PATIENT H.M.

A story of memory,

madness and family secrets

Luke Dittich. Random House. 2016

S.L.C.

H.M., (1926-2008) fue el paciente más conocido y estudiado de la historia de la psicología y la neurología. Phineas Gagey Monsieur Tat (el paciente afásico de Broca) son quizás tan conocidos como H.M. pero ninguno de ellos fue estudiado durante más de 50 años con todas las pruebas diagnósticas psicológicas, técnicas de imagen (TAC, RMN) e histológicas posibles (una vez fallecido) como lo fue H.M. Este libro de Luke Dietrich, cuenta su historia y la de William B. Scoville, el neurocirujano que realizó la intervención que lo dejó viviendo en un presente continuo pero permitió, fortunate misfortune dice Dittrich, que mucho de lo que hoy se sabe sobre la memoria pudiera ser conocido. La historia tiene al menos tres protagonistas más: Brenda Milner, la psicóloga que primero lo estudió, Suzanne Corkin, la psicóloga que lo siguió durante varios años en el MIT y el propio autor del libro, Luke Dittrich, nieto de Scoville… Y no es una historia muy edificante, al menos, en su trastienda.

Henry Molaison, su verdadero nombre ahora conocido, trabajador de una cadena de montaje, padecía desde los 10 años, lo que los neurólogos de los años 50 del siglo XX llamaban epilepsia del lóbulo temporal o psicomotora. A pesar de las muy elevadas dosis de medicamentos antiepilépticos, H.M., en 1953 con 27 años, ya no podía desempeñar su trabajo y apenas conseguía llevar una vida “normal”. Podía tener varias crisis cada hora: mirada ausente, rotación de la cabeza, rascado de su pantalón con sus dedos, movimientos de chupeteo con boca y lengua, deambulaciones erráticas, emisión de palabras...

En esos años, las leucotomías de Egas Moniz y las más toscas y arriesgadas lobotomías de Walter Freeman con su famoso picahielos, eran una técnica rutinaria que los neurocirujanos, entre ellos Scoville, practicaban en los pacientes de los manicomios americanos. Lo que más adelante serían los protocolos de investigación y los consentimientos informados eran poco más que una recomendación sin carácter legal salida de los juicios de Nuremberg en los que 27 médicos nazis fueron condenados a muerte por sus experimentos con prisioneros de los campos. Lo que estos médicos hicieron es hoy inimaginable y el relato de Anton Pacholegg, un administrativo prisionero en Dachaual que se obligaba a tomar las notas de esos experimentos, fue determinante para condenarlos. La mayoría de los experimentos, cuenta Pacholeeg, tenían una nota final: el experimento fue un éxito; el paciente falleció. La Unidad Médica tenía un nombre tan cruel e inhumano como cínico: Experimentos con humanos vivos en beneficio de la humanidad. Los prisioneros eran “congelados”, introducidos en cámaras de vacío, picados por mosquitos transmisores de malaria, ametrallados para después operarlos en busca de  técnicas quirúrgicas eficaces, infectados con tifus y sometidos a ensayos repetidos con vacunas ineficaces. El tribunal, además de las sentencias de muerte, reconoció que los experimentos eran diferentes en “tipo” (kind), no en carácter, de los experimentos realizados en otros países por lo que publicó una serie de normas, el Código Nuremberg, (1947), antecesor de todos los protocolos de investigación que lo seguirían, que inspiró con retraso, las leyes que lo hicieron obligatorio en muchos países. Al tribunal no le faltaban razones para considerar diferentes solo en “tipo” esos experimentos nazis¹.

Solo teniendo en cuenta la ausencia de controles, protocolos y la casi total ausencia de demandas por mala práctica, puede entenderse la osadía intervencionista de muchos médicos y de 

1 El hoy muy alabado, (con razón pero…), Jenner, probó su hipótesis de que la viruela benigna de las vacas, (cowbox) inmunizaba contra la forma mortífera de la viruela humana, no en sí mismo, sino en el hijo del jardinero al que después infectó varias veces con viruela humana; el ginecólogo americano Mariom Sims, buscando un remedio para la fístula vésico-vaginal, compró en 1845 varias esclavas negras y las intervino sin anestesia ensayando técnicas que cuando tuvieron éxito le sirvieron para intervenir a pacientes blancas; en 1932 el Servicio Público de Salud de los Estados Unidos, siguió durante 40 años en el conocido como, Tuskegge Syphilis Experiment, la evolución, sin tratarla, de la sífilis en un grupo de negros de Alabama a pesar de disponer desde muy pronto de la penicilina que resolvería su enfermedad..

la tolerancia de los departamentos del gobierno para experimentar con técnicas potencialmente dañinas sin garantías para los pacientes y también, la franqueza con la que los cirujanos comunicaban sus fracasos a los familiares. En una ocasión, Scoville, después de haber cortado por error una arteria cerebral durante una intervención que provocó la muerte del paciente, salió del quirófano y dijo a la esposa del paciente: Me temo que he matado a su marido…

En los años 40 e inicios de los 50 del pasado siglo y más al norte, Wilder Penfield, en el Montreal Neurological Institute, no necesitaba esos protocolos. Se sabía desde mediados del XIX, que estimulando algunos grupos de neuronas en la corteza cerebral de animales vivos se producían movimientos musculares “convulsivos” de ahí que los clínicos dedujeran que algo semejante podía ocurrir en la epilepsia y que, al menos en teoría, si se pudiese localizar y extirpar ese grupo de neuronas hiperactivas que provocaban las crisis podría resolverse la epilepsia. Ese trabajo, de investigación y terapéutico, lo hizo Penfield, pero Penfield, no hacía “agujeros” en el cráneo como los lobotomistas. Abría el cráneo mediante un amplio colgajo óseo lo que le permitía visualizar la corteza cerebral que exploraba con pequeñas descargas eléctricas. En la corteza motora era suficiente con ver que parte del cuerpo del paciente se movía con el estímulo pero para la zona sensitiva necesitaba que el paciente estuviera consciente por lo que empleaba anestesia local. Sensato y cauteloso, operaba solo a pacientes en los que pudiera determinar con precisión mediante EEG el foco epiléptico responsable y nunca intervenía los dos hemisferios pues ignoraba las consecuencias que eso podría tener para el paciente ya que, en ese tiempo, la función de los lóbulos temporales era un misterio. La exploración de la corteza con sus pequeñas estimulaciones eléctricas le permitió trazar un mapa de esas áreas, mapa hoy conocido como, el homúnculo de Penfield. En uno de sus pacientes, Penfield, dedujo que el foco epileptógeno estaba en la parte medial del lóbulo temporal así que se dispuso a explorarlo con estímulos  eléctricos como hacía habitualmente pero el paciente en este caso, no refería al ser estimulado, sensaciones simples y generales (olores, sensaciones…) sino recuerdos biográficos complejos. Más exploraciones con otros pacientes llevaron a Penfield a deducir que se trataba de recuerdos alucinados y a una generalización “excesiva”: en el cerebro hay, pensaba, un “magnetófono” que graba todo desde el nacimiento a la muerte y lo así grabado permanece ahí aunque el paciente ya no sea capaz de recordarlo. La conferencia pronunciada en la reunión anual de los neurólogos de Estados Unidos en 1951 en la que informaba de sus hallazgos y teorías, tuvo la entusiasta reacción de un psicoanalista que veía en la teoría de Penfield la base cerebral para la represión de los recuerdos pero también el desacuerdo de Karl Lashley, uno de los mayores expertos en memoria del mundo, que negaba cualquier localización de la memoria y defendía, a partir de sus experiencias con ratas en laberintos, que el cerebro era equipotencial, capaz de mantener las memorias fuese cual fuese la parte de cerebro extirpada (en ratas, al menos). Penfield, no estuvo de acuerdo y como devoto cristiano, escribe Dittrich, del mismo modo que tenía fe en un ser superior aunque no tuviera pruebas de ello creía también en la sede de la memoria aunque tampoco tuviese pruebas (todavía). A Penfield, le preocupaban los posibles efectos secundarios que sus intervenciones podrían tener sobre los pacientes así que integró en su grupo, (sin pagarle durante años) a la psicóloga Brenda Milner, para que evaluara a los pacientes antes y después de las intervenciones. Milner, entrevistó a numerosos pacientes registrando sus datos biográficos y estudiándolos con todos los test disponibles por entonces. No encontró anomalías relevantes hasta que entrevistó a los pacientes P.B. y F.C. Ambos respondían a las preguntas básicas como, quien era el presidente del país o el año, mes y día “correctamente” pero las respuestas correspondían al tiempo anterior a su intervención. Después de contarles una serie de historias, Milner, pedía a estos dos pacientes, como había hecho con los otros 90 ya valorados sometidos a la misma lesión unilateral temporal medial, que  las repitieran lo que, a diferencia de los evaluados hasta entonces, hacían de modo inmediato pero de manera tosca y olvidando parte de ellas. Milner, también descubrió algo mucho más relevante: pocos minutos después de cada relato, los pacientes no solo eran incapaces de recordar la historia: tampoco recordaban que les hubiese contado una historia. ¿Por qué estos pacientes estaban amnésicos y los otros con la misma lesión, no?. La idea dominante sobre la memoria en ese tiempo era la de Karl Lashley pero estos dos pacientes decían otra cosa. Milner y Penfield, pensaban que la explicación más obvia era que en estos pacientes, el hipocampo del lóbulo no intervenido estaba ya dañado antes de la intervención pero no tenían pruebas que lo confirmaran. El modo de probarlo era proceder a una extirpación bilateral pero Penfield nunca haría eso porque no ignoraba las consecuencias que algo así podían tener para los pacientes. Scoville, con el que se encontró en 1954 en un congreso, ya lo había hecho y Penfield pudo confirmar su corazonada.

En 1953, el neurocirujano William Beecher Scoville, abuelo del autor del libro, y pariente de la autora de, La cabaña del tío Tom, llevaba muchos años practicando lobotomías clásicas sobre los lóbulos frontales pero también, extirpaciones de amígdala, hipocampo y uncus a los pacientes del Hospital Psiquiátrico de Massachussets basándose en que los lóbulos frontal y temporal estaban conectados. Sus resultados eran pobres y no habían añadido nada a los conocimientos sobre las funciones del lóbulo temporal debido, pensaba, que los pacientes crónicos manicomiales no aportaban testimonios postquirúrgicos relevantes debido a su locura por lo que se propuso ensayar la misma intervención en pacientes epilépticos que sí podrían darle ese testimonio. Conocía las intervenciones de Penfield, pero mientras Penfield era prudente en sus intervenciones de epilépticos y se negaba a intervenir si no podía localizar con precisión el foco responsable, Scoville pensaba que la ciencia no avanza sin asumir riesgos aunque no parece que supiese distinguir los del paciente de los suyos  como cirujano. El paciente epiléptico esperado para comprobar su teoría fue H.M., remitido por su familia que consintió en la intervención. Scoville, dispuso la intervención como haría Penfield. Buscó el foco epileptógeno con estimulación y control EEG pero no lo encontró. Penfield, habría cancelado en ese momento la intervención pero Scoville carecía de esa prudencia y no solo se limitó a intervenir, como era habitual, uno de los hemisferios y ver que pasaba. Lo hizo con los dos sin saber cuál sería el resultado probable. Taladró dos pequeños agujeros en la frente de H.M., introdujo una espátula para separar los lóbulos frontales y extirpó, creía que completamente, sus dos hipocampos y las dos amígdalas. El resultado fue el paciente H.M., que sin sus dos hipocampos, sin amígdalas y puede que sin algo más, no era capaz de recordar nada de lo sucedido pocos momentos antes.

Scoville, era un cirujano atrevido por no decir osado y lo era también en su vida no quirúrgica. En 1930, Norman Terry, subió hasta el punto más alto del puente Washington, todavía en construcción, que unía sobre el río Hudson New Jersey y Manhattan. Con muchos periodistas avisados y con hazañas similares en sus antecedentes, se lanzó, esta vez sin fortuna, a las aguas del río. Desequilibrado en el descenso, falleció al estrellarse casi plano con las aguas pero el puente convocó desde entonces, más que a saltadores, a escaladores que deberían trepar y descender por los cables de manera muy arriesgada. Uno de esos escaladores, fue el futuro neurocirujano, Scoville que permaneció solitario en lo alto toda una noche para descender por la mañana. No fue su única conducta de riesgo. Conducía motos a gran velocidad haciendo maniobras peligrosas², quiso comprar un Ferrari, pero el 

2 Había también en Scoville, un punto de suspicacia paranoide. En una de sus acrobacias con una motocicleta sufrió un traumatismo abdominal que le rompió el bazo. Fue necesario que sus amistades más íntimas lo convencieran para dejarse operar por el jefe de cirugía de su hospital, con el que las relaciones no eran nada amables, pues pensaba que aprovecharía la intervención para matarlo.

propio dueño, Enzo Ferrari, se negó a venderle uno, (exigía que sus compradores probaran su pericia ante él) advirtiéndole que si le vendía el Ferrari, en un año estaría muerto³. Esta misma osadía en su vida la tenía también en sus operaciones. La “retaguardia” de Scoville, tampoco era muy tranquila. Su mujer enloqueció y tuvo que ser ingresada en un centro psiquiátrico. Dittrich no pudo confirmarlo pero su sospecha bien fundada es que Scoville leucotomizó a esta primera esposa.

Después de su reunión con Scoville, Penfield habló con Milner y escribió una carta a Scoville muy “medida” responsabilizándose de los daños provocados a sus dos pacientes amnésicos y ”disculpando” los de Scoville:

Supongo que usted vacilará considerar sus casos (HM y dos pacientes mas) como yo vacilo al considerar los dos pacientes en los que he provocado una grave pérdida de memoria. En realidad yo me siento mucho peor ya que los dos casos míos no eran psicóticos y tenían una mejor perspectiva de vida que los que usted ha intervenido

Penfield, propuso que esos pacientes fueran evaluados por Milner. Scoville aceptó y Milner viajó a Hartford, el hospital donde estaba ingresado H.M. para evaluarlo. H.M., tenía un C.I por encima de la media y respondía de modo inteligente a preguntas complejas pero no recordaba nada de las preguntas poco después de la evaluación ni tenía ni idea de quien era Milner que se había presentado a él poco tiempo antes. H.M., vivía en un presente que apenas iba más allá de algunos minutos. Podía leer el mismo periódico día tras día sin reconocer que se trataba del mismo, no reconocía a los doctores que lo visitaban cada día, olvidaba lo que había 

3 La observación de Enzo Ferrari fue profética. Scoville, mantuvo su afición a los coches deportivos todo su vida (Porsches, Mercedes…) y falleció en 1984 a los 78 años en un accidente de automóvil del que fue responsable.

comido cuando retiraban su plato o las conversaciones mantenidas momentos antes. Milner, evaluó entonces a H.M. con una prueba que consistía en trazar una línea entre dos estrellas de cinco puntas separadas por un centímetro dibujadas en una hoja de papel. La mano que dibujaba estaba tapada por una placa de metal pero el paciente podía ver mano, dibujo y papel reflejado en un espejo que invertía la imagen. H.M. realizó dibujos sucesivos mejorando su rendimiento. Al día siguiente, Milner repitió la prueba. H.M. no recordaba nada de los dibujos ni de su prueba del día anterior, sin embargo su rendimiento había mejorado de manera evidente. Fue el momento más memorable, dijo Milner, de mi carrera científica. H.M. no recordaba la prueba pero su rendimiento mejoraba. Milner, había establecido la función del hipocampo y amígdala en la memoria, la memoria a corto plazo y ahora descubría que al menos existían dos sistemas de memoria que se conocerían después como memoria procedimental-declarativa, o implícitaexplícita pero que en ese momento no tenían nombre ni existencia reconocida. Daniel Schacter recordando este momento, escribe:

H.M. podía aprender nuevas habilidades como escribir en espejo, montar en bicicleta o nadar. Fue a partir del estudio de su caso que la memoria se dividió en dos:

1.- Memoria Explicita, Semántica o Episódica. La adquisición de nuevos acontecimientos o hechos y las relaciones entre ellos: “saber qué”.

2.- Memoria Implícita, No Declarativa, Procidemental o memoria para las habilidades motoras y otras capacidades semejantes: “saber cómo”. 

Milner, siguió viajando para evaluar a otros pacientes de Scoville en los que siempre se encontraba con el mismo cuadro. En 1957, Milner y Scoville publicaron el artículo, Loss of Recentmemory After Bilateral Hippocampal Lessión. Allí se lee:

La resección bilateral de los lóbulos temporales medios resulta en una alteración 

persistente de la memoria reciente… estas estructuras deben por lo tanto, estar críticamente implicadas en la retención de la experiencia actual…

El misterio de la sede de la memoria se había al fin revelado. A partir de ese año (1957) y hasta su muerte, H.M. fue estudiado en el MIT bajo la supervisión de los psicólogos Teuber y Suzanne Corkin. Dittrich, estaba de algún modo “predestinado” a escribir sobre H.M. pues Suzanne Corkin no le era desconocida. Había sido vecina e íntima amiga de su madre a la que de niña acompañaba en viajes de recreo que hacía con Scovilley Dittrich,la conocía. Cuando murió Scoville, la madre de Dittrich regaló a Corkin el cráneo anónimo que Scoville conservaba en su despacho pero Corkin no solo heredó ese cráneo: heredó también al paciente H.M. Corkin, hizo su tesis con Brenda Milner en Montreal donde pudo entrevistar a H.M. Cuando se trasladó al MIT, Milner, interesada ahora en los lóbulos frontales, le transfirió a H.M. para continuar su estudio y facilitar las evaluaciones ya que H.M. vivía cerca del MIT. Durante las cinco décadas que siguieron, H.M. acudió 54 veces al Centro de Investigaciones Clínicas del MIT donde permanecía varios días cada vez. Corkin, se convirtió en una guardiana celosa de su paciente filtrando con suspicacia todas las solicitudes de los investigadores que querían estudiar H.M. hasta el punto que negó a Dittrich conocer a H.M. ya que temía que su nombre real se hiciera público y le propuso firmar un documento que le impedía publicar nada de la entrevista a lo que Dittrich se negó, aunque consiguió conocer el nombre de H.M. investigando por su cuenta. En sus estudios de H.M., Corkin consiguió demostrar que había algunos errores en lo que sabía sobre H.M.:

Antes de los estudios de Corkin, la amnesia de H.M. podía ser resumida así: las lesiones en el cerebro le impedían adquirir nuevas memorias episódicas o semánticas mientras que las memorias episódicas y semánticas adquiridas previamente a su operación estaban más o menos intactas…

H.M. era capaz de retener series de algunos números durante  varios minutos si los mantenía en un bucle repitiéndolos constantemente pero bastaba un estímulo distractor para que olvidara los números y la prueba. Eso no sucedía con estímulos más complejos como caras o imágenes que no podía mantener en un bucle. Era otra división entre memoria inmediata o a corto plazo y memoria a largo plazo.

Corkin demostró, que incluso las memorias episódicas creadas antes de la intervención no existían o le eran inaccesibles. El pasado de H.M. previo a su operación estaba completamente “semantizado”.

En los 50 años del MIT no hubo un solo test que no le fuera aplicado a H.M. por diferentes investigadores. Incluso su sentido del humor fue evaluado. En sus años finales, H.M. que envejecía en una residencia geriátrica como una estrella senil del rock, demenciado, deteriorado por un ACV, multimedicado con antiepilépticos , neurolépticos y ansiolíticos, fue estudiado con técnicas de neuroimagen y Corkin, en una maniobra poco honorable, ignorando a los parientes aún vivos, (tres primos) consiguió nombrar como tutor al hijo de la mujer que lo había cuidado después de la muerte de la madre de H.M, tutor que nunca negó el consentimiento informado para realizar cualquier tipo de pruebas y autorizó la autopsia y cesión del cerebro de H.M. al MIT para su estudio cuando este falleciera.

Todos los que habían estudiado a H.M. tenían grandes esperanzas en la RMN de la que ahora disponían los clínicos pero había un problema que impedía la exploración. Scoville, había dejado en el cerebro de H.M. varias grapas metálicas y los investigadores no sabían si eran magnetizables. Si lo fueran podían ser atraídas por el intenso campo magnético del aparato y provocar grandes daños en su cerebro. La información llegada de los fabricantes que habían diseñado esas grapas muchos años antes, eliminó ese posible riesgo ya que los materiales no eran magnetizables. Hubo que descartar también que no se calentaran en exceso. Al fin pudo realizarse la exploración que  reveló que había partes de hipocampo no destruidas en ambos hemisferios pero había daños que no se limitaban al hipocampo. También estaba afectado el cortex parahipocámpico.

Al fallecer en 2008 se abrió un largo período de investigaciones y un no menos largo conflicto entre Corkin y el MIT y el neuropatólogo de la UCLA, Jacopo Annese al que se había entregado el cerebro de H.M. para su estudio. El conflicto, uno de tantos entre científicos compitiendo por sus carreras, era tanto científico como personal y legal. Annese, descubrió que además de la conservación de parte de ambos hipocampos existía una lesión en el cortex orbitofrontal, probablemente provocada por la intervención de Scoville, que obligaba a reconsiderar, al menos provisionalmente, varios de los hallazgos. Corkin, lo negó diciendo que esa lesión se había producido en el manejo post-morten del cerebro. Annese demostró que no era así y al fin publicaron los hallazgos conjuntamente pero Corkin reclamó la devolución al MIT de todas las preparaciones del tejido cerebral que Annese pacientemente había realizado y estudiado durante varios años así como todo el material de neuroimagen de alta resolución post-morten. Después de muchos acuerdos, reuniones y abogados, el material volvió al MIT para ser “custodiado”. En las páginas finales del libro, Dittrich reproduce una entrevista con Corkin en la que esta le comunica que ha destruido las pruebas psicológicas no publicadas practicadas a H.M. durante los años de estudio en el MIT sin que Dittrich dejara de mostrar su asombro ya que entendía que no era científicamente correcto el hacerlo ya que en ese material de resultados no aptos según Corkin, para su publicación, podría haber datos de interés para correlacionar el material anatómico y de neuroimagen del que ahora se disponía con esas pruebas inéditas. Había precedentes de algo parecido. En el único estudio psicológico efectuado antes de la intervención por la psicóloga Liselotte Fischer se menciona que la memoria de H.M. era muy deficiente y en pruebas deacuerdo de series de números, H.M.  fallaba al no recordar la tarea que se le había pedido. Corkin, no le daba importancia a ese estudio y consideraba como en el caso de la lesión frontal encontrada por Annese, que ese fallo se debía a los antiepilépticos que H.M. tomaba o a crisis sufridas durante la evaluación. Esa era una posibilidad a tener en cuenta pero la honestidad científica exigía confirmarla o refutarla, nunca esconderla como a su juicio parecía hacer Corkin. Corkin, no sale bien parada en el relato de Dittrich. Milner, que si es bien valorada, pensaba de Corkin que era muy trabajadora pero poco creativa.

PD. Brenda Milner, nacida en 1918, todavía seguía impartiendo clases en la Universidad McGill de Montreal a los 93 años cuando la entrevistó Dittrich. Se quejaba de que el guionista había confundido en la película Memento, inspirada en H.M., la definición de memoria a corto plazo: no tenía una mala memoria a corto plazo, dijo; es lo único que tenía. Milner, dijo a Diettrich, que pensaba que H.M. nunca había conocido lo que era ser feliz tanto antes como después de la intervención y añadió, (ya había fallecido H.M.): No puedo creer que ya no esté aquí. Me siento como si hubiese perdido un amigo y eso es algo cómico porque la amistad es algo recíproco, ¿no?... Usted es amigo de alguien y él de usted. Sin embargo (con H.M.) era algo unilateral porque él no me conocía… Es un modo de hablar de H.M. muy diferente al de Suzanne Corkin…