Acompañamiento terapéutico

y clínica de lo cotidiano

Leonel Dozza de Mendoça. Letra Viva. 2014. 254 págs.


Ramón Ramos Ríos. Psiquiatra

Equipos de Continuidad de Cuidados

Hospital Psiquiátrico de Conxo


Cuando en las primeras jornadas de la Asociación Galega de Saúde Mental-AEN me correspondió hablar de la visita comunitaria, nuevamente tuve que enfrentarme a preparar un tema que, por mi experiencia práctica en los Equipos de Continuidad de Cuidados, conocía en profundidad, con la limitación de que se trata de un ámbito con escasa teorización como muchas veces habíamos comentado en nuestro equipo (1, 2). Si bien, había hilos argumentales de los que tirar para explicar ciertas intervenciones que realizábamos, que sabía eran significativas para nuestro trabajo terapéutico, en el debate posterior y en el transcurrir de la jornada, quedo claro que sólo con los elementos que había esbozado no era suficiente para evitar un deslizamiento hacia un asistencialismo en el que el trabajo comunitario obvia las necesidades clínicas de los casos más graves. En medio de ese debate, fue Fernando Colina quien me sugirió la lectura de este libro, que meses después pude conseguir y leer (3).


He de reconocer mi desconocimiento de ese rol profesional, el de acompañante, que en algunos países sudamericanos está reconocido como una profesión. Ya Dozza señaló hace años que este agente era desconocido por muchos de los profesionales de salud mental, grupo en el que también yo me encontraba (4). Y eso que en nuestra área contamos con una experiencia muy valiosa que también fue presentada en esa jornada: el programa Acompañamiento Integral de la Asociación Fonte da Virxe, programa en el que pudimos colaborar desde su inicio y que fue posible gracias al empeño de algunos miembros (familiares) de la directiva de la asociación que vieron claro que  se podía hacer algo más por su familiar con enfermedad (y cuánto más) (5). Desde el inicio de ese programa las reuniones de coordinación con los educadores del programa se han mantenido regularmente. Tras la lectura del libro, ahora puedo comprender mejor algunas de las vivencias de los educadores y de las dinámicas que comentamos. Conceptos como el encuadre ambulante, la tarea, la actuación transferencial o la función de interdicción podrían aplicarse a los retos que les estaba planteando el acompañamiento a los usuarios y sus familias. Y sobre todo entiendo mejor la importancia del sentido del humor, la risa intersubjetiva, logro del acompañamiento a algún usuario, que entendíamos como un gran avance en su recuperación. En la jornada, presentaron datos de satisfacción con el programa. Recuerdo cuando le dije a una de las madres impulsoras del programa que el hecho de que la valoración de los familiares fuese más baja que la de los usuarios y profesionales era un éxito del programa. Ya que el logro estaba siendo conseguir reducir la intrusión de los familiares y dar pasos hacia la individuación.


A día de hoy, yo mismo estoy haciendo algunos acompañamientos en casos muy concretos por su difícil vinculación al equipo y cuando pensaba en la posibilidad de comunicar alguno de estos casos a colegas en sesiones clínicas u otro tipo de comunicaciones, me veía en la misma tesitura que señala Dozza sobre todo en el ámbito de la clínica de la psicosis, uno puede llegar a hacer cosas “técnicamente malas” que ayudan al paciente, pero luego le “avergüenza contárselo a los demás”(pág. 79), porque además realizamos nuestro trabajo en un contexto donde el tratamiento se ha reducido al manejo de los fármacos con pretensiones de una gran especialización, pero en el que quedan al margen los aspectos más relevantes del caso. Un contexto en el que hablar de lo cotidiano y del manejo asistencial del caso se convierte en objeto de risa alienante, parafraseando a Dozza, no sólo el psicótico cumple una función especular con el terapeuta neurótico sino que a otro nivel los equipos comunitarios cumplen esa función con la  red de asistencia a la salud mental neurótica, que desecha todo lo que no pertenece a su ideal cientificista.


Leonel Dozza de Mendoça, psicoterapeuta y psicólogo comunitario, es natural de Sao Paulo, Brasil donde empezó a realizar acompañamientos terapéuticos hace treinta años. Es el principal impulsor de la introducción del acompañamiento terapéutico en España, habiendo realizado actividades formativas y supervisión de profesionales y constitución de equipos y asociaciones de Acompañantes Terapéuticos. Actualmente es Director del Centro de Día y del equipo de Apoyo Social Comunitariuo “Parla” (concertados por la Comunidad de Madrid y gestionados por la Fundación Manantial).


Este libro de Dozza incluye en el título dos actividades. El acompañamiento terapéutico y la clínica de lo cotidiano. Clínica de lo cotidiano que caracteriza a la teorización del acompañamiento y su práctica, pero que el propio autor considera debe extenderse a otros ámbitos terapéuticos y rehabilitadores como equipos comunitarios, hospitales de día, centros de día, residencias de psicóticos, etc.


Las bases teóricas del acompañamiento terapéutico que permiten comprender y dotar de significado a sus intervenciones son descritas en los dos primeros capítulos en los que se explican extensamente las teorías de Winnicot sobre el desarrollo temprano y los fundamentos psicopatológicos y clínicos que sustentan esta actividad. Enumera a partir de aquí las principales pretensiones terapéuticas del acompañamiento:


a) Disminución de la intensidad de angustias primitivas y, consecuentemente, de las defensas no adaptativas y disruptivas. Se trata de brindar una provisión ambiental que ampare el derrumbe psicótico y sus manifestaciones patológicas.


b) Contribuir a resignificar las dinámicas vinculares (incluidas las familiares) patógenas y alienantes, es decir: aquellos vínculos en que la regresión a la dependencia se estereotipa y cronifica bajo la forma de infantilismo, dependencia patológica, abandono de sí mismo, etc.


c) Facilitar la inserción en el ámbito de la transicionalidad, dado que dicha inserción pude ser altamente beneficiosa en lo que respecta a un funcionamiento satisfactorio de la estructura psicótica. Esta inserción incluye actividades e interacciones con objetos, espacios físicos y personas (pág. 75)


En el tercer capítulo, Dozza, explica en qué consiste la Clínica de lo cotidiano y las paradojas que lo atraviesan. De lo que se trata es de un manejo clínico-asistencial. En todo acompañamiento (lo sabemos los que tenemos esta experiencia de acompañar a personas con psicosis en la comunidad) van a tener lugar tareas asistenciales y clínicas. Cuánto del trabajo va a ser asistencial y cuánto clínico va a depender del caso particular. Pretender que el trabajo sea sólo clínico (como nos dicen cuando recibimos alguna derivación “es sólo para el depot”) se me antoja difícil en los casos más graves (habida cuenta la insuficiencia de recursos sociosanitarios y de apoyo a personas con trastorno mental grave en nuestro medio). Asimismo considerar que el trabajo del acompañante se limita a la asistencia a cuestiones domésticas no hace justicia a los frutos terapéuticos que pueden lograrse al acceder al vínculo a través de esta actividad. Como señala Dozza: Aunque la labor del acompañante suele extenderse hacia el ámbito de la vida cotidiana y necesidades materiales y pragmáticas del paciente, esta labor asistencial, va a depender de cada caso y situación específicos (pág. 81). Respecto a la clínica de lo cotidiano va a señalar también la importancia de las intervenciones que por analogía al arte dramático denomina escénicas y del encuadre. Un encuadre que define como ambulante y abierto y que significa dejar atrás muchas de las comodidades que implican el trabajo en el despacho o instituciones. También en este capítulo es muy  importante la explicación de los conceptos amigo cualificado, amigo profesional o amigo transicional para describir el tipo de relación de cercanía y disponibilidad que se establece en el acompañamiento.


Los siguientes capítulos van desgranando las características del encuadre y de las intervenciones en la clínica de lo cotidiano con aportaciones muy interesantes y que dan nombre a muchas situaciones que se dan en el trabajo comunitario. Así la ruptura de la dualidad en la relación terapéutica por el encuadre abierto que permite la participación de cualquier persona del entorno familiar o comunitario en el que de modo ambulante transita la pareja acompañado-acompañante. O el papel de la monotonía que puede ser ansiolítica o ansiógena. La violencia necesaria, como tema de debate ético, cuando se ocupa profesionalmente el espacio de una persona que rechaza al acompañante. La pasividad del acompañante como intervención análoga al silencio en la terapia verbal. La función de interdicción ante las dinámicas que conducen a situaciones cronificadas. La función especular, concepto en el que desliza también otro modo de entender la psicosis. Y por último la clínica del absurdo y el sentido del humor como una apertura a nuevas posibilidades en el manejo de la psicosis.


Concluye Dozza, aceptando la contradicción entre un modo de entender la psicosis como acumulación de múltiples déficits y su optimismo en la posibilidad de recuperación y empoderamiento de las personas con psicosis, proponiendo que ahora corresponde dar un paso más y decir que también debe operar (la Clínica de lo Cotidiano) desde la puesta en marcha de proyectos, movimientos, acciones de participación social ciudadana que fomenten la visibilidad en positivo de las personas con psicosis, así como la convivencia entre individuos neuróticos y psicóticos.


REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS


1. RAMOS RíOS R. “La visita comunitaria”. Siso Saúde 2015; 56-57: 313-332


2. CERqUEIRO LANDíN R, RAMOS RíOS R, ARMAS BARBAZÁN C, VIZ OTERO M, AREA CARRACEDO R. “La visita médica en el trastorno mental severo”. Siso Saúde 2012; 52-53: 17-54


3. DOZZA LM. Acompañamiento terapéutico y clínica de lo cotidiano. Buenos Aires: Letra Viva, 2014.


4. DOZZA LM. “Acompañamiento terapéutico de pacientes psicóticos: consideraciones históricas, ideológicas y pácticas”. AREA 3 – Cuadernos de temas grupales e institucionales 1994; 1: 33-44. Disponible en internet:

http://www.area3.org.es/Uploads/a3-1b-acompañamiento-LDozza.pdf


5. POSE SANTOS L, DOMíNGUEZ CABRAL E. “Programa de Acompañamento Integral: Relato dunha experiencia na comunidade”. Siso Saúde 2015; 56-57: 375-383.