“El niño del tenedor”.

A propósito de un caso


Lourdes Cuello Hormigo. Psiquiatra

Unidad de Salud Mental Infanto-Juvenil del

Complexo Hospitalario Universitario de Ourense

Correspondencia: lourdes.cuello.hormigo@.sergas.es


Buenas tardes, en primer lugar, me gustaría dar las gracias al comité organizador, en especial a Chus Gómez por la invitación y por poder compartir con vosotros estas interesantes jornadas sobre las declinaciones de la locura. También a mis compañeras de trabajo en el día a día en la Unidad de Salud Mental Infanto-Juvenil, Rosa Moure y Rosa Marnotes, que forman parte del trabajo en el caso que hoy presento.


Esta tarde, aprovechando que se me ha dado la oportunidad, expondré uno de los casos que he visto recientemente, que sigo desde hace poco tiempo. Es un niño que ha sido valorado con anterioridad por distintos profesionales, psicólogos de Asociación de Autismo, gabinetes de psicología y logopedia, equipos específicos de educación y servicios sociales a los que también tengo que agradecer la información que me han aportado y sus valoraciones realizadas.


La complejidad de la clínica, hacía que fuese un caso muy comentado en las reuniones de coordinación que manteníamos con distintos profesionales, en las que era habitual que se generase debate y diferencias en relación al diagnóstico.


Cuando me propusieron participar en una mesa sobre locura e infancia pensé en él, en Bruno, es así como le llamaremos.


Se trata de un niño de diez años de edad que consultó por primera vez en Atención Temprana en 2010, cuando tenía tan solo cuatro años, la queja era que al niño le costaba “hacer caso y obedecer”, tenía rabietas frecuentes y además presentaba  retraso leve en el lenguaje con dificultad en la pronunciación

de algunas letras.


Su familia está constituida por tres miembros, es el único hijo de la pareja que formaron sus padres durante dieciocho años, hasta que se produjo la ruptura entre ellos, cuando él contaba con dos años de edad. Hasta ese momento convivieron bajo el mismo techo y fueron muchos los episodios de violencia que el niño tuvo que presenciar. Eran numerosas las noches en las que la madre tenía que huir a casa de los vecinos y mantenerse escondida durante horas para evitar palizas por parte del padre, diagnosticado de Trastorno límite de personalidad y con graves problemas de alcoholismo. A pesar de esta situación entre sus progenitores, no nos consta que Bruno recibiese maltrato físico o agresiones por parte de su padre. Las dificultades de entendimiento y conflictos entre la pareja se prolongaron varios años tras la separación, con orden de alejamiento y visitas irregulares y espaciadas por parte de su padre a través de puntos de encuentro, hicieron que durante años el contacto con el niño fuese escaso. Actualmente parece que la cordialidad en su relación empieza a tomar peso y Bruno visita a su padre los fines de semana.


Fue fruto de un embarazo deseado, controlado de alto riesgo por defecto genético de la madre que afecta principalmente a la apariencia física y que el niño no heredó. Nació mediante una cesárea, con peso y longitud dentro de la normalidad. Precisó un breve ingreso en neonatos por Ictericia neonatal.


En cuanto a su desarrollo evolutivo lo describen como normal. A nivel motor adquirió marcha autónoma a los 11 meses, su madre dice que ya corría, un niño ágil. Posee también buenas habilidades de coordinación óculo-manual y escritura.


En relación al lenguaje pronunció sus primeras palabras a los 18 meses, edad a la que ya decía mamá, pan, agua. En la intención comunicativa Bruno parecía tener buena comprensión, pero  con dificultades leves en la expresión y ligero retraso en el desarrollo del lenguaje.


No hubo sospechas de sordera durante su desarrollo, ni se precisaron exploraciones auditivas específicas.


Eran frecuentes las noches en las que Bruno se hacía pis en la cama y hasta los seis años presentó enuresis nocturna primaria.


Referían que tardó en comer sólido, no masticaba y era muy reacio a tomar alimentos nuevos con un comportamiento que se caracterizaba por la difícil adaptación a los cambios alimentarios.


Tras su paso por Atención Temprana, se realiza valoración general del desarrollo mediante escalas e inventarios, se detecta un funcionamiento inferior al esperado para su edad (año y medio) en determinadas áreas (personal/social, adaptativa, comunicación y lenguaje expresivo), se habla entonces de un Retraso Madurativo.


Su vida escolar se caracterizó por una grave inadaptación con quejas continúas: En la guardería no comía, no se relacionaba con otros niños, berrinches, rabietas, pegaba a sus compañeros. Durante los años de primaria, misma queja, con notas continuas de los profesores haciendo referencia a las conductas agresivas de Bruno con sus iguales e incluso patadas al profesorado. Según la orientadora escolar “era el niño más difícil del centro”, generando un historial continuado de problemas de conducta que han conllevado varios cambios de colegio, hasta terminar durante una temporada escolarizado en un centro educativo específico fuera de su ciudad, por las alteraciones de conducta que fueron catalogadas como graves y de difícil manejo.


En su desarrollo socio-emocional tiende a mantenerse aislado,  a veces busca y se acerca a otros niños, pero aguanta poco y retoma su tendencia solitaria.


En la madre de Bruno, víctima de un maltrato físico y psicológico continuado, destacaba una importante falta de autoridad e incapacidad para poner límites. Ella lo describe como un niño cariñoso, creativo, muy inquieto, pero con dificultades importantes en la interacción social y en la adaptación a las distintas situaciones.


Con 8 años, las alteraciones en su conducta son más acusadas. La logopeda que trabaja con él, cuenta que presenta comportamientos muy disruptivos y en ocasiones violentos, gritos, cambios de humor bruscos, pasando del llanto a la risa descontrolada, conductas que describen como desafiantes, escupe en la mesa y las paredes, da patadas al mobiliario e incluso en casos de estrés máximo, se golpea a sí mismo, contra la pared, llegando a agredir a quien se interponía en ese momento para evitar que continuase haciéndose daño.


Las frases que más repite en estos brotes de ira eran:

“No, para, déjame, me haces daño”.

“No déjame en paz, no quiero hacerlo”.

“Para, para…”.

“El señor de mi cabeza me dice lo que tengo que hacer”.

“Estoy tan triste, no puedo parar de llorar”.


Momentos en los que sin causa aparente se pone a gritar con agresividad, verbalizando que hay otro Bruno en el techo que “es un Bruno bueno”, lo ven como si estuviera ausente, pasmado, sin parpadear, con la boca abierta. Si le dejan sólo se autolesiona y además es llamativa la hipersensibilidad que presenta a los ruidos.


Uno de los episodios destacables y que ha dado título a este escrito, fue el que presentó, no hace muchos meses, cuando se encontraba en el centro de día al que estuvo asistiendo durante un periodo de tiempo. Estaba junto a sus compañeros comiendo y sin desencadenante alguno que los que estaban allí percibiesen, Bruno comenzó a gritar, llorar, alternaba el llanto con la risa y verbalizaba insistentemente que sus manos le hablaban “no es mi imaginación no, mis manos me hablan, me dicen cosas...”, la angustia parecía tan intensa en el menor que llegó a coger un tenedor, con el que golpeaba la mesa y el dorso de sus manos de manera repetitiva hasta llegar a pincharlo en una de sus manos para que callasen.


Durante las entrevistas, Bruno se muestra colaborador, es un niño con buen aspecto que sonríe. No se aprecian rasgos dismórficos. En un principio establece el contacto visual, pero le cuesta mantenerlo, inicia el juego espontáneamente y es recíproco cuando intervengo. Es un niño que demanda cariño y afectividad a la madre. Su lenguaje es fluido, acompañado de una entonación particular que se caracteriza por escasa variación en el timbre y tono de voz. En su comunicación no verbal utiliza gestos que acompañan a la narración, miradas y posturas corporales adecuadas. Identifica en otros, expresiones emocionales básicas y resuelve tareas de Teoría de la mente de primer orden.


Le gustan mucho los dragones y los animatronics. Suele decir que “hay algo en su interior que le dice las cosas...”. Sólo si le pregunto directamente por sus manos, me cuenta que habla con ellas “una es buena y otra es mala”.


Según su madre, Bruno es un niño con un mundo interior muy rico y ese mundo interior absorbe su atención la mayor parte del tiempo.


En las exploraciones realizadas hasta el momento, señalar que se le pasó la prueba del ADOS, escala de observación estandarizada y semi-estructurada que aborda las áreas de comunicación social, la interacción social y el juego o uso imaginativo de materiales. Consta de una serie de actividades  que permiten observar si ocurren o no determinados comportamientos relevantes para el diagnóstico de los Trastornos del Espectro Autista: Bruno utiliza frases estereotipadas o expresiones hechas pero con un lenguaje espontáneo, cierta dificultad para contar cosas de su experiencias vivenciadas de manera real, así como dificultades para mantener una conversación sobre un tema (puede irse o introducir otro tema). En el área de interacción social muestra dificultades en la capacidad empática y comprensión de las emociones del otro, así como en entender lo que significa tener o ser un amigo, en definitiva, la comprensión de las relaciones sociales. Sin embargo las puntuaciones obtenidas son bajas y la clínica dudosa por lo que tras la prueba, se concluye que a pesar de estos rasgos, no cumple criterios para el diagnóstico de TEA y los profesionales que valoran al niño en aquel momento, orientan el diagnóstico hacia una clínica de características emocionales y vivencia de experiencias infantiles traumáticas, así como la posibilidad de que se esté configurando algún problema de personalidad.


En la valoración neuropsicológica, se deduce que posee una capacidad cognitiva dentro de la media para su grupo de edad, con un nivel de competencia curricular que está en consonancia con el curso de referencia.


La respuesta a distintas terapias farmacológicas ha sido escasa, por lo que se decidió la retirarla.


Ante síntomas de estas características fue necesario descartar patología orgánica, realizándose pruebas complementarias de neuroimagen, como RMN craneal, se realizó también Electroencefalograma (EEG), estudio genético, analíticas sanguíneas y de orina que descartaron trastornos metabólicos

u otras patologías.


En definitiva, a lo largo de su recorrido por las consultas de distintos profesionales, valoraciones, entrevistas familiares e  individuales, escalas, etc, se han realizado distintos diagnósticos como Trastorno Generalizado del Desarrollo, Síndrome de Asperger, Trastorno de la Comunicación social e incluso Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad Comórbido, así como un Trastorno de Disregulación Emocional y un posible Síndrome de Estrés Postraumático.


REFLEXIÓN:


A modo de reflexión, me gustaría señalar que más allá de las clasificaciones y etiquetas diagnósticas, lo cierto es que la infancia de Bruno no ha permitido una crianza saludable con un vínculo seguro. Padre alcohólico inestable que despreciaba y maltrataba a su madre. Una madre insegura, poco asertiva y con un aspecto físico y limitaciones a causa de su trastorno hereditario, que probablemente generaban dificultades en la aceptación social y suscitaban sentimientos de ambivalencia en el niño, reflejan un modelo relacional complicado con unas vivencias displacenteras en el encuentro con su familia.


En las conductas violentas de su padre, el niño vivía el temor a la posibilidad de abandono por su madre.


Si, como señala De Ajuriaguerra (1973), entendemos la psicosis en el niño como un trastorno en la organización del Yo y de la relación con el medio exterior, podríamos decir que la primera infancia de Bruno se ha caracterizado por un ambiente poco facilitador con ausencia de una vinculación segura con la madre por las dificultades acontecidas en su entorno.


Niño creativo, con fantasía y mundo interior muy rico, al que el delirio le aporta la certeza y un espacio de seguridad donde situarse ante la dificultad para vincularse de forma segura con su familia y el medio que le rodea (Sánchez, 2014).


Haciendo una breve revisión en la literatura psiquiátrica, en las definiciones planteadas por diferentes autores a lo largo de la  historia, se desprende que las psicosis infantiles son un grupo heterogéneo y abigarrado de manifestaciones clínicas, de comienzo temprano, que conllevan importantes perturbaciones en el desarrollo de la personalidad en su conjunto y comprometen de manera profunda el contacto con la realidad y la adaptación de estos niños al entorno.


Mardomingo (1994), en su libro de psicopatología infanto-juvenil, haciendo alusión a las palabras de Colodrón (1983), señala que, “si la historia de la esquizofrenia es la historia misma de la psiquiatría general, la historia de las psicosis infantiles ha marcado la psiquiatría del niño y del adolescente a lo largo del siglo XX”.


Si por algo se ha particularizado el estudio histórico de la esquizofrenia, ha sido por el notable grado de fluidez en su definición y los criterios diagnósticos, así como los problemas propios en relación a la existencia y características del trastorno en niños.


Desde 1860, la locura infantil figuró regularmente en las publicaciones psiquiátricas, con referencias a cuadros clínicos comparables a la psicosis. Se aceptó que todas las formas de enfermedad mental que se daban en adultos podían presentarse en niños. Se reconoció la relación entre la aparición y la forma de locura y la etapa del desarrollo.


El inicio del siglo XX, en lo que se refiere a psicosis, estuvo muy influida por las ideas de Kraepelin, que incluían el concepto de demencia precoz y en 1907 relacionaba su inicio en algunos casos en la infancia y adolescencia, como una entidad discreta.


Más tarde, Sancte de Sanctis (1906) aportará el concepto de demencia precocísima, para describir una forma peculiar de locura en la infancia, siguiendo los conceptos y descripciones de Kraepelin . En 1909 Heller describirá la demencia infantil que lleva su nombre, caracterizada por una alteración del habla  rápida y profunda, inquietud extrema y demencia, iniciándose a los 3 o 4 años de edad, en niños previamente normales (Heller, 1909).


En 1911 Bleuler habló por primera vez de autismo como una alteración dentro de la esquizofrenia que implicaba una retirada de la realidad externa y planteaba que algunos sujetos psicóticos, lo eran desde la infancia, y aunque postulaba que la esquizofrenia tenía una base orgánica, apuntaba a que la sintomatología surgía de las experiencias emocionales y señalaba la posibilidad de que un trauma intenso en una persona vulnerable facilitase el desarrollo de ésta.


A partir de 1930, coincidiendo con la aparición de la psiquiatría infantil como una disciplina separada, se propuso una visión unitaria de las psicosis que englobaba los conceptos de autismo, esquizofrenia, trastorno esquizotípico y trastorno límite de la personalidad. (Potter, 1933; Fish y Rivito,1979).


En 1943, tras la introducción por Kanner del termino autismo infantil precoz, para clasificar algunos cuadros clínicos considerados como psicosis que se presentaban antes de los dos años de vida, caracterizados por un aislamiento extremo, alteración de la comunicación, insistencia obsesiva en la igualdad y fascinación por determinados objetos, comienzan los

primeros problemas en el diagnóstico diferencial.


En los años 1950, Mahler habla de la relación simbiótica entre la madre y el niño, y describe un cuadro específico al que denomina psicosis simbióticas.


En lo que se refiere al tema de la psicosis infantil, las clasificaciones categoriales han ido experimentando modificaciones a lo largo de los años y su extensa utilización ha sido poco esclarecedora (Pedreira-Massa, 2009).


En el DSM-I (APA 1952) y DSM-II (1968), se hablaba de  esquizofrenia o reacción esquizofrénica tipo infantil, manteniendo una visión unitaria.


En la década de 1970 se empieza a poner en duda la visión amplia de la esquizofrenia infantil y autores como Kolvin (1971) y Rutter (1972) apuntan diferencias significativas dentro del amplio grupo de psicosis en los niños, señalando características clínicas como la edad de inicio más tardía, presencia de signos clínicos específicos y la historia familiar positiva, que servirían

para diferenciar la esquizofrenia infantil del autismo.


En el DSM-III en 1980 se utiliza por primera vez el término Trastorno Generalizado del Desarrollo (TGD) y se elimina el concepto de esquizofrenia infantil, pasan a utilizarse los criterios de adultos en niños.


En el DSM IV, el grupo de los Trastornos Generalizados del Desarrollo incluyen cinco subtipos de autismo: Trastorno Autista, Síndrome de Asperger, Trastorno Desintegrativo infantil, TGD No especificado y el Síndrome de Rett.


La CIE-10 (1992), presenta un enfoque muy parecido al DSM IV


Actualmente el DSM V suprime las subcategorías diagnósticas incluidas en las clasificaciones previas con una común denominación de Trastornos del Espectro Autista, que se clasifican por grado de severidad: leve, moderado o severa.


En los últimos años han surgido numerosos estudios que relacionan las experiencias traumáticas en la infancia con la esquizofrenia. El trauma infantil se asocia a los síntomas psicóticos, trastorno límite de la personalidad y a los síntomas disociativos.


Algunos autores en sus trabajos, informan de una estrecha relación entre el trauma infantil y las alucinaciones, señalando también la imposibilidad de distinguir las alucinaciones de  origen psicótico de las disociativas. (Masramon et al, 2012).


En un estudio más reciente, publicado en julio de este año, relacionan de manera directa las distintas experiencias traumáticas en la infancia y los síntomas de disociación en pacientes de espectro esquizofrénico. En este estudio exploran diferentes tipos de trauma infantil, y además, del abuso sexual y maltrato físico, también concluyen que el haber sido testigo de violencia doméstica, pérdida temprana de los cuidadores y la disfunción parental, entendiendo como disfunción parental, síntomas psicológicos de los progenitores, enfermedad física recurrente, abuso de alcohol, sedantes u otras sustancias, se asocia a los síntomas disociativos en pacientes psicóticos (Schroeder et al, 2016).


Sin embargo, a pesar de las diferentes corrientes psicológicas, de la orientación y posicionamientos críticos desde múltiples vertientes analíticas y clínicas, hay una postura que es común a la mayoría de los autores, que coincidirían en que el diagnóstico de la psicosis infantil a menudo es tarea difícil que requiere de exhaustividad, cercanía y encuentros continuos que nos permitan llegar al niño.


En definitiva, asumir y entender que un diagnóstico clínico utilizando únicamente los criterios de las clasificaciones categoriales representa un modelo evidente e indiscutible en sí mismo, podría llevarnos a errores, así como tener en cuenta los mismos criterios para considerar un estado psicótico en niños y en adultos.


Para finalizar, mostraré el dibujo que hizo Bruno en consulta, que tanto el dibujo en sí mismo como la explicación que dio, me parecieron significativos como para compartirlo con vosotros y concluir mi ponencia.






El rey cerdo aplasta casi al cerdito, pero el cerdito es listo y termina huyendo.

Bruno.



Muchas gracias.



BIBLIOGRAFÍA


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