Tratamiento Psicoanalítico de la Psicosis de Max Müller 1
Adrià Casanovas.
Pir. Hospital Universitario Río Hortega. Valladolid.
Correspondencia: casanovasadria@gmail.com
Las concepciones más extendidas hoy en día sobre la psicosis, como la teoría lacaniana del Nombre-del-Padre, no se habrían podido elaborar sin una serie de trabajos psicoanalíticos previos que se orientaron hacia el tratamiento de la locura. En esta ponencia expondré brevemente un trabajo de Max Müller cuyo interés recae en que, partiendo de una síntesis de estos trabajos, elabora una clasificación de los tipos de cura que pudo observar en su práctica clínica.
SOBRE LOS MECANISMOS DE LA CURA DE LA PSICOSIS
Para hablar de los tipos de cura es necesario entender previamente la idea de Müller acerca de lo que esto supone en la psicosis. De acuerdo a una concepción de la salud orientada de forma sociobiológica, resulta patológico aquel proceso psíquico que supone una disminución de la capacidad de adaptación a las exigencias sociales. La cura sería, entonces, el retorno de un individuo a una supuesta normalidad. Sin embargo, en el caso de la psicosis, prácticamente nunca se observa la restitución completa de un estado previo al brote, y en caso de que se dé, es muy difícil descartar que este estado previo no supusiera ya una fase insidiosa de entrada en el pro- ceso psicótico. Vemos entonces que resulta muy complicado definir el estado de normalidad en un psicótico, por lo que
1. el presente escrito es un resumen y traducción de un artículo de François Sauvagnat donde el autor a su vez resume y traduce al francés las ideas básicas expuestas originalmente en lengua alemana por el psiquiatra suizo Max Müller, principalmente en su artículo “Ueber Heilungsmechanismen in der Schizophrenie” (1930). todas las citas literales, por lo tanto, han sido traducidas por mí al español a partir de la traducción francesa de Sauvagnat.
Müller decide dejar de lado los mecanismos externos que devolverían al sujeto su capacidad de adaptación social, para centrarse en los mecanismos internos al propio proceso psicótico, entendidos como tendencias de autocuración que pue- den compensar la patología –también es cierto que en ocasiones estas tendencias fracasan, contribuyendo entonces a la “construcción secundaria” del cuadro mórbido.
Es necesario mencionar que el autor considera, siguiendo las ideas de Bleuler, que la psicosis –entendida como una laxitud de las asociaciones– se debe en última instancia a un proceso orgánico. aun así, como éste resulta todavía inexplicable, se conforma con un punto de vista psicopatológico. Para él, entonces, el núcleo del proceso patológico consistiría en una re- gresión (en sentido freudiano) al estadio narcisista, y los síntomas esenciales de la psicosis serían la desvinculación (détournement) del mundo exterior, el autismo y la pérdida de realidad.
en este sentido, Müller define los mecanismos de autocuración como “todos los procesos que, de forma espontánea o provocada por estímulos exteriores, suprimen la regresión onto y psicogenética: la reconexión del contacto afectivo con el mundo objetal, la apertura a través del autismo, la supresión, el encapsulamiento o la represión de tendencias primitivas por una adaptación a la realidad, el dominio de las vivencias psicóticas primarias por las fases de organización más elevadas y su elaboración por el pensamiento lógico categorial –incluso si ello conduce a una sistematización del delirio–.”2 En definitiva, el autor clasifica tres tipos de cura fundamentales:
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2. SAUVAGNAT, F.: “la question de la guérison des psychoses chez Max Müller”, en laBoratoire De Cli- niqUeS PSyCHoloGiqUeS, Les cahiers de Cliniques Psychologiques, pp. 13-20 (p. 16)
1. LA MODIFICACIÓN DE LAS RELACIONES CON EL ENTORNO
Müller afirma que la ausencia de transferencia postulada por Freud en la psicosis no se verifica en todos los casos, aunque cuando aparece tiende fácilmente a adoptar formas persecutorias o negativas. El autor entiende la transferencia como un “encuentro con el objeto” (por lo que constituiría en sí misma un factor de la cura) y trata de precisar en qué casos puede tener una incidencia favorable, distinguiendo así dos posibilidades: una donde triunfaría la vertiente autista (lo que supondría un fracaso), y otra donde efectivamente el sujeto podría realizar una apertura a la realidad.
Müller ejemplifica la segunda alternativa con un caso donde el paciente sale de un estado catatónico y llega a criticar el delirio y las alucinaciones. Para fortalecer la relación terapéutica, incluso le invitó a su casa. En palabras del autor: “no era el hecho de hablar conmigo, sino mi presencia, mi casa, todas las cosas que me pertenecían, la atmósfera que me rodeaba, lo que hacía desaparecer casi instantáneamente las alucinaciones y lo liberaban de la catatonia y del ‘humor delirante’.”3 En la misma línea, cita las palabras de otro paciente, que se expresa de la siguiente forma: “Cuando estoy cerca de usted, una carga que pesa sobre mí se debilita... mientras que normalmente todo es negro, inseguro, oscuro, cuando estoy en contacto con usted las cosas son más claras, más plásticas, se mueven nuevamente, puedo captar la realidad de nuevo, los recuerdos vuelven”4.
3. Ibíd., p. 18
4. Ibíd.
De esta forma, partiendo de la idea de la “cura por la presencia”, Müller considera la transferencia como el medio privilegiado para abrir al paciente al mundo exterior a partir de una excepción: la relación transferencial con una persona particular. Esta relación, sin embargo, resulta particularmente frágil, puesto que depende de la inexplicable lógica del encuentro –algo difícil de definir a nivel teórico– y está sujeta a potenciales cambios hacia una relación de persecución. Añade, además, que cuando un psicótico mantiene permanentemente un contacto delirante con otra persona, este vínculo no favorece el contacto con el mundo exterior.
2. LA MODIFICACIÓN DE LAS VIVENCIAS PSICÓTICAS
Müller presenta los mecanismos de autocuración bajo tres aspectos:
En primer lugar, la racionalización supone la modificación por sistematiza-ción de los contenidos de las vivencias psicóticas primarias. En palabras del autor, “se trata fundamentalmente de poner orden en el caos que ha irrumpido, de relacionar las nuevas experiencias extrañas con el conjunto de experiencias anteriores y de reconstruir la unidad fragmentada de la psique”5. Este mecanismo llevará, en ocasiones, a la prolongación del delirio y, en otras, a su corrección (al menos aparentemente).
en segundo lugar, la elaboración pulsional hace referencia a los casos en los que el sujeto, después de haberse alejado de la realidad y de los conflictos insoportables que ésta supone, acaba por encontrar mediante el delirio un compromiso entre las exigencias pulsionales y el mundo exterior. El sujeto mantiene un único núcleo delirante, que le otorga una justificación para la satisfacción pulsional, sin que ésta deba ser rechazada y permitiendo que la realidad sea ampliamente reconocida.
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5. Ibíd.
En tercer lugar, la autolimitación parte del supuesto según el cual la con- ciencia de una pérdida de los límites entre el yo y el mundo exterior lleva al sujeto a recrear una limitación a su yo, una especie de equilibrio delirante. El resultado puede ser un simple apaciguamiento donde cesan los momentos fecundos y el sujeto convive de forma autista con el delirio crónico, o bien una deconstrucción progresiva del mundo delirante, sea por la adaptación a la realidad o por el aislamiento de los contenidos delirantes. Este mecanismo coincide en varios puntos con los mecanismos de supresión, descritos a continuación.
3. LOS MECANISMOS DE SUPRESIÓN
Hacen referencia a los mecanismos mediante los cuales el sujeto esconde o critica su delirio. Cabe destacar que aunque la crítica no sea genuina, ésta puede constituir de todas formas un intento de cura. Estos mecanismos se pueden observar en diferentes situaciones.
En primer lugar, cuando el terapeuta trata de explorar los restos delirantes de un paciente estabilizado, éste manifiestaen ocasiones resistencias o se enfada como si quisiera mantener un secreto, temiendo recaer nuevamente en un delirio persecutorio. En estos casos el clínico se debe mostrar extre- madamente prudente, puesto que con su curiosidad corre el riesgo de avivar el delirio de nuevo.
En segundo lugar, para Müller algunos de los síntomas de cronicidad, como el embotamiento afectivo, no deben entenderse como un proceso deficitario sino como un intento de cura, puesto que tratan de impedir el resurgimiento de la problemática pulsional que provocó el acceso psicótico.
En tercer lugar, en ciertos pacientes crónicos se observa un aislamiento del mundo delirante. en este caso no evitan recaer en el delirio pero muestran una indiferencia hacia sus contenidos, lo que permite cierta adaptación. Pueden, por ejemplo, entretenerse con sus voces cuando no son observados
e interrumpir el fenómeno si es necesario.
CONCLUSIONES
Para Müller, en definitiva, el dogma de la incurabilidad de la psicosis queda en entredicho, y el tratamiento debe apoyarse en dos aspectos. Por un lado, la transferencia debe ser considerada como el denominador común de todas las maniobras terapéuticas, y la dificultad recae en saber cómo ma- nejarla para evitar posibles virajes hacia una transferencia negativa. Por otro lado, hay que considerar la reticencia y el disimulo del paciente como un intento de cura que es necesario respetar, por lo que alerta sobre los esfuerzos por tratar a los psicóticos partiendo de los mismos principios que rigen la cura de los neuróticos. en este sentido, el tratamiento de la psicosis propuesto por Müller se opone a técnicas más activas y arriesgadas como el análisis directo de John Rosen, que dio lugar a numerosas críticas debido al empleo de interpretaciones con pacientes psicóticos.