelessness and mental illness: a literature review and a qualitative study of perceptions of the adequacy of care. Bhui K, Shanahan L, Harding G. Int J SOc Psychiatry. 2006,52(2):152-65.

(9) Informe Jurídico sobre Aporofobia, el odio al pobre. Clínica Jurídica de la Universidad Internacional de La Rioja, Fundación RAIS y Fundación Fernando Pombo. 2014.

(10) Practical guidelines for the community treatment of markedly impaired patients. Test MA, Stein LI. Community Mental Health Journal. 1976; 12: 72-82.

(11) Recovery from mental illness: the guiding vision of the mental health service system in the 1990s. 1993. Anthony WA. Psychosoc Reahbil J. 1993; 16: 11-23

(12) La recuperación: servicios que ponen a las personas en primer lugar. Rosillo J, Hernández M, Smith SP. Revista de la Asociación Española de Neuropsiquiatría. 2013; 33:108.

(13) Proyecto Pathways to Housing. www.pathwaystohousing.org

(14) Las personas sin hogar en Galicia. Informe do Valedor do Pobo. Galicia. 2010.