La psicopatología comunitaria1
Ramón Area Carracedo 1
Ramón Ramos Ríos 2
Carmen Armas Barbazán 3
1 - Psiquiatra. Hospital psiquiátrico de Conxo. CHUS
2 - Psiquiatra. Equipo de continuidad de cuidados.
Hospital psiquiátrico de Conxo. CHUS
3 - USM. Hospital Comarcal de Monforte
Correspondencia: ramon.area.carracedo@sergas.es
RESUMEN
Se presenta una reflexión acerca del concepto de psiquiatría comunitaria desde una perspectiva psicopatológica que incluya la dialéctica entre individuo y sociedad. Para ello, se hace indispensable pensar la psicosis desde la idea del habitar así como proponer las relaciones entre las posiciones de lo sufriente, lo disruptivo, lo deficitario y lo incomprensible con tres de los escenarios genéricos de la vida humana: la casa, el bazar y el trabajo.
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Lo comunitario, en salud mental, se ha convertido en un concepto borroso. Ya en su origen era algo del orden de lo complejo, conformado por ideas diferentes y un tanto heterogéneas entre sí, algunas de las cuales han sobrevivido mientras que otras se han ido abandonando en el camino de la historia o se difuminaron al no pertenecer al territorio de lo preciso, forma dominante del saber actual.
1 Ponencia presentada en las Jornadas Interautonómicas de la AEN, Gijón 2016.
Históricamente, la psiquiatría comunitaria tiene su origen en el pensamiento de Caplan2 quien, en 1966, orbitó su propuesta para la salud mental alrededor de las ideas de prevención (primaria y secundaria), población en riesgo y crisis. En 1971, Hochmann3 incorporó a la noción de psiquiatría comunitaria un pensamiento de orden más social al señalar que siempre debe encararse al enfermo y a su medio, entendiéndolo como un conjunto que debe evolucionar de forma global. En Freudenberg4 encontramos una formulación similar pero con una morfología ya abiertamente reformista: las personas con trastornos psiquiátricos pueden ser más efectivamente ayudadas cuando viven con sus familias y amigos y son mantenidos por la sociedad en general.
Serban5 entendió la heterogeneidad subyacente al concepto de psiquiatría comunitaria. Señaló que se trata de un movimiento social, de una estrategia de suministro de servicios que prioriza su accesibilidad y globalidad, y que coloca el énfasis en los trastornos psiquiátricos mayores y en su tratamiento fuera de las instituciones.
En el presente, existen dos grandes ramales que sustentan el concepto de psiquiatría comunitaria. Para Tansella6 se trata de un sistema de cuidados dedicado a una población definida, basado en un servicio completo e integrado de salud mental. Y para Bennett y Freeman7, se puede considerar como una
2 CAPLAN, G. Principios de psiquiatría preventiva. Edt. Paidós, 1966.
3 HOCHMANN, J. Hacia una psiquiatría comunitaria. Edt. Amorrortu, 1971.
4 Oxford Textbook of Community Mental Health. Edt. Oxford university press, 2011.
5 SERBAN, G. New trends of psychiatry in the comunity. Edt. Harper Collins, 1977.
6 THORNICROFT, G. TANSELLA, M. La matriz de la salud mental. Edt. Triacastela, 2005.
7 BENNETT, DH. FREEMAN, HL. Community psychiatry. Edt. Churchill Livingston, 1991.
ideología o un posicionamiento ante un tipo de asistencia psiquiátrica determinada, con unas características que la diferencian de la atención tradicional a la enfermedad mental.
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La historia del concepto de comunidad es diferente. En su origen, autores clásicos como Tönnies, Durkheim o Spencer contraponían comunidad y sociedad, siendo la primera el espacio de las relaciones interpersonales cara a cara, los afectos y la cercanía, mientras que la segunda se correspondería con lo racional, la modernidad y las relaciones formales. La idea de la que partirían las visiones más clásicas de la comunidad era idílica: homogénea, igualitaria, rural, cooperativa, basada en relaciones y lazos fuertes y cohesionados.
Los orígenes de la preocupación por la comunidad suelen situarse en una serie de experiencias en EE.UU.. durante la transición del siglo XIX y XX community organization y community development. El primero: coordinación de las actividades de bienestar social y cooperación entre las agencias sociales públicas y privadas (ej. Consejo de bienestar comunitario, Pittsburg 1908). El segundo: realización de proyectos específicos dirigidos a lograr mejoras materiales y de organización de servicios (ej. colonias británicas durante los años 40).
Con la mayor complejidad de las sociedades, la idea de comunidad ha mantenido o recuperado el aspecto utópico de sus inicios. Por ejemplo, para Bauman (2003) frente a la sociedad, la comunidad sería el espacio de seguridad en medio de un mundo cada vez más inhóspito.
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Tras los tiempos de desinstitucionalizar, de un gran número de pacientes internados en los manicomios y de la aspiración en el oficio de poder reintegrarlos a la sociedad, hoy la rehabilitación ha sido sustituido por otros significantes (empoderamiento, emancipación…) aunque sin que el debate y las prácticas hayan conseguido trascender en el imaginario de la salud mental el dilema de Scull8: abandono en la institución o abandono en la comunidad.
Ryle9 diferenciaba entre un saber práctico (saber cómo) de un saber proposicional (saber qué) y lo cierto es que, en las psicosis, casi nunca se produce una sincronía entre los dos tipos de conocimiento. Tal desincronía podemos ejemplificarla en:
Anthony10: la rehabilitación es un concepto en búsqueda de método.
Saraceno11: la rehabilitación es una práctica en espera de teoría.
La filosofía de la ciencia acostumbra a distinguir entre conceptos comparativos, clasificatorios y métricos. Los conceptos clasificatorios ubican un objeto o un hecho en una clase. Los conceptos comparativos permiten establecer relaciones entre hechos u objetos en función de una determinada propiedad. Los conceptos métricos asignan a un hecho u objeto un número o una magnitud.
“Psiquiatría comunitaria” y “comunidad” están formados por rasgos clasificatorios, métricos y comparativos.
8 SCULL, A. Decarceration: Community Treatment and the Deviant: A Radical View. Edt. Rutgers University Press, 1984.
9 RYLE. G. El concepto de lo mental. Edt. Paidos, 1967.
10 ANTHONY, WA. Psychologic rehabilitation. American psychologist, 32, 658-662, 1977.
11 SARACENO, B. “La rehabilitación entre modelos y práctica”. En: Evaluación de Servicios de Salud Mental. Asociación española de Neuropsiquiatría. Coord.: Víctor Aparicio Basauri, 1993.
Psiquiatría comunitaria:
Clasificatorios: prevención, crisis.
Métricos: servicios completos, universales e integrados.
Comparativo: Oposición frente a institución.
Comunidad:
Clasificatorios: identitario, relacional.
Métricos: geográfico, organizativo.
Comparativo: oposición a sociedad.
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Lo comunitario ha sido en las últimas décadas un particular marco de referencia para el trabajo con las psicosis graves. Sus dominios, además de experiencias clínicas con dificultades claras para obtener una generalización definitiva, están relacionados con las normativas, las legislaciones y las declaraciones de principios, logrando avances incuestionables pero también con una cierta sensación de decrepitud, de agotamiento y con debilidades francas cuando se constituye en la alternativa a los modelos más biomédicos. En realidad, ninguno de los dos modelos ha realizado una apuesta por la clínica: es como si, el desarrollo de una excelente red asistencial o los avances en los psicofármacos, pudieran contrarrestar las dificultades para la construcción de una psicopatología de las psicosis que permitiese albergar la aspiración ideológica y ética de un marco comunitario para su tratamiento.
Si intentásemos realizar una historia de una posible psicopatología comunitaria deberíamos retrotraernos a los primeros intentos de superación del manicomio, cuando ya se pusieron de manifiesto insuficiencias de calado en el saber clínico.
– Los diagnósticos estandarizados propuestos por las clasificaciones internacionales como la DSM o la CIE se revelaron como completamente incapaces de predecir las posibilidades de retorno o de permanencia de un paciente en la comunidad así como de orientar hacia el tipo de intervención necesaria. Apareció entonces una modificación en el saber clínico alrededor de la idea de cronicidad en las psicosis graves. El pensamiento de corte más biomédico construyó lo excepcional de lo crónico sobre la idea de resistencia mientras que la psiquiatría de orientación más comunitaria observó la cronicidad desde la noción de intensidad. Es decir, si en el primer caso se estableció la respuesta a la medicación neuroléptica como un atributo genérico de la enfermedad que determina la consecución de los objetivos planteados, lo intenso convoca a una serie de factores heterogéneos (pobre alianza terapéutica, mal soporte social, dificultades sociofamiliares…).
– En segundo lugar, no sólo la nosología sino también la psicopatología se reveló como un saber insuficiente: la situación psicopatológica de un enfermo no era un dato pronóstico válido ni con capacidad de predecir un futuro ajuste en autonomía e integración.
Si la enfermedad precisó ser calificada en relación a la resistencia o la intensidad, la psicopatología se dotó de algo ajeno al síntoma tal y como había sido entendido hasta ese momento. Comenzaron los análisis del llamado funcionamiento, que partían de la idea de poder descomponer la vida del sujeto en una serie de áreas vitales (autonomía, manejo de dinero, actividades básicas de la vida diaria, relaciones sociales) susceptibles de ser evaluadas con la finalidad de conocer con mayor precisión las dificultades particulares de un sujeto.
Esta clínica surgida desde la idea de una psiquiatría fuera del hospital psiquiátrico (la resistencia, la intensidad o el funcionamiento) ha determinado, en ocasiones, algunas consecuencias negativas. La resistencia ha conducido a la farmacologización, lo intenso ha podido desencadenar una fragmentación en la asistencia y la funcionalidad ha permitido retomar las pulsiones normalizadoras desbocadas del propio manicomio. En todo caso, además, estas modificaciones de la clínica no han permitido salvar, a mi parecer, los grandes hiatos de la clínica de las psicosis: síntomas, existencia, biografía y subjetividad.
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La palabra lugar fue adoptada por la antropología para significar la ocupación de un territorio en la que están involucradas cuestiones como la pertenencia o la identidad. De manera característica posee un fuerte componente imaginario y aunque tienda a pensarse como cerrado, autocontenido, autosuficiente e inmutable, la realidad suele ser la contraria: un lugar siempre está en permanente contacto con el exterior, con múltiples y variables aportaciones, con límites cambiantes.
Para Augé12, los lugares se caracterizan por tres rasgos principales:
– identificación: las identidades son una construcción cultural pero que precisan de determinados elementos para su naturalización.
– relacionales: de manera constante lo relacional se traduce en términos espaciales como la distribución, la posición, la extensión ocupada, las restricciones y las libertades de movimiento.
– históricos: en un lugar no se hace historia sino que se vive la historia. Los espacios humanos siempre están marcados por las gentes que los habitaron antes y sus acontecimientos.
Batjin13, de manera parecida a Augé, afirmaba que los lugares
12 AUGÉ, M. Los no-lugares. Espacios del anonimato. Una antropología de la sobremodernidad. Edt. Gedisa, 1998.
13 BATJIN, M. Las formas del tiempo y del cronotopo en la novela. Edt. Taurus, 1989.
son cronotopos, entidades en donde el tiempo y el espacio se enlazan permitiendo el vivir, o, en otras palabras, realizar la propia biografía.
Foucault14 utilizó el término topía en su reflexión del espacio antropológico. El espacio, se organiza en dicotomías: orden/anarquía, realidad/vacío, propio/ajeno, comunidad/ aislamiento hasta erigirse en una de esas cosas sencillas que ordenan la vida, lo público y lo privado, lo familiar y lo social, lo
cultural y lo utilitario, el ocio y el trabajo.
El concepto de lugar proporciona una aproximación a la idea de comunidad, entendida ésta como la manera en que el ser humano vive el espacio. Foucault, Batjin o Augé parecen entenderlo como una categoría existencial, un determinante universal en el que reposan cuestiones referentes a la identidad y a las relaciones. Respecto a las psicosis, las dificultades para el manejo del orden simbólico permitirían intuir una imposibilidad en el paso del espacio al lugar, si se quiere una dificultad con un parecido razonable a otras operaciones de corte metafórico como el par organismo-cuerpo o cerebro-mente.
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Algunos planteamientos que entienden la idea de lugar como una categoría que engarza lo existencial y lo social proceden, específicamente, de la psiquiatría.
Saraceno y Rotelli15 propusieron la idea de escenario (casa, bazar, trabajo) como aquel lugar en los que debe realizarse cualquier proceso de rehabilitación. La lectura de su concepto de escenario lleva a pensarlos como morfologías espaciales
14 FOUCAULT, M. Des espaces autres. Arquitecture, mouvement, continuité 5: 45-49, 1967.
15 SARACENO, B. Libertando identidades: da reabilitação psicossocial à cidadania possível. Edt. Te corá, 2001.
básicas, universales, de marcado carácter narrativo y con un fuerte componente simbólico.
La casa es un lugar en donde, prioritariamente, aparecen aquellas actividades de carácter cíclico tales como dormir, comer, asearse, limpiar. Aunque lo cotidiano puede asimilarse con los aspectos banales de la vida social, Lefebvre indicó la centralidad de la cotidianeidad en la estructuración de procesos sociales más complejos al reproducirse y encarnarse en ellos la
vida social.
El bazar es un lugar donde un sujeto se singulariza a través de la participación16. En él se ponen en juego todo un conjunto de simbolizaciones que abarcan las nociones de intercambio, de valorización, de transacción.
El trabajo es, según Rotelli, un escenario caracterizado por la creación de reglas, donde se instituyen prácticas de negociación, se articulan intereses, se estructura la actividad y el beneficio y se dota de sentido a la existencia.
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El habitar, en cuanto singular relación activa entre el sujeto y el espacio, sustenta algunos elementos necesarios para metáforas imprescindibles en la identidad o en lo interpersonal: el aquí, los ejes espaciales (arriba/abajo, derecha/izquierda), la proximidad y la lejanía, el dentro y el afuera, lo lleno y lo vacío. La idea de habitar entiende el espacio como algo que es mucho más que permanecer en él, es existir, comportarse y actuar17. La propia fenomenología de la arquitectura y del habitar18
16 ROTELLI, F. La práctica terapeútica fra modello clinico e riproduzione sociale. Edt. Cooperativa centro di documentazione editrice, 1986.
17 EKAMBE- SCHMIDT, J. La percepción del hábitat. Edt. Gustavo Gili, 1974.
18 PALLAASMA, J. Identity, intimacy and domicile: notes on the phemomenology of home. Tne concept of home: an interdisciplinary view. Disponible on line: http://www.uiah.fi/studies/history2/e_ident.htm
establece algo del orden del acto como esencia del espacio y por ello un lugar habitable siempre es también un contenedor de posibilidades19.
Iván Illich20 identificó, alrededor de la idea de habitar, cinco ideas que determinan las aperturas del sujeto en el espacio:
– huella: el habitar tiene que ver con una huella en la realidad de aquello que es biografía.
– recorrer: el habitar tiene que ver con ocupar físicamente pero también personalmente un espacio.
– comprender: el habitar implica un entendimiento de todo aquello en lo que vivimos.
– convivir: el habitar supone asumir que el lugar que ocupamos es un lugar común y compartido.
– construir: habitar es también la modificación del espacio por la acción de las personas.
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Cualquier intento de una psicopatología comunitaria debería establecer las maneras de habitar de la psicosis, sus dificultades pero también la organización social o terapéutica del espacio. Lo comunitario pasaría así a ser entendido fundamentalmente como acción, como forma verbal que imbrica sujeto y lugar, en el intento constructivo de un simbolismo relacionado con la identidad, la pertenencia, lo relacional, lo comprensivo y lo biográfico.
Desde estas consideraciones, podrían señalarse cuatro grandes maneras de habitar en la psicosis. No estoy hablando de
19 PENNARTZ, P. “Home: the experience of atmosphere”. En Cieraad, I (ed): At home: an anthropoloy of domestic space. Syracuse University Press, 95-106, 1999.
20 ILLICH, I. Obras reunidas. Edt. Fondo de Cultura Económica, 2006.
diagnósticos sino de las formas en que sujeto, espacio y comunidad pueden articularse.
1. Sufrimiento, donde el habitar toma la expresión de un malestar subjetivo, como ansiedad, angustia, irritabilidad.
2. Disrupción, donde el habitar se caracteriza por un paso al acto que quiebra el lazo con el lugar y con las personas que lo ocupan.
3. Déficit, donde el habitar toma la forma de la rendición, de la imposibilidad.
4. Indescifrabilidad, donde el habitar pierde la posibilidad de constituirse como una relación de sentido compartido.
La cualidad estructural del habitar debe ser puesta en relación con la cualidad estructural que, a su vez, posee la idea de lugar. Y es en este punto donde puede establecerse un intento de una psicopatología desde una perspectiva comunitaria.
1. Lo deficitario surge cuando el habitar toma una dimensión de exigencia hacia el sujeto. Los espacios son geografías del reto, de dificultades, de exigencias.
La estructura psicótica puede expresarse en síntomas que expresen un apartamiento, una retirada del mundo neurótico del desafío y las obligaciones.
Encontramos sobre todo las abulias o las apatías, esas sutiles pérdidas de iniciativa que son de difícil descripción y que se depositan en una organicidad imprecisa.
La construcción de espacios terapéuticos varía desde el espíritu de la suplencia al espíritu de la rehabilitación. En numerosas ocasiones, además, suelen estar caracterizados por la rigidez, lo institucional y lo estereotipado. Por ello, el habitar deficitario con frecuencia se presenta no solamente como una incapacidad silenciosa en un sujeto en retirada, sino como formas mixtas tras ser añadidos impulsos normalizadores por quienes lo rodean, adoptando narrativas de abandono, sobreprotección o fracaso.
En el escenario casa se representan todas las maneras posibles de instituirse los cuidados cotidianos y, por lo tanto, en él se despliegan dificultades pertenecientes al orden del cuerpo, lo alimentario, el sueño… Además, cualquier comunidad podría ser cartografiada de acuerdo a las diferentes posibilidades residenciales, cuáles prioriza y cuáles desestima, desde las más asilares a aquellas que privilegian el domicilio de las personas como lugar de recuperación.
El bazar es el escenario de lo relacional, de los contactos, la cháchara o la conversación, de la presencia del otro. En él quedan a la vista las imposibilidades, los retraimientos, los aislamientos o las posiciones más autistas. Para cualquier escenario de recuperación siempre debe precisarse la amplitud relacional y temática, ya que estos bazares terapéuticos tienden ser de lo más específico (que en ocasiones toman la forma de lo más especializado) alejándose de lo generalizado y lo mundano.
En el escenario del trabajo, el habitar deficitario se muestra sin posibilidad de beneficio, sin voz ni voto en las prácticas de negociación y articulación de intereses, como una actividad restringida a lo motor y sin un lazo social que la acompañe.
Los escenarios terapéuticos tienden a perpetuar estas ausencias y una psicopatología comunitaria siempre debería considerar cuáles son, para una comunidad dada, las políticas activas de empleo, las empresas de trabajo normalizado, la atención vocacional, las posibilidades de apoyo in situ.
2. Lo sufriente surge cuando el habitar toma una dimensión de daño. Los espacios tienden a ser comprendidos como factores de riesgo o como factores de protección, los primeros, por ejemplo, se han relacionado con los estilos comunicacionales, con el estrés, con la densidad de población. Para los segundos, se suele recurrir a esa idea de comunidad próxima a lo utópico que surge fundamentalmente por contraposición al concepto de sociedad.
La estructura psicótica expresa síntomas de la esfera de la angustia con el telón de fondo de la persecución o la desintegración que rompe las leyes entre el dentro y el afuera del sujeto. Su forma tiende a ser invasiva, con muchas dificultades para la contención desde el sí mismo y desde la relación, con una falla en la descripción de lo que acontece y en los intentos de capturar el sufrimiento a través de una palabra que lo encierre o a través de la comprensión de otro.
El escenario de la casa comprende todos aquellos espacios que se relacionan con la idea de refugio en una suerte de geografía de la figura materna. Así, frente a la inseguridad, la vulnerabilidad, el peligro y, en general, el desamparo, la protección se escenifica irguiendo un lugar seguro.
Los escenarios terapéuticos conforman unas arquitecturas que podríamos tipificar como lugares de acogida, que pretenden proteger de un exterior amenazante con dos consecuencias demasiado frecuentes: una cierta infantilización justificada en el “es por tu bien” y una tendencia a la uniformización a través de la victimización.
El escenario bazar comprende aquellos espacios que se relacionan con la idea de grupo. En el fondo, tiende a reflejar los niveles de tolerancia y de contención comunitarios hacia los sufrientes y la propia idea de red proporciona algunas características importantes de estos escenarios desde un punto de vista terapéutico: tienden a situarse en redes progresivamente que segregan sus nodos hasta constituirse en lugares hiperdiseñados para el apoyo y la contención de ansiedades. En el fondo, siempre hay un latir de lo institucional que perfunde lo asociativo cuando el bazar deja de ser un bazar social y se convierte en un bazar sectorial.
El escenario trabajo desde el habitar sufriente puede ser descrito de acuerdo a las formas de exigencia requeridas para adquirirlo y conservarlo. Estos escenarios siempre dan una cierta medida de la dureza psicológica exigida a sus habitantes, esa es la variable que introduce la empleabilidad en las psicosis. El habitar sufriente siempre es susceptible de ser investido de mayor o menor debilidad de acuerdo a las voluntades políticas respecto al empleo. Las adaptaciones, que por naturaleza son un equilibrio entre sujeto y sociedad, dejan, en demasiadas ocasiones, a la psicosis en una situación precaria respecto a un elemento imprescindible para el estatuto de ciudadanía como es la empleabilidad hasta transformarse en un escenario vacío que abre todo un simbolismo de inutilidad, desperdicio, residuo.
Los escenarios terapéuticos del trabajo en demasiadas ocasiones toman la apariencia de lo ocupacional, del entretenimiento. El sufriente se ocupa o es ocupado para distraerse, para olvidarse de sí, para no pensar… obviando la naturaleza bidireccional del uso, lo imprescindible de la negociación respecto al valor que se articula en el trabajo.
3. Lo disruptivo surge cuando el habitar se articula a través de la norma. La norma es entonces la ley de lo normal y, por ello, los espacios se construyen desde las geografías de lo prohibido, de lo permitido, de lo obligado.
La disrupción en la psicosis puede corresponderse a síntomas muy diferentes entre sí. Por ello la mirada al síntoma desde la mera conducta corre el riesgo de obviar al sujeto pero también de tomar por lo mismo lo que es radicalmente distinto. Existen disrupciones que se encuadran en la dinámica del delirio. En ocasiones, la disrupción es la quiebra, a través de un acto, del lazo con el otro, con la comunidad, en una búsqueda de aislamiento que no posee mayor simbolismo que la destrucción como la manera de mantener la precaria identidad del yo. Pueden también aparecer los síntomas más borderline en los que, a través de la disrupción, asoma la metáfora de lo que está en juego: el corte en la piel, la rotura de los enseres domésticos, de un escaparate, de las ropas o la documentación de los progenitores.
En general, lo que acontece en los escenarios del habitar disruptivo tiende a ser leído desde lo agudo a pesar de que suelen contener dinámicas de muy larga duración.
La casa es el escenario de la convivencia en donde estalla el conflicto alrededor de la dependencia: la supervisión, la emancipación, la infancia insuficiente… y en ella el habitar disruptivo perpetúa la manera en que se instauró y se cronificó el lazo con el otro. Se trata también de escenarios en donde se normativiza el habitus de la comunidad: los ruidos, las basuras, los olores…
Los escenarios terapéuticos habitualmente toman la forma de lo neoeducativo, lo correccional, si se prefiere: uno no ha de ser solamente normal, sino sobre todo parecerlo.
El bazar en lo disruptivo tiende a la búsqueda de una reparación de la identidad a través de lo marginal. Grupos, códigos, pandillas… articulan otros tipos de normas que pueden satisfacerse parcialmente y permitir espacios para los falsos self.
Los espacios terapéuticos suelen tomar la forma de la conversión, el cambio radical, la iluminación que reintegre al sujeto en la norma y cree el sujeto psicoeducado.
El trabajo en el habitar disruptivo pone en juego la cuestión del compromiso, de la interiorización de la norma y de la posibilidad de articular intereses en relación al deseo en un escenario de reglas, jefes y empleados.
Los escenarios terapéuticos poseen en muchas ocasiones una lógica del precapitalismo, edificándose lugares en donde los pagos cumplen una doble función de refuerzo: el rendimiento y la aceptación/rendición. Lo cierto es que los programas de empleo acostumbran a ser muy conservadores en el proceso de incorporación laboral, proponiendo un camino muy progresivo y regulamentado: actividades ocupacionales, talleres de búsqueda de empleo, programas para el desarrollo de habilidades necesarias y, en el final de un camino al que pocas veces se llega, el empleo.
4. En lo indescifrable, debemos entender el habitar como una falla en la cuestión del sentido. Los lugares son espacios en los que anclar y naturalizar una narrativa común que determina lo que está por fuera de la normalidad ciudadana. Se trata de una determinación de lo aceptable en los términos narrativos y el establecimiento de los sentidos prohibidos. El espacio intervenido por el sujeto pasa a ser algo que cuenta cosas de los demás, de sí mismo, del mundo.
La estructura psicótica porta ese desgarro entre lo que la desencadena y lo que narra. Jaspers hablaba de lo explicable y lo comprensible para distinguir paranoia de esquizofrenia. Sin embargo, parece necesaria otra nomenclatura. Lo cifrado creo trazaría una mejor correspondencia con las posibilidades de ayuda a las psicosis al incorporar la idea de lo radicalmente personal y considerar una hermenéutica situada en la única, azarosa y singular edificación del sujeto desde su estructura.
La casa en lo indescifrable es un último lugar de entendimiento. Como escenario, pretende que la cercanía sea la fuente principal de comprensión aunque la casa también funcione como lugar de exilio en donde situar lo que no se entiende: “en su casa, que haga lo que le da la gana”.
Los escenarios terapéuticos tienen la pretensión de reforzar la adhesión a la ley desde el consenso o la mayoría, otorgándole a lo cotidiano un sentido de norma pactada como si la locura pudiera plegarse a los procesos deliberativos propios de una comunidad de vecinos.
El bazar, desde la perspectiva del sentido, es un lugar en donde las certezas deben ser disimuladas, en donde se juega al relativismo y las cuestiones de poder siempre se revisten de sobreentendidos y mensajes doble vinculantes. Así son, por ejemplo, los escenarios del bien común en los que tiene poca cabida el discurso indescifrable pero también la presentación desnuda de una certeza. Ahí la psicosis se sale del escenario del mercadeo, del establecimiento de una verdad en la que se mezcla la persuasión, la negociación, el diálogo, la oratoria.
Por ello, los escenarios terapéuticos tienden a erradicar la certeza, hablan de conciencia de enfermedad o proponen narraciones sobre la locura que reposan en la metáfora de la enfermedad física.
El trabajo conforma escenarios en el habitar indescifrable en los que instaurar lo mecánico, lo automático. El desempeño, desde el sentido común, aspira a la mejor manera de hacerlo por todos los sujetos posibles, fragmentando el sentido como acontece en una cadena de montaje.
Los escenarios terapéuticos se construyen desde esta mecánica, desde la repetición cotidiana que estructure y ordene al alienado. Otros escenarios laborales, vinculados con lo creativo, lo singular, lo artesanal, son mucho menos frecuentes.
CONCLUSIONES:
– Para la psicopatología comunitaria, el síntoma siempre es el resultado de una dialéctica entre sujeto y sociedad.
– La psicosis es una estructura del habitar, entendido éste como un estar en el mundo que implica cuestiones relativas a lo identitario, a lo relacional y a lo histórico-biográfico.
– En el habitar pueden diferenciarse cuatro grandes posiciones relacionadas con la estructura psicótica: déficit, sufrimiento, disrupción e incomprensibilidad.
– A través del concepto de habitar es posible suturar los grandes hiatos en la clínica de las psicosis: síntoma, existencia, subjetividad, biografía.
– Un escenario debe entenderse como aquellas configuraciones en las que, en la mayoría de las sociedades, se representan y se simbolizan las principales articulaciones entre sujeto y espacio.
– El análisis psicopatológico de las psicosis desde una perspectiva comunitaria debe considerar las formas del habitar en los escenarios de la casa, el bazar y el trabajo.