EDITORIAL

Ramón Area



Logo duns anos sen plan estratéxico de saúde mental, anunciouse dende o Servizo Galego de Saúde o comezo do traballo para a redacción dun novo plan. O mecanismo non é moi diferente a outras ocasións, coa posta en marcha de grupos de traballo segundo temáticas moi concretas. Tamén optouse (boa nova) pola heteroxeneidade e a transversalidade dos grupos, con algúns deles formados por profesionais, noutros coa participación do movemento asociativo, asociacións profesionais ou persoas en representación das diferentes áreas sanitarias. Sempre fica borrosa, conste, a voz dos usuarios e talvez fose esta unha boa oportunidade para explorar outros xeitos de escoitala e darlle o valor que ten.

En xeral, congratulámonos pola iniciativa e, como sempre ao longo da súa historia, a AGSM participará naquelas comisións para as que foi requirida.

Os plans son necesarios. Marcan, polo menos, unha dirección nas políticas de saúde mental e consideramos que a súa ausencia foi causa da perda dun sentido xeral. Foi grave esta inexistencia dun documento que aportara unha mínima coherencia e que fose a referencia no que ancorar as inicia- tivas e a organización nas diferentes áreas sanitarias. Así, nos últimos tem- pos, observouse unha falla de rigor nas liñas que, polo menos, deberan guiar a atención ao sufrimento mental. Sabemos que existen moitas máis dificultades, como as referidas á epidemioloxía, á investigación, á formación, á interdisciplinariedade, á saturación dos servizos, á escaseza de profesionais... tamén preocúpanos aquelas cuestións que levan camiño de seren crónicas, como o emprego, a atención ao trastorno mental severo, as curatelas e incapacitacións, as dificultades

un interés por sacar adelante a nuestros pacientes y, para ello, ha sido necesario bordear la psiquiatría y acercarnos a los saberes clásicos, por ejemplo.

Sin embargo, desde hace un tiempo, algunos de nosotros nos hemos sumergido en el lenguaje del otro y hemos echado un vistazo a todo ese enjambre tedioso de números, citas, recitas, ensayos, meta-análisis de la corriente mayoritaria. Y, ciertamente, nos ha sorprendido. Principalmente, porque nos hemos dado cuenta de que muchas de las cosas que nos han dicho eran, simplemente, un burdo y vil engaño. Es decir, la corriente mayoritaria ha usado su situación de poder, su posición de científicos y su posesión de evidencias, para hacernos creer, sobretodo, dos cosas: que el tratamiento psicofarmacológico ha demostrado ser el más eficaz y que el psicoanálisis no está demostrado que sirva para nada. Quizá no hemos sido rápidos en ver la argucia, a pesar de que teníamos utensilios teóricos para explicarla. Sabemos que el discurso del amo se engalana a sí mismo con lo que representa la palabra “ciencia”, para usarla como una herramienta de poder. Cuando, en realidad, su verdad es que está castrado.

Lo que hoy sabemos sobre los fármacos habrá que ir poniéndolo de relieve. Como, por ejemplo, los resultados de los estudios sobre antidepresivos, que concluyen que no son éstos más eficaces que el placebo. Pero hoy nos convoca el otro gran engaño, el de la falta de evidencia científica del psicoanálisis. Falso, completamente falso. Personalmente, siempre he pensado que nos movíamos en otro registro y poco me ha importado aquello que desde ciertos lugares se pudiera decir, pero me hace gracia ver que encima era mentira, porque nos da una medida del rigor y del gusto por el estudio del que hacen gala en ciertos foros. Se ve que son frases que se repiten y nadie comprueba. Considero que eso es la ciencia en salud mental, se crean opiniones que se expresan en cuatro manuales superventas que uno mira de refilón y se crea una opinión de las cosas, como por ejemplo, que no hay evidencia científica de que el psicoanálisis sea eficaz en la esquizofrenia,

sencillamente brillante. Esta corriente busca potenciar los mecanismos generados por el propio paciente, principal- mente: la limitación, la simbolización, el rodeo, la ocultación del delirio, ser pensionista del delirio.

A esta corriente se le opone una segunda, la de las terapias analíticas intensivas que se desarrollaron a partir de los años 30, y que trataron hacer desaparecer el delirio mediante la interpretación. Se intenta ver la psicosis como una variante extrema de la neurosis. Aquí tenemos dos generaciones de autores, entre los primeros, que trataban de estabilizar el delirio mediante mecanismos como la re-represión, tenemos a Federn, de quien nos hablará Sara García, residente nuestra de psiquiatría, que nos explicará los puntos fuertes de este autor con una claridad pasmosa. Y entre la segunda generación de autores, aquellos que realizaban un abordaje terapéutico más arriesgado, más dramatizado, más activo, más interpretativo, tenemos a Fromm-Reichmann, Bullard, Searles, Rosen, Arieti, y otros tantos. De este último, nos hablará nuestro querido Pedro Brun, residente de psicología clínica, que ha preparado un trabajo extraordinario.

Si os parece, seguiremos este orden.

Müller decide dejar de lado los mecanismos externos que devolverían al sujeto su capacidad de adaptación social, para centrarse en los mecanismos internos al propio proceso psicótico, entendidos como tendencias de autocuración que pue- den compensar la patología –también es cierto que en ocasiones estas tendencias fracasan, contribuyendo entonces a la “construcción secundaria” del cuadro mórbido.

Es necesario mencionar que el autor considera, siguiendo las ideas de Bleuler, que la psicosis –entendida como una laxitud de las asociaciones– se debe en última instancia a un proceso orgánico. aun así, como éste resulta todavía inexplicable, se conforma con un punto de vista psicopatológico. Para él, entonces, el núcleo del proceso patológico consistiría en una re- gresión (en sentido freudiano) al estadio narcisista, y los síntomas esenciales de la psicosis serían la desvinculación (détournement) del mundo exterior, el autismo y la pérdida de realidad.

en este sentido, Müller define los mecanismos de autocuración como “todos los procesos que, de forma espontánea o provocada por estímulos exteriores, suprimen la regresión onto y psicogenética: la reconexión del contacto afectivo con el mundo objetal, la apertura a través del autismo, la supresión, el encapsulamiento o la represión de tendencias primitivas por una adaptación a la realidad, el dominio de las vivencias psicóticas primarias por las fases de organización más elevadas y su elaboración por el pensamiento lógico categorial –incluso si ello conduce a una sistematización del delirio–.”² En definitiva, el autor clasifica tres tipos de cura fundamentales:

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2. SAUVAGNAT, F.: “la question de la guérison des psychoses chez Max Müller”, en laBoratoire De Cli- niqUeS PSyCHoloGiqUeS, Les cahiers de Cliniques Psychologiques, pp. 13-20 (p. 16)

De esta forma, partiendo de la idea de la “cura por la presencia”, Müller considera la transferencia como el medio privilegiado para abrir al paciente al mundo exterior a partir de una excepción: la relación transferencial con una persona particular. Esta relación, sin embargo, resulta particularmente frágil, puesto que depende de la inexplicable lógica del encuentro –algo difícil de definir a nivel teórico– y está sujeta a potenciales cambios hacia una relación de persecución. Añade, además, que cuando un psicótico mantiene permanentemente un contacto delirante con otra persona, este vínculo no favorece el contacto con el mundo exterior.

2. LA MODIFICACIÓN DE LAS VIVENCIAS PSICÓTICAS

Müller presenta los mecanismos de autocuración bajo tres aspectos:

En primer lugar, la racionalización supone la modificación por sistematiza-ción de los contenidos de las vivencias psicóticas primarias. En palabras del autor, “se trata fundamentalmente de poner orden en el caos que ha irrumpido, de relacionar las nuevas experiencias extrañas con el conjunto de experiencias anteriores y de reconstruir la unidad fragmentada de la psique”⁵. Este mecanismo llevará, en ocasiones, a la prolongación del delirio y, en otras, a su corrección (al menos aparentemente).

en segundo lugar, la elaboración pulsional hace referencia a los casos en los que el sujeto, después de haberse alejado de la realidad y de los conflictos insoportables que ésta supone, acaba por encontrar mediante el delirio un compromiso entre las exigencias pulsionales y el mundo exterior. El sujeto mantiene un único núcleo delirante, que le otorga una justificación para la satisfacción pulsional, sin que ésta deba ser rechazada y permitiendo que la realidad sea ampliamente reconocida.

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5. Ibíd.

e interrumpir el fenómeno si es necesario.

CONCLUSIONES

Para Müller, en definitiva, el dogma de la incurabilidad de la psicosis queda en entredicho, y el tratamiento debe apoyarse en dos aspectos. Por un lado, la transferencia debe ser considerada como el denominador común de todas las maniobras terapéuticas, y la dificultad recae en saber cómo ma- nejarla para evitar posibles virajes hacia una transferencia negativa. Por otro lado, hay que considerar la reticencia y el disimulo del paciente como un intento de cura que es necesario respetar, por lo que alerta sobre los esfuerzos por tratar a los psicóticos partiendo de los mismos principios que rigen la cura de los neuróticos. en este sentido, el tratamiento de la psicosis propuesto por Müller se opone a técnicas más activas y arriesgadas como el análisis directo de John Rosen, que dio lugar a numerosas críticas debido al empleo de interpretaciones con pacientes psicóticos.

Debemos tomar la iniciativa y hablar de temas que no aumenten la ansiedad del paciente. aunque más importante que el tema a tratar es la actividad general del terapeuta. “El paciente debe sentir que se está haciendo un esfuerzo benevolente y sincero de llegar hasta él, sin pedirle a él nada” (destacado en el original)³. Debe abandonar la sesión con el sentimiento de que se lleva algo, no de que algo ha sido tomado de él. Cada pregunta puede resultar una imposición, de la misma manera que un niño cree de un extraño que quiere hacer algo malo con él. Cuando el extraño deje de ser tal, la contestación será favorable. Sólo si el paciente percibe que se reconstruye su propia estimación continuará el tratamiento.

Con un paciente catatónico mutista no haremos ningún intento en hacerlo hablar, hay que respetar el deseo de silencio. Con hebefrénicos y paranoides es más difícil este acercamiento por lo intrusivo que resultan las preguntas. así que al comienzo mejor no hacerlas o apoyarse en un médico general para que haga un primer examen mental. Es buena idea oír pacientemente siguiendo el tono general del pensamiento de lo que el sujeto dice aunque no se capte el contenido. tampoco pretenderlo. No preguntar sobre los perseguidores o sobre cómo sabe que está ocurriendo algo extraño. Con pacientes paranoicos verborreicos que hablan sistemáticamente del mismo complejo delirante hay que ejercer presión para que hablen de otra cosa. esto es, capacitar a los pacientes a que expandan su interés.

La actitud de fogosidad, amabilidad y consideración es muy indicada, a excepción de que los padres del paciente sean aparentemente así, que debería mantenerse una actitud reservada.

“El miedo a la falta de comunicación puede ser experimentado mucho más por el terapeuta que por el paciente”⁴. Ocurre de 

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3. Ibíd., p. 366.

4. Ibíd., p. 369.

dos maneras: como amenaza de nadería, cuando el terapeuta debe aceptar temporalmente que no hay contenido en lo que dice el paciente y como amenaza de significación, cuando siente que hay un significado que se le escapa. este significado inefable no es una intuición real.

El problema de los esquizofrénicos no es en absoluto el de comprender o no nuestro lenguaje común sino el de confundirlo y dar un significado especial a lo que decimos. Este deterioro en el intercambio de significados queda compensado por la incrementada sensibilidad a la comunicación no verbal. Funciona como en el campo del arte, un pintor no sabe que está pintando hasta que ve cómo reacciona la gente a sus cuadros y descubren el sentido que han querido expresar.

El terapeuta debe analizar su sentimiento por el paciente al comienzo del tratamiento. Si es de empatía e interés establecerá un contacto importante con él. Los esfuerzos por combatir u ocultar sentimientos no tienen valor ninguno, el paciente los percibirá de todas formas. Si el sujeto siente que fue capaz de llevar un mensaje al terapeuta sin haber tenido que presionar ni formular demanda ninguna se ha conseguido mucho.

Aceptar el sistema delirante del paciente da resultado sólo en ciertos casos. Debemos recordar que siempre hay una parte del paciente, no importa lo pequeña que sea, que no acepta la psicosis. Hay que confiar siempre en esa parte. Ante nuestras disposiciones negativas de ánimo informar al paciente, sin negarlas, de que no tienen ellos nada que ver. Podría malinter- pretarlos y reaccionar como un niño que ve preocupado a sus padres.

El psicoterapeuta debe sentir inquietud ante el fracaso de la cura, “toda la escala de emocionalidad debe estar disponible a su rápido mando... debe creer en su propia omnipotencia”⁵. No

5. Arieti toma esta cita de EISSLER, en Ibíd., pp. 376-377.

claro que el terapeuta no es omnisciente, ni tiene todas las respuestas, y aún así puede ayudarle. Y el paciente aunque en consulta no encuentre respuestas a todo, podrá salir adelante porque muchas de esas preguntas ya no le harán tanto mal.

La dificultad y el requerimiento del trato con el esquizofrénico puede hacer necesario recurrir a un ayudante, ya en la mayor parte de los casos en nuestra vida necesitamos dos relaciones interpersonales. Ese ayudante será alguien que esté siempre allí, también físicamente, y que comparta en una atmósfera de aceptación fogosa la vida del paciente. No hace falta haber sufrido un psicoanálisis para acompañarle, las personas bien centradas, de personalidad expansiva e irradiante pueden hacer bien su trabajo. Aquí hace un guiño arieti a enfermería, destacando las ideas expresadas por Peplau.

El enfermo quiere que se le den tareas. Arieti cuenta que en los pabellones traseros del frenopático, durante la guerra, los enfermos ayudaban en las labores de organización. Como era un trabajo voluntario se adaptaban a la capacidad del paciente y lograba aprobación y trato preferente, lo que aumentaba su estimación. En este pabellón, ocurrían más altas. los esquizofrénicos tienen más voluntad artística de lo normal, es algo a animar, pero nunca se deben tomar estas expresiones con pretensiones diagnósticas.

El paciente tiene que convencerse de que ha mejorado por sí mismo, y que este progreso le libertará, ya no más dependencia, nunca más obligado, para no sentir temor de la propia mejora. Si es así y existe confianza, paulatinamente los criticismos no serán tomados ya como denegaciones totales a su persona. La imperiosa necesidad de dependencia puede producir temor del paciente ante su propio progreso, por el sentimiento de consecución. Hay que preparar a los pacientes para las vacaciones o ausencias, incluso manteniendo algún contacto durante ellas, si está en la etapa inicial de tratamiento. Algunos pacientes incluso tomarán la iniciativa de no seguir, porque la relación puede recordarle las situaciones negativas y 

1. LA TRANSFERENCIA ANTES DE FREUD

Una de las primeras observaciones que realizó este médico vienés estaba apoyada en el trabajo de otros compañeros, en concreto, de los errores que a lo largo de la historia se habían producido en el diagnóstico y tratamiento. En primer lugar, criticaba a aquellos que limitaban el tratamiento exclusi- vamente a las medidas físicas, esperando resultados milagrosos o tirando la toalla alegando con total indiferencia que tal afección se debía a causas endógenas. Tal es así, que existe el testimonio de un paciente de la época quien acabó padeciendo de un estado catatónico y que se quejaba de que su analista se quedaba pasivo escuchando sus ideas erráticas cada vez más delirantes sin realizar ningún tipo de intervención en el campo de la palabra.

En el otro extremo, se encontraban los entusiastas, aquellos médicos sacrificados a la investigación y con una ambición narcisista de conocer todos los detalles concernientes a la vida del paciente. Algunos, como Otto Gross, enloquecieron. Eran los inicios del psicoanálisis, el gran “boom”, todos querían probar el innovador método del Dr. Freud, por supuesto, no sin consecuencias, ya que el método había sido aplicado con éxito sólo en los pacientes neuróticos.

2. LAS PSICOSIS LATENTES

Así, cuando Federn comenzó a analizar psicóticos todo el mundo se llevó las manos a la cabeza, puesto que existía la creencia de que no se podía analizar a estos sujetos ya que la transferencia era inestable.

Por ello, uno de los principales aspectos en los que trabajó durante su tra- yectoria el Dr. Federn, fue detectar precozmente aquello que él llamaba “psicosis latentes”, sujetos “como si” o “psicosis normalizadas” como las conocemos hoy en día. Es decir, esquizofrenias de apariencia neurótica, en las que se

sonrisas de superioridad o desdén, subestimar al paciente dándole pequeñas palmaditas en la espalda, engañarle con mentiras “piadosas” o inculparlo o amonestarlo severamente. Al contrario, debemos exigir que su personalidad sea respetada y que se permitan ciertas concesiones. Es decir, debemos de ser flexibles e incluso autorizarles a que vengan en horarios distintos si así lo precisan.

Sin embargo, tenemos que tener en cuenta que la transferencia en algún momento puede flaquear, es ahí donde debemos contar con la ayuda de la auxiliar. Pero “si no existe transferencia positiva nuestra influencia sobre el paciente se acaba y debemos enviarlo a otro médico para completar su tratamiento”⁴. Del mismo modo, si nos vamos a ausentar durante un tiempo, hay que prepararlo para la interrupción, o bien presentarle a otro psicoanalista. Es decir, es preciso mantener en el tiempo algún tipo de transferencia puesto que “le proporciona una ayuda directa, en la medida en la que aumenta su interés por los objetos y aparta la libido de un narcisismo exagerado”⁵. Por esta misma idea podemos considerar que la iden- tificación al analista puede ser positiva.

4. NO FORZAR AL PACIENTE

Uno de los puntos clave en los que insistía Federn era, por supuesto, en no forzar al paciente. Abandonar pues, la provocación de la neurosis de transferencia puesto que existe el riesgo de provocar una psicosis donde el analista se convierte en el perseguidor. Para él la responsabilidad del analista es no tornar más psicótico aún al paciente. Entonces, ya no se trataba de que los pacientes sirvieran al clínico para realizar la historia clínica completa, sino que nosotros debemos estar al servicio de lo que la clínica pide en el momento. Por tanto, no es necesario realizar una anamnesis exhausta ni recordar estados pasados de la infancia ya que los mismos pacientes se niegan.

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4. Ibíd., p. 169.

5. Ibíd., p. 194.

las soluciones a las que llegó. Como vemos, el objetivo no es brindar asistencia a ciegas, sino saber de qué manera tratar los casos graves y los leves fundándose en una teoría.

5. LA FAMILIA Y EL CUIDADOR AUXILIAR

Si bien es cierto que el papel del terapeuta es fundamental, podemos observar cómo los factores externos influyen de forma sustancial en la psicosis. Es importante que exista una persona interesada en el paciente durante y después del psicoanálisis. Para Federn si no existe un cuidador la psicosis no se cura. Además la función de la familia es indispensable o, en su caso, de alguien que ocupa su lugar y afirma que ningún paciente puede ser curado a menos que sus familiares así lo deseen, y mucho menos puede serlo si la familia siente hacia él un miedo consciente o inconsciente. Sin embargo, a pesar de que debemos contar con su indiscutible ayuda, es importante no alienarse a ellos, es decir, si fuera preciso tomar partido, ponernos del lado del paciente para impedir que pueda vernos como un enemigo o perseguidor.

Así mismo, Federn defiende la importancia de la ayuda de una auxiliar femenina, que sirve de refugio al paciente cuando la transferencia se vuelve incierta, una mujer generalmente con formación sanitaria y psicoanalítica que acompañe en el proceso. en su caso, fue la enfermera Gertrud Schwing, quien fue su discípula y acompañante terapéutica durante años y quien publicó con posterioridad varios artículos en relación a los tratamientos que ambos habían aplicado a sus pacientes. Los resultados fueron tan fascinantes que enunció en más de una ocasión que se precisan para el tratamiento muchos más psiquiatras que los actuales, así como muchas más enfermeras y auxiliares con formación psicoanalítica.

"Psicosis: Hors de Piste"

Adolfo J. Santamaría. Hospital Provincial de Castellón.
Consellería de Sanidad. Generalitat Valenciana.

Correspondencia: adolfosantamaria6@gmail.com

Buenas tardes,

Quisiera realizar una breve introducción a la mesa que voy a coordinar y que hemos titulado “Psicosis: Hors de piste”.

El título viene a cuento de los terrenos que en ocasiones atravesamos fuera del carril, del camino, de la pista. Si hay un carril que podría parecer plausible, hasta claro y distinto, como las ideas, este podría ser el registro de lo simbólico. Como aprendemos de Freud y luego lacan subraya en su obra –sobre todo en la primera parte de esta– el simbólico, con su significante primero en sus funciones de “nombre del padre” permite dar alojo a ese goce que es otro y que en el caso de la psicosis, por el contrario, circula fuera de sentido, “hors de piste”, haciendo del sujeto un “mártir” de su propio inconsciente.

Este “hors de piste” nos sugirió tres cuestiones en el funcionamiento en la psicosis. en primer término, algo que llamaré intuición en la institución. ¿Cómo abordar la psicosis y el trato con los psicóticos en un lugar donde los cauces, carriles, programas se presentan ante nosotros como un no más allá? ¿Cómo ir más allá de una posición higienista y primaria del trato con el sujeto que tiene como objetivo la cumplimentación de sus necesidades básicas? ¿Cómo trabajar más allá de la consolación farmacológica de olan- zapinas, risperidonas, clozapinas...?

Se impone otro modo, un fuera de pista, alentado por el deseo decidido... que no tiene que ser confundido con ninguna 

dialectizado y estásico que habita al sujeto.

Quiero terminar esta breve introducción con dos pequeñas, pero no menores, intervenciones de lacan que distan entre ellas nada menos que cua- renta y tres años. La primera la pueden encontrar en un texto de 1932 donde presenta su tesis doctoral y donde nos advierte: “cuando traten con los psicóticos, indiquen que no traten de asociar... déjenles que hablen a “bâtons rompús”. La segunda, cuarenta y tres años más tarde, en el Semina- rio 23 “El sinthome” señala: “Después de todo no es seguro que lo que digo de lo real sea algo más que hablar a tontas y a locas”.

Este es el “hors de piste” que nos permite rodear algo de lo real... por ello se trata de hablar... pero sobre todo de dejar hablar, dejarnos hablar, si es que queremos que algo de ese real sea tocado y permita cierta construcción sinthomática.

Gracias.

Huesos rotos

Pedro Vicente Canut Altemir.

Psiquiatra. Unitat d’ingrés a la Comunitat. Hospitalet de Llobregat. Barcelona.

Correspondencia: pedro.canut@gmail.com

Yo soy un producto del Villacián. Aparecí por valladolid hace 25 años y me encontré con una gente que se dedicaba a los locos con la misma pasión por la que algunos de éstos acabaron con sus huesos en el psiquiátrico. Gustaban de escuchar sus decires fuera de norma y encontraban que había una enseñanza en ellos. Había locos egregios que dictaban cátedra y los residentes nos quedábamos embelesados con su desparpajo. algunos sabían sacar provecho de esa fascinación que generaban y nos tomaban no poco el pelo.

Colina y Álvarez, pero también Esteban, Ortiz, Espina, Susperregui, Madariaga, Velasco y muchos más, formaban lo que en aquellas épocas se llamaba un colectivo. Había mucho entusiasmo y romanticismo, o así lo recuerdo yo, y mucha libertad de acción.

De ellos empecé a oír hablar de psicoanálisis, del inconsciente y de las pulsiones, del pecho malo, de la forclusión y de los arquetipos, de la Gestalt, de los estados alterados de conciencia... una mezcolanza de información que no era solo epistemología. Los residentes de hoy me envidian cuando se lo cuento.

Pero todo aquello me incomodaba demasiado como para pasar de largo o pasarlo por alto, y me fue calando hasta llegar a los huesos. tardó unos años en manifestarse su efecto. Fue en Barcelona, un día de guardia solitaria en un psiquiátrico que no me recordaba nada al Villacián, donde tomé conciencia de la vulgaridad e insignificancia de la vida del que ya tiene un encaje en el engranaje. y comencé un análisis que me devolvió algo de 

Los muchos años de psiquiátrico amenazaban con cronificarme como psiquiatra, los hábitos manicomiales tenían una envoltura de discurso moderno que se escribe con términos como el tratamiento involuntario, la locura evaluadora de los protocolos médicos y los registros de enfermería, el recurso tramposo a los comités de ética, la lucha contra el estigma de cara a la galería, los programas de prevención de suicidio de carácter pro- pagandístico, los programas de supuesta calidad asistencial, etc. el autoritarismo científico impera a sus anchas, basando su argumentación en la tan cacareada evidencia, en nombre de la cual he llegado a escuchar en un foro de psiquiatras de alto impacto que es negligencia médica no usar la terapia electroconvulsivante como primera elección en unidades de agudos... todo en beneficio del paciente pero sin contar con él. Sé que no descubro nada, y menos en este foro de la otra Psiquiatría, pero también sé que el plan urdido, y que funciona de manera implacable entre los de nues- tra profesión, es que lo que hace no mucho parecía una aberración, hoy nos resulta menos incómodo de aceptar y dejará abierto el camino a una vuelta de tuerca más aunque solo sea por el desgaste de los significantes, rápidamente sustituidos por otros cada vez más vacíos y eufemísticos.

“Para utilizar Laciencia como modo de dominación, el discurso del amo actual transforma las ciencias en una totalidad. [...] El discurso del amo garantiza lo verdadero mediante la ciencia. Hoy, la verdad habla ciencia. [...] Pero este lugar del signifi- cante-amo le hace perder lo real que pretende dominar, lo real del goce, y transformar la verdad en sentido.” (Marie- Hélène Brousse. Realismo).

En este entorno y viniendo del Villacián, donde habíamos aprendido a escuchar locos y a hacerlo desde una posición “tonta”, de sujeto-de-escaso-saber, mi conflicto íntimo amenazaba con generarme un estado de enajenación iracunda o de inoperancia sumisa. Hacerme responsable de esa posición y sintomatizar el conflicto, poniéndolo a trabajar para

sobre la enfermedad”.

Pero también es integrador en lo referente a los profesionales que la integran, con orientaciones doctrinarias y corpus teóricos de lo más variado que son capaces de poner al servicio del mínimo objetivo común: una convivencia suficientemente respetuosa con la particularidad del otro.

La administración tiene dificultades para encasillarnos a la hora de facturar nuestra actividad y etiquetar el dispositivo, ora como subagudos, ora como hospital de día... Lo que demuestra un cierto lugar de inclasificable que impregna la esencia misma de la UIC y nos impone la necesidad de inventar cons- tantemente para responder a esa especificidad de cada sujeto. La administración no se siente cómoda en este terreno de indefinición, por lo que intenta encorsetarnos con normativas restrictivas y protocolos de intervención para homogeneizarnos con los otros dispositivos existentes: son 90 días de estancia, unas 145 altas al año, con penalización por los reingresos anteriores a 90 días o por derivaciones de urgencia a unidades de agudos; tuvimos que colocar cámaras de vigilancia y cumplir unos estándares de seguridad, permitir las auditorías de todo tipo para cumplir los estándares de calidad. Nos las tenemos que arreglar para no ser demasiado invasivos de la intimidad de los que, aunque por un breve espacio de tiempo, hacen de aquella su casa... el otro de la evaluación que no queda nunca satisfecho, pero al que hay que complacer en lo formal para que se crea obedecido.

“Una cosa es hacer semblante y pensarlo, estar advertidos de ello, y otra muy distinta es encarnarlo”. (Óscar Ventura, entrevistado por Marta Berenguer).

La UIC funciona con una orientación lacaniana a consecuencia de la presencia de un psicoanalista lacaniano entre sus miembros y porque existe una voluntad decidida de tener presente la clínica psicoanalítica según los preceptos que se 

Funciona según el modelo que M. Bassols llama bottom-up. Se trata de que los miembros del equipo se autoricen a hacer intervenciones/invenciones dentro de su ámbito de actuación que no por espontáneas deben dejar de ser asumidas como propias en su dimensión inconsciente y en las consecuencias que se deriven. Lo que implica que se desempeñan bajo una ética de las consecuencias.

Todo esto se manifiesta en la atención del día a día porque se trata de una clínica bajo transferencia y porque esta transferencia es en red, es decir, está repartida entre los distintos profesionales que atienden a cualquier usuario, que es quien elige a sus verdaderos interlocutores, más allá de que haya unos que se designan como terapeutas. El privilegio de ser el escogido por un paciente para depositar sus decires no se alcanza por titulación.

“En una institución transferencial en red no hay Otro del Otro que diga su sentido, no hay un metalenguaje de la transferencia que pueda interpretarla desde un significante amo exterior. Cuanto más se empuja la acción y la interpretación en este sentido, más se confunden transferencia y sugestión. Es el peligro, por otra parte, del discurso del psicoanalista en la acción social y en el propio seno de la institución analítica: confundirse con un supuesto metalenguaje de la transferencia que podría decir su sentido. El analista no es el metalenguaje de latransferencia, como supusieron algunos analistas post-freudianos al hacerse portadores de la verdad de la in- terpretación de la transferencia. Es por eso mismo que Lacan sostuvo que el verdadero agalma de la experiencia analítica, y de la institución de la transferencia, no es el analista sino el analizante”. (M.Bassols, La Acción Lacaniana, II Encuentro Elucidación de Escuela: La Acción Lacaniana de la EIP en lo Social).

y Miquel Bassols también nos da una fórmula como guía posible para un trabajo en instituciones a partir del 

respeto a la incompletud que en la armonía y el ideal de respeto mutuo, que está dirigida a tratar con la especificidad de cada caso, el uno por uno dentro de una colectividad de roce in- tenso, en la que no dejan de aparecer conflictos y desencuentros propios de la imposible convivencia humana. En resumidas cuentas, una clínica centrada en las múltiples modalidades de tratar con lo imposible: en esto consiste la orientación a lo real del psicoanálisis.

Montserat Puig recuerda que en ese imposible encuentra Lacan, en el Seminario VIIi, el núcleo del deseo del analista. Se trata de un deseo del analista advertido, advertido de que no puede desearse lo imposible, es decir la promesa de la satisfacción. La dimensión de lo imposible es siempre un índice de lo real. En cualquier caso, para el lacan de la “Dirección de la cura y los principios de su poder” se trata de lo indecible, de ese indecible que es preciso preservar. Esto, traducido al lenguaje asistencial, significaría más o menos reconocer de entrada el fracaso del objetivo terapéutico que debe perseguir cualquier dispositivo de la red sanitaria. Es también, en sí misma, la esencia del trabajo rehabilitador, consistente en la persecución de un ideal de reinserción social y de recuperación funcional que se corresponde muy poco con los anhelos de los destinatarios de los Ptis. Y sin embargo es bajo ese reconocimiento del imposible que podemos ser de utilidad a los usuarios durante su paso por la UIC.

“Estamos forzados a formular, si puedo decirlo, una doctrina de la doble verdad, forzados a distinguir lo que es verdad para el mundo y lo que es verdad para el psicoanálisis; lo que es verdad para el mundo, que el psicoanálisis vale como terapéu- tica, no es verdad para el psicoanálisis, que es que vale como deseo, como medio de emergencia de un deseo inédito y cuya estructura es aun ampliamente desconocida”. (Cosas de Finura en Psicoanálisis. Curso del 12 de noviembre de 2008, por Jacques-Alain Miller).

Si nos planteamos unos objetivos, éstos van dirigidos a no distorsionar ni molestar demasiado el deseo del paciente, a hacerle todas las propuestas posibles o ayudarle en las que haga y a no andar hurgando en sus entresijos íntimos más allá de lo que nos permita. No interrogamos, pero deseamos que se sienta escuchado cuando quiera hablar, para lo cual intentamos crear un entorno de confianza, lo que llamo un Otro Confiable.

Un Otro también advertido de la tentación de entender. Es de destacar que la búsqueda de sentido, tan necesaria en la vida de los neuróticos, tan ligada a su esencia en ser, es a menudo un espejismo del propio terapeuta, cuando se trata con un paciente psicótico. Me refiero a la “ilusión” que a veces se genera cuando por fin en el transcurso de una sesión, el paciente aporta el dato que faltaba para que las piezas del puzle explicativo encajen de una vez. Ni que decir tiene que este “momento-EUREKA” tiene en su propia estructura inscrita la falta de resonancia del interlocutor psicótico, embelesado en otros “sentidos".

“(La investigación de Miller ahonda en) una afirmación muy fuerte de Lacan: el sentido es la debilidad mental del hombre. Fabricamos sentido permanentemente. Antes esa fábrica estaba regulada por las directrices superiores, [...] Ahora cada uno fabrica a su antojo, todo vale y nada sirve sino para sumergirnos aún más en ese goce tonto que da contenido a nuestras pequeñas miserias de la vida cotidiana”.Gustavo Dessal. Entrevista de Pablo E. Chacón en Télam.

Así que estamos en el mejor-fuera-de-sentido, en el mejor-sin-diagnósticos, en el mejor-sin-objetivos terapéuticos, en el vínculo social que no existe... y con este programa de imposibles promover algo de la propia invención del paciente, algo del Sinthome, un cuarto elemento responsable del anu- damiento de los tres registros: real, simbólico e imaginario. Fabián Schejtman nos recuerda que Lacan, lejos de considerar al Sinthome un fruto exclusivo del fin del análisis, cuando tuvo 

Pragmática dedicada a los jóvenes que ya no pueden ser “carne de manicomio”

Roberto Martínez de Benito.

Psiquiatra. Hospital Psiquiátrico Santa Isabel. León. Correspondencia: romarben@gmail.com

Cuando hace meses Adolfo Santamaría me propuso participar en esta jornada, nos encontrábamos asistiendo a las últimas jornadas de la ElP; acepté, un poco prisionero de mi narcisismo, pero dudoso de poder decir algo al respecto del tema: qué y cómo hablamos con los locos. Así que voy a hablar de mi experiencia que no constituye un saber, sino una interroga- ción personal.

Y por ello voy a hablar en primera persona.

Con los años me he ido dando cuenta que la visión sobre la locura, en mi caso, es la misma independientemente de dónde coincida con el psicótico: en la unidad de rehabilitación de larga estancia o en las guardias –bien sea en la consulta, bien en la unidad de agudos, que son los ámbitos en los que desarrollo mi trabajo.

Pero es verdad, como dice José María en su tesis doctoral, que la manera de entender la psicosis depende del dispositivo en el que uno se encuadre.

Desde mi experiencia en la unidad de rehabilitación psiquiátrica de larga estancia, espacio fundamental de mi quehacer, lo fundamental es distinguir la psicosis de cada psicótico, tomado uno a uno. El diagnóstico, salvo excepciones, tiene poco interés pues ya nos viene dado tras largos años de errancia del paciente por todos los dispositivos de salud mental, indepen- dientemente de su edad, pues no por ser más viejo, se ha rodado más.

ironía y humor, que intento cultivar con ellos). Los tiempos los marcan ellos, a tenor de sus intereses, circunstancias personales, económicas, etc.

Por supuesto, hay algunos que no pueden acceder a esto restándonos únicamente ofrecerles acogimiento sin límites temporales, cuidados dignos y eso que se da en llamar calidad de vida.

Pero basten estas pinceladas para dar cuenta del entorno.

¿qué hablo con los locos a mi cargo?

Pues de cualquier cosa.

Desde su situación clínica, los cambios de medicación que en lo posible pacto con ellos, hasta de su higiene, de dónde comprar la ropa interior, o el tabaco más barato, de la organización del traslado para el próximo permiso (horarios, billetes, etc.), enseñarles a usar el Smartphone. De las expectativas que tienen para su estancia en el hospital y de sus proyectos al salir (algunos claramente imposibles).

De su poca implicación en las tareas ocupacionales o de rehabilitación psicosocial, si bien muy raramente se ha forzado a nadie a realizarlas, y esto con el único fin de que soporten estar con otros u ocupen y articulen un poco del ocioso tiempo hospitalario. Nunca he visto en estas terapias los presuntos beneficios “oficialmente” reconocidos. Hablamos de sus proble- mas de relación con los otros pacientes, de sus conductas de riesgo, de sus exigencias improbables, imposibles o desmedidas.

De la necesidad de que se hagan cargo de sus actos y cumplan sus compromisos. De la crítica, si no lo hacen, escuchando su versión previamente.

De su diagnóstico al que algunos se han apegado y usan de 

desde el lugar que él siempre habla: la condescendencia y un cierto paternalismo soberbio. Al día siguiente, la joven enfermera comentó en la reunión de equipo su sorpresa por la alta formación de Santi, a lo que los demás le contestaron que era delirante y su mayor sorpresa, entonces, fue que no se le contradijera in situ. Para saber que no había que haberlo hecho, uno tira de sus conocimientos de la psicopatología y psicoanálisis, para explicar lo inútil, pero sobre todo lo perjudi- cial que puede llegar a ser. Pero cómo hacerlo, es fruto de la experiencia, que va permitiendo construir un arte de hacer y decir.

Aunque lo que más me han enseñado los pacientes, es su inclinación a condescender con las estúpidas y reiteradas intervenciones que los profesionales somos dados a prodigar: contradecir el delirio con el uso de la lógica –”mi paranoia es tan pura, que no me permite equivocarme” dice uno de los pacientes–, dar consejos de relación con las familias en base al supuesto bien hacer del ideal de cada uno, decidir qué tiene que hacer el paciente, sin consultarle, imponer sin convencer y tantas otras que todos conocéis.

A fin de cuentas, a mí me parece que hablar con el psicótico es primero escuchar, pero guardando silencio sobre algunos aspectos de su discurso, porque siempre acaban en la tesitura de ponernos en la asunción de su creencia o en el imposible de intentar demostrarle que no se corresponde con lo que está pasando. Cuando esto sucede, me retiro prudentemente del

campo y apelo a una ley superior: el vademécum, los libros de medicina, la justicia si llega el caso y se diluye la batalla imaginaria alcanzando a ser el otro, con “o” chiquita que poco importuna al psicótico. Vuelvo a dejar hueco para poder actuar sin perseguir. A veces, esto se revuelve como un acatamiento peligroso: bueno usted es el que sabe, haré lo que me diga, a lo que contesto que sea él quien decida.

la psicosis. No con todos se puede hablar, en el sentido de mantener, al menos, un remedo de discurso, que es el camino por el que podemos acceder a la rehabilitación.

Y cada uno lo hace a su manera: unos hablando mucho y desorganizada- mente, otros repitiendo una y otra vez un discurso cíclico y cerrado al sentido; otro en un desbarramiento imposible de seguir; algunos, ya desabonados del lenguaje e instalados en el silencio o en el grito.

Os contaré algo de ellos a modo de viñeta.

Jesús, a quien cuando se le llama responde, pero siempre aclarando que “Jesús, es el niño Jesús”. Misterio de la psicosis en que algunos se nominan a su modo, pero sin dejar de reconocer el nombre dado por el otro; un extraño juego de nominación sin identificación. Bien, pues Jesús llegó al hospital derivado de otra provincia. Rostro hirsuto con desarreglada y luenga barba. Silencioso y peripatético, vestido con una bata con entorchados, que le hizo exclamar a un caro colega que parecía un húsar; y tenía razón, porque su porte atravesado por la melancolía y el distanciamiento tenía algo de gallardo y aguerrido. No quería hablar con nadie. Durante unos meses, me sentaba a ratos en su habitación, escuchando un delirio de índole mística, poco articulado; él permanecía recostado de lado en la cama, mientras se hurgaba los pies descalzos. Luego, poco a poco, dejé de visitarle. Él continuó con sus paseos incesantes por el hospital, siempre solicitando un café, o al menos, que se le dejará apurar las tazas; y en silencio. Había cambiado su vestimenta, a un pantalón y una cazadora vaquera. alejado, pero siempre dulce en sus escasos acercamientos, un día hará unos tres años se empezó a dirigir a mí y otros miembros del equipo, interesándose por nuestra vida: si habíamos descansado bien, quienes eran nuestros cónyuges, si les queríamos, cómo iban nuestros hijos y todo aquello que respecto, sobre todo, a nuestra familia se refería. Siempre exquisito en el trato. Dando consejos de bien hacer 

del que os voy a hablar era así.

Una noche, en la guardia, me avisó la enfermera porque David estaba muy inquieto, autolesionándose y diciendo cosas muy raras. llevaba unos días en la unidad en bata y pijama porque en un permiso terapéutico había intentado agredir al padre y cuando intervino la Guardia Civil quiso arrebatarles su arma, parece que con la intención de matarse.

Había aprovechado aquella guardia para entrevistarme con la familia –padre, madre y hermano– para explicarles la situación. El padre llegó total y genuinamente borracho, lo que dificultó mucho la situación, que sostuve durante casi dos horas. Intenté que David no viera a su padre, pues sabía lo que le in- comodaba verle en esa situación; desgraciadamente atisbó a verle al salir, aunque ese mínimo instante parecía, tras hablar con él que no le había afectado, instalado en su, muy aparente embotamiento habitual.

Me acerqué a la habitación y le encontré sumido en un frenesí de comportamientos sin aparente sentido, golpeando las paredes, intentando arrancarse los implantes, que tras varios años de insistencia paciente había aceptado. Verle asustaba; su compañero de habitación estaba entre perplejo y aterrorizado.

Me lo llevé al despacho y nos sentamos frente a frente, del mismo lado de la mesa. Él conseguía a duras penas permanecer sentado mientras recitaba como un mantra los retazos delirantes que había construido a lo largo de su vida y que en las condiciones de vida habitual –yo ahora diría de apagado, luego explicaré por qué– no mencionaba.

Se refería fundamentalmente a irse al Amazonas donde todo el mundo es curado por los hechiceros tribales con polvos y plantas que solo ellos conocen, pidiéndome insistentemente que le ayudará a irse. y, no sé si decir en paralelo, que todo empezó una noche de joven, que le llevaron a una comisaría y

refresco y descolgó una de las lámparas de emergencia de la Unidad, mientras corría de un lado a otro con la mirada perdida –así me lo describie- ron–. Se actuó de acuerdo a la lex artis: contención física y farmacológica y aislamiento. Permaneció en ese estado de agitación toda la noche; se le envió al hospital general, y al ver los psiquiatras de agudos su situación, lo derivaron a la UCI, para sedación con propofol. Mejoró en muy pocos días, tras despertarle. Mis compañeros también estaban asustados y asombrados; me propusieron hacerle pruebas para descartar organicidad, incluso, que si volvía a pasar, darle TEC. Como esperaba, las pruebas no aportaron nada significativo. aún tuvo una nueva crisis, estando en su casa; le llevaron a urgencias y en pocos días, nuevamente, se recuperó.

De esta experiencia obtuve dos conclusiones; la primera, que nuestro modelo es más que válido, por las dudas que hubiera podido en el pasado y, segunda, que ahora está con la mitad de medicación –y bajando– de la que tenía en el pasado y en la que yo todavía confiaba. Y sin cambios.

Y en el otro polo, quisiera hablaros de Álvaro. Un tipo inteligente –es ingeniero técnico– que lleva delirando desde el 12 de febrero de 1988, habiendo empezado el mismo día dos años antes a tomar tryptizol. Su memoria, de la que sin embargo se queja continuamente, es prodigiosa –un “grabador de seos” que diría Lacan–. Su axioma pasa por que le envenenan y su delirio, hasta ahora incontrovertible, que lo hace una mafia gitana que le somete a todo tipo de torturas con intención, no de matarle, sino de torturarle hasta el infinito salvándole con antídotos. Este infinito, da cuenta de lo ilimitado de su goce como víctima y enfermo. Esta situación le ha llevado a varios intentos de suicidio. Es por el último, por el que acaba ingresando en la unidad; y no fue cualquier cosa: se fue al monte próximo a la ciudad, se cortó las venas de manos y pies, y le encontraron de casualidad al borde de un choque hipovolémico irreversible del que remontó en la UCI. Ya había pasado por varios ingresos tanto cortos como de media estancia.

real, la realidad y la verdad. Obviamente, sin llegar a nada salvo a disfrutar de amenas conversaciones, que ya no son los extensos escritos que le guardo en mi despacho. Bueno, desde hace tres años nos hemos modernizado y me escribe larguísimos wasap –que tienen la ventaja de no ser escuchados por la mafia.

Pero, más allá de este discurso entre querulante y de exigencia de reconocimiento de su verdad –dice: “mi paranoia es tan pura, que no puedo equivocarme”– ha habido una maniobra que ha servido para abrir, de forma incipiente y frágil, otra vía para la vida. ante una insinuación por su parte, pues sabe que soy psicoanalista, le ofrecí leer sobre el psicoanálisis. Ya se ha leído las obras completas de Freud, las de Melanie Klein –a la que encuentra menos rigurosa que a Freud– y los primeros cinco seminarios de Lacan. es lo que él llama su psicoanálisis didáctico, en su exactitud psicótica.

En base a estas lecturas, va construyendo un saber –algo delirante– sobre las instancias y sobre todo sobre el edipo. Y han aparecido dos cambios, inestables, pero persistentes. Por una parte, va reconstruyendo la imagen de un padre perseguidor que siempre le puso en peligro de muerte en un padre menos soberbio, con fallas y castraciones, ya no omnipresente en sus alucinaciones verbales, pese a saber de su muerte. Y por otra, aventura que la salida de su paranoia aguda sería rescatar el lado femenino de su ser, aunque esto aparece como un elemento persecutorio por lo que pensaría su padre. Muy recientemente tras una operación de hernia, me ha preguntado cómo puede ser que no esté ya curado con los cientos de horas que llevamos hablando y el psicoanálisis didáctico; aprovecho para recordarle de su último mensaje lo de explorar su lado femenino, pero por lo persecutorio, le propongo que lo llamemos su lado humano, sensible y como me propone, vayamos por ese camino, porque por ahí entrevé un salida para vivir, e incluso la posibilidad de tener una amistad verdadera con otra paciente, ahora de alta, a la que 

síntomas como construcción subjetiva– para ser simplemente el que no acata. Porque su enfermedad, la enfermedad mental, le vuelve incapaz e inhábil sin la pertinente supervisión; su palabra debe pasar el filtro de la autoridad de los cuidadores; su verdad siempre es puesta en entredicho y, en general, siempre es juzgado por su obstinada inquina a no reconocer su enfermedad, este último punto uno de los más insidiosos, pues pareciendo reconocer una imposibilidad estructural de la psicosis es la piedra sobre la que se asienta todo un sistema de poder para domeñar al loco, para hacerlo normal, adaptado. Ese imposible que nadie alcanzamos y que cada cual desde su loca neurosis quiere convertir en medio terapéutico.

Porque de eso se vuelve a tratar: de discursos de poder.

Empoderemos, se dice, olvidando que se empodera a quien nunca se le dio poder, que es lo mismo que habérselo arrebatado.

Fenómeno que se da en la mayoría, espero que haya excepciones, de las unidades de ingreso de corta, media o larga estancia, cada vez con mayor frecuencia.

El eterno retorno, ya no es al gran encierro. lLs paredes van cambiando de aspecto, son más benévolas y acogedoras. Pero lo que realmente atenaza no solo a los locos sino a los que nos preocupamos y ocupamos de y con ellos –gran diferencia– es un discurso ramplón de acomodación, infantilización y supervisión de todos los aspectos de la vida del psicótico, en un afán de control tendente a la infinitización.

Quizás los años me hacen demasiado pesimista, pero creo que no debemos olvidar que para trabajar en esto debemos tener una política, strictu sensu; no por supuesto únicamente administrativa o incluso legal. Para combatir en este terreno necesitamos una política de la ética. Creo que eso, más allá del saber, debemos propugnar desde esta otra psiquiatría. Una 

sostienen la escucha, promueven la inventiva, incentivan la vida y están en cualquier emplazamiento donde queramos sos- tener esta verdad.

termino con un recuerdo de estudiante. tenía un profesor de prácticas de anatomía, forense de profesión, y ya sexagenario cuando le conocí. Solíamos coincidir en una cafetería cercana a la casa de la que entonces era mi novia. Buen bebedor de clarete, y cuando ya estaba bastante calzado y sabedor de mi proclividad hacia la psiquiatría solía decirme en ese tono emotivo y de revelación que aporta el cigales: “a los enfermos mentales les cura sobre todo el amor; si se les amará, curarían” –bueno o algo muy parecido.

yo lo leía como compasión y pese a mi ignorancia de casi todo en aquel entonces, salvo ser un precoz lector de Freud, intuía que eso para nada era lo que había que hacer; que el espíritu cristiano, no cura.

Pero escribiendo esto, se me ocurre que hay una chispa de razón y verdad en lo que aquel profesor me decía.

Solo hay que tomar la palabra amor en el sentido lacaniano, porque si amar es dar lo que no se tiene, afortunadamente de eso tenemos, nada, a raudales y en todos los sentidos.

Muchas veces desde los dispositivos abordamos esta tarea de “conocer al otro” a través de entrevistas, citas en los despachos, grupos y valoraciones. Este tipo de encuadres son muy válidos y tienen su función, sin embargo, desde esta perspectiva no es necesario que una persona que llega a un recurso deba pasar por citas individuales con cada figura profesional que compone el equipo.

Mi experiencia a lo largo de estos años de trabajo es que se puede establecer un vínculo significativo y de confianza en los centros, sin que todo el equipo haga uso de estos espacios estructurados, que responden más a una necesidad nuestra como profesionales por no poder manejar nuestras an- siedades que a las necesidades del usuario.

Esta manera tradicional de atender a las personas en los recursos está basada en un modelo médico, y tenemos la obligación de pensar desde otros modelos que se ajusten mejor a la atención que prestamos en nuestros recursos, como es el acompañamiento terapéutico.

Pero ¿cómo vincularnos con los usuarios si no es desde estos espacios for- males o estructurados? Si nuestra tarea es la de acompañar a los usuarios en la cotidianidad del recurso y en las circunstancias que le han llevado a estar en un centro, tendremos que buscar una metodología para poder desarrollar dicha tarea. Esta metodología la encontramos en el acompañamiento terapéutico y en la Clínica de lo cotidiano.

CLÍNICA DE LO COTIDIANO EN UN CENTRO DE DÍA

En acompañamiento terapéutico el acompañante no trabaja en un despacho o haciendo entrevistas. el acompañante se acerca a la cotidianidad de los pacientes: sus casas, sus familias, sus bares, la biblioteca, etc.

Imaginemos un lunes a primera hora en cualquiera de los dispositivos en los que trabajamos. Es común que te pregunten algunos usuarios nada más entrar por la puerta o en los mismos pasillos ¿qué tal el fin de semana? ¿Cómo te ha ido? no tendría lugar que calláramos ante este tipo de preguntas o decir cosas del tipo “...yo soy un profesional y no te voy a dar esa información...”, porque generaría mucha hostilidad, y no encajaría con esta manera de entender la intervención y con la idea de establecer un vínculo significativo y de confianza. es más, sería una pregunta que los profesionales podríamos hacer no tanto desde un modelo médico “¿Cómo has estado el fin de semana?”, sino más bien con preguntas del tipo ¿qué hiciste el fin de semana? ¿viste algo en la televisión?, poniendo el foco en la parte sana dejando en un segundo plano a la enfermedad, posibilitando un tipo de vínculo significativo y de confianza entre el profesional y el usuario.

Igual que en acompañamiento terapéutico, los profesionales con esta manera de intervenir, tan cercana a lo cotidiano de la vida, estamos dejándonos ubicar por nuestros usuarios en un “plano del semejante”, posibilitando que se establezca un diálogo. esto último lo pongo entre paréntesis porque para poder hacer este tipo de trabajo en los centros tenemos que poder estar sujetos, es decir, recogiendo el ejemplo de leonel Dozza en su tesis, para poder ondear la bandera es necesario que ésta tenga un mástil. Desde la Clínica de lo Cotidiano tenemos que tener clara que nuestra “posición profesional” está enmarcada dentro de una estrategia de equipo y de un encuadre establecido.

Quizás leyendo esto uno puede pensar que es fácil poder trabajar desde este modelo sin tener formación, e incluso creer que ya lo está haciendo como se infiere de los comentarios tales como: yo charlo con los usuarios, como con ellos, les doy una foto mía si me lo piden... el mayor riesgo en todo esto es que el profesional responda, a veces de manera inconsciente, desde el lugar del amigo, pudiéndose dar mucha confusión en

y del aprendizaje que se produce en ellos.

Entre el cronograma y el “pasilleo” debe existir una coherencia. Desde esta perspectiva nos alejamos de la idea de “dar talleres en los recursos”. Optaríamos por ofrecer grupos, en los que la función del profesional sería la de acompañar al grupo, en el proceso de apropiarse de la tarea para la que ha sido convocado. Este modelo de coordinación de grupos estaría inspirado en la Concepción operativa de Grupos creada por Pichón Riviere.

Esta relación que se establece entre el cronograma y el “pasilleo”, fluctúa en función del equipo de profesionales y de la formación y experiencia que tengan.

CONCLUSIONES



Trabajar desde esta otra estructura que se plantea, como es la “Clínica de lo Cotidiano”, abre nuevas posibilidades de trabajo en los centros, permitiendo pensar desde una teoría el rol del profesional, y dotándole de he- rramientas para colocarse en la convivencia diaria con la locura, con menos miedos y menos ansiedades, sin olvidar nunca la idea de proceso.

Los “espacios para pensar” cobran especialmente relevancia bajo este modelo. las reuniones de equipo, las coordinaciones, grupos de estudios,... donde el quipo pueda poner en común la experiencia vivida en los espacios formales (cronograma) e informales (“pasilleo”) para poder integrarlos y pensarlos en términos de tarea.

Para terminar, me gustaría señalar que, para realizar este tipo de trabajo, y sostenerlo en el tiempo, es imprescindible la formación, supervisión, trabajo en equipo y trabajo personal de los profesionales.

Fragmentos de Vida

Daniel González Rojo

Periodista y preparador laboral. Centro de Día de Toro. Zamora. Fundación INTRAS.

Correspondencia: dgr@intras.es

En ese acompañar la recuperación de las personas con malestar psíquico que centra la labor diaria de Fundación INTRAS caben muchas perspectivas y aproximaciones, muchas maneras de entender el acompañamiento que, inevitablemente, pasan siempre por una: la escucha. Y escuchar no es oír. escuchar implica pararse, mirar a los ojos a la persona, entender y asumir que cada uno es el centro de su propia vida y tira de las riendas, vaya hacia donde vaya, sin juzgarlo, pero sí estando ahí para apoyarlo en su camino, en las vueltas y revueltas de un sendero que a menudo es traicionero.

En el proceso de escucha diaria, como en la criba que usaban los buscadores de oro del Klondike, aparecen de vez en cuando pequeñas pepitas de oro, fragmentos de la historia vital de cada persona que en ocasiones llegan a esa criba por azar y otras, por la propia voluntad de quien siente la nece- sidad de hablar de sí mismo. “Siempre hay una historia que contar”, le decía entre susurros adela de otero a Jaime astarloa en El maestro de esgrima.

Pepita a pepita, recuerdo a recuerdo, se construyen las historias vitales de las personas. Hay quien no quiere o no puede recordar y quien, por el contrario, lo busca para entender su presente desde la brújula de su pasado. Hay quien exorciza sus demonios con un boli y un cuaderno en las manos mientras es- cribe su historia y quien necesita de otras manos que le acompañen en el proceso, de alguien que escuche y ayude a ordenar las piezas del puzzle.

“escapar escondido en uno de los barcos”. “Pensé: ¿a dónde voy?, ¿cómo vuelvo? y me acojoné. no me subí a ninguno”.

A los 19 años, para “encontrar una salida” o “algo” que le “curara la cabeza”, M se alistó. De un cuartel en Leganés a Ceuta, donde juró bandera y se incorporó a la legión. “era una aventura vivir en África, pero nunca entré en combate”. En realidad, el combate estaba en su interior y la primera vez que volvió a la península, en unas maniobras en Chinchilla, aprovechó para

echar a correr una vez más. “no aguantaba el dolor de cabeza, así que me fugué. No pasé ni la primera noche”. Tras una huida de dos meses, buscado por la Policía Militar como en un episodio del equipo a, se entregó voluntariamente a las autoridades militares en Leganés.

Aquí comenzó un peregrinaje por otra geografía, la de las cárceles de España. recuerda la claustrofobia de los patios, las peleas y la comida. “En Carabanchel desayunábamos café con leche de una pota. Ese café con leche sabía a miseria”. Después de una temporada a la sombra, pudo arreglar sus papeles y se licenció con un billete de vuelta al País vasco.

En casa, a M le “daban locuras por los dolores de cabeza”. “rompía cosas”. La familia le convenció para buscar ayuda e ingresó en el Psiquiátrico de Zamudio, cerca de Sondika, donde recuerda al doctor Enrique Aragüés. las cosas le fueron bien y pasó de una habitación a acudir al centro de día y dormir en casa.

A los pocos meses, abandonó para siempre tierras vascas y regresó a su Zamora natal, donde se dedicó a trabajar la huerta de su padre. Paralelamente a una vida más tranquila en el campo, comenzó a ver a un nuevo psiquiatra, en el Hospital Provincial de Zamora, quien le cambió “las medicinas viejas” de Zamudio porque “estaban anticuadas”.

Geografías de las Psicosis Blancas

Giulio Caselli

Psiquiatra residente. Università Cattolica del Sacro Cuore. Roma. Analista Candidato Profesional. Associazione Italiana Psicología.

Correspondencia: giulio.caselli@gmail.com

Con este trabajo intentaré añadir algo sobre el tema y la comprensión del fenómeno clínico de las psicosis apodadas blancas. el tema del congreso de este año, 2017, de “La Otra Psiquiatría”, hace referencia al hablar con la locura; en este sentido, intentaré dar mi contribución al diálogo con la “locura discreta”.

Este tipo de fenómeno psíquico es ignorado hoy en día totalmente por la nosografía oficial que, desde los tiempos de Kahlbaum, con sus Esquizofrenia Eboidofrénica, nunca más clasificó esta forma clínica. Aunque algunos autores se ocuparon de este tema: André Green, por ejemplo, que en el contexto de la escuela clásica de psicoanálisis francés exploró las relaciones objetuales patógenas; el fenomenólogo alemán Wolfgang Blankenburg, que acuñando el fundamental concepto de “pérdida de la evidencia natural”, identificó el síntoma base de la vivencia psicótica; el psiquiatra danés Josif Parnas, que describió muy bien la pérdida de sintonización con el otro y las dificultades en el manejar las experiencias pre-reflexivas en la base de la construcción de un sí-mismo bien encajado en el mundo.

Hay que citar, además, a Miller y Recalcati de la orientación lacaniana con sus investigaciones sobre la falta de transmisión del nombre-del-padre y de las consecuentes compensaciones imaginarias y de suplencias.

saber “qué se necesita hacer, cómo hay que ser”, como repetía obsesivamente un paciente mío.

La relación con los orígenes creo que se ha ilustrado muy bien a través de una pintura de Frida Kahlo del 1936, expuesta en el MOMA (Árbol Genealógico); la pintora decía que estaba muy atenta a sus raíces familiares, que ella llamaba “madera de la identidad”. Tenía sangre española, india, alemana, húngara, judía, y sostenía que la única manera para tener juntas tantas almas era la de cultivar las raíces. Rn esta pintura ella se pone en su casa azul de niña; desde allí, el árbol de la descendencia al cual ella se ata teniendo en la mano derecha el cordón umbilical que la une a sus padres, al útero materno y al origen, sea cual sea, europea o mestiza. Rn este contexto, está la naturaleza de los lugares mexicanos, porque también los lugares en donde se vive forman parte del patrimonio radicular. Frida Kahlo quiere representarse con gruesas cejas, para afirmar sus raíces mestizas, así como con la ropa tradicional mexicana con el arte pre-colombino, con el arte popular mexicano y con el estilo exvoto con los cuales afirma nuevamente la fuerza de las raíces. Lo que creo que pasa en la psicopatología de la psicosis blanca es una interrupción en este árbol de la descendencia tan bien repre- sentado en forma de imagen por la pintora.

Me ha sido espontáneo asociar estas reflexiones con el síndrome de Ulises, que no es una enfermedad sino un encuadre reactivo de estrés crónico y múltiple que afecta a las personas migrantes. Este síndrome no es una psicosis sino un síndrome con sintomatología ansiosa depresiva y psicosomá- tica. Pero creo que puede ser útil para comprender algunos de los rasgos psicopatológicos de la psicosis blanca. Además, el síndrome de Ulises no solo afecta al sujeto migrante sino también a las segundas y terceras generaciones, y es un gran tema de actualidad social y política.

Empedon es, entonces, tanto el quedarse firmes frente a las llamadas narcisistas de las sirenas como el ser natural de Parménides, es el arraigo vital de Ulises y Penélope, como el concepto de Blankenburg.

Una complejidad importante en esta forma psicótica resulta estar entonces vinculada al regreso del padre, entendido aquí como el padre interior, el paterno y como “los padres” en el sentido de una conciencia identitaria radicular. Siguiendo la imagen de Ulises y de su transmisión de herencia (la madera de la identidad de Frida Kahlo) podemos entonces llegar al trabajo de Massimo Recalcati sobre el complejo de Telémaco.

El acto de la herencia para Freud, citando a Goethe: “lo que has heredado de tus padres, adquiérelo para poseerlo”. Se define entonces como una reconquista, un movimiento subjetivo.

La herencia no implica el reencuentro de una identidad ya bien hecha. no es una certificación de identidad, el movimiento de la telemaquia no es un hundimiento para reencontrar los supuestos orígenes, sino una manera para emerger por estos: una búsqueda de genealogía en el comienzo de su ausencia, muy diferente de la ilusión narcisista de hacerse por sí mismo.

En este sentido, el paterno en el trabajo psicoterapéutico puede emerger porque cualquier cosa puede ser un padre, respecto a la mirada de Telémaco en la costa, cualquier cosa puede volver por el mar: un viejo jubilado, un maestro de la escuela primaria, una madre, leer un clásico, una obra de arte, un político, la fuerte imagen de las gafas rotas de Salvador Allende.

Los psiquiatras y los analistas, cuando trabajan con una persona es como si entraran en otra cultura, un poco como cuando se llega a otra ciudad y se aprende a relacionarse con sus rasgos particulares: las zonas estéticamente más cuidadas y las abandonadas, los lugares de encuentro, las divisiones económicas en áreas de interés y los conflictos entre grupos de 

Al contar su propia historia como propio mito personal la “mitobiografía” puede ayudar al paciente a entrar subjetivamente en su historia. Ernst Bernhard, el analista que llevó el pensamiento jungiano a italia, fue el inventor del término mitobiografía; el trabajo analítico permite la estructu- ración del propio mito personal, un cuento aún no pensado que pueda inscribir/escribir el yo, que pueda escribir nuevamente su propia existencia.

Tomar conciencia de todo esto, junto a las imágenes simbólicas que emergen espontáneamente de los sueños dentro del análisis se unen en el cuento pensado y nombrado, y permiten una tendencia equilibradora. El análisis, entonces, a pesar de su etimología, más que como una deshiladura como una búsqueda de hilos, de su urdimbre.

Segun la epistemologia jungiana encontrar el propio mito personal estructurante detrás de la propia biografía es una de las tareas del diálogo terapéutico. El descubrimiento de las propias raíces y de su propia historia podemos imaginarlo como la navegación de Ulises hacia Ítaca, un regreso necesario en la psicoterapia. Propongo imaginar el mito de Ulises como explicativo del vacío en las psicosis no desencadenadas y al mismo tiempo como empuje al regreso de libido hacia algo perdido e inalcanzable. Me pregunto si es posible que uno de los rasgos psicopatológicos fundamentales de las psicosis blancas sea este deseo escondido y suprimido. En este sentido subrayo la importancia de que se diera una voz mitobiográfica en el contexto narrativo de la psicoterapia.

Algunos pacientes míos tenían sueños recurrentes: huesos de ballena, raíces de grandes árboles, ojos firmes de un viejo maqui que imponen la continuación de la resistencia u ojos inquisidores de un senador romano que pretenden atención; son todas imágenes arquetípicas capaces de ayudar al yo consciente en la búsqueda de la propia ruta mitobiográfica.

De todas formas, son algunas de las asociaciones de los propios afectados, las que están manifestando su rechazo a la medicalización y psicopatologización de sus problemáticas. quizás vengan por ahí un cambio y revulsivo a la patologización de todo malestar o expresión.

únicamente el argumento estigmatizador como falacia segregadora y excluyente.

Por último, se aborda el concepto de trauma y resiliencia, concepto este último tan importante e indisociable como el de trauma.

Se concluye con la necesidad de no patologizar ni “traumatizar” todo sufrimiento, ni los malestares y avatares de la vida. Se recoge en este sentido la voz de alarma que la revista British Medical Journal, hizo en el año 2001 contra la medicalización de la vida proponiendo varias premisas al respecto.

PALABRAS CLAVE: Sufrimiento. Dolor. enfermedad. Patologización de la vida. estigma. trauma. resiliencia.

ABSTRACT

the article reflects upon the value and the function of suffering, pain and illness. an understanding and vision of the status and construct of what we understand as suffering, which is not reduced to a single pathological and biological perspective.

A historical perspective shows the place that suffering has occupied in thought and in different cultures and philosophical schools through the ages.

it is noted how suffering is inseparable from the human condition and existence, as a function of overcoming, creativity and wisdom.

The suffering is not registered in the body geography, but refers to a sub- jective body, a symbolic body. it is from subjective experiences that we can hear the suffering in the clinic through stories, narrations, biographies and stories of each subject; what will constitute the Narrative Identity.

a vision of illness is addressed, not as a deficit, nor as a lack, 

Por un lado, si la religión emplaza el valor del sufrimiento en dios, que es quien determina su valor y su destino. Por otro, el cientificismo médico o psicológico, objetivizando el sufrimiento, lo mide, lo define, lo enmarca en un discurso biológico, científico y técnico, ordenando lo que debe ser. Designándolo y diagnosticándolo como patológico y anomalía, se reduce a tratarlo y erradicarlo, anulándolo de toda significación y valor.

Si la religión destina el sufrimiento como expiación y resignación para el más allá. el cientificismo nos ofrece el paraíso aquí y ahora, como horizonte inmediato e imperativo de felicidad que se nos impone como condi- ción del existir y de normalidad.

Para ello el cientificismo dispone del arsenal de anestésicos, opiáceos, drogas, estimulantes, ansiolíticos, etc., para mayor gloria y confort del viviente. La paradoja de esta felicidad, que se nos ofrece como panacea y erradicación del sufrimiento, tiene su anverso y lleva en su seno (y abuso) los efectos ad- versos y sórdidos que no solo eliminan el dolor y sufrimiento, sino la vida. (Según el informe de la reserva Federal de eeUU (8) la muerte por drogas y opiáceos entre los 30 a 50 años ha superado al de los suicidios, los accidentes de carretera, el cáncer y las armas de fuego. Más de 60.000 muertos y 1,3 mi- llones de personas necesitadas de asistencia médica relacionada con el con- sumo en el año 2014).

Bajo la tiranía de este imperativo de felicidad –nos advierte Germán Cano– “nuestras sociedades han criminalizado como patología toda humana e ineludible desgracia”... “el optimismo tecnológico que nos ofrece el logro de la felicidad da lugar a identificar toda aflicción (sufrimiento) como anomalía”, como patología...

“Para una sociedad que busca el ideal en una vida feliz el sufrimiento no puede ser más que una presencia obscena, un desagradable tabú” y señala: “bajo la bandera de la salud y la protección avanza por medio de la eliminación de los riesgos 

sufrimiento es sabiduría y enseñanza, es el dispositivo de la verdad ⁽¹²⁾.

Para lasso de la vega ⁽¹³⁾ es en Sófocles donde se manifiesta más claramente el lugar del sufrimiento en la condición humana. El sufrimiento del héroe sofocleo es absoluto, sin sentido. los personajes de cualquier tragedia griega son hombres y mujeres sufrientes.

Es un dolor al límite y definitivo, no está aderezado a mayor gloria de Dios, ni tampoco como expiación. Es la señal de la humanidad. el dolor va a tener la característica de revelar al hombre la conciencia de sí, la verdad y la sabiduría. tiene la virtud de revelarle su verdadera imagen, su yo más genuino.

El dolor del héroe sofocleo le confronta a sostener el deber, la ética, la coherencia... en Áyax recobrar la honra perdida; en antígona el derecho del muerto a sepultura; en edipo la persecución de la verdad; en electra la venganza de la muerte paterna...

Martha Nussbaum ⁽¹⁴⁾ nos muestra como en la Odisea, el valor del sufrimiento adquiere la condición esencial en todo humano. en el pasaje donde la diosa Calipso le ofrece a odiseo, el placer y la felicidad sin penalidades, Ulises –odiseo– frente al trascender de su condición humana, elige abandonar la isla de Calipso, elige la vida de un ser humano, el matrimonio con una mujer –Penélope– que envejecerá y morirá. Elige el riesgo, las dificul- tades, la certeza de la muerte y lo propio del vivir: el placer, el dolor, el sufrimiento,... elige el paquete humano al completo: una vida mortal, una mujer mortal, las pautas de una vida humana y las posibilidades de excelencia, de amor y logros que esa vida posibilita, sus vicisitudes, la lealtad, el compromiso... (p. 415-416). Elige lo humano frente a la inmortalidad, la omnipotencia, la totalidad y la completud, porque todo esto, no permite sentir los límites, lo mortal, el sufrimiento, el placer, la poesía, la lucha, el amor, la belleza, el dolor...

En el siglo de las luces, con la ilustración ⁽¹⁵⁾, el sistema newtoniano entendía el mundo ordenado y regulado, lo cual implicaba que el dolor y el sufrimiento suponían un desorden en el individuo que rompía con ese orden general. Desorden e imperfección solo podían ser aspectos parciales de ese mundo ordenado que respondía a un bien mayor (p. 190).

El terremoto de lisboa con la destrucción y tragedia de tantas vidas humanas, echaba por tierra y dejaba en entredicho la idea de que un mal pudiera ser ocasión de un bien mayor, así como que hubiese un orden de la naturaleza. volvía a plantearse el viejo dilema de epicuro: Si Dios no quiere o no puede evitar el mal. Si no quiere no es bueno. Si no puede no es to- dopoderoso (p. 199).

El terremoto de lisboa abre el debate entre Voltaire y Rousseau. la cuestión del sufrimiento se plantea en términos de si tiene o no sentido en la existencia humana y cuáles son las causas de su existencia. Para Voltaire se queda en el sin sentido y lo injusto de la naturaleza. Para Rousseau, aunque cuestiona el sentido del sufrimiento en la existencia humana, lo remite a la libertad y responsabilidad.

Va a ser en Nietzsche donde el problema del sufrimiento es central. Si ya para Schopenhauer el problema del sufrimiento ocupaba un lugar importante en su filosofía. Sería en Nietzsche para quien el sufrimiento, como afirma Salgado Fernández (16), es algo esencial de toda existencia. “el mundo contiene necesariamente el sufrimiento como elemento constitutivo” (p. 437).

El sufrimiento no debe ser un obstáculo paralizador, sino un desafío, un reto, cuya superación puede hacer de la vida algo creativo y deseable (p. 313). lo que realmente rechazaba era ver el sufrimiento como algo incapacitante e impedimento del vivir.

Señala premonitoriamente como el hombre moderno se ha convertido en un neurótico del bienestar, padece una hipersensibilidad mórbida ante cualquier pequeño sufrimiento, lo cual conduce a la destrucción de la vida creativa y arriesgada; la comodidad erigida como un valor absoluto (p. 319-320).

De aquí el uso de narcóticos (metáfora que emplea nietzsche para referirse a como se aborda el sufrimiento). El cristianismo puede ser considerado como una botica de narcóticos. la historia de la humanidad es la historia de los medios de consuelo, lo que está en juego es el tipo de anestesia (cien- cia, religión, opiáceos, etc.), sus efectos secundarios y la finalidad con que se emplea... (p. 318).

Los que quieren a toda costa evitar el sufrimiento y persiguen nuestra felicidad, desconocen que el sufrimiento puede ser necesario para quien lo padece y nada saben de ese conocer profundo. eliminar totalmente el sufrimiento, en realidad solo se logra con la muerte y la ataraxia perfecta. La imperturbabilidad máxima es la del cadáver (p. 317).

El sufrimiento en la filosofía Nietzscheana tiene la función de superación y creatividad, en tanto parte constituyente de nuestra existencia. El sufrimiento por el sufrimiento no tiene sentido.

En la fenomenología existencialista, para Merleau-Ponty, el sufrimiento tiene un valor como conocimiento. El dolor se convierte en una manera de pensar los límites del sí mismo y de ampliar el conocimiento de los demás.

Para Sartre y Merleau-Ponty el dolor de la existencia es el dolor de las limitaciones de la misma. Tal dolor es ontológico y no necesariamente patológico, forman el desarrollo de nuestra vida... ⁽¹⁷⁾.

El dolor tenía un valor y significación clínica en tanto era un signo o síntoma de enfermedad. en la década de 1980 fisiólogos, neurólogos, anestesistas, reconocen que mientras lo que denominan dolor Agudo podría mantener un grado de utilidad en tanto permite anticipar y alertar la presencia de un cuadro subyacente (apendicitis, infarto, neumonía, etc.); lo van a diferenciar deldolor Crónico que solo podrá significar un desorden que causa sufrimiento al paciente, a la familia y la sociedad, sin que su presencia se justifique como utilidad clínica, sino como una enfermedad en sí misma.

La medicina comienza a clasificar y distinguir entre dolor útil y sufrimiento inútil, entre dolor de laboratorio y el sufrimiento clínico; entre dolor periférico y central; dolor de los miembros y dolor visceral, etc.

“Aparece así una medicina del dolor que se ocupa de las enfermedades incurables, terminales, o del dolor crónico. La medicina del dolor se construye en zonas de confluencia: lo agudo, lo crónico, lo inespecífico, etc.” “Viene a aparecer un nuevo grupo humano: el enfermo del dolor y derivado de ello una práctica médica ligada al estudio y tratamiento del dolor” (p. 282).

Pero como señala Mª. C. López Sanz (17), “las instituciones dominantes que tratan el dolor lo abordan como una cuestión de medios terapéuticos (anestesia, cirugía, rehabilitación, psicofármacos, psicoterapia), más que como un asunto de fines. esta tendencia que se impone en nuestra época viene a ser la prolongación de la antigua simbología religiosa del dolor, en otra tecnológica.”

“El desarrollo tecnológico no ha sabido acabar con la indigencia que origina el dolor... a la inevitabilidad del sufrimiento se suma la incapacidad de sufrir con los otros. el poder de la técnica no ha podido ampliar nuestra empatía o hacer de la compasión algo más que un gesto...” (p. 437).

El sufrimiento y la felicidad cabalgan juntos en los distintos avatares de la vida y a lomos del hecho de existir. Forman parte indisociable de la condición humana.

Hay una vulnerabilidad constitutiva en todo ser humano, no como algo anómalo a prevenir o tratar. Sufrimientos y limitaciones son condiciones necesarias al existir y condición de superación, de creatividad y de búsqueda, que nos dan la propia entidad como humanos, a diferencia del animal o la planta que vienen ya prefijados y marcados por las leyes del instinto.

Para Bauman, la vulnerabilidad y la incertidumbre son dos cualidades de la condición humana ⁽²²⁾. y para E. Fromm la vulnerabilidad es intrínseca, confiere al ser humano la capacidad de buscar y forjarse la construcción de su ser y de su identidad. es la base de su fuerza y la causa primaria de sus cualidades humanas ⁽²³⁾. es lo que hace decir a ortega y Gasset “...es nuestro trágico destino y su ilustre privilegio. esa vida que nos es dada, no nos es dada hecha, sino que cada uno de nosotros tiene que hacérsela, por eso vida en el sentido de vida humana, en el sentido radical de la palabra vida, se la entiende como biografía y no como biología...” ⁽²⁴⁾.

Hay un saber –afirma M. Zambrano– que es también el fruto que aparece tras un acontecimiento externo, un dolor o sufrimiento grande, como la muerte de alguien próximo, la enfermedad, la pérdida de un amor, o el desarraigo forzoso” ⁽²⁵⁾.

Estos acontecimientos extremos y el sufrimiento nos hacen ver, pensar, recapacitar, plantearnos, lo que antes nos pasaba desapercibido, ajeno... Hay episodios en la vida que nos presentan las cosas antes ocultas, veladas; similar a como cuando se opera de cataratas y nos quitan el velo de los ojos. Ciertos hechos que nos conmocionan nos permiten ver lo que estaba invisible y no nos planteábamos. Para M. Nussbaum ⁽¹⁴⁾ “el sufrimiento saca a flote verdades y sentimientos que sin él no podrían ser comprendidos”. “El sufrimiento mismo es

en 3ª persona– el dolor del paciente, se rigen por criterios distintos. De hecho un neurólogo o un fisiólogo son más competente que yo para determinar el estado de mi cerebro. Pero este mismo neurólogo tendrá que confiar en mis de- claraciones para saber si tengo dolor, cuando me implanta un electrodo... tiene sentido que dos o más personas están observando el mismo fenó- meno, el mismo proceso cerebral, pero no que dos o más personas están informando de la misma experiencia interna. Si yo afirmo sinceramente que no tengo dolor y otra persona se empeña en atribuírmelo observando mi cerebro, no estamos hablando de lo mismo.”

“La palabra dolor o sufrimiento habrá cambiado de significado en boca de esta persona... que una propiedad llamada dolor distinta de lo que ahora entendemos por dolor fuese un estado del cerebro (o de nuestro cuerpo), será tal vez un hecho interesante (objetivo – experimental) pero no una respuesta al problema de la naturaleza del dolor, del sufrimiento y de lo mental”.

El fenómeno no se agota en una visión biológica organicista. E. Kandel recogiendo las tesis de Nagel y Searle plantea que “la ciencia carece de una teoría conveniente para explicar cómo un fenómeno objetivo, como las señales eléctricas del cerebro, pueden causar una experiencia subjetiva como el dolor”. “...El problema es el de la subjetividad, el cómo cada uno siente subjetivamente frente a una misma experiencia y un mismo registro cerebral y si es posible determinar objetivamente cualquier característica de la conciencia que sea común a todos” ⁽²⁷⁾.

Podemos visualizar –afirma Precht ⁽²⁸⁾– las imágenes o áreas cerebrales afectadas por un dolor, una melodía, o una sensación, pero serán los pacientes – el sujeto–, quienes sabrán de la calidad y de las vivencias de lo que sienten, de su dolor, de la melodía, así como de los sentimientos complejos y diversos que pueden darse en la singularidad y particularidad de cada uno.

relativo para tener en cuenta las particularidades de lo que para cada uno supone la percepción de salud, enfermedad y sufrimiento.

El cuerpo objeto de las ciencias naturales por su método objetivo no da cuenta de la subjetividad, del sufrimiento, del sentir, del dolor, de la conciencia en general. la ciencia moderna elimina de sus objetos esos aspectos subjetivos, junto a las causas finales ⁽³³⁾.

Esta anulación de la subjetividad, esta ontologización del dolor y la enfermedad, como una entidad sin sujeto ni referencia subjetiva, va a suponer una eliminación del sujeto que sufre.

Este borramiento en los historiales clínicos de la subjetividad, lleva al neurólogo O. Sacks a hacer una acerada critica al respecto, afirmando: “en los historiales clínicos nada se nos cuenta del individuo y de su historia, no hay sujeto... los historiales clínicos modernos aluden al sujeto con una frase rápida (“hembra albina trisómica 21”) que podría aplicarse igual a una rata que a un ser humano. Para situar de nuevo en el centro al sujeto (el ser hu- mano que se aflige, que lucha y padece), hemos de profundizar en un historial clínico hasta hacerlo narración o cuento; solo así tendremos un “quien”, además de un “que”, un individuo real, un paciente, en relación con la enfermedad... en relación con el reconocimiento físico médico ⁽³⁴⁾.

La indisociable relación entre su enfermedad y su identidad narrativa.

La ciencia es coherente con su función y sus métodos, –la objetivación, experimentación, replicación, etc.– pero el conocimiento no se agota en di- chos saberes “científicos”. Hay conocimiento, saber y ciencia ⁽³⁵⁾. La ciencia es una parte del saber y el saber es una parte del conocimiento. El saber no se agota en la ciencia, esto es el cientificismo. No hay una ciencia de la belleza, del amor, de la justicia, del sufrimiento... Son otros

Ante el déficit o el sufrimiento puede darse un proceso de compensación y creativo, o el fracaso de la compensación refugiándose en la enfermedad o en el sufrimiento neurótico como ganancia.

Alerta de los malentendidos o deformaciones que puedan hacerse sobre el tema, confundiendo sus análisis con valoraciones del remoto pasado místico cristiano, haciendo de la enfermedad o el déficit una resignación o expiación, etc. Deja claro que se valora no el sufrimiento en sí como reacción, sino como creatividad. No la resignación ante el defecto o la enfermedad, sino la rebeldía y superación. No la debilidad en sí, sino los impulsos y fuerzas de energía que encierra (p. 49).

Cualquier defecto no se limita a la pérdida aislada de una función, sino que conlleva una reorganización radical de toda la personalidad y pone en vigencia nuevas fuerzas psíquicas, desarrolla una sobreestructura psíquica, imponiéndolas una nueva dirección... Solo una idea ingenua de la naturaleza puramente orgánica de la compensación, ignora el aspecto sociopsicológico de este proceso (p. 50).

Culmina su visión sobre el déficit y la enfermedad con una idea avanzada y liberadora de abordar la discapacidad y el estigma afirmando: “es erróneo ver en la anormalidad únicamente una enfermedad. en el niño anormal notamos solo el defecto limitándose a constatar que existen tales porcentajes (escalas) cuantitativos de déficit, de sordera, de ceguera, etc...

Vemos los menos, pero no vemos los más. Nos detenemos en los gramos de enfermedad, pero no advertimos los kilos de salud. Vemos el déficit y no captamos las enormes áreas ricas de vida que poseen los niños que padecen alguna discapacidad o anomalía” (p. 62).

Toda una nítida y vigorosa defensa de la diversidad funcional actual, de la dignidad y la capacidad de la llamada discapacidad. 

Se adelanta en casi un siglo a las reivindicaciones de los afectados.

3. TRAUMA Y RESILENCIA

Se habla mucho de trauma. Se “traumatiza” todo hecho impactante, sobrecogedor, chocante, espectacular, que lleve aparejado horror o efectos desgarradores o dramáticos (catástrofes, suicidios, accidentes, violencias, etc.). Se confunde impacto con trauma, utilizándose este en el sentido vulgar o usual de choque. se traumatiza la adversidad, lo impactante, el sufrimiento, el dolor, el riesgo, la muerte, la vulnerabilidad, etc. Se confunde trauma con acontecimiento.

Pero debemos conocer también lo que significa otro concepto tan importante e indisociable como el de trauma, que es el de resiliencia, que supone la capacidad de resistencia que todo ser humano tiene ante hechos traumáticos, ante el sufrimiento, ante la vulnerabilidad y el riesgo.

No debe patologizarse todo hecho “traumático” e impactante. Ni el duelo de las pérdidas que forman parte de la vida y de los acontecimientos de nuestra existencia.

Algunos ejemplos concretos pueden darnos una idea: Caso Prestige (hundimiento del petrolero en las costas de Galicia que supuso una gran catástrofe en una amplia zona del litoral). el psiquiatra Prof. M. trujillo, experto en catástrofes y prof. de la Universidad de N. York, declaraba en el periódicoLa Voz de Galicia (19-2-2003) que habría más de un 20% de estrés postraumático en la población afectada.

La realidad fue que no hubo, que sepamos, casos de estrés postraumático reseñables y si los hubo fueron mínimos casos. lo que si hubo fue algo que no se consideraba si solo se patologizan los problemas: la solidaridad, la acogida, la empatía y la participación de la comunidad. La elaboración y el apoyo

mutuo en la tarea de reconstrucción de lo destruido de forma espontánea, solidaria, natural...

Se producían así mecanismos de experiencia vital y comunitaria. Se creabannuevas experiencias de afrontar las pérdidas y de conocer la realidad y las adversidades. Se transformaba el trauma en creatividad y superación, el su- frimiento en autoconocimiento. Favoreciéndose así la autonomía, la creatividad, la solidaridad y la responsabilidad.

Equivalente al sistema inmunológico que se modifica en respuesta a los patógenos que encuentra, el cerebro está adaptándose constantemente a las condiciones concretas de la vida y la experiencia.

Pero claro, todo ello no está en los manuales de psicopatología ni en el DSM y los manuales diagnósticos.

Un caso reciente nos muestra otro ejemplo al respecto: caso de ignacio echeverría, el héroe del patinete de londres que falleció en el atentado terrorista del ISIS. Cómo reaccionó la familia ante el trauma de su muerte. la hermana lee con profundo dolor, entereza y emoción: “algo muy triste y muy duro se está convirtiendo en algo más bonito y muy grandioso que nos hace querer más, apreciar más a nuestro hermano, a nuestra familia, a nuestros amigos y a nuestro país...”. (valgan estos dos ejemplos entre los múltiples que podríamos tomar).

Se hace preciso poder tener claro que definimos y entendemos por trauma. antes del S. XIX, como refiere J. Moscoso ⁽¹⁸⁾ “un trauma era una lesión anatómica, más específicamente una fractura de huesos o articulaciones” (p. 262)... “La palabra era utilizada en el ámbito de la fisiología y cirugía; trauma se fue desplazando hacia un uso psicológico ligado al rechazo del recuerdo en la conciencia y la amnesia del hecho” (p. 263).

pasado le resocializará y permitirá elaborar su sufrimiento (p. 205).

“Si no consigue dominar la representación del trauma al no acceder a la simbolización por medio de la palabra, dibujo, juego, etc. entonces el recuerdo se impone y captura la conciencia haciendo volver sin cesar, no la realidad, sino la representación de una realidad que le domina” (p. 206).

Estamos asistiendo a toda una serie de intervenciones “clínicas” por parte de ciertos profesionales que se imponen y toman carta de naturaleza, caracterizados por una compulsiva necesidad de ejercer el furor sanandi y protector a toda la sociedad, medicalizando o psicopatologizando toda problemática o malestar.

Este hecho no es en modo alguno un ideal inofensivo, porque (además de los intereses de las industrias farmacéuticas y otros profesionales) hacen a esta sociedad cada vez más vulnerable, incapacitada, infantilizada, irresponsable, frágil y dependiente... y por ello necesitada de expertos, técnicos, guías y salvadores ante cualquier acontecimiento o hecho supuestamente traumá- tico. Esto conlleva por parte de los afectados a la falta de decisión e inicia- tiva, la falta de creatividad, autonomía y solidaridad, favoreciendo por contra el victimismo, la pasividad, la dependencia, la irresponsabilidad y la sumisión.

Se hace actual retomar el tema Kantiano de la ilustración: ¡Sapere aude! ¡Ten el coraje de servirte de tu propia razón!”

En definitiva, la pregunta que me hago es ¿a quién favorece todo esto? Hay un desplazamiento y apropiación del poder por parte de los técnicos y los expertos –el poder biopolítico antes señalado– que usurpan a la ciudadanía y a la comunidad el saber propio acumulado y adquirido a lo largo de los siglos y de generaciones en generaciones. Sin descartar los beneficios de la industria farmacéutica y otros.

(36) Echevarría, J. Entre cavernas. De Platón al cerebro pasando por Internet. Madrid: Triacastela. 2013; 69.

(37) Ricoueur, P. Lo justo-2-. Madrid: Trotta. 2008; 181.

(38) Colina, F. Sobre la locura. Valladolid: Cuatro ed. 2013; 115-120.

(39) Canguilhem, G. Escritos sobre medicina. Buenos aires: Amorrortu. 2004; 88.

(40) Foucault, M. Los anormales. Madrid: Akal. 2001.
(41) Byung-Chi Han. La expulsión de lo distinto. Barcelona: Herder. 2017; 12.

(42) Vygotski, l.S. Obras Escogidas. Tomo V. Madrid: Machado libros. 2012.

(43) Cyrulnik, B. Los patitos feos. 3^a ed. Barcelona: Gedisa. 2002.
(44) taleb, N.C. Antifrágil, Barcelona: Espasa Calpe. 2012; 67.
(45) Reales, ll. La medicalización de la vida. el País Semanal. Salud (12-5-2007).

Retomo de M. Anxo García Álvarez quien en relación a la demanda de actuación de Salud Mental con las familias, ante el hundimiento del pesquero Bahía en la costa lucense, escribía un artículo al respecto en La Voz de Galicia (10-6-2004) manifestando que “la actuación de los profesionales de S.M. en estos casos, debe ser cautelosa, discreta y reducida al mínimo necesario, confiando en las capacidades de las personas para hacer frente a las adversidades y al apoyo comunitario”... y añadía algo muy importante a recordar: “a lo largo de la historia de la humanidad fuimos creando medios y capacidades para que las pérdidas no nos destruyan; aprendimos a unirnos y solidarizarnos, a cuidar de los nuestros, a rehacer la vida y el mundo con o sin el ser querido y sin olvidarlo... miles y miles de años de construcción psicológica y cultural...”.

Ahora parece que todo esto es cosa de expertos. En ocasiones podemos necesitar ayuda psíquica cuando la precisemos, pero no que nos tutelen e infantilicen o incapaciten y nos hagan frágiles y dependientes ante toda desgracia o malestar.

CONCLUSIÓN

No es cuestión de patologizar y traumatizar todo sufrimiento y los malestares y avatares de la vida. Ni el sufrimiento por el sufrimiento. es el propio sujeto quien dará cuenta del valor y de la función de su sufrimiento.

Recojo en este sentido la voz de alarma que ya en el año 2001 daba la revista British Medical Journal sobre la creciente tendencia a clasificar como enfermedad los problemas de la gente⁽⁴⁵⁾ y propone un nuevo pacto social contra la medicalización de la vida (podemos añadir la psicopatologización de la misma) a partir de las siguientes premisas:

La muerte, la enfermedad, el dolor o el sufrimiento son parte de la vida.
La medicina tiene poderes limitados.
Los médicos no lo saben todo.
Los pacientes no pueden trasladar sus problemas a los profesionales de la salud.

Los médicos deben reconocer sus limitaciones.
Estas premisas podemos extenderlas a los profesionales del campo de la Salud Mental.

(18) Moscoso, J. Historia cultural del dolor. Madrid: Taurus. 2011.

(19) Mann, T. La montaña mágica. 11a reed. Barcelona: Edhasa. 2015; 355.

(20) Nussbaum, M. El conocimiento del amor. Madrid: Machado libros. 2016; 310.

(21) Sanz, M. Clavícula, Barcelona: Anagrama. 2017; 166.

(22) Bauman, Z., Dessal, G. El retorno del péndulo, Madrid: F.C.E. 2014; 99.

(23) Fromm, E. Ética y psicoanálisis. 12^a reimp. Madrid: FCE. 1980; 53-54.

(24) Ortega y Gasset, J. El hombre y la gente. Madrid: Alianza. 2010; 50-51.

(25) Zambrano, M^a. Notas de un método. Madrid: Mondadori. 1989; 108.

(26) Moya, C. “El sujeto enunciado”. En Tiempo de subjetividad. Cruz, M. (comp.), Barcelona: Paidos. 1996; 168-169.

(27) Kandel, E. En busca de la memoria. Buenos aires: Katz. 2007.
(28) Precht, r.D. Amor. Un sentimiento desordenado. Barcelona: Siruela. 2011; 182.

(29) Merleau Ponty, Fenomenología de la percepción. Barcelona: Península. 1975; 367.

(30) Etxenique, P.M. Entrevista. El Mundo, Campus, (9-XII-2009).
(31) Canguilhem, G. Lo normal y lo patológico. 8^a ed. Madrid: Siglo XXI. 2005; 65.

(32) CaPoni, S. “Canguilhem y el estado epistémico del concepto de salud”.Historia, ciencia y saude, vol. IV; Jul. agost. 1997; 238-307.

(33) Rivera, I. “Dolor y muerte en la filosofía hegeliana”. en Filosofía y dolor. González, M. (comp.) Madrid: Tecnos. 2010; 242.

(34) Sacks, O. El hombre que confundió a su mujer con un sombrero. 15^a ed. Barcelona: Anagrama. 2017; 10.

(35) Innerarity, D. “Rl diálogo entre saber y poder”. Claves de la Razón Práctica. no 209. 2011; 12.

Formación en “psicoterapia de grupo psicoanalítica”

“Psychoanalytic group therapy” training

Rosa Gómez Esteban.

Psiquiatra. Presidenta Sección Psicoterapia de Grupo de la AEN. Exsecretaria General AEN y del Centro internacional de investigación en Psicología Social y Grupal.
Didacta y Supervisora clínica de FEAP. Docente de Área 3, asociación para el estudio de temas grupales e institucionales.

Supervisora de Mir, Pir y eir en el instituto Psiquiátrico José Germain, Leganés, Madrid, y en el CSM de San Blas, Madrid.
trabajó en CSM Getafe, Parla y alcorcón (CAM).

Correspondencia: rosagomezesteban@gmail.com

RESUMEN

La formación en psicoterapia de grupo se basa en cuatro pilares, la experiencia clínica, los grupos de formación teórico-técnica, los grupos de supervisión y el análisis personal. Proponemos un programa de formación para psicote- rapeutas de grupo desde la orientación psicoanalítica e insistimos en la importancia de “los grupos” en las instituciones de salud mental.

PALABRAS CLAVE: Metodología grupal, grupos de formación, grupos de supervisión. Análisis personal. Programa de formación en psicoterapia de grupo.

ABSTRACT

This article focuses on training in group psychotherapy based on four pillars, clinic experience, theoretical-technic training groups, monitoring groups and personal analysis, making later on a proposal for a training programme for group psychotherapists focused on psicoanalitic orientation as well as some suggestions about "groups" in mental health institutions.

1 - LA FORMACIÓN Y APRENDIZAJE "EN" GRUPO Y "DE" LOS GRUPOS.

La formación de los psiquiatras y psicólogos proponemos que se apoye en cuatro pilares: experiencia clínica, formación teórica/técnica, supervisión y análisis personal. esta formación tiene como eje central el grupo, que es el instrumento adecuado para el aprendizaje de los programas Mir, Pir Yeir, a la vez que acerca a los profesionales a las dinámicas grupales. Esta formación grupal también es imprescindible para el trabajo en equipo, al generar las condiciones que posibilitan el proceso desde la agrupación a la constitución del “equipo terapéutico”.

el objetivo de los futuros especialistas es el diagnóstico y tratamiento de la denominada “enfermedad mental” o “trastorno mental”, en la que aún hoy en día se priman las causas orgánicas por la preponderancia de las teorías biologicistas; a pesar de la evidencia de investigaciones serias que han mostrado la importancia de los factores familiares y psicológicos en su desencadenamiento y evolución. la negación de estas causas psicosociales favorece la evolución hacia la cronicidad, el aumento exponencial en el uso de psicofármacos y el gasto desmesurado en la atención psicofarmacológica en todos los países. estas teorías tienen mucha influencia en los profesionales, por las presiones de la industria farmacéutica, de ahí el interés en realizar grupos de formación que permitan reflexionar acerca de la vida cotidiana de los sujetos.

La formación de especialistas con metodologías grupales psicoanalíticas facilitan esta reflexión y la observación de las relaciones entre psicopatología y situaciones conflictivas de la vida del paciente. estos grupos de formación que proponemos permiten un acercamiento diferente al proceso de salud/enfermedad mental; observarlas como crisis subjetivas, que a su vez son emergentes del grupo en el que está inserto el sujeto, ya sea la pareja/grupo familiar/ escolar/laboral, etc. Asimismo posibilitan la observación y elaboración de los obstáculos y transferencias que se producen en la relación con 

ellos, conflictos, y temores al daño y ataque de los otros. Hablan de tiburones, celos, envidias, dentelladas, rivalidad, competencia, lucha por el poder..., etc. Aunque estas agresiones al inicio las depositan en el afuera, en los otros, ya que refieren que son “los otros los malos que me quieren dañar”; el trabajo de elaboración posterior les permite explicitar y reconocer el autoritarismo que está en su interior. Así, la portavoz que había nombrado el horror de lo institu- cional y que a su vez, había resonado en los otros, lo explicita del siguiente modo: “yo, en las reuniones de equipo soy un bulldog”.

El reconocimiento de la propia subjetividad permite plantear un nuevo interrogante en el emergente Final: ¿Cuál es la tarea de cada uno dentro del equipo? reflexionan que la necesidad de tener un proyecto previo individual requiere preguntarse acerca del deseo propio, para después pensar en el deseo de hacerlo en común con otros. Las preguntas y respuestas que van encontrando les lleva a un silencio reflexivo prolongado para afirmar al terminar que es en ese momento cuando pueden comprender el proceso de aprendizaje realizado.

En la construcción del discurso grupal que se produce gracias a la asociación de los diferentes emergentes observamos los tres elementos que Bauleo describiera en el “aprendizaje grupal”: “Información, emoción y Producción”. La propuesta de grupo operativo no es un aprendizaje como mera acumulación de conocimientos, sino una nueva manera de aprender que exige un cambio en la actitud de los psiquiatras y psicólogos, que supone un posicionarse en otro lugar que no sea el de mero observador de los fenómenos que manifiesta el paciente; un aprendizaje en el que se busca la integración entre la teoría y la práctica clínica. Se busca una posición de escucha activa que les permita significar los síntomas y la función que cumplen para el sujeto y el grupo.

El proceso grupal es un gran instrumento porque facilita ese cambio de posición que a su vez promueve el del paciente, y pueda asumir el rol protagonista que requiere su tratamiento. Dicho con otras palabras, la elaboración grupal posibilita desplazarse desde el lugar de observador que sabe, diagnostica y pone un tratamiento aceptado pasivamente por el paciente, a la posición en la que se puede observar y analizar la demanda del paciente y reflexionar acerca del modo de intervención. Es un cambio en la relación entre ambos que permite incluir los síntomas, sueños, y lapsus del paciente, pero también el vínculo establecido por el deseo de ambos.

1.2.- la angustia en el vínculo

Estas dos sesiones son paradigmáticas para mostrar lo que genera angustia a los profesionales, los vínculos que se generan en el quehacer clínico; cuando la angustia les desborda abandonan la especialidad, que suele ser en los primeros años de la residencia. Las metodologías grupales al ofrecer la posibilidad de elaborarla disminuyen la tasa de abandonos y de posibles intervenciones iatrogénicas. La angustia, ese “afecto que no engaña”, como subrayara Lacan⁶, se genera por múltiples causas, entre ellas, la patología y problemáticas latentes, la personalidad del paciente y del profesional, la falta de formación y apoyo social. La angustia es un afecto que surge en todos los profesionales aunque tengan experiencia, pero obviamente es más significativa en los primeros años durante la formación Mir o Pir. Ya señalábamos que la formación universitaria no tenía en cuenta un aspecto nuclear en el trabajo del médico/psiquiatra/psicólogo, la relación médico- paciente, psiquiatra/psicólogo-paciente.

6. LACAN, J., Seminario 10, Barcelona, Paidós, 2006.

El análisis personal, el conocimiento teórico-técnico, y la experiencia clínica son las tres herramientas imprescindibles en el ejercicio de su profesión, y que les instrumenta para no entrar en los movimientos transferenciales del paciente. Sabemos que si son muy intensos, el terapeuta puede perder la distan- cia pertinente con los pacientes, la necesaria “neutralidad”. las metodologías grupales permiten la observación de los fenómenos inconscientes, de los mecanismos defensivos, resistencias, y de aquellos que son fundamentales para la comprensión de la subjetividad y grupalidad. Entre ellos destacamos la compulsión a la repetición y la pulsión de muerte en los individuos, los grupos, las instituciones, y en lo social.

Las metodologías grupales permiten la reflexión sobre las diversas problemáticas, grupales, intersubjetivas, intrapsíquicas, y transgeneracionales; la reflexión de los hechos psicopatológicos desde las diferentes perspectivas teóricas y la observación de los diferentes modos de intervención; y tam- bién la integración de lo corporal con los aspectos teóricos/prácticos e intelectuales/afectivos. el espacio grupal posibilita la integración de las disociaciones, al tratar las problemáticas de manera dialéctica y no dilemática, para que en el proceso grupal puedan surgir los interrogantes que permitan profundizar en la complejidad de la práctica clínica, la teoría, y de todo aquello que resulta enigmático en la clínica.

En el grupo se suscitan preguntas acerca de uno mismo y de los otros, de la modalidad de los vínculos que se establecen con los otros, de lo que es común y singular de cada uno. La emergencia de la angustia que surge en el vínculo con algunos pacientes y compañeros les permite reflexionar acerca de la necesidad de un cambio personal y grupal para abordar las problemáticas de diferente manera. asumir la necesidad del cambio les lleva a una nueva pregunta en relación a su dirección que se explicita con el siguiente emergente: ¿Cómo orientar el cambio?, un nuevo interrogante a trabajar en posteriores sesiones.

En resumen, el trabajo en común con otros ofrece un “plus”, conocer modos de relación diferentes a los propios y transferencias diversas hacia la coordinación. en el grupo aprehenden que la angustia en su práctica clínica se origina por tres elementos íntimamente relacionados, los vínculos con los pacientes, el equipo y la institución. Respecto a lo institu- cional, el reconocimiento de las diferentes disciplinas, tareas, y objetivos dentro del equipo facilita la organización de proyectos individuales, de subgrupos, y de equipo. Esta elaboración permite pensar formas más efi- caces para organizar lo asistencial, las urgencias, las crisis subjetivas, y las tareas de evaluación, diagnóstico, y tratamiento, lo que favorece la salud de los profesionales. El logro de estos cambios posibilita otros, entre ellos, la mejora en las indicaciones e intervenciones terapéuticas, la incorporación de otros profesionales a la mejor organización y análisis de las demandas, y al alivio de las listas de espera que tan perturbador es para los pacientes y el funcionamiento de los centros.

El proceso de formación de los psiquiatras y psicólogos es un aprendizaje lento y arduo que precisa de la construcción de un esquema referencial teórico/afectivo que procure un encuadre interno que posibilite la contención y elaboración de las angustias de los pacientes. La función de los responsables de la formación es instrumentarles para que consigan un “trato” diferente con el paciente, la “enfermedad” y la institución, para que no transmiten su angustia en la relación. Se trata de adquirir instrumentos para aprender a “saber cómo hacer”, y que el paciente no se sienta tratado como un objeto durante el proceso terapéutico. Y un hecho fundamental es que en estos grupos se promueve la emergencia de la pregunta acerca del deseo de elegir la profesión, que es muy significativa para el ejercicio clínico. El surgimiento del deseo de ser psiquiatra/psicólogo/psicoterapeuta grupal requiere tiempo porque precisa ser vaciado de otras significaciones; que el deseo sea sólo analizar sin las interferencias de las transferencias realizadas sobre los pacientes.

los médicos. En el grupo se expone la historia del tratamiento de algún paciente y las dificultades generadas durante el proceso que serán debatidas por los participantes. Estas experiencias tienen gran interés porque analizan la transferencia de pacientes y médicos, por lo que se producen efectos terapéuticos en los participantes, de ahí su potencial de cambio.

Mientras que en los grupos Balint se hace un trabajo individual en grupo, en la metodología de “Grupo operativo” se trabaja además de lo individual, lo grupal, y la articulación entre ambos. Es una forma de trabajo en la que “el grupo” es central y el principal agente terapéutico y de cambio para los sujetos; se utiliza con todos los profesionales porque facilita la in- terdisciplinariedad y el trabajo en equipo. la metodología operativa es creada por Pichón Riviére a mediados del siglo pasado y permite trabajar tanto los factores individuales, como los grupales y sociales. El eje central en estos grupos es la tarea, que en este caso sería trabajar sobre los aspectos teóricos y afectivos que se movilizan en la relación profesional-paciente y en los vínculos con la Institución. Estos grupos posibilitan la elaboración de los obstáculos afectivos y epistemológicos que se generan a lo largo del proceso grupal.

Los grupos de supervisión son imprescindibles porque la práctica clínica supone un contacto diario con la enfermedad, los conflictos, la destrucción y la muerte. De todas estas problemáticas nos habla Bleger, un autor cercano a Pichón, en su libro Temas de Psicología¹¹. El autor señala que los pro- fesionales se enfrentan a situaciones difíciles que movilizan sus propios conflictos, lo que genera ansiedad, bloqueo e incremento de los mecanismos defensivos. Añade que si la ansiedad es intensa, el profesional puede desarrollar conductas obsesivas o fóbicas para evitar el contacto personal con el 

11. BLEGER, J., Temas de Psicología, entrevista y grupos, Buenos Aires: nueva visión, 1980.

Estas experiencias permiten elaborar los temores, resistencias y ansiedades frente al cambio y aquellas derivadas de su rol profesional. estos espacios grupales facilitan el aprendizaje de las diversas tareas asistenciales, entre ellas, la evaluación y diagnóstico, y el planteamiento terapéutico en función de la demanda del paciente y los recursos de la propia institución y del profesional. en el grupo conversan y reflexionan acerca de la terapéutica conveniente: tratamiento psicofarmacológico / psicoterapia (apoyo / individual / pareja / familiar / grupal/ multifamiliar), o ambos combinados; también se propone la derivación a programas de rehabilitación, servicios sociales, drogas, etc.

Estos espacios grupales posibilitan el aprendizaje de las bases teóricas y técnicas de la profesión, y la observación de los obstáculos afectivos que esterilizan la tarea si no son elaborados. Posibilitan el conocimiento de diferentes modelos de psicoterapia, y a través de su contrastación realizar la elección más pertinente para el trabajo clínico. También aprenden a tener en cuenta la complejidad, los diversos ámbitos en los que está incluido el paciente: pareja/grupo familiar/institución laboral-escolar/comunidad/lo social. Estos grupos requieren un encuadre claro y explicitado en todos sus elementos, y al internalizarse funcionará como un instrumento imprescin- dible en su trabajo clínico.

Experimentan y vivencian el lugar privilegiado de la “palabra” del paciente, que a su vez exige una “escucha” activa del profesional; una escucha de aquellas palabras que han sido significativas para el sujeto. Unas palabras que generarán otras, y en su articulación advendrá el sentido/“sin sentido” de lo que produce sufrimiento al sujeto; una escucha que está más allá de las palabras, y es del inconsciente del sujeto. Y, por otro lado, es a través de las intervenciones/interpretaciones de los coordinadores como ellos aprenderán a escuchar y en algunos casos a interpretar y producir efectos terapéuticos en los otros. Es decir, los futuros psiquiatras, psicólogos aprenden de los 

señalamientos, preguntas, puntuaciones o cortes, y con menor frecuencia, de las interpretaciones/ construcciones, herramienta todas ellas que serán fundamentales en su quehacer clínico. De la escucha de lo manifiesto aprenderán lo incons- ciente, lo latente grupal, y podrán develar los pensamientos reprimidos y afectos rechazados que están en el origen de los síntomas y de la “enfermedad”.

La formación/supervisión tienen tareas comunes y diferenciadas, en la formación además de lo clínico, se incluye una programación teórica que es preciso elaborar, mientras que en las supervisiones se prioriza la práctica clínica y los vínculos de equipo e institucionales, aunque también se tra- bajen algunos textos teóricos. Los grupos de formación, por sus encuadres y características, se realizan sobre todo en el ámbito privado; mientras que los grupos de supervisión son de elección cuando hay una práctica clínica común, y por ello se realizan con más frecuencia en el ámbito público. La supervisión grupal permite la elaboración de los aspectos teórico-prácticos y personales, además de posibilitar el trabajo sobre la dinámica institucional. Este hecho es fundamental porque les prepara para el trabajo en la institución, y les facilita un posicionamiento más activo para una mejor integración en las tareas de equipo. Y, por otro lado, también les aporta los instrumentos básicos para realizar las tareas de coordinación con otras ins- tituciones, entre ellas, atención Primaria, Hospitalización psiquiátrica, Servicios Sociales, rehabilitación, instituciones escolares en los programas de infanto-juvenil, CAID, etc.

El grupo funciona como instrumento de cambio si los encuadres son más prolongados, en éstos el compromiso es mayor y se facilita el conocimiento de algunos aspectos de uno mismo y de los otros. en el campo grupal es fundamental la “discusión libre flotante”, como diría Foulkes¹³  

13. FOULKES, S.H.; Psicoterapia Grupo-Analítica. Métodos y Principios. España: Ed. Gedisa, 1981.

Los Centros de Salud Mental que han propiciado el trabajo con superviso- res externos a la institución han conseguido mejorar la dinámica institucional y la atención a los pacientes, por ello, es de gran interés que estas iniciativas sean más frecuentes en los Servicios de Salud Mental públicos, ya que logran mejorar la atención sanitaria y disminuir el sufrimiento que conlleva la práctica clínica y el difícil trabajo en equipo interdisciplinario. Si no pueden realizarse actividades de supervisión, han de potenciarse las sesiones clínicas, ya que permiten compartir el trabajo clínico entre los distintos profesionales y mejorar la dinámica institucional; pero siempre y cuando sea una tarea compartida por todos los miembros del equipo.

La formación, supervisión y análisis se anuda en el momento de la supervisión, que para Sopena¹⁴ precisa de tres momentos:

–La aproximación teórica al inconsciente a través de los textos de Freud.

–El acercamiento al propio inconsciente en el análisis personal.
–La cercanía al inconsciente del otro en la práctica clínica, que se moviliza en la transferencia.

En síntesis, la supervisión permite observar cómo se incorpora el pensamiento analítico y las dificultades con la transferencia; el supervisor se centra en el análisis y las dificultades que plantea cada caso particular. Y el supervisado aporta los decires del paciente e incluye sus pensamientos y sentimientos en el curso de la sesión. Todo ello, teniendo en cuenta que en la supervisión se trata de articular el discurso del inconsciente con el lenguaje teórico.

14. SOPENA, C., “acerca de la supervisión: entrevista con Carlos Sopena”, Rev. AEN, 1981, no 0: 73-81.

instrumenta para el ejercicio de la psicoterapia grupal.

Frente a las actitudes de recelo y ocultación se agradece la orientación del “Documento marco de acreditación de psicoterapeutas de la AEN”¹⁶ que fue elaborado en colaboración con la FEAP (Federación Española de Asociaciones de Psicoterapeutas) y la FEATF (Federación Española de Asocia- ciones de Terapeutas Familiares). Este documento del año 2012 subraya que el análisis personal ha de ser un requisito necesario para el ejercicio de la psicoterapia, aunque en este documento pactado se exija sólo 50 horas. Fuera de nuestro país ésta duración varía desde el límite inferior de las 50 a las 100 horas que aconseja yalom y otras asociaciones de grupo conocidas, hasta otras organizaciones que solicitan más de 300 horas.

El análisis personal en las instituciones privadas es muy valorado sobre todo en las instituciones psicoanalíticas, en las que figura como uno de los requisitos imprescindibles de la formación. Se piensa como el instrumento que mejor capacita para el ejercicio clínico, ya que posibilita reflexionar y analizar las dificultades, conflictos, fijaciones, y resistencias. Es una elabo- ración imprescindible porque si no se efectúa la transferencia del profesional puede obstaculizar el trabajo con los pacientes. el análisis facilita la denominada “neutralidad” que nombrara Freud, que hace referencia a la distancia terapéutica con el paciente pertinente que permita realizar las intervenciones adecuadas durante el tratamiento.

Desde nuestra formación psicoanalítica y grupal proponemos que el análisis personal se realice primero en grupo terapéutico y una vez finalizado éste, y sólo para quien desee profundizar más sobre sí mismo, iniciar unpsicoanálisis individual. Pensamos en el análisis grupal como paso previo al individual

16. RODRÍGUEZ VEGA, B.; Ávila, A.; Pereira, R., “Documento marco de consenso de acreditación de psicoterapeutas”, Rev. A.E.N., vol. 32, núm. 116, 2012, pp. 917-920.

duración proponemos que al menos sea de dos años, unas 100 horas, ya que el tiempo actual requerido de 50 horas nos parece muy limitado. Este tiempo permite acercarse a algunos mecanismos intrapsíquicos e intersubjetivos, y hacerse consciente de las dificultades en la relación con los otros, ya sean éstos pacientes/familiares/compañeros/dinámicas institucionales.

Estas tres experiencias grupales: análisis, formación y supervisión son com- plementarias y posibilitan aprender sobre la práctica clínica, la condición hu- mana, los otros y sobre sí mismo. El análisis personal unido a las experiencias en grupos de formación y supervisión potencian el autoconocimiento, lo que es fundamental para prevenir la iatrogenia en el ejercicio de nuestra pro- fesión, es decir, las posibles actuaciones en el vínculo con los pacientes.

El análisis personal, si coincide con el de algunos compañeros, mejora la comunicación y previene las dinámicas patológicas de las instituciones. De todos es conocida la grave incomunicación que se da entre los profesionales en algunas instituciones, llegando a no dirigirse la palabra, o comunicarse sólo por escrito cuando se precisa intercambiar información acerca de los pacientes. la experiencia analítica personal facilita el trabajo en equipo, y cuando no es posible, al menos promueve un menor sufrimiento en las relaciones, para cumplir el objetivo de un mejor desarrollo del quehacer clí- nico, y el establecimiento de vínculos más terapéuticos con el paciente.

Estos espacios grupales requieren la presencia de un equipo coordinador que canalice las pulsiones agresivas y destructivas del colectivo. la paradoja es que con frecuencia se nombran coordinadores en la institución que por estructura de personalidad las potencian, llegando a ser influencias muy patógenas si carecen de formación. Es decir, la falta de formación y algunas actitudes/aptitudes de ciertos coordinadores han promovido y potenciado algunas

II.- PROPUESTA DE UN PROGRAMA DE PSICOTERAPIA DE GRUPO PSICOANALÍTICA

Es una propuesta amplia de contenidos para adaptar a los programas de formación de residentes y de formación continuada. Se abordaría en dos años, con un primer curso de iniciación y otro de pre-especialización, que se com- plementaría con la práctica clínica grupal. En la primera etapa, durante los dos primeros años de la residencia participarían como observador en los grupos terapéuticos que se realizaran en el CSM, con la tarea de recoger el mate- rial del grupo en forma de crónica; y en el segundo año, su función sería de observador participante. En la segunda etapa, en los dos últimos años de la residencia, se realizaría la función de co-coordinador, el tercer año junto a un psiquiatra o psicólogo del equipo, con la observación de los r1 o r2, y en el último año de la residencia como coordinador del grupo formando equipo terapéutico con un residente de los cursos iniciales.

Para llevar adelante este programa de formación de psicoterapia de grupo para los residentes se requiere que los Centros de Salud Mental dispongan de profesionales especializados en esta disciplina que se encarguen de or- ganizar, coordinar, y supervisar los grupos terapéuticos. Por eso, la consecución de este proyecto requiere a su vez potenciar la formación en psicoterapia de grupo en los programas de formación continuada. Los Servicios de Salud Mental han de apoyar esta formación para cumplir los requisitos de acreditación de psicoterapeutas que fueron establecidos por laaen, la FEAP y la FEATtF en nuestro país.

El programa teórico/técnico se organizaría en base a las diversas teorías grupales y algunos textos de la teoría psicoanalítica, con un acercamiento a los principales conceptos y a la aplicación de la psicoterapia de grupo en situaciones y patologías diferentes; desde las más leves a las más graves, y en una amplia gama de edades, desde la infancia a la vejez.

2.1.2. Segundo año: psicoterapia de grupo en diversas patologías, edades y problemáticas específicas:

1. Grupos terapéuticos por patologías:

–Patologías neuróticas,
–Patologías psicóticas (esquizofrenia y trastornos bipolares),

–Patologías de personalidad (límites, narcisistas, paranoides, dependientes...)
–Patología en la infancia y adolescencia
–Patología en la vejez (básicamente para trabajar las experiencias de duelo).
–Adicciones

2. Grupos específicos:

–Grupos de apoyo parental.
–Grupos de duelo.
–Grupos de patología somática. –Grupos de pareja.
–Psicoterapia del Grupo familiar.

–Psicoterapia de Grupos multifamiliares.

3. el equipo y la institución.

2.2. LA PSICOTERAPIA DE GRUPO Y LA TEORÍA PSICOANALÍTICA

Aunque la psicoterapia de grupo tiene su propia especificidad, no olvidamos la gran deuda que tenemos con la teoría freudiana. Los escritos freudianos nos parecen necesarios para la formación e identidad del psicoterapeuta grupal de orientación psicoanalítica, ya que contribuyen al conocimiento del sujeto, del padecer psíquico, de las diferentes estructuras clínicas, y de algunos fenómenos colectivos. Por ello, proponemos algunos conceptos fundamentales y el conocimiento de algunos de los siguientes textos, primero los más clínicos, y después los que nos ofrecen elementos para una mayor comprensión de lo grupal y social:

–Análisis terminable e interminable
–Conceptos fundamentales: inconsciente, repetición, transferencia y pulsión.

–Mecanismos defensivos (represión, proyección, negación, racionali- zación, regresión, formación reactiva, aislamiento, disociación, desplazamiento, idealización, sublimación, actuación...).
–La Psicología de las masas y análisis del yo (los mecanismos de identificación)
–El Malestar en la cultura
–Psicopatología de la vida cotidiana
–Totem y tabú
–El porvenir de una ilusión, apartados finales
–Moisés y la religión monoteísta, apartados finales.

La formación en psicoterapia de grupo en los servicios públicos precisa de una organización para su puesta en práctica, con este objetivo proponemos la constitución de un “miniequipo de psicoterapia grupal” formado por dos psicoterapeutas grupales, psiquiatra y psicólogo, que a su vez formarían parte del “equipo de psicoterapia del CSM”. Éste tendría la tarea de canalizar las demandas de tratamiento psicoterapéutico realizadas por los pacientes y las derivaciones de los profesionales. el miniequipo de psicoterapia grupal organizaría los grupos terapéuticos, las terapias de pareja, familia y las multifamiliares. además de organizar las actividades psicoterapéuticas grupales en el Centro estructuraría la formación en psicoterapia de grupo de los residentes y del resto de profesionales en los programas de formación continuada.

4. Proponemos una formación grupal en base al trípode: enseñanza teórico-práctica, supervisión y análisis personal. La específica en psicoterapia de grupo ha de realizarse en experiencias grupales donde los profesionales puedan integrar desde lo corporal, el pensamiento/afecto/acción. El grupo como instrumento de la formación, del “aprender a aprender” y aprender a pensar”, modalidad operativa en el que, a su vez, “enseñar es básicamente dejar aprender”. Aprendizaje que incluye los afectos que se movilizan en el encuentro grupal: temores, miedos, inseguridades, desconfianzas, sentimientos de culpa, angustia, amor/odio, y todos aquellos que se generan en la relación con el paciente y la institución. estos grupos tie- nen importantes efectos terapéuticos porque en ellos aprehenden la importancia de la palabra, la escucha y la lectura de lo inconsciente; de ese modo, se evita que queden reprimidos o rechazados, y produzcan síntomas físicos o psíquicos en el profesional.

5. Los grupos de supervisión son espacios de sensibilización para el conoci- miento de lo grupal, en ello se reflexiona sobre el paciente (sintomatología, diagnóstico, intervención terapéutica, y lo transferencial) Desde una mayor complejidad (pareja, familia, trabajo, y comunidad). Estos espacios de su- pervisión de casos individuales y grupales también son importantes dentro del programa de formación continuada para mejorar el vínculo con el pa- ciente y la dinámica institucional; y para que emerja el deseo de ser psico- terapeuta.

6. Las sesiones clínicas son el eje de la formación continuada, el espacio donde pueden compartir las experiencias terapéuticas grupales (modo de selección de los pacientes, tipos de encuadre, obstáculos y resistencias al cambio, principales emergentes y evolución de los procesos terapéuticos grupales).

PALABRAS CLAVE:

 Suicidio, intervención psicoterapéutica grupal, duelo.

ABSTRACT

After knowing the death by suicide of one of the patients of the day hos- pital of mental health, it was assessed by the professionals the pertinence of performing a therapeutic group intervention by the psychiatrist of the device. The goal was to prevent and / or reduce a possible maladaptive response in patients, which could lead to greater emotional distress. The group consisted of eighteen patients with heterogeneous diagnoses, some of whom had had previous suicide attempts and / or could present autolytic ideation. The rest of the professionals of the device were also part of the group working as observers-participants. The psychiatrist promoted the expression of emotions, beliefs and thoughts, performing with them a therapeutic work and conceptualizing them within different explanatory theoretical models (interpersonal theory of Joiner's Suicide, Phases of Duel of Kübler-Ross), which had a facilitating effect in the elaboration of the loss. the result was positively valued by both staff and recipients.

KEYWORDS
Suicide, group psychotherapeutic intervention, grief.

OBJETIVO

Describir una intervención grupal para la elaboración en crisis de una situación de duelo por suicidio de un miembro del grupo de pacientes que acuden al Hospital de Día de Salud Mental en el Complexo Hospitalario Universitario de Ourense.

mujeres con edades comprendidas entre los 20 y los 60 años. El grupo fue coordinado por el psiquiatra del dispositivo y los profesionales participantes en el grupo fueron dos auxiliares de enfermería y una enfermera, además del alumno en prácticas y las dos especialistas en formación. todos ellos tuvieron una función de observadores participantes. El coordinador del grupo y quien llevó a cabo la intervención terapéutica fue el psiquiatra responsable del Hospital de Día.

La intervención se realizó en una sala de terapia del hospital de día en la que se dispusieron sillas suficientes para los miembros del grupo, colocadas en círculo, una silla vacía al lado del coordinador del grupo, una pizarra en la cual recoger respuestas del grupo, papel, lápiz y una caja. la silla situada al lado del coordinador se utilizó como lugar simbólico del miembro del grupo fallecido, lo cual se explica durante la actividad.

A continuación se describe la intervención:

Previamente a la intervención grupal y en una reunión previa, el psiquiatra, el personal del dispositivo y el alumno y especialistas en formación comentan la noticia. Se diseña en líneas generales el formato del grupo teniendo en cuenta las características de los usuarios del dispositivo. Los miembros del equipo estaban de acuerdo sobre el formato y la idea de colaborar y participar todos en la actividad, aumentando la cohesión grupal. No se exploraron en común en esta reunión situaciones hipotéticas que podrían suceder y cómo poder manejarlas, aunque si se tuvo en cuenta que este hecho pudiera ocurrir.

El psiquiatra inició la intervención explicando que se haría una actividad grupal distinta a la que estaba planeada, ya que había una mala noticia que quería comunicarles y que creía que era importante poder trabajar en ese grupo entre todos. Se les comunica el fallecimiento por suicidio de su compañero, adecuando el lenguaje, realizando algún comentario empático y alguna autorrevelación, haciendo posteriormente referencia al

hicieron alguna referencia a sus vivencias y emociones, y las expresaron, se recogieron dichas manifestaciones dándole una estructura y explicación ayudándose del mo- delo de las fases del duelo de Kübler-Ross (Kübler Ross, 1969)(2), que se ex- plica a continuación.

En la fase de negación la persona, al recibir la noticia de la enfermedad o fallecimiento de la persona querida la primera reacción es negar la realidad de esta noticia, bien de forma consciente o inconsciente, con la finalidad de “amortiguar” el “shock”.

En la fase de ira comienza a surgir la realidad de la pérdida y el consecuente dolor, aparece el resentimiento respecto a la persona que se fue, a otros, hacia nosotros y la culpa por tener ese resentimiento.

La siguiente fase es la de negociación, en la que suele surgir la esperanza de posponer o retrasar la muerte o enfermedad de esa persona, de pedir que esa persona regrese a cambio de un sacrificio o compromiso personal, surgen pensamientos de qué se hubiera podido hacer para evitarlo.

En la fase de depresión la persona empieza a comprender la certeza de la muerte, sintiéndose irritable e impotente.

Finalmente, en la fase de aceptación, a pesar de la ausencia del ser querido, se comienza a vivir con esta ausencia y reconociendo nuestros sentimientos y se empieza a recuperar la rutina diaria.

Estas fases pueden darse a medida que pasa el tiempo desde el conocimiento de la noticia o bien, como es frecuente, pueden presentarse todas o casi todas en un mismo día, siendo esto algo característico de los procesos de duelo. además, el resto de expresiones emocionales y de intervenciones de los miembros del grupo a lo largo de la sesión se conceptualizaron dentro de este modelo.

que ver con factores de riesgo como por ejemplo el aislamiento, historia de trauma o abuso y falta de apoyo social. Durante la explicación el coordinador se ayudó de ejemplos para ilustrar cada uno de los factores, decidiendo no hacer referencia en ningún momento a ejemplos que pudieran corresponderse con información relacionada con el compañero fallecido.

Finalmente, algunos participantes compartieron recuerdos, sentimientos y pensamientos respecto al compañero. Se realizó una “ronda de cierre” en la cual el coordinador propuso que cada uno escribiera un breve mensaje de despedida en una hoja de papel. Posteriormente todos los participantes del grupo decidieron que los mensajes fuesen leídos en voz alta por el co- ordinador del grupo, mientras todos guardaban silencio. Por último, se guardaron dichos mensajes en una caja colocada en la sala común (elemento simbólico) y se propuso elegir un día en el cual realizar una tarea de despedida final (quemar, tirar al agua...).

Tras finalizar la intervención grupal tuvo lugar una reunión posterior del equipo donde cada uno realizó una valoración personal sobre los aspectos relevantes de la intervención llevada a cabo. Se compartieron aspectos relacionados con confirmación/desconfirmación de hipótesis o expectativas previas en cuanto a las intervenciones o reacciones de los miembros del grupo. Por ejemplo, se comentó la claridad y la entereza con la que alguno de los miembros con riesgo suicida comentaba las sensaciones y pensamientos que en su caso personal vivía, en momentos de angustia en los que no veía salida. Otros contenidos hacían referencia a reacciones de trans- ferencia y contratransferencia surgidas en el grupo, como la intervención descrita anteriormente en la que un miembro del grupo hacía referencia a la posibilidad de evitar el suicidio si se hubiese atendido al fallecido aquel día. También se comentaron sentimientos y preocupaciones de los miem- bros del personal acerca de la noticia y las reacciones de los compañeros al respecto dentro de la actividad grupal.

adecuada en situaciones en las que hay un grupo de pacientes realizando psicoterapia de grupo de larga evolución y uno de los participantes se suicida.

Por ello hemos creído que sería interesante poder recoger y describir nuestra experiencia para que otros profesionales que se encuentren en dicha situación puedan beneficiarse de esta experiencia o aportar nuevos enfoques de tratamiento del suicidio en formato grupal.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

(1) WORDEN, J.W. El tratamiento del duelo: asesoramiento psicológico y terapia. Barcelona: Paidós, 1998.

(2) KUBLER ROSS, e., KESSLER, D. the five stages of grief. en library of Congress Catalogin in Publication Data (ed.). On grief and grieving new york: Scribner, 2005; pp 7-30.

(3) JOINER, T. Why people die by suicide. Cambridge, Ma: Harvard University Press, 2005.

(4) DYREGROV, K., DYREGROV, A., JOHNSEN, I. Participants ́ recommendations for the Ideal Grief Group: A qualitative study. OMEGA (2013); 67 (4), 363-377.

(5) ROSA MARÍA ESPINOSA GIL, R.M., CAMPILLO CASCALES, M.J., GARRIGA PUERTO, A, MARTÍN GARCÍA-SANCHO. J C. “Psicoterapia grupal en duelo. experiencia de la psicología clínica en atención primaria”. Rev. Asoc. Esp. Neuropsiquiatría. (2015); 35 (126), 383-386.

(6) oO´NEILL, S. M., KUEPPENBENDER, K. Suicide in Group therapy.: “trauma and Possibility”. International Journal of group psychotherapy, (2012); 62 (4), 587-611.

INTRODUCCIÓN

El interés por el cobre en la esquizofrenia se remonta a principios de los años 40 del pasado siglo cuando Heilmeyer (1) midió el cobre sérico en un grupo de 37 pacientes esquizofrénicos y encontró que 32 (86%) presentaban aumento del mismo. A partir de dicha fecha se han sucedido numerosos trabajos intentando buscar el vínculo etiológico entre dicho metal y la esquizofrenia obteniéndose, como veremos, resultados no concluyentes. Sin embargo, como recoge Fox (2) el papel del cobre en la promoción de la salud global y su actividad germicida ya era conocido por las antiguas civi- lizaciones (egipto, Grecia, Roma, India, América Precolombina); los egipcios utilizaban la malaquita, cuyo componente principal es el hidróxido de carbono cúprico, para prevenir el crecimiento del Staphylococus Aureus y de la Pseudomona Aeruginosa; en el papiro Edwin Smith (2450 a.C.) se menciona su uso para la inflamación bucal y heridas infectadas en el pecho, mientras que en el papiro Ebers (1500 a.C.) consta que se aplicaba a las quemaduras infectadas. Según Dollwet y Sorenson (3) aparte de los mencionados usos también la empleaban para la esterilización del agua. Simplemente mencionar que los romanos denominaban cyprium al cobre por provenir sobre todo de la isla de Chipre (en griego: Kypros).

La presencia del cobre en la sangre fue comunicada por vez primera por Sarzean en 1830, presencia confirmada en 1848 por el químico francés Millon. Harrington (4) nos cuenta que hacia mediados del siglo XIX el uso del cobre como agente terapéutico contra múltiples trastornos se convirtió en moda, sobre todo tras conocerse la relación entre el cobre y el hierro en el tratamiento de la anemia ferropénica conocida en aquellas fechas como “clorosis”, “enfermedad verde” o también “enfermedad de las vírgenes”,a la que se consideraba trastorno nervioso emparentado con la histeria, la epilepsia y la paraplejia. es este el contexto en el que Burq, médico seguidor del magnetismo animal de Mesmer, en 1847 descubrió por casualidad que el cobre tendía a quemar, irritar o repeler a

METABOLISMO DEL COBRE

El cobre es un nutriente esencial ampliamente distribuido en la naturaleza y presente en todos los alimentos, tanto vegetales como animales, a través de los que ingresa en el organismo por vía oral. Entre los alimentos más ricos en cobre destacan ostras, hígado, setas, nueces y chocolate. El cobre también ingresa en el organismo por ingestión de agua de bebida y/o alimentos contaminados, por inhalación en las zonas de extracción y trans- formación del metal e incluso por absorción transdérmica en dichos lugares. Se almacena en hígado, páncreas, bazo, corazón, huesos, músculo esquelético, cerebro y riñones. el cuerpo de un adulto normal contiene entre 75 y 100mg de los que la tercera parte se encuentran en los músculos, siendo la ingesta media diaria en adultos de 0.9 a 2.2mg y en niños entre 0.6 y 0.8mg. El cerebro humano requiere cobre para su normal desarrollo y función; en comparación con otros órganos del cuerpo, la concentración de cobre cerebral es una de las mayores, la segunda tras el hígado. lutsenko et al. (5) estiman que el contenido de cobre del cerebro humano oscila entre 2.9 y 10.7μg Cu/g y no se distribuye uniformemente en el sistema nervioso central encontrándose la mayor concentración en el hipocampo.

El cobre juega un importante papel en nuestro metabolismo dado que permite el adecuado funcionamiento de muchos enzimas fundamentales y resulta esencial en el mantenimiento de la firmeza de la piel, vasos sanguíneos y de los tejidos epitelial y conjuntivo de todo el cuerpo. También interviene en la producción de hemoglobina, melanina y permite que la glándula tiroides funcione normalmente y es necesario para la síntesis de los fosfolípidos de la vaina de mielina de los nervios periféricos.

la mayor parte del cobre es excretado pero un 50% a través de hígado e intestino pasa a la sangre con la proteína plasmática llamada ceruloplasmina, una alfa-2-globulina que liga el 95% del cobre sanguíneo. es absorbido en el tracto intestinal proximal, 

cerebral puede llevar a alteraciones de la plasticidad neuronal la cual, a su vez, puede constituir un factor patogénico de la esquizofrenia.

PATOLOGÍA DEL COBRE

El cobre como agente tóxico directo se manifiesta a través de varios cuadros clínicos como son intoxicaciones (aguda, crónica), enfermedades por déficit y por exceso y la aceruloplasminemia hereditaria.

Intoxicación Aguda:

Las sales de cobre ingeridas en gran cantidad pueden producir reacciones tóxicas tanto en humanos como en animales. tales efectos generalmente son reversibles si bien se han comunicado accidentes fatales tras ingestas masivas con finalidad suicida. el cuadro clínico cursa con náuseas, vómitos, dolor abdominal, necrosis hepática y muerte.

Intoxicación Crónica:

Si exceptuamos la enfermedad de Wilson, se han comunicado casos de cirrosis infantil en la india por excesivo acumulo hepático como resultado del consumo continuado del agua procedente de grifos de cobre o del agua de depósitos tratados con sulfato de cobre para reducir el crecimiento de algas o bien leche almacenada en vasijas de cobre como ocurrió en el tirol austríaco. tampoco se descarta su relación con un trastorno genético au- tosómico recesivo. Los síntomas de la intoxicación crónica son: náuseas, vómitos, dolor epigástrico, diarreas amarillentas, vértigos, debilidad general, ictericia y deposiciones verdes.

Déficit de Cobre:
El déficit de cobre es muy poco frecuente en humanos.

– Existen tres situaciones clínicas en las que puede estar presente la hipocupremia: prematuros, pacientes con nutrición parenteral exclusivamente y niños con malnutrición grave; más raramente puede presentarse en caso de intoxicación por molibdeno o por consumo excesivo de zinc. Las mani- festaciones del déficit de cobre incluyen retraso del crecimiento, anemia, hipercolesterolemia, lesiones miocárdicas, hipertrigliceridemia, hipertrofia cardíaca y deterioro neurológico.

La enfermedad de Menkes o tricopoliodistrofia es un trastorno ligado al gen X (atP7a) que ocasiona déficit de cuproproteínas esenciales (citocromo- c-oxidasa; ceruloplasmina y lisiloxidasa) y determina retraso mental grave y muerte en torno a los cinco años de edad.

Exceso de cobre:

– Enfermedad de Wilson:

Trastorno hereditario autosómico recesivo (par mutante del gen ATP7Blocalizado en el cromosoma 13) que ocasiona depósito de cobre en hígado, cerebro, córnea y riñón debido a un déficit de la ceruloplasmina; se produce depósito de cobre en los ganglios basales y cursa con tras- tornos psiquiátricos y neurológicos; para los trastornos psiquiátricos ver la clasificación de Dening (8): formas afectiva, conductual, esquizo- freniforme y cognitiva.

– Enfermedad de Alzheimer:

Según iakovidis et al. (9) se han encontrado niveles de cobre elevados en el líquido cefalorraquídeo pero concentraciones plasmáticas del mismo normales. De forma provisional y a falta de estudios más profundos aceptan que en la enfermedad de alzheimer hay una distribu- ción anormal del cobre cerebral así como una acumulación de cobre en las placas amiliodeas y un déficit de cobre en las células vecinas.

determinaron la concentración de cobre en lCR de esquizofrénicos crónicos comparando con sujetos con- trol normales y no encontraron diferencias significativas en dicha concen- tración en ambos grupos; tampoco encontraron diferencias en el cobre del LCR entre los subgrupos según diagnóstico (agudos-crónicos; paranoides- indiferenciados), duración de la hospitalización, raza, tratamiento farma- cológico, concentración de Mao plaquetaria y anomalías en el scanner. Hacen referencia al trabajo de Tyrer et al. (17) de 1979 quienes habían encontrado que tanto las mujeres como los hombres esquizofrénicos tenían los mismos bajos niveles de cobre en lCR, si bien la muestra estaba constituida por un corto número de pacientes. Los resultados obtenidos por Shore et al. (16) difieren de los de Tyrer et al. (17) por varias razones;

Primera, en cuanto a los procedimientos de ensayo (potenciales fuentes de error en estudios previos); segunda, en cuanto a la muestra (Tyrer et al. recurren a esquizofrénicos agudos; Shore et al. a esquizofrénicos crónicos); tercera, Shore et al. cuestionan la “normalidad” del grupo control.

En 1957 akerfeldt (18) replicó el trabajo original de Heilmeyer encontrando niveles elevados de cobre sérico en esquizofrénicos y supuso que la causa se debía a un exceso de ceruloplasmina. Como apoyo de su hipótesis, informó que la oxidación de la n,n-Dimetil-p-fenildiamina (DPP) era mucho más rápida en la sangre de los esquizofrénicos que en los controles, un resultado que cabía esperar si el suero de los esquizofrénicos contuviese un exceso de ceruloplasmina. De forma provisional Akerfeldt sugirió que el exceso de ce- ruloplasmina podría ser un marcador indicativo de esquizofrenia en caso de poder comprender el proceso más claramente y en caso de perfeccionar el método; partiendo de esta base propuso que la velocidad de oxidación de la DPP podría constituirse como una sencilla prueba para la esquizofrenia. la reacción inicial a la hipótesis de Akerfeldt fue la del rechazo pues la oxidación acelerada de la DPP no era específica de la esquizofrenia lo que llevó al rechazo no solo de 

Dentro de estos resultados contradictorios interesa destacar la hipótesis de Martens et al. (27), que se remonta nada menos que al año 1959, según la cual la elevación de la ceruloplasmina es una reacción a la esquizofrenia similar a otras reacciones ante enfermedades pero es una reacción que no protege lo suficiente al organismo contra la esquizofrenia (la ceruloplas- mina desempeñaría una función protectora) por lo que la elevación del cobre sérico no tendría relevancia etiológica. Martens et al. inyectaron ceruloplasmina a esquizofrénicos comunicando mejoría en el 87% de los casos si bien sus resultados no eran fiables (ausencia de grupo control). La importancia del trabajo de Martens et al. radica en haber establecido que la elevación de la ceruloplasmina probablemente se tratase más de un efecto que de una causa de esquizofrenia y su importancia sería más protectora que patológica.

Otros estudios que replicaron los resultados de Heilmeyer, aparte del mencionado de akerfeldt en 1957 fueron los Marques-assis y Bastos (28) en 1968: en una muestra de 46 esquizofrénicos estudiaron el cobre sérico en 26 casos y la ceruloplasmina en 20 casos obteniendo unas cifras elevadas de cobre sérico si bien consideran las variaciones de la ceruloplasmina como no significativas. Para Chugh et al. (29), en 1973, el cobre sérico estaba aumentado en el 56% de los esquizofrénicos sin tratamiento y en el 57% de los esquizofrénicos tratados; con respecto a la ceruloplasmina, el promedio estaba aumentado en los esquizofrénicos sin tratamiento mientras que estaba disminuido en los esquizofrénicos tratados; Olatunbosum et al. (30) en 1975, cuya muestra de 102 esquizofrénicos nigerianos presentaba un mayor nivel de cobre frente a 95 sujetos control sanos y los de Rahman et al. (31) en 1978, quienes encontraron: cobre plasmático elevado en varones esquizofrénicos, ceruloplasmina elevada en mujeres esquizofrénicas así como otros resultados sugestivos de alteración hepática.

la exacerbación o la perpetuación de la desregulación dopaminérgica. Sin embargo, se desconoce a estas alturas si el cobre contribuye a la enfermedad mental o si el cuerpo acumula más cobre en respuesta a la enfermedad.

COBRE, D-PENICILAMINA Y ESQUIZOFRENIA

En 1964 Greiner et al. (15), partiendo de la observación de que los esquizofrénicos tenían piel clara y fácilmente bronceable, propusieron la hipótesis de que dichos pacientes tenían una disfunción de la melanina; para demostrar tal hipótesis recurrieron a la autopsia cerebral de 10 esquizofrénicos encon- trando depósitos poco comunes de melanina en cerebro, riñones, hígado y aparato endocrino. Dado que la melanina tiene como precursora a la l-dopa, estos autores dedujeron que la hiperproducción de melanina en los esquizofrénicos podría ser disminuida mediante la reducción del contenido cúprico corporal, por lo que decidieron administrar un fármaco quelante del cobre: la D-penicilamina o dimetilcisteina (es sabido que las fenotiazinas aceleran la producción de melanina, pero dichos depósitos se encontraron antes de su introducción). La D-penicilamina controla la melanogénesis en la es- quizofrenia pero muestra un efecto secundario insospechado: una notable mejoría de los síntomas esquizofrénicos. este hallazgo dio lugar a nuevos trabajos de los cuales algunos confirmaron dicho resultado como los de Hof- Fer y Osmond (39) en 1962 o como el de Nicholson et al. (40), quienes en 1966 llevaron a cabo un ensayo clínico en esquizofrénicos a base de D-penicilamina y dieta baja en cobre obteniendo resultados alentadores e informando del efecto beneficioso de la D-penicilamina en la esquizofrenia crónica; su hipótesis se basaba en que el efecto terapéutico era debido a un aumento de la excreción urinaria del cobre resultante de la inhibición de un enzima cúprico sintetizador de catecolaminas; sin embargo, otros autores no consiguieron demostrarlo: Adler et al. (41), en 1971, observaron escasa mejoría clínica en 30 esquizofrénicos crónicos tratados con D-penicilamina llegando 

sugerir que la remisión de la esquizofrenia se debería a un incremento de la dopamina.

La hipótesis cobre-zinc de la esquizofrenia:

En opinión de Pfeiffer e Iliev (46), dado que la D-penicilamina es un agente quelante tanto del cobre como del zinc su uso puede ocasionar déficit de ambos metales, metales que tienen una relación antagónica: el déficit de uno produce el exceso del otro; puesto que encontraron bajo nivel de zinc en pelo de esquizofrénicos, para estos autores el tratamiento exitoso de la esquizofrenia mediante la quelación del cobre dependería de la suplemen- tación del zinc. Previamente a esta hipótesis, Kimura y Kumura (47) habían informado de un significativo descenso del contenido de zinc en el hipocampo, lóbulo frontal y lóbulo occipital de cerebro de esquizofrénicos al compararlos con sujetos normales y pacientes con otros trastornos; aunque no determinaron los niveles de cobre, concluyeron que los bajos nive- les de zinc podrían ser causados por la elevación del nivel de cobre debido a la relación antagónica entre estos dos metales.

En 1982 Bowman y Lewis (11), para explicar las alteraciones en la esquizofrenia, estudiaron el aumento del cobre y la disminución del zinc en el pelo de 40 pacientes y la relación con la homeostasis de la dopamina; llegan a la conclusión de que un subgrupo de esquizofrénicos padecen un trastorno del metabolismo del cobre distinto de la enfermedad de Wilson; en estos pacientes la relación cobre-zinc se encuentra notablemente aumentada, lo cual amplifica la gravedad funcional de la intoxicación del cobre, teniendo como consecuencia actividad hiperdopaminérgica neural. Herrán et al. (48) citan estudios como el de Hullin (49), quien detecta bajas tasas de zinc sérico en esquizofrénicos ingresados en Unidades de agudos pero no en los crónicos ingresados en larga estancia; atribuye la baja tasa inicial de zinc a un reflejo de la reacción en fase aguda como resultado de ligarse el zinc a la metalotio- neina. los mismos autores, aprovechando la determinación del 

esquizofrenia, lo cual ciertamente implica más un efecto que una causa.

Para Bowman y Lewis (11) el exceso tanto de cobre como de ceruloplas- mina séricos implica dos fenómenos. Primero: las elevaciones en sangre pueden reflejar una elevación generalizada del cobre por todo el cuerpo; este era el supuesto subyacente en la mayoría de las hipótesis del cobre y la esquizofrenia y el fundamento del tratamiento de la esquizofrenia mediante la quelación del cobre. Implícito a este supuesto se encuentra el de que el cobre neural está elevado de la misma forma que el cobre sérico. Segundo: la implicación opuesta a la elevación del cobre sérico es que el cobre está elevado en sangre (y quizá en algunos tejidos periféricos) debido a la imposibilidad del cobre para traspasar la barrera hematoencefálica. En este caso la elevación del cobre sérico podría implicar un vaciado del cobre central; esta última posibilidad es congruente con el exceso de ceruloplasmina (podría ser este el mecanismo por el que el cobre es mantenido fuera del cerebro), lo mismo que las mejorías consecutivas a la inyección de ceruloplasmina. Esto no es incongruente con el hallazgo de cobre elevado en tejidos periféricos como puede ser el pelo pues el cobre puede penetrar en los órganos periféricos ligado a las cuproproteínas, pero también, como ya se indicó, puede pasar libremente a través de la barrera hematoencefá- lica. Según tyrer et al. (17), el lCR de los esquizofrénicos contiene menos cobre que el de los normales pero su estudio tiene una implicación clara: los esquizofrénicos pueden presentar de forma simultánea tanto elevación del cobre sérico como disminución del cobre central.

COBRE, DOPAMINA Y ESQUIZOFRENIA

Como recogen Abi-Darham y Grace (50) la hipótesis dopaminérgica de la esquizofrenia fue formulada por primera vez por rossum en 1966 basándose en la observación de que los antipsicóticos podían bloquear los receptores

– Señalan que en la enfermedad de Wilson se produce una paradoja similar a la observada en la esquizofrenia. en la enfermedad de Wilson los elevados niveles de cobre permiten sospechar déficit de dopamina pero la corea atáxica nos permite postular una hiperactividad dopami- nérgica. De forma similar, los altos niveles de cobre en la esquizofrenia llevan a esperar un déficit de dopamina pero la acción de las fenotiazinas lleva a postular una hiperactividad dopaminérgica.

Bowman y Lewis (11) explican la aparente contradicción entre hiperactividad dopaminérgica y disminución de la dopamina. la depleción crónica de dopamina permite al sistema dopaminérgico adaptarse a un nivel bajo del neurotransmisor mediante el incremento del número (o quizá la sensibilidad) de los receptores dopaminérgicos post-sinápticos. Con la sensi- bilidad aumentada, el sistema funciona a nivel casi normal con un déficit del neurotransmisor. Mientras este fenómeno no ha sido examinado específicamente en la enfermedad de Wilson, existe cierta evidencia de que en los esquizofrénicos ha aumentado la sensibilidad de los receptores dopaminérgicos post-sinápticos, lo cual no es atribuible al uso de las fenotiazi- nas, y posiblemente haya disminuido la dopamina cerebral. Este proceso explicaría cómo el cobre elevado y la baja dopamina resultante darían lugar a un sistema dopaminérgico hipersensitivo y, además, tanto a la esquizofrenia como a la corea atáxica como se ve en la enfermedad de Wilson.

En opinión de Shore et al. (16), aunque algunos investigadores han informado de elevadas concentraciones del cobre sérico en algunos pacientes esquizofrénicos, tales incrementos pudieran no ser específicos de dicha enfermedad pues incrementos de similar magnitud se han observado en infarto de miocardio, estrés, linfoma, leucemia, déficit de hierro y de otros factores dietarios, enfermedad hepática, enfermedad renal y en infecciones tanto agudas como crónicas. Para Bowman y Lewis (11) la hipótesis del incremento de cobre es atractiva pero no convincente pues, aparte de los incrementos de cobre citados

Con respecto a la relación entre tratamiento psicofarmacológico y cobre Ghanem et al. (38) citan a Herrán et al. (48) quienes sugieren que los niveles altos de cobre pueden ser consecuencia del tratamiento antipsicótico, el cual altera la absorción, la unión con las proteínas plasmáticas y el alma- cenamiento y/o excreción de los metales. Por el contrario, Gillin et al. (52) llegan a la conclusión de que los pacientes con varios tranquilizantes mayores no muestran ninguna desviación significativa en las concentraciones de cobre y zinc frente a valores normales.

COBRE, SEROTONINA Y ESQUIZOFRENIA

La relación entre serotonina y esquizofrenia se remonta a los años 50 del pasado siglo, cuando se experimentó con lSD. Según Virit et al. (32) el papel de la ceruloplasmina en la esquizofrenia no está aclarado; sin embargo la ceruloplasmina interviene en la oxidación de la serotonina y, a su vez, el cobre altera estructuralmente la serotonina induciendo su oxidación; los productos de la oxidación de la misma son potencialmente neurotóxicos especialmente sobre los receptores serotoninérgicos. Según estos autores, la fisiopatología de la esquizofrenia también podría estar asociada al sis- tema serotoninérgico cerebral basando tal hipótesis en que los antipsicóti- cos atípicos actúan a nivel dopaminérgico y serotoninérgico, lo cual permitiría una tasa elevada de antagonismo de receptores 5HT2A/D2. Se necesitan más estudios para confirmar/descartar tal hipótesis.

COBRE, HISTAMINA Y ESQUIZOFRENIA

A nivel del sistema nervioso central la histamina es producida en los mastocitos, en las células de la glía y en las estructuras histaminérgicas centrales que se localizan en el córtex frontal, hipotálamo, hipocampo y núcleo accumbens destacando la proximidad de los receptores de la histamina y de la dopamna en el núcleo accumbens, área cerebral ligada a la patogénesis

COBRE, GLUTAMATO Y ESQUIZOFRENIA

La hipótesis glutamatérgica de la esquizofrenia tiene su origen en el descubrimiento de que la fenciclidina (PCP, polvo de ángel) y la ketamina producen síntomas semejantes a los psicóticos y que tal acción está mediada por el receptor del n-metil-D-aspartato (NMDA). El glutamato es el neurotransmisor mayoritario en el SNC de los mamíferos; los receptores del ácido glutámico se encuentran por todo el cerebro constituyendo el sistema neurotransmisor excitador más importante. El glutamato ejerce su acción a través de receptores de dos tipos de los cuales interesan los llamados iono- trópicos: receptores AMPA, receptores de kainato y receptores del NMDA; estos últimos intervienen en la transmisión rápida de la señal eléctrica y activan la plasticidad neuronal favoreciendo el desarrollo del SNC. Según la hipótesis glutamatérgica de la esquizofrenia, esta enfermedad se debería por una parte a la hipofunción del receptor del NMDA, lo que explicaría la existencia de los síntomas propios de dicha enfermedad y, por otra parte, a la hiperfunción glutamatérgica responsable del daño cerebral estructural por muerte de neuronas (exotoxicidad glutamatérgica), aspecto este que, según Torres et al. (55), comparte con algunas enfermedades neurodegenerativas como el Alzheimer.

Hipótesis quinurénica de la esquizofrenia:

Con respecto a la relación entre cobre y glutamato en la esquizofrenia, en principio no hay evidencia de una participación directa del cobre en la hipofunción del receptor de NMDA, antes bien tal relación parece establecerse de forma indirecta cuando ambas hipótesis, la dopaminérgica y la glutamatérgica, se consideran conjuntamente pues como señalan Erhardt et al. (56), hay evidencias de que ambos sistemas se interrelacionan: el ácido quinurénico fue descubierto en 1853 por el alemán Justus Von Liebig en la orina del perro y se produce cuando el cerebro metaboliza el l-triptófano. La hipótesis del ácido quinurénico de la esquizofrenia se basa en el hecho de que este ácido es un

contradictorios, como ya se ha visto, Acerca de los niveles de cobre en plasma y cabello humano, llevan a estos autores a proponer la existencia de un subgrupo de pacientes con una predisposición genética que incluye una alteración de la cerulo- plasmina en la glía y una alta vulnerabilidad ante la exposición al cobre, sin descartar que la des-regulación del cobre pueda ser debida al estado nutricional, al tratamiento de la enfermedad o incluso a mecanismos fisiopatológicos secundarios (sin especificar). Como se sabe poco acerca de los factores que causan el déficit de mielina en la esquizofrenia, aunque parece razonable asumir que un cierto número de factores genéticos y medioambientales pueden afectar a diferentes aspectos de la oligodendrogénesis, de la interacción axon-oligodendrocítica y de la variabilidad oligodendrocítica, para estos autores el modelo CPZ de desmielinización en roedores puede contribuir a aclarar aspectos sobre la vulnerabilidad durante el desarrollo cerebral y los efectos de la desmielinización en ciertas áreas cerebrales en relación con la conducta esquizofrénica.

CONCLUSIONES

La presente revisión pone de manifiesto que la vinculación del cobre con la enfermedad mental se remonta a mediados del siglo XIX y, como se ha visto, a lo largo de los últimos cincuenta años el cobre en su relación con la esquizofrenia ha pasado de figurar como un agente etiológico principal (el cobre como causante de esquizofrenia) a desempeñar un papel secundario debido, sobre todo, a su vinculación con la hipótesis dopaminérgica de la esquizofrenia, hipótesis que venía dominando el panorama etiológico-bioquímico de los últimos cuarenta años. Por tanto, a día de hoy no se puede afirmar que el cobre haya dejado de tener importancia, sencillamente los estudios consultados no parecen demostrar su participación a través de un efecto tóxico directo sobre el cerebro causando la esquizofrenia sino como un componente más de algunos enzimas que intervienen en la bioquímica cerebral de dicha

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Hipnotismo, medicina y psiquiatría en Galicia a finales del siglo XIX y primeros años del XX

(del Dr. Sánchez Freire al ilusionista hipnotizador Onofroff )

Hypnotism, medicine and psychiatry in Galicia at the end of XIXth century and the early years of XXth (from Dr. Sánchez Freire to illusionist hypnotist Onofroff )

Xaqueline Estévez Gil*, David Simón-Lorda*, Jessica Otilia Pérez Triveño**, María Victoria Rodríguez Noguera*, Manuel Fernández de Aspe**
Servicio de Psiquiatría. Complexo Hospitalario de Ourense. Servizo Galego de Saúde.

*Psiquiatra; ** Mir de Psiquiatría.

Correspondencia: dsimlor@gmail.com

RESUMEN

El objetivo de este trabajo es exponer y contextualizar la recepción y el uso del hipnotismo en Galicia a finales del siglo XIX y principios del XX. Expondremos los trabajos y experiencias de la aplicación del hipnotismo en 1888- 1889 por el director del Manicomio de Conxo, Dr. Timoteo Sánchez Freire, así como algunas publicaciones de prensa sobre el hipnotismo realizadas por la iglesia Católica gallega. también trazaremos el paso del ilusionista hipnotizador Onofroff a través de Galicia, durante este período. En mayo de 1894, Onoffrof fue obligado a ser examinado por la Real Academia de Medicina de Madrid, debido a las presiones de la iglesia Católica, relacionadas con el éxito de sus espectáculos hipnóticos e ilusionistas en todo el país.

PALABRAS CLAVE

Hipnotismo, Galicia, siglo XIX, Ilusionismo, Psiquiatría.

Para el trabajo hemos usado fuentes de archivos, textos de la época, revisión bibliográfica sobre historia del hipnotismo en España e Hispanoamérica, así como usado fuentes hemerográficas (Galiciana Digital, Bne digital, prensa gallega y española) que nos han permitido contextualizar y ampliar el conocimiento en esta área poco documentada y estudiada hasta ahora en Galicia.

2. LA HIPNOSIS COMO TERAPIA EN UN PERÍODO CRÍTICO

Autores de referencia como antonio Diéguez (2003), Mauro Vallejo (2013- 2015) o Ángel González de Pablo (2016) han venido estudiando cómo la hipnosis aterriza en España desde comienzos de la década de 1880, y en sintonía con el renovado interés que la medicina prestó a la hipnosis gracias a la labor de Charcot en París. Charcot concebía el uso de la hipnosis desde la expresión de la patología y como un campo de experimentación para poner de manifiesto la enfermedad. Las prácticas hipnóticas llegan acaparando la atención no sólo de los médicos españoles, sino también de escritores, teólogos y del público en general. en españa se produce una inclinación generalizada en favor de la escuela rival de Charcot, la llamada escuela de nancy, liderada por Bernheim, que abogaba por un hipnotismo eminentemente terapéutico, y partía de la premisa de que la sugestionabi- lidad se entendía como un estado universal, cultural y social (Desdentado, s.f.). En estos años se produjo asimismo un importante posicionamiento contra la hipnosis por parte de la iglesia Católica en los debates que surgen en medios académicos y de prensa acerca de la hipnosis. Se multiplicaron además las demostraciones en teatros o ferias, así como las sesiones públicas destinadas a la curiosidad general; magnetizadores y curanderos echaron mano de la curiosa herramienta terapéutica para engrosar sus audiencias o clientelas (Graus, 2014, 2017).

Su primer director fue el médico Timoteo Sánchez Freire, figura clave en la medicina y la protopsiquiatría gallega de este período. Este médico (Sobrado dos Monxes (A Coruña), 1838- Santiago, 1912) llegó a ser Catedrático de Patología General y anatomía Patológica (1871), y de Clínica quirúrgica (1872). Fue una figura importante en la época, muy ligado a los poderes conserva- dores y a la iglesia compostelana. De hecho, por encargo del Cardenal Payá fue uno de los miembros de la comisión que verifican la autenticidad de los huesos de Santiago apóstol, que fue un momento clave para el relanzamiento de las peregrinaciones a Santiago de Compostela (Simón, 2005).

Publicó poco a lo largo de su vida, pero uno de sus textos destacados fue La hipnología en nuestros días, publicado en 1888. este libro fue el discurso leído en el paraninfo de la Universidad literaria de Santiago durante la solemne inauguración del curso académico en octubre de 1888 a 1889 (Sánchez Freire, 1888).

La prensa local de la época ensalzó y dedicó espacios sobre discurso en periódicos como La Gaceta de Galicia, El Correo Gallego... así, con fecha 20 de octubre de 1888 en El Correo Gallego (Ferrol), se publica un largo artículo titulado “el hipnotismo”, y del que extraemos un párrafo:

“Pasa el Dr. Sánchez Freire a tratar de las aplicaciones médicas de la hipnología, esperándolo todo del momento en que la psicología tome entre las ciencias biológicas el lugar que le corresponde, y confiando en los éxitos que pueden esperarse de la analgesia hipnótica para sustituir a la anestesia quirúrgica, de los efectos del hipnotismo en las neurosis como moderador, y sobre todo del refuerzo poderosísimo que tal vez traiga en manos hábiles la hipnología para el tratamiento de las enfermedades mentales, a las que el Dr. Sánchez Freire con- sagra tantos afanes”.

Hay una nota en su historial dando datos respecto a alguna consulta o intervención previa a ese ingreso de 1887, así como de evolución posterior hasta tiempo después del internamiento en Conxo. Pensamos que fueron notas realizadas por su médico timoteo Sánchez Freire, pero lo cierto es que ningún historial está firmado. Esta anotación clínica, por su extensión y por dar cuenta de evolutivos a lo largo de cierto período, es poco habitual en los historiales consultados:

“Ninguno de estos medios produjeron resultado en cuanto a su estado mental, hasta el comienzo del año 88. En esta fecha en que empezó a emplearse el hipnotismo, mejoró rápidamente hasta el punto de poder dedicarse a su vida normal. De entonces acá, preséntasele dos veces al año accesos de manía que suelen durar de 15 a 20 días; y en la actualidad (julio del 98) estos accesos repítense con gran frecuencia, pues casi aparecen en todos los períodos menstruales”(Fuente: archivo Clínico Manicomio de Conxo).

Hemos logrado consultar el “Libro de Ingresos del Manicomio”, y comprobar que esta paciente permanece internada hasta septiembre de 1919, siendo dada de alta con anotación de “Recogida”.

Es llamativo que la iglesia compostelana no atacase a Sánchez Freire por su defensa del hipnotismo, máxime cuando ya en esos años se publican algunos textos (Ponte, 2014) que tuvieron amplia repercusión y difusión como el firmado por el jesuita Juan J. Franco, titulado El hipnotismo puesto en moda, y editado en lugo en 1889 (con licencia eclesiástica y aprobado por la censura). En este libro se afirma que “El hipnotismo tiene un efecto nocivo sobre la salud, y apoyándose en la teoría cristiana, argumenta que, en todo proceso hipnótico, así como los discursos científicos relacionados con él, interviene “la mano del diablo” (Franco, 1889)².

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2. Citado en Comas (1895).

horas después de enterarse la enferma del contenido de la carta, había cesado por completo la hemorragia que la enferma sufría volviendo a presentarse con matemática exactitud el mismo día en que el señor Sánchez Freire le hacía su primera visita de regreso” (La Gaceta de Galicia, 3 de julio de 1889).



4. ESPECTÁCULOS TEATRALES DE HIPNOTISMO Y FASCINACIÓN EN GALICIA

En toda Europa hubo numerosos espectáculos teatrales y de ilusionismo que poco a pocos fueron pasando de las antiguas prácticas y experimentos magnéticos hacia un creciente interés por el hipnotismo, echando mano de la curiosa herramienta terapéutica para engrosar sus audiencias o clien- telas (vallejo, 2015; Graus, 2017). Según Vallejo, el hipnotismo “fue un ele- mento que se hizo en distintas esferas de la vida cultural. Era un tema era de candente actualidad, y el pueblo se mantenía interesado con este tipo de prácticas que parecía que fascinaban y tenían en debate a la comunidad científica. Se multiplicaron las demostraciones en teatros o ferias, así como las sesiones públicas destinadas a la curiosidad general; magnetizadores y curanderos echaron mano de la curiosa herramienta terapéutica para engrosar sus audiencias o clientelas”.

El hipnotismo comienza a divulgarse en Galicia desde ya al menos 1882 a través de espectáculos teatrales antes de que comience a ser aplicado o valorado por la medicina gallega de la época (Simón, 2012). eran espectáculos de teatro e ilusionismo que poco a poco fueron pasando de experimentos magnéticos hacia un creciente interés por el hipnotismo.

así, la sociedad de ourense ya se asombraba en 1883 con las actuaciones de una serie de espectáculos de “sonambulismo, hipnotismo y magia”. las actuaciones de una pareja formada por la sonámbula “Emma Zanardelli” y por el “Dr. May” fueron 

5. EL MISTERIOSOS ONOFROFF Y EL I CONGRESO INTERNACIONAL DE HIPNOSOS DE PARÍS DE 1889

Onofroff fue uno de los ilusionistas más célebres del momento, hacía giras consiguiendo llenos completos en sus actuaciones en los que hacía diferentes números que producían gran expectación: lectura de pensamiento con ojos vendados, simulacro de un crimen e hipnosis. estos últimos eran los más atrayentes para el público.

Así por ejemplo en 1889 vemos como en un periódico parisino se puede leer una crónica de una de sus actuaciones:

Anoche, a las ocho y media, en la sala de conferencias del Teatro de los Capuchinos, Onofroff presentó una noche de adivinación, de fascinación y de sugestión mentales. El célebre ‘fascinador y misterioso lector del pensamiento’ se entregó a varias experiencias que, aunque ya conocidas, no dejaron de inquietar a las conciencias perturbadas. Por ejemplo, después del simulacro de un asesinato, el operador, a quien varias personas escogidas al azar entre el público habían vigilado en un cuarto bien cerrado, encontró, con los ojos vendados, al asesino, a la víctima, al puñal y al objeto robado. Después Onofroff realizó varios actos siguiendo la orden mental dada por los espectadores. En fin, ejerció su poder magnético con sujetos de buena voluntad. Un joven universitario fue vencido inmediatamente. Un nativo del Sur, que respondía con chistes a los intentos de fascinación, se vio declarado ‘mal sujeto’. Una muchacha fue constantemente refractaria, a pesar de haber dicho amablemente que ‘estaba de acuerdo’. En cambio, un joven empleado de comercio y un pintor, flaco, pálido y cabelludo, se sometieron a pedir de boca y sin resistencia a la acción del magnetizador. Obedecieron a todas sus su- gerencias. Cantaron, lloraron, se rieron, temblaron de frío, según el beneplácito de Onofroff. Cayeron en catalepsia; se despertaron, restregándose los ojos, asombrados de haber hecho tantas cosas en tan poco tiempo y de haber divertido 

Colón en Madrid. el obispado de Madrid y la Sociedad española de Higiene veían conveniente “prohibir los espectáculos de ejercicios de suges- tión hipnótica”, el cual pretendía la prohibición de dichos espectáculos⁹. recordemos que a la Sociedad de Higiene ya se había posicionado en con- tra del hipnotizador Das en 1888 (Graus, 2017).

Onofroff escribe a la real academia con fecha 12 de mayo de 1894 manifestando que desea ser recibido por la institución académica para informarles acerca de los trabajos que ejecuta en el Circo de Colón .¹⁰

La prensa se posiciona asimismo en este proceso, y así la revista La Ilustración Española y Americana, en mayo de 1894, critica al obispo de Madrid por solicitar que los espectáculos de Onofroff sean valorados por la academia de Medicina. Lo mismo hará el periódico librepensador y cercano a la masonería, Las Dominicales del Libre Pensamiento¹¹ en su artículo “el hipnotismo y la iglesia”.

también se recoge en artículos de prensa la opinión de médicos de prestigio como abdón Sánchez Herrero, el cual es entrevistado en El Imparcial con fecha de 14 de mayo de 1895, y manifiesta que: “He publicado varias veces mi opinión razonada, opuesta en un todo a este género de espectáculos, y si alguna modificación tuviera que hacer en ella, sería para condenarlos con mayores energías. Las modificaciones del sistema nervioso, cuando no van a corregir una perturbación del mismo, perturban ellas, y además provocadas en público son contagiosas”¹².

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9. La Unión Católica (Madrid), 12 de mayo de 1894. la Correspondencia de España, 17 de mayo de 1894.
10. “Solicitud de prohibición del hipnotismo, 1894”. Biblioteca-archivo de la Real Academia Nacional de Medicina, Madrid.

11. Las Dominicales del Libre Pensamiento, 18 de mayo de 1894, página 3.

12. ABDÓN SÁNCHEZ HERRERO, El Imparcial, 14 de mayo de 1895.

El 15 de mayo comparece onofroff ante varios miembros de la Sección de Higiene de academia de Medicina¹³, y al mismo tiempo continuaba con sus espectáculos en el circo de Colón. Por lo referido en la prensa (La Correspondencia de España, 17 de mayo de 1894), tras la reunión con el ilusionista, se acordó se nombraría “una comisión que ilustrase a la autoridad gubernativa y que proponga el oportuno dictamen que siente jurisprudencia en estos casos”. Dicha comisión estaría formada por los doctores taboada, Pulido¹⁴ y Moreno Pozo. Con fecha 18 de mayo, la real academia envía oficio al Gobernador Civil emitiendo un dictamen acerca del caso, en donde concluyen que:

“1º Las consideraciones en que se funda la Sociedad de Higiene para reclamar la prohibición de espectáculos en que se emplea la sugestión o el hipnotismo, se hallan de acuerdo con lo que reclama el actual estado de la ciencia.

2º Los procedimientos de sugestión hipnótica, peligrosos y nada conformes con la moral en manos imperitas, deben estar reservadas para el ejercicio de la me- dicina en casos de conveniencia justificada y bajo la responsabilidad de los pro- fesores que los emplean”¹⁵.

En plena crisis de este asunto, tras el dictamen de la real academia, con fecha de 20 de mayo de 1894, algunos médicos madrileños organizan una “conferencia práctica de hipnotismo y fascinación” en el salón de subastas del ayuntamiento de Madrid, y que contaba con el beneplácito del alcalde. La prensa¹⁶ informa que el Médico Municipal, el doctor Mariano Herreras, terminó su intervención manifestando que “dichas prácticas eran peligrosas en manos inexpertas. Pudiendo dar

13. La Unión Católica (Madrid), 16 de mayo de 1894.

14. Pensamos que este doctor Pulido era uno de los que a través de la Sociedad de Higiene ya se había posicio- nado en contra del hipnotizador Das en 1888 (Graus, 2017).

15. “Solicitud de prohibición del hipnotismo, 1894”. Biblioteca-Archivo de la Real Academia Nacional de Medicina. Madrid.

16. “Sesión de Hipnotismo. ayuntamiento de Madrid”, La Correspondencia de España. 21 de mayo de 1894.

médico imperante y de alguna manera abrió caminos al descu- brimiento del inconsciente que sería el paradigma de la psiquiatría y la psicología en décadas siguientes al inicio del siglo XX. todo un interesante proceso que viene siendo bien estudiado y analizado por el psicólogo e investigador argentino MauroVallejo (vallejo, 2013, 2014, 2015).

Hacia 1900, la prensa española vuelve a dar noticias de la vuelta de Onofroff y sus espectáculos, aunque debemos señalar que su nombre ya era usado por otros magos e ilusionistas, alguno de ellos se presentaba en prensa como “hermano de onofroff”. el caso es que la prensa de la época da cuenta de actuaciones de “onofroff ” en 1900 en las Palmas de Gran Canaria, en 1903 en Viveiro (Lugo), incluso la prensa anuncia que actuó en ourense en el Café la Unión en agosto de 190518. en 1916 realiza en la ciudad de Vigo (Pontevedra) una sesión para médicos y para prensa19... y en 1916 también hay noticias de alguien apodado Onofroff en la villa de Ribadavia (Ourense):

“En la Sociedad Club Artístico, de la villa del Avia dieron una notable conferencia científica Luisa Mariscal y el célebre hipnotizador Onoffrof. El acto resultó concurridísimo” (La Voz de Galicia, 4 de diciembre de 1917).

Sin embargo, otra noticia del otoño de 1917 en la revista Galicia Pintorescahacía referencia a una “velada científica” en el Centro de artesanos (¿en a Coruña?) en la que intervino el doctor sueco Baylach “onofroff ” y la re- nombrada clarividente luisa Mariscal.

Hacia 1920 el auténtico Onofroff parece estar establecido por Cataluña, donde mantiene relación y contacto con el pintor surrealista Dalí (Mayrata, 2013). Habrá actividad por españa de este curioso hipnotizador hasta al menos 1929.

onofroff publicó algunos manuales o libros acerca de la sugestión y el hipnotismo, con títulos como: Para no envejecer. El hombre no muere... ¡Se mata! Método práctico autosugestivo 

8. CONCLUSIONES

En Galicia la hipnosis fue promocionada e introducida en 1888 tanto en el mundo académico universitario como en su práctica clínica en el manicomio de Conxo (Santiago de Compostela) por el médico timoteo Sánchez Freire. Asimismo, tuvieron importante papel en la divulgación popular de la hipnosis toda una serie de ilusionistas teatrales que periódicamente actuaron en españa y en Galicia en ese mismo período, destacando como figura paradigmática el ilusionista Onofroff (vallejo, 2013, 2014, 2015; Graus, 2017).

A lo largo del año 2017, asistimos en españa al florecimiento del hipnotismo teatral a través de programas televisivos y espectáculos hipnóticos en numerosas localidades del país –e incluso alguno de estos mentalistas-hipnotizadores han retomado el nombre de Onofroff–. La proliferación e impacto de estos programas televisivos ha motivado el reciente posicio- namiento en contra de éstos por parte de algunos Colegios Profesionales de Psicólogos... así, en febrero de 2017, el Grupo de trabajo de Hipnosis Clínica del Col·legi Oficial de Psicología de Catalunya (COPC) y de la asociación para el avance de la Hipnosis experimental y aplicada (AAHEA ha publicado un comunicado sobre este tema²¹. ¿estaremos iniciando un nuevo capítulo en la Historia de la hipnosis en la españa del siglo XXI?...

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21. Serrano (2017). http://www.psiara.cat/view_article.asp?id=4731

FUENTES Y BIBIOGRAFÍA

FUENTES:

Arquivo de Galicia-Santiago de Compostela.

Archivo Clínico del Manicomio de Conxo (1885-1930).
Fondo archivo clínico hospital psiquiátrico de Conxo: expedientes Clínicos de pacientes. Caja G5812-5816.

Hemeroteca digital de Biblioteca de Galicia. http://www.galiciana.bibliotecadegalicia.xunta.es/

GalicianaDixital

Hemeroteca Digital. Biblioteca Nacional http://hemerotecadigital.bne.es/index.vm

Biblioteca-archivo de la real academia nacional de Medicina. Madrid. Solicitud de prohibición del hipnotismo, 1894 [9] h.

pleg.; 22 cm.

BIBLIOGRAFÍA:

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CoMaS y Martínez, l. “el hipnotismo”. Revista de la Academia Médico-Quirúrgica Compostelana, núm. 3, 15 de febrero de 1895.

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