La visita comunitaria



Ramón Ramos Ríos. Psiquiatra

Equipo de Continuidade de Coidados

Hospital Psiquiátrico de Conxo

Correspondencia: Ramon.Ramos.Rios@sergas.es


LA CRISIS DE LO PRIVADO. LA VISITA MÉDICA: UNA PRÁCTICA EN CRISIS


A veces, para tratar de centrar un tema, uno recurre al diccionario de la Real Academia Española de la Lengua, y se vuelve a sorprender de lo clarificadoras que pueden ser las definiciones que en él se recogen (1). Esto es lo que encontramos en la entrada de lo privado:


privado, da.


(Del part. de privar; lat. privātus).

1. adj. Que se ejecuta a vista de pocos, familiar y domésticamente, sin formalidad ni ceremonia alguna.

2. adj. Particular y personal de cada individuo.

3. adj. Que no es de propiedad pública o estatal, sino que pertenece a particulares.

4. adj. Can. Muy contento, lleno de gozo. ESTAR privado

5. m. Persona que tiene privanza (confianza de un príncipe o alto personaje)

6. f. retrete ( aposento)

7. f. Plasta grande de suciedad o excremento echada en el suelo o en la calle



* Participación na Mesa “Da crise do privado” na I Xornada da Asociación Galega de Saúde Mental - AEN (Santiago de Compostela, 23 de outubro de 2015)





En este caso, es muy posible que muchas personas al escuchar el término piensen en primer lugar en la acepción número 3. Pero para el quehacer de nuestra clínica lo que nos interesa son sobre todo las dos primeras, que perfectamente podríamos utilizar para explicar cuáles son el contexto y el objeto de la visita. Y debemos tenerlas muy en cuenta, para que nuestra actividad no acabe ajustándose más a las dos últimas definiciones, que aunque supongo que sean para muchos desconocidas, como fue mi caso, están en el diccionario. Porque, como advierte el autor que paso a citar a continuación, existe el riesgo de que nuestra actividad clínica acabe convertida en una suerte de práctica “evacuatoria”.


Roberto Frenquelli en un artículo de 2004 reivindica la visita médica domiciliaria y desliza importantes reflexiones sobre los motivos y las consecuencias de su abandono (2). Para ponernos en contexto señala: casi una antigualla, la idea corriente es que sólo un ataque de romanticismo puede justificar la inclusión de este tema en un congreso de medicina interna. Su concepción aparece en ciertos colegas como una actividad relativamente vergonzante. “Yo no hago domicilios”, no en pocos casos, es una patente de poder, de cierta honorabilidad. El médico de domicilio va quedando rebajado a un status inferior, como también pasa con el médico de guardia. Con respecto al acto médico que antes era a la cabecera del enfermo o en el consultorio (que muchas veces era también la vivienda del médico) dice lo privado se ha hecho público […] Lo público, va disolviendo lo privado, lo íntimo. Entendemos que se refiere a lo privado en el sentido de lo particular y de lo que es dado en hacer en confianza con unos pocos. Va más allá cuando afirma: la práctica del médico en las instituciones que la soporten se convierte en un acto evacuatorio. Esto lo podemos comprender perfectamente y trasladar a nuestras condiciones de trabajo en el día a día. Se trata de cumplir horarios, evacuar consultas, vaciar plantas. Estos son nuestros objetivos actualmente.


Continúa apuntando que la visita se convierte en una práctica 

marginal, tanto por parte de los que practican la medicina con una concepción mercantilista como por los partidarios de una medicina social que confunden lo privado con el individualismo, lo íntimo con lo burgués. Ante esta realidad reivindica lo social asienta en la relación intersubjetiva, en presencia cercana, reservada a encuentros discretos, en un cierto tiempo y espacio cuidadosamente preservados. Lo social no está reñido con lo privado […] Al contrario, lo reclama como su más sólida base. Es la intimidad segura y confortante la que asegura la salida cooperativa y solidaria con los otros. Aquí es donde la visita a domicilio aflora como un sitio posible, necesario y eficiente.


Y es que independientemente de que se puedan demostrar los beneficios de la visita comunitaria, gestores y colegas por regla general dirán: Que es inviable por el consumo de recursos y de tiempo. Que un trato tan próximo es impropio de un servicio público. Que no se justifica una invasión del espacio privado o de la intimidad de las personas. O que sólo por voluntarismo es posible esta actividad y nunca se podrá consolidar. Todos estos argumentos se repetirán sin ningún sostén científico (lo que por cierto no es nada extraño en nuestro campo profesional) e incluso en oposición a la legislación vigente (que contó con asesoramiento de especialistas de salud mental). Y en este punto es necesario recordar el artículo 20 de la Ley General de Sanidad de 1986, que mientras no se derogue sigue en vigor al igual que todas las disposiciones de ámbito estatal y gallego que la desarrollaron. Por lo que obliga, es sobre todo importante el apartado 1: La atención a los problemas de salud mental de la población se realizará en el ámbito comunitario, potenciando los recursos asistenciales a nivel de ambulatorio y los sistemas de hospitalización parcial y atención a domicilio, que reduzcan al máximo posible la necesidad de hospitalización.

 

REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA DE CÓMO Y QUIÉN LA ESTUDIÓ (Y PARA QUÉ)


Las primeras referencias hacen alusión a experiencias pioneras 

en países europeos entreguerras. Pero el auge de la visita domiciliaria en salud mental se produce en Estados Unidos en las décadas de 1960 y 1970, seguramente motivado por el Acta Kennedy de 1963 (3, 4, 5). De hecho tras varias experiencias en distintos centros su práctica se consolida como uno de los ingredientes principales del Tratamiento Asertivo Comunitario. De los trabajos realizados en Estados Unidos de esta época y posteriores sobre todo obtenemos información relativa a la extensión de estas intervenciones, su factibilidad y su eficacia.


Otra fuente de información son los trabajos que se realizaron en el contexto de la reforma en los países europeos (décadas de 1970 y 1980). Estas experiencias son descritas sobre todo por autores italianos, pero también hay muestra de este tipo de trabajo en Galicia (6). Estos autores en general tienen más interés en sistematizar la visita, clasificarla, explicar su lenguaje y las dinámicas que se movilizan.


Es posible constatar como progresivamente los psiquiatras van abandonando las visitas para el trastorno mental grave y como pasan a ocuparse otros profesionales. En las últimas dos décadas las referencias son muy escasas y normalmente son trabajos de enfermería que se centran más en describir los cuidados y los elementos emocionales en juego (el establecimiento de vínculo). Sí se produce en cambio, un cierto resurgir de la visita para otros campos como la Psicogeriatría, la Psiquiatría Infantil o la atención a personas sin hogar, contextos de trabajo en los que es muy importante la manipulación del ambiente.

 

DE LOS PIONEROS AL TAC


Al hablar de los pioneros de la visita domiciliaria para el trastorno mental grave, se suele nombrar a Arie Querido quien en 1933 en Amsterdam estableció un sistema de atención comunitaria ante la escasez de camas hospitalarias (citado por David, 1968) (7).


Querido ya en aquella época sostenía que de los pacientes en la comunidad el 50% no necesitan ser hospitalizados, el 10% de los que están en el hospital podrían vivir en la comunidad. Esto no depende en exclusiva de los cuidados médicos, deben favorecerse las condiciones para que esto sea posible, lo que estriba en la satisfacción de las necesidades que rodean a la crisis: desempleo, falta de vivienda, relaciones interpersonales estresantes.


De la visita domiciliaria decía es imposible exagerar el impacto de la experiencia cuando el paciente es visto en su propio medio en aquellos que se han entrenado exclusivamente para tratar con pacientes en medio hospitalario. En este primer contacto - a menudo en la atmósfera tensa de una crisis – el cuadro que se dibuja ante el clínico, estoy convencido, que este no lo podría obtener de otra manera.


Pienso que en este punto es posible hacer un salto temporal, para mostrar la plasmación en un manual de toda la experiencia en visita domiciliaria y atención comunitaria en los Estados Unidos desde que allí comenzaron a cerrar los Hospitales Psiquiátricos, el Tratamiento Asertivo Comunitario (TAC) (8) (Tabla 1). Porque al fin y al cabo de lo que se sigue hablando es de no limitarse a los cuidados médicos, de abordar todas las necesidades y de que el lugar prioritario de actuación no sea el hospital.


Pero además, el TAC es considerado como uno de los tratamientos psicosociales para las personas con trastorno mental grave con mayor soporte empírico e incluido en los protocolos de tratamiento (10). En España el trabajo del Equipo de TAC de Avilés está reconocido como “ejemplo de buenas prácticas” en la Estrategia en Salud Mental del Sistema Nacional de Salud (11). La revisión Cochrane actualizada en 2011 concluye que los pacientes atendidos mediante TAC se desvinculan con más dificultad, ingresan menos y sus ingresos son más breves que los que reciben un tratamiento estándar. 


Además tienen más posibilidades de mantener un empleo, una vivienda estable y su satisfacción es mayor. Los estudios no demuestran en cambio mejoría en sintomatología negativa o en su funcionamiento social (12).


Con respecto a la visita domiciliaria, no limitada a su utilización en el paquete del TAC, también hay estudios que avalan su eficacia. Burns y colaboradores (13, 14) realizaron un metanálisis en el que incluyeron 91 estudios, de los cuales 87 estaban centrados en personas con psicosis. Concluyeron que las visitas regulares al domicilio y la responsabilidad dual sobre la salud y la situación social se asociaban a menos hospitalizaciones. Incluyeron en el trabajo además un consenso de expertos que recomendaba para organizar el trabajo grupos de casos no mayores de 25 y la atención los 7 días de la semana. No resultaba claro que fuese necesaria atención las 24 horas del día o grupos de menos de 15 casos.

 

Actitudes de los psiquiatras ante la visita domiciliaria. Si no son las evidencias, esto sí que influirá su práctica, ¿o no?


Al revisar la bibliografía nos encontramos con que no hay artículos recientes que aborden este tema, en concreto sólo aparecieron 2 estudios en los que se preguntó a psiquiatras por su experiencia en visita domiciliaria, ambos en Estados Unidos (3,15):


Brown y colaboradores en 1962 entrevistaron a 34 psiquiatras entre los 30 y los 70 años de edad (3). De estos un 27% no hacían visitas domiciliarias y un 38% hacían entre 1 y 5 visitas al año. El 20% hacía alguna visita cada mes. Un 15% visitaba todas las semanas, en este grupo la media era de 110 visitas al año. Los psiquiatras que hacían visitas eran mayores (49 años frente a 39 años de media de los que no hacían apenas visitas). Otro hallazgo interesante era que las actitudes ante la visita no dependían de si las hacían o no (por ejemplo los psicoanalistas 

podían ser entusiastas de las visitas, pero por regla general no las hacían).


Reding y colaboradores en 1994 entrevistaron a 212 psiquiatras entre los 31 y los 60 años de edad (15). De estos el 85% no hacían visitas domiciliarias y sólo el 1% dedicaba más del 10% de su jornada de trabajo a las visitas domiciliarias. Descubrieron que había una gran discordancia entre las opiniones sobre su utilidad y su implementación (Figura 1). Únicamente parecía coherente con el escaso desarrollo de esta práctica, la opinión de que estas no eran satisfactorias profesionalmente. Resultaban llamativos también otros datos: el 71% creen que sus colegas no las hacen. El 59% creen que trabajadores sociales o enfermeras son suficientes para implementar el tratamiento, pero sólo el 31% creen que la evaluación por estos profesionales es igual a la que realiza el psiquiatra. El 50% además opinan que se deben incluir en el aprendizaje. No había diferencias en las actitudes entre psiquiatras que trabajaban en el hospital o en la comunidad.


Al margen de los datos cuantitativos en estos dos artículos y en otras referencias se encuentran argumentos a favor o en contra de la visita que daban los propios psiquiatras.


Algún psiquiatra opina que la visita domiciliaria está justificada porque es lo que debe hacer un médico. Atender las necesidades de la gente enferma allí donde está. Un psiquiatra debe actuar como el médico general o el obstetra. El psiquiatra debe hacer lo que predica, sino de una psiquiatría anclada en el hospital se acaba pasando a una psiquiatría anclada en el despacho. La visita es imprescindible para conocer la comunidad y las situaciones en que viven los pacientes. Y también para que la comunidad conozca al psiquiatra (15). Además la visita domiciliaria facilita el trato cuando hay una gran diferencia social y cultural entre terapeuta y paciente, lo que suele ser frecuente (16). La visita puede disminuir la sobrecarga de las familias y además es una fuerza muy potente 

para establecer la alianza terapéutica (17). Algún autor apunta a que el psiquiatra está más activo en domicilio que en el despacho: pregunta más, manipula más el ambiente, modifica las medicaciones (18). En relación a las medicaciones mi opinión es que se cambian menos, porque en domicilio hay más opciones. En el despacho, cuando las cosas van mal parece que sólo hay la opción de la medicación. Y a veces lo que hace que el paciente esté mal es algo de su entorno que podemos identificar y sobre lo que podemos actuar si estamos allí.


Hay psiquiatras que tienen una opinión más neutral sobre la visita y sólo la consideran en determinadas situaciones. Contemplarían la visita de urgencia, la visita de enganche del paciente resistente (16), la interconsulta –es decir, la visita que se hace acompañando a un colega, sobre todo en el paciente físicamente enfermo o el paciente orgánico cerebral–, la visita de favor y la visita para determinadas indicaciones (como la fobia social o las personalidades evitativas). En este último grupo, sobre todo en la literatura oriental, está comenzando a aparecer abundante bibliografía por un síndrome de nuevo cuño y que está más extendido en aquellas culturas: hikikomori, un cuadro de aislamiento social en jóvenes en el que la intervención domiciliaria parece estar dando resultados esperanzadores (19).


Hay también una gran variedad de argumentos en contra. Por ejemplo hay psiquiatras que opinan que si los síntomas son tan graves como para que vaya el médico, pues que lo traigan e ingrese y ya lo veremos. Si no hay otro personal en la visita, esto puede suponer que el psiquiatra tenga que hacerlo todo uno mismo, incluyendo tareas de enfermería o de trabajo social. Los que argumentan esto aluden a que hay que conservar la energía del doctor. En este sentido los argumentos más repetidos son: no hay tiempo, no hay dinero (3). Además la visita por el psiquiatra es considerada más intrusiva que la realizada por otros profesionales (15). Otros psiquiatras señalan que la visita produce gratificaciones no terapéuticas, favorece 

las ganancias secundarias y coloca al psiquiatra en el medio de los intentos del paciente de manipular al entorno. La visita domiciliaria es un contexto incómodo porque el psiquiatra no controla la situación, está en el territorio del otro (3). Existe además un estigma del que visita, para sus colegas es un “fanático”, pueden considerar que necesita el mismo atención psiquiátrica (17).


Estos argumentos contrarios también encontraron su contestación. Algún autor ha explicado por qué la visita no es más cara ni hace perder más tiempo. El paciente casi siempre asiste a la visita a domicilio, lo que se contrapone al hecho de que muchos pacientes no asisten a las consultas ambulatorias y en ocasiones pueden ser los más graves. Además la observación directa hace que sea menos necesaria la intervención de trabajadores sociales o terapeutas ocupacionales. El psiquiatra accede a la medicación que usa el paciente lo que puede suponer un importante ahorro: ve que hay tratamiento no siempre recogido, detecta la polifarmacia, las interacciones y el incumplimiento (Shah, 1992). Se gana tiempo por la comprensión de lo que sucede en el domicilio. Además los desplazamientos son tiempos aprovechados para intercambios entre el equipo (17). Por último no se puede obviar que se aprende más de las situaciones que uno controla menos.

 

EXPERIENCIAS EN LA VISITA. CÓMO SE CLASIFICA, CÓMO SE ORGANIZA, SUS SIGNIFICADOS


Si bien la visita domiciliaria (y comunitaria) en salud mental se ha practicado mucho, sobre todo por los equipos de TAC, ha tenido muy poco desarrollo teórico. Hay poca literatura sobre la técnica de la visita, sobre cuáles son los elementos necesarios para su funcionamiento, sobre cómo enseñar a hacerla –p rima el ensayo-error– o sobre cuáles son los elementos inespecíficos que tienen que ver con su éxito. Sobre estos aspectos poco dice la bibliografía en inglés y debemos recurrir a otras fuentes, 

sobre todo la que procede de la experiencia de reforma en Italia o incluso en Galicia como ya adelantamos más arriba.


En nuestro medio, si bien en la reforma de Conxo la visita domiciliaria se usó de forma muy extensa y también los psiquiatras de Toén las hicieron (6), los que mejor la documentaron fueron los profesionales del Rebullón (21, 22). Las visitas se realizaban en el contexto del proceso de reinserción de pacientes crónicos y participaban psiquiatra, trabajador social y auxiliar psiquiátrico. Ante el problema del paciente institucionalizado e inmóvil, la visita domiciliaria se constituía como catalizador mostrando que la institución podía ser móvil y haciendo caer las fantasías de la familia sobre el loco, su locura y la institución. Para estos autores la visita domiciliaria se producía como el opuesto a la institución total. Señalaban además que a través de la visita transmitían un mensaje institucional de modo inverso a como se solía hacer habitualmente, a través de la familia pasaba a los vecinos y luego llegaba a los líderes locales.


A partir de la experiencia en la visita parece posible realizar diversas clasificaciones. Por ejemplo la visita se puede clasificar según su objetivo, sin olvidar que siempre tiene una doble vertiente: es un modo de tomar conciencia de la situación del paciente y también un modo de actuar sobre sus condiciones (23). En el contexto de la reinserción en la comunidad la visita puede ser para intervención en crisis, de información y contacto (propia del trabajo social) o de control ambulatorio para pacientes de difícil acceso o enganche (21). Según el momento evolutivo y la duración prevista de la intervención podemos considerar desde la visita de urgencia o de intervención en crisis a la visita de toma a cargo del paciente con TMG (la propia del TAC). Hay visitas urgentes o programadas. Hay visitas solicitadas por el paciente o demandadas por otros –y estas últimas suponen un desafío para nuestra práctica– (24).


Quizás una de las clasificaciones que mejor abarca toda esta 

diversidad de situaciones sea la que propone Lastrucci (25) que distingue 5 tipos:


- Sanitaria que se atiene al modelo médico (van el médico y la enfermera, a chequear y a administrar tratamiento).

- Asistencial en la que se actúa más sobre la discapacidad.

- Institucional que tiene más una función de control social, a este tipo se adscribirían las visitas que se producen cuando se impone un tratamiento ambulatorio involuntario.

- Relacional en la que se pretende conocer/intervenir sobre las relaciones del paciente con su medio.

- Rehabilitadora en la que el énfasis se pone en la recuperación de habilidades.


La tendencia actual es que esta actividad rehabilitadora pase del domicilio a un terreno “neutral”: a un paseo por la ciudad, al restaurante, al museo.


Normalmente en cada visita se da una mezcla de los 5 tipos en mayor o menor medida.


Respecto a los organizadores de la visita, puede tener interés la conceptualización de Rossi quien en un modelo orientado a la intervención en crisis incluye tres ejes que se deben valorar:


- Eje psicopatológico: lo primordial va a ser valorar el significado de la ausencia de colaboración, si hay un replegamiento o ideas paranoicas, por ejemplo.

- Eje relacional: es importante entender la demanda (quién y porqué).

- Eje temporal: será diferente según el momento evolutivo del proceso del paciente.


Recientemente, en el contexto de nuestro trabajo en las unidades de rehabilitación y en los equipos de continuidad de cuidados, propusimos un modelo que se aplicó durante algún tiempo a las visitas que realizábamos mostrándose útil para la 

descripción y la planificación de las mismas (26, 27, 28). Ante la escasa teorización recurrimos a diversas fuentes, incluyendo desde la rehabilitación psiquiátrica o la teoría sistémica hasta la sociología o la antropología. También consideramos tres ejes:


- Un eje epistemológico que va desde la descripción a la intervención

- Un eje espacial en el que se delimitan un espacio enfermedad, un espacio cotidiano y un espacio social.

- Un eje clínico en el que se describen la psicopatología, los sistemas y el funcionamiento (Figura 1).

 

La visita comunitaria. Cuestiones prácticas


Antes de concluir reflexionando sobre nuestra práctica, me detendré en exponer un artículo que se corresponde con el cuarto tipo (o momento) de la revisión bibliográfica. Se trata de una investigación publicada en una revista de enfermería en el que se desglosa y discute el análisis temático de las entrevistas a 19 profesionales que realizan visitas domiciliarias (29). Aparecen estos temas centrales:


1- ¿Quién las hace?

2- La oposición y a veces difícil distinción entre acompañamiento y control.

3- La oposición entre un tiempo cronológico limitador y un tiempo emocional facilitador en las visitas.

4- La visita como oportunidad de conocer la realidad de la familia y de la red social.

5- Cómo integrar a los alumnos universitarios en los que encuentran dos tipos, los que tienen genuino interés y los que van por turismo.

6- Las dificultades en ese trabajo: por la frustración e impotencia ante determinadas situaciones que ven en domicilios y para la separación entre vida personal y profesional.


Todos estos temas que es frecuente que acaben también surgiendo en nuestros equipos.


EL EQUIPO. NÚMERO DE PERSONAS


Idealmente se preferirá la pareja (21). Por seguridad y porque en el domicilio se da la necesidad de establecer más relaciones. En la visita comunitaria se pasa de una relación dual médico (o equipo) – paciente a una triada: equipo – paciente – familia u otras instituciones (24)


De todos modos el número de personas que vayan a una visita dependerá del contexto de la intervención, los roles profesionales que quienes participan y la finalidad. Puede que con ocasión de una visita que suponga realizar muchas actividades con el paciente o movilizar muchos recursos de apoyo, sea necesario que tres o más personas del equipo se desplacen (por ejemplo si un desplazamiento a un lugar alejado se aprovecha para reunirse con la familia, con los servicios sociales, ir con el paciente a hacer gestiones, etc.) En cualquier caso es importante que esté cómodo el equipo y el paciente o familia. A veces cuando la intervención involucra a varias personas del entorno del paciente y a varios profesionales esta se enriquece mucho por la posibilidad de que se escuchen múltiples voces (una de las características de enfoques como el Diálogo Abierto que estén teniendo un importante éxito para el tratamiento de la psicosis).


Por otra parte a veces serán necesarios acompañamientos en la comunidad uno a uno. Por ejemplo al ir a dar un paseo o viajar en coche. Desde esa posición mucho más igualitaria que significa mirarse de lado, las posibilidades de comunicar y vincular son mucho mayores que en la posición estática que supone estar en el salón de una vivienda o en el despacho.


LA CONSULTA


La consulta en la comunidad es lo opuesto a la consulta en el despacho (como se realiza ahora, con la presión del tiempo y reducida a registrar las quejas y cambiar medicaciones). La visita opone la acción a la planificación. En la visita la planificación se hace actuando. No se aconseja, si algo se considera realmente importante se planifica y ejecuta con el paciente, no permitiendo que el plan de rehabilitación quede en una carpeta.


La consulta en el entorno natural del paciente es mucho más potente a la hora de generar un vínculo. Porque es mucho más probable que realmente la intervención se centre en las necesidades de la persona con TMG. Y al contrario de lo que se puede presuponer, el paciente está mucho menos defensivo que en la consulta. Se encuentra más cómodo, realmente es él quien pone las reglas.


En la visita las posibilidades de comunicación se incrementan exponencialmente. Se produce una inundación polisensorial en el momento de la visita, pero en el proceso de tratamiento hay muchas más posibilidades de comunicar: por las posibilidades del escenario, por los distintos actores que pueden intervenir y por el manejo de los tiempos que puede hacer el paciente.


En la visita es posible generar una narrativa mucho más compleja y completa sobre el sufrimiento de la persona y su entorno que incluya elementos descriptivos, diálogos en que intervienen más personajes, no sólo en primera persona como en la consulta convencional.


Todo esto convierte la visita comunitaria es un lugar privilegiado para la clínica. Al fin y al cabo la clínica es el arte de establecer relaciones que den significado a un problema que demanda su atención.


LAS ACTUACIONES


La visita comunitaria permite un amplio abanico de posibilidades de intervención, individualizadas para cada caso. A la hora de trabajar en la comunidad vamos a aplicar la premisa de actuar siempre de modo que se incremente el número de posibilidades (parafraseando a Anni Haase y Timo Haaraniemi en el taller Open Dialogue celebrado en Avilés en julio de 2015). Este es un enfoque totalmente opuesto al de la institución, a la hospitalización o incluso al de la actuación en una consulta, lugares de trabajo en que se trata de reducir las intervenciones a un protocolo, a un registro, a una codificación que se convierte en una rutina vacía.


Las actividades de un equipo de TAC están orientadas a un abordaje integral incluyendo la salud física, los problemas sociales, la discapacidad, la necesidad de compañía o el apoyo emocional. Respetando lo propio de cada profesión hay una gran flexibilidad en los roles ya que es muy importante que la intervención no se resienta cuando falta alguien.

 

EL CHOQUE CON LA REALIDAD


Cuando entramos en un domicilio no vamos con una varita mágica, ni la visita es en general curativa ni el lugar de grandes revelaciones. Pero a veces si aparece “el secreto” o se revelan dinámicas muy disfuncionales que habían pasado desapercibidas durante años de peregrinaje por la red. Ante esto siempre hay que ser muy cauteloso, a veces, con esta comprensión nueva que hemos adquirido, tendremos que rodear el secreto para lograr algún cambio. O plantear un cambio de ambiente aún con la oposición del sistema.


Otras veces la sorpresa tiene que ver con la funcionalidad. Podemos encontrar una seria discapacidad en aquellos que parecían mejor conservados. O una más que aceptable autonomía en quienes etiquetamos de deficitarios.


EL ACOMPAÑAMIENTO


En el ETAC se debe dar un acompañamiento distinto al que se brindaba desde la institución. Algunos autores se referían a este como pastoreo, una práctica que bajo la apariencia de bondad, busca el sometimiento (30). Que esto se dé en el domicilio de un paciente es más difícil, pero ante la posibilidad de reproducir estas formas de acompañamiento, debemos rechazarlas. El impulso a forzar la normalidad, a imponer nuestro poder, son tentaciones que debemos evitar. Esta significa que acompañar puede generar frustraciones cuando valoramos que la elección del paciente no es correcta (pero es libre). En el despacho este conflicto apenas se plantea, no lo vemos porque no acompañamos. Vemos consecuencias y nos reafirmamos en nuestro diagnóstico de la situación.


En el trabajo comunitario, respetar los deseos del paciente puede ser un requisito fundamental para poder ayudarle. En esta dirección apuntan algunas investigaciones, como la que concluyó que en enfermeras con éxito en acompañamiento terapéutico el principal factor era el establecimiento de una relación en pie de igualdad basada en el respeto y la confianza (31)


LAS CRISIS


Ante el aviso de que un paciente con TMG está en crisis, se plantea el dilema de ir o no ir (Rossi Monti, 2010). En nuestra experiencia, aunque el final sea un ingreso involuntario, la relación terapéutica no se rompe, aunque muchas veces cambia, lo que no quiere decir que empeore.


Entre otras cosas se alcanza un conocimiento mayor entre todos los elementos de la relación, de la triada. El equipo conoce cómo es la psicopatología en la crisis, cuáles son los desencadenantes, los intentos de solución que fracasaron, los riesgos para el paciente y entorno. El paciente conoce mejor al 

equipo, si se ha mostrado pasivo o vacilante, si ha exhibido firmeza y determinación, si se ha acercado con respeto o no… La familia y la comunidad aprenden lo que pueden esperar del equipo

 

¿HASTA CUANDO CONTINUAR?


Existe el riesgo de que el equipo en vez de ser un mediador con la realidad se convierta en un sustituto de la realidad. En todos los grupos acabarán apareciendo casos de pacientes petrificado, con una dependencia perenne del equipo, o situaciones que en el momento de retirar algún apoyo se desestabilizan.


Esto hace que sea una pregunta de difícil respuesta, y que siempre debamos dejar una puerta abierta ante posibles futuras crisis.

 

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