SHRINKS. The untold story of psychiatry
Jefrrey A. Lieberman with OgiOgas
Hay traducción española:
HISTORIA DE LA PSIQUIATRÍA: de sus orígenes, sus fracasos y su resurgimiento.
Ediciones B. 2016
S.L.C.
Hay que reconocer que existe una cierta diferencia entre los títulos inglés y español del libro de Lieberman. “Loqueros”: la insólita historia de la psiquiatría, traducción literal del inglés, no es lo mismo que el título mucho más convencional de la traducción española que además suprime el “untold” (no contada) del libro original, tal vez por parecerle arrogante y falsa pues esa historia ya ha sido contada muchas veces. Al parecer, Shrinks, (loqueros) era como se les llamaba en Holly- wood, más o menos despectivamente, a los psiquiatras, casi todos psicoanalistas, que atendían a los actores o participaban en los guiones. La palabra venía de Hheadshrinker, reductor de cabezas, y se ignora si el nombre se lo ganaron por ayudar a reducir el desmesurado ego de los actores (poco probable) o por su parecido con los hechiceros de la selva amazónica (más probable). la versión portuguesa tiene un título más sugerente: Psiquiatras: uma historia por contar y algunas de las frases del libro suenan en portugués mucho más sórdidas que en inglés o español (en gallego también; son idénticas a las portuguesas). Por ejemplo: (Psiquiatría) a ovelha ronhosa da família médica”. en una entrevista concedida al diario portugués Público Lieberman dice a su entrevistador que al contrario de los pintorescos y locos tratamientos antiguos de la medicina, hoy aceptados como procesos de aprendizaje, os erros passados da Psiquiatria ainda não foram perdoados. Los psiquiatras portugueses que comentan el libro hablan de un “mea culpa” o piensan que al contrario de lo que piensa Lieberman, la
situación hoy en la psiquiatría es la confusión: Ainda ninguém sabe o que é a mente, dice el psiquiatra Pio Abreu y es que en Shrinks, Lieberman es crítico con el pasado de la psiquiatría (parcialmente), optimista con el presente y muy optimista con el futuro ya que piensa que, al fin, la psiquiatría ha conseguido volver al campo científico después de los esfuerzos, mucho mayores que los de cualquier otra especialidad médica, para aportar pruebas tangibles de que las dolencias que se hallan a su cargo existen siquiera... Por ese motivo, dice Lieberman, la psiquiatría ha estado siempre expuesta a ideas extravagantes o directamente disparatadas. Una de esas ideas extravagantes, fueron las pintorescas teorías enfatizadas porLieberman, es la del orgon de Wilhen Reich, un psicoanalista austríaco emigrado a los Estados Unidos que fue acusado de estafa por sus teorías y tratamientos absolutamente carentes de base científica, condenado e ingresado en la cárcel donde falleció en 1957. Los psiquiatras de cierta edad que leímos en su momento a Reich (por entonces leíamos “todo”) tuvimos ciertos coqueteos, ornamentales, podríamos decir, con estos orgones y los orgasmos con ellos relacionados pero la clínica cotidiana no se vio afectada por estas credulidades. Lieberman, no entiende la incapacidad de la profesión psiquiátrica para desenmascarar a los charlatanes y farsantes del oficio ya que en su idea (no le falta razón aunque no tiene en cuenta la obra no “orgónica” de Reich). Reich no fue en modo alguno una anomalía histórica sino un incómodo exponente de la historia de la especialidad más controvertida. Para prueba actual, el mediático doctor Daniel Amen, que es capaz de diagnosticar las enfermedades mentales simplemente viendo una SPECT, ante el pasmo de radiólogos y neurocientíficos. Todas las especialidades médicas han tenido su cuota de teorías fraudulentas y tratamientos disparatados pero la psiquiatría, es un campo muy favorable para su desarrollo porque hasta no hace mucho (primera defensa sin fisuras de los DSMs que mantendrá a lo largo del libro), los psiquiatras nunca coincidían sobre lo que era un trastorno mental y mucho menos, sobre cual era el mejor modo de tratarlo. El nacimiento de la psiquiatría como especialidad se
debe a las autopsias que se realizaban en las universidades europeas en el XIX y XX. Los médicos que observaban los ce- rebros de pacientes fallecidos con comportamientos perturbados descubrieron que en algunos casos había daños macro o microscópicos en el cerebro; en otros casos, no. El primer grupo, se convirtió en la neurología; el segundo, en la psiquiatría, que por definición y partición, tenía como objeto de estudio una serie de dolencias sin causa física objetivable. ¿Cuál de las especialidades así divididas estaría más expuesta al fraude y a las teorías fantasiosas? se pregunta lieberman. La respuesta es obvia: la psiquiatría.
A partir de estos avisos premonitorios de lo que va a seguir, Lieberman, resume de modo más o menos convencional, el mesmerismo, las ideas Griessinger, las de Kraepelin, y la “plaga”, el psicoanálisis. Es de sobra conocida la anécdota atribuida a Freud que a su llegada a los Estados Unidos en 1909 para impartir las Conferencias Clark en compañía de Jung, dijo: No saben que les traemos una peste. Peste o plaga, lo que en Freud era una metáfora, es para Lieberman, literal. Los muchos psicoanalistas judíos exiliados de Austria y Alemania que llegan a Estados Unidos antes de la II Guerra Mundial, traen con ellos la peste pues a pesar de que Lieberman reconoce que Freud aportó percepciones inéditas sobre la mente humana, llevó a los psiquiatras por caminos teóricos no comprobados y a la psiquiatría americana a un desierto intelectual que duró más de medio siglo sumergiéndola al final en una de las crisis públicas más espectaculares que haya sufrido jamás cualquier especialidad médica... Antes de Freud, los psiquiatras eran “alienistas”, nombre con el que en Estados Unidos (en Europa tiene otros matices) se conocía a los psiquiatras que trabajaban en manicomios situados en zonas rurales muy alejadas de los hospitales urbanos de sus colegas médicos. Para Lieberman, esta separación geográfica de la psiquiatría del resto de las demás especialidades médicas, se ha mantenido hasta el siglo XXI y aún hoy, existen hospitales psiquiátricos y hospitales. Ser un “alienista” en el XIX, era para Lieberman, ser un cuidador
compasivo más que un verdadero médico. No había un solo tratamiento para estos pacientes por lo que los alienistas solo podían aspirar a mantener a los internados, protegidos, limpios y bien atendidos. El motivo principal para que el psicoanálisis se expandiera en Estados Unidos se debió (en su idea) a que permitió a los alienistas pueblerinos refugiados en sus manicomios rurales y amargados por su humilde status, salir del manicomio y abrir como los neurólogos, sus propias consultas privadas. Ahora podían tratar pacientes adinerados con trastornos menores en ambientes agradables y ser sus conseglieri, palabra que lieberman escribe en italiano con su aura semántica mafiosa. Eran lo que lieberman llama, los pa- cientes “sanos infelices” que funcionaban en sociedad pero deseaban funcionar todavía mejor. En ese tránsito freudiano la frontera entre pacientes y sanos se desdibujó y desde entonces casi todo el mundo sufría algún conflicto neurótico que podía abordarse con el psicoanálisis.
En los años 60, los psicoanalistas habían conquistado la mayoría de las universidades y asociaciones profesionales de los Estados Unidos: Para entonces, prácticamente todos los psiquiatras clínicos tenían... una orientación psicoanalítica... Controlaban la docencia y con ella, el futuro profesional de los futuros especialistas. El psicoanálisis (y se trata siempre del psicoanálisis en Estados Unidos), se convirtió en el núcleo de casi todos los programas de formación y fueron ignoradas las disciplinas basadas en teorías biológicas y conductuales. Además, el estudiante debía someterse a un psicoanálisis “exitoso” durante su formación. lieberman, que parece no haber quedado muy satisfecho con llamar consiglieris a los psicoanalistas, insiste a propósito de este aprendizaje:
La única forma de convertirse en psiquiatra... consistía en contarle tu vida, tus sentimientos más recónditos, tus miedos y aspiraciones, tus sueños nocturnos y tus fantasías diarias, a una persona que habría de utilizar ese material tan íntimo para
dictaminar hasta que punto eras un ferviente partidario de los principios freudianos... Si un estudiante quería ascender en la jerarquía de la psiquiatría académica, debía mostrar lealtad hacia la teoría psicoanalítica. De lo contrario, se arriesgaba a ser desterrado al sector hospitalario público... seguramente no encontraríamos (un método de adoctrinamiento mejor para fomentar una ideología concreta)... que obligar a todos los aspirantes a someterse a una psicoterapia confesional con un analista inquisidor comprometido con la causa...
No sólo mafia. También inquisición y abucheos en los congresos y etiquetas de sociópata o trastorno de personalidad a quienes discreparan de la “religión” psicoanalítica porque en esta altura del libro, Lieberman ya no duda de que se trataba de una religión. El ajuste de cuentas de Lieberman con el psicoanálisis americano no elude las burlas. Armados con su “fe”, los psicoanalistas americanos decidieron que los casos manicomiales podían ser abordados psicoanalíticamente así que se dispusieron a convertir a los alienistas en psicoanalistas. Se abrieron varios centros de los que dos, la clínica Meininger, en topeka y el Chesnut lodge, en Baltimore, fueron las más famosas. en Chesnut lodge, trabajaba Frieda Fromm-reichmann, primera esposa de Erich Fromm. Quienes hayan leído sus libros, como es mi caso y el de algunos colegas de mi tiempo, no dejarán de admirar la valentía clínica de esta terapeuta. Otro asunto, el tiempo es muy cruel, son algunas de sus ideas que Lieberman ridiculiza sin pudor. Frieda, fue la res- ponsable del concepto de “madre esquizofrenógena” que tanto sufrimiento añadió al de los padres de estos pacientes pero no fue el único concepto dañino. Escribe Lieberman con una cierta tosquedad conceptual:
¿El autismo?... lo generaba una “madre nevera”... ¿la homosexualidad?... madres dominantes que infundían en sus hijos un temor a la castración... ¿lLa paranoia?. Surge en los primeros seis meses de vida (Melanie Klein) cuando el niño escupe la leche materna temiendo que la madre se vengue por el miedo que siente hacia ella...
Lieberman, no debe conocer, (sin duda la habría usado), la irónica viñeta que en ese tiempo o quizás, años más tarde, apareció en The New Yorker. La viñeta mostraba un Centro de Salud Mental con el siguiente cartel en su entrada:
Primera planta: culpa de la madre
Segunda planta: culpa del padre
Tercera planta: culpa de la sociedad
Durante la II Guerra Mundial los psiquiatras fueron convocados para evaluar la aptitud o no aptitud de los reclutas. Los resultados eran desconcertantes e inadmisibles para el Gobierno pero no parecían preocupar a muchos de los psiquiatras encargados de la selección. Había centros en los que el 40%, incluso el 60 % de los reclutas, eran declarados no aptos por motivos mentales. Los militares exigían un diagnóstico para excluir a los reclutas del servicio militar pero los psicoanalistas no estaban habituados a establecer diagnósticos precisos. Se convocó un comité presidido por William Meininger que en 1943 publicó el Medical 2003 que describía 60 trastornos. El Medical, un antecedente tosco de los DSMS, fue un hito en opinión de lieberman pero los psiquiatras civiles no lo tuvieron en cuenta, al menos hasta 1952, cuando la APA publicó el DSM I basado en el Medical y con 106 trastornos definidos a partir de conceptos psicoanalíticos. Al DSM I, nadie le hacía caso y lo mismo ocurría con el DSM II publicado en 1962, con 182 trastornos y la misma base psicoanalítica: Era tan vago e incoherente como su predecesor...
En los años 60 y 70 hubo muchos más problemas. Thomas Szasz publica en 1961, El Mito de la enfermedad mental y Goffman su Asylums, (internados) donde describía la rutina diaria de un manicomio. El libro de Goffman, que era sociólogo, sigue manteniendo su interés en el análisis de la vida manicomial de entonces así como su concepto de institución total (debería llamarse “totalitaria”) pero para Lieberman, su negativa, como la de Szasz, a considerar reales las
enfermedades mentales, era inadmisible y en esa no aceptación parece incluir también lo que sobre la vida manicomial escribió Goffman que nunca se entrevistó durante su estudio con el personal sanitario. En Europa, Ronald Laing, que si admitía la existencia de la enfermedad mental pero atribuía la esquizofrenia a alteraciones en la red familiar aprovechando además el concepto de Doble Vinculo de Gregory Bateson, era uno más de los representantes del movimiento que en su momento bautizó (con el rechazo de Laing) David Cooper como Anti-Psiquiatría. Szasz, que estuvo hace años en a Coruña y con el que tuvimos una disputa un tanto agria, se unió años después (1969) a la iglesia de Cienciología de Ron Hubbard para fundar la Comisión Ciudadana de Derechos Humanos que no reconocía la enfermedad mental como enfermedad médica, consideraba la psiquiatría fraudulenta y peligrosa, y veía como “reclusos” a los pacientes. Pasados unos años, Szasz, según Lieberman, que habló con él varias veces, se desdijo (en privado) de sus ideas anteriores y reconoció que la esquizofrenia cumplía con todos los requisitos de una enfermedad cerebral, aunque, “jamás lo iba a declarar en público”. Según le informó Fuller Torrey, un psiquiatra reconocido, también Ronal D. Laing modificó sus ideas cuando una de sus hijas, (tuvo 10 hijos de cuatro mujeres) desarrolló una esquizofrenia. Ni Torrey ni Lieberman explican en que consistió ese cambio pues en los años 70 y parte de los 80 (murió en 1989) si modificó sus ideas pero para dedicarse a la práctica y enseñanza del Rebirthing y más allá de Melanie Klein y Otto Rank, (el trauma del nacimiento) consideraba seriamente la posibilidad de vida psicológica intrauterina1. Además, no está claro que el breakdown de su hija que ocurrió después de una ruptura traumática con su novio, fuese un episodio esquizofrénico2 . Por si faltase algo, en 1973 se publica en
1. BUrSton.D. The wing of madness: the life and work of Ronald D. Laing. Harvard University Press.1996.
2. los datos sobre el breakdown de su hija Fiona y de su evolución son muy escasos tanto en la biografía escrita por su hijo David (r.D. Laing, A biography, adrian laing, thunders Mouth Press, 1994) como en la biografía de Daniel Burston.
Science el famoso artículo del abogado, David Rosenhan, “On beig sane in insane places”. Rosenhan, como es conocido, envió a varios hospitales psiquiátricos a cómplices sanos que deberían decir que oían unas voces que decían, vacío, agujero y golpe para una vez ingresados comportarse normalmente. Todos fueron ingresados de modo voluntario (entre siete y cincuenta días) y en ninguno de los casos se sospechó de su fraude. Rosenhan, concluyó que los psiquiatras ni siquiera eran capaces de distinguir entre cuerdos y locos pero sus conclusiones (y burlas) no estaban muy fundamentadas. Las anotaciones de las enfermeras hacían constar su normalidad y como escribe Lieberman, si alguien se presenta en un hospital diciendo que oye voces, debe ser ingresado y observado el tiempo preciso como en cualquier otro síntoma médico que no pueda ser excluido con una prueba de imagen o de laboratorio3. El éxito de la película, Alguien voló sobre el nido del cuco, (1975) tampoco ayudó mucho a mejorar la visión popular de la psiquiatría de entonces.
Era la Gran Crisis: Nuestra profesión ha sido arrastrada hasta el borde mismo de la extinción advertía la APA que convocó una reunión de urgencia para abordarla. El problema en el que “todos” estaban de acuerdo era que todavía no existía un método de diagnóstico científico y fiable de la enfermedad mental. el resultado fue el DSM III y aquí el relato de Lieberman se vuelve épico: Robert Spitzer, el héroe; las tres letras más importantes de la psiquiatría, D, S, y M; el libro que lo cambió todo, observación (la de Spitzer como héroe) que curiosamente comparte allen Frances, que se encargaría del DSM IV y sería un crítico militante contra el DSM 5 después por su cancerígena expansión diagnóstica4. El futuro “héroe” Spitzer, insatisfecho
__________________________________________________________________
3. Es una cuestión que podríamos llamar, lieberman no lo hace, el problema del fraile. Dos hombres se presentan en la puerta de un monasterio afirmando que están allí por haber oído la voz de Dios. Uno, alucina, el otro no. ¿Cómo saber cual es cual sin recurrir a nada más que su anunciado?. Para uno, “oír” quiere decir, sentir la llamada de la vida monástica. Para el otro, “oír” quiere decir exactamente, escuchar esa voz. Para diferenciarlos hay que in- corporar la subjetividad y analizar lo que para cada “oyente” significa “oír”.
4. FranCeS. a. ¿Somos todos enfermos mentales? ariel. 2014.
con su formación psicoanalítica, había participado en la redacción del DSM II que acogía entre sus diagnósticos la homosexualidad. Charles Socarides, uno de los principales valedores del diagnóstico, creía que era un tipo de neurosis provocado por “madres asfixiantes y padres que abdicaban de su función” por lo que intentaba curar a estos pacientes desenterrando sus conflictos infantiles para reconducirlos a la hete- rosexualidad. Sin embargo, escribe Lieberman, hay muy pocas pruebas de que nadie se haya “curado” de la homosexualidad con el psicoanálisis o con cualquier otra terapia. Sacarides, nunca modificó sus ideas a pesar de que su hijo se declaró homosexual al llegar a la adolescencia y criticó las ideas de su padre. Los homosexuales, por su parte, tenían una idea muy diferente de su condición y en los años que anteceden al DSM III, (los 70) iniciaron la lucha para reivindicar la normalidad de su condición ante el público general y contra los psiquiatras manifestándose en sus congresos o como hizo el doctor Fryer, psiquiatra y homosexual, hablando enmascarado ante la reunión de la APA de 1972. Spitzer, organizó una conferencia en la que los partidarios de eliminar el diagnóstico ganaron pero lo que lo convenció de una vez por todas fue cuando un activista gay llevó a Spitzer a una reunión de psiquiatras gays donde se encontró con destacados catedráticos de psiquiatría que llevaba una doble vida. En ese tiempo la antipsiquiatría decía que las enfermedades men- tales eran constructos sociales y Spitzer, ya convencido, se disponía a reconocer que la homosexualidad era uno de esos constructos lo que podía abrir la puerta a que los demás trastornos como la esquizofrenia y la depresión también fuesen considerados como constructos y lo que era lo más preocu- pante, escribe Lieberman, sin darse cuenta, creo, de las implicaciones económicas : tal vez las compañías de seguros pueden aprovechar la decisión de anular el diagnóstico de homosexualidad como pretexto para dejar de costear cualquier tratamiento psiquiátrico... Spitzer, ante ese dilema, “inventó” la angustia subjetiva. Si un homosexual funcionaba sin problemas en su vida cotidiana y se sentía subjetivamente bien, el
psiquiatra no tenía nada que decir, ni nada que tratar. Solo si un gay pedía ayuda porque se sentía deprimido o angustiado por ser gay podría intervenir la psiquiatría. En 1973, se introdujo el “trastorno por orientación sexual” bajo esos nuevos criterios, lo que se consideró por sus colegas como una solución de compromiso creativa para en 1987 eliminar in- cluso esta etiqueta. La decisión provocó las burlas de los que defendían ideas anti-psiquiátricas ya que pensaban que los psiquiatras habían decidido si algo era una enfermedad o no mediante una votación democrática cosa impensable en cualquiera otra rama médica.
Hasta los años 20-30 del pasado siglo no había ningún tratamiento eficaz para las locuras. Los pacientes vivían en grandes manicomios como el Peelgrin que tenía 19.000 internados, su cuerpo de bomberos, de policía, su iglesia, su cementerio... Era una ciudad y en ella las condiciones era lamentables. Baños fríos o calientes y contenciones no impedían el constante alboroto, las agresiones, y el hacinamiento con sus consecuencias. No había futuro ni mejorías. Los medios muy escasos y muy costosos para la administración no ayudaban en nada a mejorar la situación. Confrontados con esa situación que crecía y empeoraba cada año lo psiquiatras intentaron lo que vallenstein llamó, curas desesperadas. Varias de ellas nacieron de observaciones azarosas. Werner Von Jauregg, observó como una paciente con PGP (parálisis general progresiva de origen sifilítico) la locura más común en esos tiempos, mejoraba de sus síntomas cuando tuvo una infección res- piratoria con fiebre elevada. Se le ocurrió que era la fiebre la responsable y la provocó a otros pacientes de PGP inyectándole el plasmodium de la Malaria que portaban soldados regresados del frente. Los pacientes de PGP mejoraban, algunos mucho, aunque un 15 % morían. Eso, piensa Liebermann, era mejor que pasar todo el resto de su vida en los manicomios. El Premio Nobel recompensó el trabajo de Von Jaureg pero todo se torció cuando psiquiatras “entusiastas” llevaron el tratamiento a enfermedades que no
respondían en absoluto a ese “tratamiento”. Sakel, observó como un coma accidental por insulina mejoraba a los pacientes toxicómanos. Los indujo a propósito en esquizofrénicos arriesgando la vida de muchos de ellos y manteniendo la “cura” (Lieberman no lo dice) cuando era obvio que no funcionaba. Meduna observó que una crisis epiléptica espontánea mejoraba los pacientes esquizofrénicos. Las indujo con cardiazol y después con electroshock (único procedimiento desesperado que mantiene hoy su eficacia (con otro protocolo, claro). La única cura desesperada que no surgió de una observación azarosa sino de una reflexión apoyada en los conocimientos de la época, fue la leucotomía que Freeman en Estados Unidos convirtió en la más tosca y “barata” lobotomía transorbital que se podía hacer en hoteles, manicomios o centros de salud con un picahielos sin los gastos de la leucotomía de egas Moniz con su quirófano, su anestesista, su neurocirujano y su relativa auto-contención5.
Si Spitzer es un héroe para Lieberman, Erich Kandell es el prototipo del nuevo psiquiatra que en realidad es un prototipo muy antiguo: el del neuropsiquiatra que se ocupaba de esquizofrenias, epilepsias, demencias o neurosis y tenía a menudo formación en neuropatología. Kandell, Premio Nobel, nacido en viena, con formación psicoanalítica, amigo de Ernst Kriss, decidió en sus años formativos investigar, de manera un tanto ingenua, las bases cerebrales del ello, yo y superyó. De esas primeras pretensiones pasó al estudio de la memoria que fue lo que al final le otorgó el premio nobel. Kandel, no rechaza el psicoanálisis como hace Lieberman y su admiración por la obra de Freud es innegable. De la progenie intelectual de Kandel, son Steve Hyman, Eric Nestler o Deissroth que hace tanto trabajo clínico como investigación en neurociencias y al que lieberman concede por anticipado el futuro premio Nobel en psiquiatría.
5. vid: loBo antUneS. J. egas Moniz: uma biografía. Gradiva. 2010.
Otro prototipo, esta vez del campo de la psicoterapia, es aaron Beck que en los años sesenta cometió una herejía profesional al declarar que había otra forma de conseguir un cambio terapéutico a través de la psicoterapia más que del psicoanálisis...
Lieberman se “entusiasma” con los nuevos aportes de la neuroimagen y la genética como los ROMA (análisis de micro-arreglos de oligonucleótidos de representación) que si entiendo bien cambiaron la investigación de posibles anomalías genéticas en los trastornos mentales ya que ahora no solo se busca la secuencia de nucléotidos de un gen para ver si falta o está descolocado alguno de ellos sino que con la técnica ROMA se escanea el genoma y se tabula el número de copias de un gen para así investigar si en los tras- tornos mentales hay más o menos copias de un gen sano, lo que podría ser responsable del trastorno, pero el adelanto más trascendental para Lieber- man es quizás el menos valorado y subestimado de todos: el trastorno por stress postraumático, el único de todos los enumerados en los DSMS, (con el abuso de substancias) con una causa conocida. Desde la Gran Guerra se conocía el Shell Shock que afectaba a los soldados que rodeados de cuerpos despedazados, bombardeados y gaseados “rompían”. En la II Guerra Mundial esos cuadros pasaron a llamarse Fatiga de combate o neurosis de guerra pero fueron olvidados con el final de la guerra y no se reconocía en el DSM I y II. Con la guerra de vietnam y sus 58.000 muertos las cosas cambiaron. No era una guerra patriótica ni una respuesta a una agresión y los soldados no eran recibidos como héroes a su vuelta a casa. Dos psiquiatras, Chatan y Lifton después de entrevistar a cientos de estos retornados propusieron un nombre: síndrome de vietnam. Sus síntomas eran más o menos los mismos de sus predecesores pero Chatan y Lifton consiguieron que Spitzer nombrara una comisión para valorar la nueva entidad. Nancy andreasen fue la encargada de valorar y aceptar para el DSM III el nuevo síndrome: El rasgo esencial es el desarrollo de
síntomas característicos tras un acontecimiento psicológicamente traumático que por lo general se encuentra fuera del marco normal de la experiencia humana. No solo tenía causa conocida tam- bién se disponía de una hipótesis razonable de como se producía. Lieberman cuenta su propia experiencia. En 1972 sufrió un asalto en su casa. Pudo mantener el control diciéndose a sí mismo que si hacía lo que los asaltantes pedían salvaría su vida como así ocurrió. Nunca tuvo síntoma alguno de TEP. Años después, intentando arreglar su aparato de aire acondicionado, vio como en una maniobra imprudente el aparato cayó sobre una calle concurrida desde el piso 15 en el que vivía sin provocar de modo milagroso víctimas. Esta vez si tuvo síntomas TEP durante muchos años. Resumido de modo muy esquemático: la diferencia estaba en que en esta ocasión no tuvo control sobre lo que ocurría. En el TEP participan al menos tres elementos: amígdala, cortex prefrontal e hipocampo. Si durante un suceso traumático el cortex prefrontal no puede ejercer su función de control, la amígdala se activa sin freno y es esa activación la que es codificada en el hipocampo de modo que cualquier suceso que recuerde el trauma reproduce la emoción del suceso inicial.
La psiquiatría que defiende y propone Lieberman es plural y puede ser representada por los modos de Spitzer y el DSM en los diagnósticos, por Kandel en la investigación, por Beck en la psicoterapia y por el uso de técnicas de imagen y “psicodinámica”. Esa psiquiatría plural es la que recoge el DSM5 y conviene fijarse en el cambio del número latino que llevaban los anteriores DSMs al arábigo “5” pues parece indicar una puesta al día informática y un repudio de las antiguallas latinas:
Actualmente los psiquiatras están preparados para evaluar a los pacientes usando las últimas técnicas de la neurociencia y los principios psicodinámicos más convincentes de la mecánica mental. emplean tecnologías de imagen cerebral y al mismo tiempo, escuchan atentamente el relato que hacen sus pa- cientes de sus experiencias, emociones y deseos...
Lieberman es consciente de los trastornos mentales son un problema médico distinto de cualquier otro y que el cerebro es el único órgano capaz de sufrir lo que “podríamos llamar una enfermedad existencial” en la cual sus funciones se ven alteradas no por una lesión física sino por una experiencia intangible pero habría que pedirle a lieberman, después de lo es- crito sobre el psicoanálisis, que definiera esos “principios psicodinámicos” y esa escucha atenta del relato de los pacientes pues son términos lo bastante amplios y borrosos para que incluyan “cualquier cosa”.
Lieberman en su entusiasmo por el DSM 5 no parece preocuparle la expansión y conversión de los malestares de la vida en enfermedades cosa de la que fue y es acusado el DSM 5 y que lieberman niega alegando que hay una clara fron- tera en los DSMs entre lo normal y lo patológico y que el número de entidades bajó de las 297 del DSM IV a las 265 del DSM 5. Lieberman advierte:
Puedo asegurarles que no existe un interés gremial en ampliar la esfera de acción de la psiquiatría inventando más trastornos o facilitando las condiciones para recibir un diagnóstico.
Tal vez no se trate tanto de la disminución de los diagnósticos como de las consecuencias de un dato relevante que lieberman no menciona pero que si destaca allen Frances en su libro y el dato, valía para el DSM iv y sigue valiendo para el DSM 5:
Tres años después de su publicación (del DSM IV) los miembros de los grupos de presión de la industria farmacéutica lograron una gran victoria sobre sobre la regulación sensata. EE.UU. se convirtió en el único país del mundo que permite la publicidad directa de fármacos. Al poco tiempo las ondas y las imprentas se llenaron de brillantes imágenes engañosas que afirmaban que los problemas cotidianos eran en realidad trastornos psiquiátricos no reconocidos. El DSM IV resultó ser un dique demasiado endeble para frenar el aluvión de peticiones falsas
instigadas por el empuje agresivo y diabólicamente astuto de las empresas farmacéuticas...6 .
La elaboración del DSM 5 tuvo problemas, conflictos e incidentes. el nuevo grupo encargado de su redacción prescindió de Spitzer y de Frances y se negó a entregar (a Spitzer) las actas de sus reuniones. Las acusaciones de falta de transparencia se multiplicaron y pasaron al público de las redes sociales que non existían aun cuando se redactaron los anteriores manuales. Spitzer publicó numerosas cartas abiertas muy críticas lo mismo que Frances pero al final el DSM 5, “el triunfo del pluralismo”, la “Biblia de la psiquiatría”, “el libro más importante de la psiquiatría”, son frases de lieberman, se aprobó sin mayor problema y en contra de lo que parecían augurar las pro- testas previas de clínicos y púbico, ocurrió algo asombroso: se ha instaurado un silencio ensordecedor entre los críticos y los medios...
Muchas de las preocupaciones, a veces obsesivas, de liberman, se deben, creo, a que trabaja en un país que carece de sistema nacional de salud y depende de las aseguradoras médicas que ejercen su influencia en asuntos que no deberían ser de su competencia. el mismo lo admite de manera implícita cuando al final delibro escribe:
Ha resultado gratificante comprobar que los consumidores y proveedores de servicios médicos han quedado satisfechos con el DSM 5.
Las ausencias del libro, (lo no contado) son clamorosas porque Lieberman no escribe sobre la psiquiatría en los Estados Unidos sino sobre “la psiquiatría” y hay que decir, que gran parte de su relato acontece en un tiempo en el que los psiquiatras americanos eran de una ingenuidad psicopatológica
6. FRANCES. A. OP. CIT.
inquietante y de una ignorancia no menos inquietante sobre lo que en otros (muchos) países hacían sus colegas. Nada hay de la psiquiatría francesa a no ser una cita obligada de Pinel. Nada de Bleuler, Conrad, Jaspers, Schneider, Clerembault, Seglás, ey... Nada de psiquiatría de sector, de Basaglia, los movimientos antimanicomiales, de las reformas europeas. Nada de la nueva (y la vieja) fenomenología (Sass, Parnas, Stanghellini) que sería de mucha utilidad. Si se cita a laborit como descubridor de la clorpromazina (que no era psiquiatra), a Cade que era australiano por descubrir el litio y a Roland Kuhn, suizo, por reconocer el efecto antidepresivo de la imipramina. No se menciona que Kuhn era un analista existencial y fue ese saber de base fenomenológico lo que le permitió ver lo que vio. lo que a lieberman le importa son esos tres medicamentos, Clorpromazina, litio y imipramina, hicieron que por vez primera los psiquiatras tuvieran tres medicamentos útiles para las tres grande patologías. Aun con esas ausencias, el libro, en estos nuevos tiempos antipsiquiátricos que vivimos, permite vislumbrar lo que una psiquiatría informada y unos psiquiatras competentes y “prudentes”7 pueden hacer para aliviar los sufrimientos de los pacientes. No son pocos los famosos, pacientes y no pacientes que apoyan su relato: Andrew Salomon, Kay Jamison, Erich Kandel, Glen Close, Oliver Sacks... Sospecho que no serán tantos los psiquiatras que lo hagan.
__________________________________________________________________
7. ver por ejemplo, la “osadía y atrevimiento” farmacológico del “extravagante pionero de la psicofarmacología” natham Kline en los años 70-80.
Se piense lo que se piense de las ideas de Lieberman, hay que reconocer que, aunque con sus muchos sesgos, no menos lagunas y redactado según las normas de un taller de escritura con oportunas historias “ejemplares”, lo que le da un cierto aire mecánico y artificial, es un libro que se deja leer 8 y que revela además las a veces insólitas entretelas de muchas de las decisiones y rumbos de la psiquiatría (de la de Estados Unidos al menos) que aunque sabidas no suelen ser conocidas al menos por los nuevos colegas. es un libro “que tiene” pero “le falta” (mucho). Las poses sonrientes de lieberman en las fo- tografías del libro... francamente... Bueno. Mejor, véanlas.
8. No se sabe cual es la contribución de ogiogas en la redacción del libro que aparece citado como colaborador