Resultados del Equipo de Tratamiento

Asertivo Comunitario en la Red de

Salud Mental de Bizkaia

Results of Assertive Community

Treatment Team in the Bizkaia

Mental Health Services



Beatriz Rodríguez Paz. Psiquiatra de la RSMB

Emilia Cacho Blanco. DuE de la RSMB

Julián Prieto Faces. Monitor de la RSMB

Gorka Rodríguez Navas. trabajador Social de la RSMB

Correspondencia: beatrizrodriguezpaz@gmail.com


RESUMEN


En el momento actual la Red de Salud Mental Bizkaia (RSMB), dispone de cuatro Equipos de Tratamiento Asertivo Comunitario (ETAC), uno por comarca, para la atención de pacientes con Trastorno Mental Grave, además de un programa de asistencia psiquiátrica a personas sin hogar. El objetivo es evaluar la actividad asistencial de uno de los ETAC, comarca Uribe, en el uso por parte de los pacientes asignados de recursos de hospitalización. La hipótesis, refrendada por estudios previos, es que los pacientes que reciben atención por parte de ETAC consumen menos días de hospitalización que los que reciben atención estándar, repercutiendo esto en los costes de hospitalización. El ETAC es un dispositivo eficaz, junto con otras alternativas a la hospitalización y dispositivos residenciales socio-sanitarios, para el desarrollo del modelo comunitario siendo además sus costes una demostración de uso eficiente de los recursos, con una reducción significativa de las necesidades de hospitalización.

Palabras clave: Tratamiento Asertivo Comunitario, prestación de atención de salud integrada, calidad de la atención de salud, servicios comunitarios de salud mental.


ABSTRACT


The Bizkaia Mental Health Services (RSMB) now has four Assertive Community Treatment (ACT) teams, one for each health region, for the care of patients with Severe Mental Illness, plus a psychiatric assistance program for care homeless patients. The main objective is to evaluate the clinical activity of one of the ACT team, Uribe region, in use by patients assigned resource hospitalization. The hypothesis, endorsed by previous studies, is that patients receiving care by ACT teams have lower levels of admissions than similar patients under standard treatment, and this influences on hospitalisation costs. Together with other alternatives to hospitalization and residential social and healthcare facilities, ACT programmes are an effective tool, for the development of a community model. In particular, these programmes (with their associated costs) are an efficient use of resources, leading to a significant decrease in the need for inpatient facilities.


Key words: Assertive Community Treatment, integrated delivery of healthcare, healthcare quality assessment, community mental health services.


INTRODUCCIÓN


Con el cierre de las grandes instituciones, la vida de las personas con trastorno mental grave ha pasado a desenvolverse en sus domicilios familiares o en residencias y, con ello, sus necesidades se han ido aproximando a las de la población sana.

En las últimas décadas, los servicios de salud mental han avanzado hacia el desarrollo de modelos asistenciales centrados en la atención comunitaria, y en sistemas equilibrados de atención centrados en el desarrollo de servicios comunitarios y de la integración de las camas hospitalarias en dispositivos sanitarios normalizados, como los hospitales generales (1).


Los Equipos de Tratamiento Asertivo Comunitario (ETAC) se desarrollaron en EEUU en los años 70, con el objetivo explícito de ofrecer soporte comunitario de muy alta intensidad para pacientes graves dados de alta de unidades hospitalarias (2,3). Su objetivo fundamental es el de mantener a los pacientes en contacto con los servicios, evitar abandonos de tratamiento, mejorar la integración comunitaria y evitar hospitalizaciones. Los ETAC se han impuesto como modelo estándar de asistencia comunitaria de alta intensidad para personas con enfermedad mental grave en buena parte de los países con sistemas sanitarios de atención a la salud mental avanzados (4). En España, los ETAC se han ido implantando de forma progresiva en diversas comunidades, implantación liderada por los Servicios Asturianos de Salud Mental desde hace más de diez años con el llamado “modelo Avilés” (5).


En Bizkaia los ETAC comienzan en el año 2008 en el Hospital de Zamudio con un equipo a cargo de 30 pacientes, desplegándose posteriormente en 2011 a todo el territorio bizkaiano, contando el programa en 2015 con cuatro ETAC, un equipo por comarca, y un programa de asistencia psiquiátrica a personas sin hogar.

 

LOS PRINCIPIOS DEL EQUIPO DE TRATAMIENTO ASERTIVO COMUNITARIO


1. El lugar de atención es la COMUNIDAD. Al centrar la atención en el ámbito comunitario del paciente se consigue conectar con la realidad con la que pretendemos que este se relacione de forma competente. El objetivo es preparar a la persona para que viva en su entorno natural y para que participe de ese entorno en la misma medida que el resto de los ciudadanos.


2. La cobertura debe procurar la máxima INDIVIDUALIZACIÓN. Una intervención rehabilitadora que aspire a implicar en ella a los pacientes debe ser entendida como un proceso individual, en el que se potencien las capacidades del paciente además de tratar los síntomas.


3. La relación con el paciente debe ser ASERTIVA. No se espera a que el paciente demande atención al equipo de tratamiento, sino que es el propio equipo quien se la ofrece, tratando persuadirle de que su calidad de vida puede mejorar.


4. Se trata de conseguir la máxima AUTONOMÍA y responsabilidad del usuario dentro de lo tolerable por él.


5. La implicación del paciente en el proceso de rehabilitación es ACTIVA.


6. Se considera a la FAMILIA como un factor primordial en la rehabilitación del paciente, ya que constituye el principal recurso de atención, cuidado y soporte social del enfermo mental. Se le reconoce la necesidad de apoyo y asesoramiento en el manejo del paciente.


Este planteamiento, además de ser un derecho que tiene la familia, facilita su colaboración para que los usuarios se mantengan en contacto con los servicios de rehabilitación, y acepten las propuestas del equipo, al aumentar la credibilidad de los profesionales por parte de la familia.


OBJETIVO


La pretensión de esta comunicación es evaluar la actividad asistencial de un ETAC, comarca Uribe, en el uso por parte de los pacientes asignados de recursos de hospitalización. La hipótesis, refrendada por estudios previos (6) es que los pacientes que reciben atención por parte de ETAC consumen menos días de hospitalización que los que reciben atención estándar, repercutiendo esto en los costes de hospitalización.

 

DESCRIPCION


Nuestro equipo cuenta como recursos humanos con psiquiatra, DUE y monitor/auxiliar a tiempo completo y un trabajador  social a tiempo parcial. El horario de atención es de 9.30h a 16.30h.


El perfil de pacientes incluidos en el programa comprende una edad entre 18-65 años con un diagnóstico de Trastorno Mental Grave, fundamentalmente psicosis esquizofrénicas y afectivas. Presentan antecedentes de mala adherencia al tratamiento comunitario estándar y una historia de hospitalizaciones repetidas, abandonos reiterados del tratamiento y/o un funcionamiento psicosocial precario.


La intervención coordinada de los casos se articula mediante un Plan de Individual de Atención que se realiza conjuntamente en reuniones sistemáticas mensuales.


Se han establecido una serie de indicadores que permiten evaluar el desarrollo del programa analizados semestralmente de cuyo análisis obtenemos los resultados que se exponen a continuación.

 

RESULTADOS


En una evaluación previa (7) se analiza la evolución de 33 pacientes diagnosticados de enfermedad mental grave que permanecen en el programa durante los dos años del estudio (junio de 2008-diciembre de 2010), comparando el uso de hospitalizaciones psiquiátricas en los dos años previos con el de los dos años de permanencia en el ETAC. Los pacientes incluidos en el estudio utilizaron, en los dos años previos a su inclusión en el ETAC, 5.317 estancias en hospitalización con una estancia media de 197,31 días. Desde su admisión al ETAC, las estancias hospitalarias descendieron a 529 (–90%) con una estancia media de 6,89 días (–97%) (Tabla 1)



Tabla 1. Estancias hospitalarias pacientes ETAC 2008-2010.

 

Respecto a los años posteriores puede verse la evolución en (Tabla 2).




Tabla 2. Estancias hospitalarias pacientes ETAC 2011-2014.

 

Destacar que el indicador días de hospitalización mide los días de hospitalización consumidos por los pacientes que están asignados al dispositivo. El cálculo del indicador se realiza mensualmente contando los días de cada paciente dado de alta de una hospitalización y reincorporado al TAC en ese mes en el que se le ha reservado la plaza. El cálculo se realiza en % con respecto a los días totales posibles de hospitalización en relación con la ocupación del dispositivo. El objetivo que se ha mantenido hasta ahora, es conseguir estar por debajo del 5%.

 

Los resultados aquí expuestos permiten demostrar una reducción significativa de las necesidades de hospitalización. A fecha septiembre de 2015 de los 36 pacientes a seguimiento por el equipo solo 1 ha tenido que ingresar en unidad de agudos.


CONCLUSIONES


EL ETAC es un dispositivo eficaz, junto con otras alternativas a la hospitalización y dispositivos residenciales socio-sanitarios, para el desarrollo del modelo comunitario siendo además sus costes una demostración de uso eficiente de los recursos, con una reducción significativa de las necesidades de hospitalización (7).


Es necesario conocer el impacto de este tipo de servicio sobre otros factores más allá de la hospitalización, incluyendo el estado clínico, el funcionamiento psicosocial, la calidad de vida y la satisfacción de los pacientes y sus cuidadores. Es importante asimismo delimitar bien el tipo de paciente que se beneficia de este tipo de servicios en contraposición con la atención estándar, con el objetivo de no mantener servicios redundantes o que solapen su actividad, manteniendo la continuidad asistencial (7).


El avance de los servicios comunitarios puede hacer superfluo el ETAC para una parte importante de la población con enfermedad mental grave, y las poblaciones especiales, de elevada vulnerabilidad, pueden acabar convirtiéndose en los principales objetivos de los ETAC: personas sin hogar, colectivos inmigrantes, diagnóstico dual, primeros episodios, pacientes de muy baja adherencia y múltiples reingresos… Sin perder de vista, claro está, las necesidades no asistidas: retraso mental, daño cerebral en personas jóvenes, diagnóstico dual, población penitenciaria, etc.


Creemos, por lo tanto, que la estrategia a seguir debe basarse en un empujón decidido a los recursos comunitarios socio-sanitarios y sanitarios.


Además del desarrollo que puedan tener por delante los ETAC, creemos que sería buen idea poner en marcha programas de intervención en crisis y atención domiciliaria por parte de los  propios centros de Salud Mental, como alternativas a los ingresos en agudos y al creciente uso de la urgencia como acceso al ingreso, un aspecto que parece crucial como indicador de integración.


Parece paradójico que en un sistema integrado, el acceso al ingreso vía urgencia sea mucho mayor que el ingreso programado, y además sea una tendencia creciente. Estos programas, a nuestro juicio, deberían estar basados en enfermería, de forma similar a lo que ocurre en otras áreas de la medicina.


REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS


1. THORNICROFT, G.; TANSELLA,M. “Components of a modern mental health service: a pragmatic balance of community and hospital care: overview of systematic evidence”. British Journal of Psychiatry 2004;185: 283–290.


2. STEIN LI, TEST MA. “Alternative to mental hospital treatment I. Conceptual model, treatment program and clinical evaluation”. Archives of General Psychiatry 1980;37: 392–397.


3. Gold Award: A Community treatment Program. Mendota Mental Health Institute, Madison, Wisconsin. 1974. Psychiatric Services 2000; 51 (6):755–758.


4. Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica de Intervenciones Psicosociales en el trastorno Mental Grave. Guía de Práctica Clínica de Intervenciones Psicosociales en el trastorno Mental Grave. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Política Social. Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud-I+CS; 2009. Guías de Práctica Clínica en el SNS: I+CS N° 2007/05.


5. MARTÍNEZ JAMBRINA, JJ. El modelo Avilés para la implantación del tratamiento asertivo comunitario. Cuadernos 

de Psiquiatría Comunitaria 2007; 7(2):147-159


6. MARSHALL, M.; LOCKWOOD, A. Assertive community treatment for people with severe mental disorders (Cochrane Review). Cochrane Library, issue 4. update Software 1998.


7. PEREIRA RODRÍGUEZ, C.; URIARTE URIARTE, J.J.; MORO ABASCAL, J.; MARTÍNEZ CORRAL, Fco. J. Assessment of assertive community treatment in the Bizkaia Mental Health Services/Evaluación del tratamiento asertivo comunitario en la Red de Salud Mental de Bizkaia. International Journal of Integrated Care. Vol 12, May 2012.