Tratamiento Psicoanalítico de la Psicosis de Silvano Arieti
Pedro Brun.
Pir. Hospital Universitario Río Hortega. Valladolid.
Correspondencia: piabm@hotmail.es
Silvano Arieti (1914-1981), fue un psiquiatra nacido en Pisa y afincado en Estados Unidos por las leyes antijudías de la época. allí estudió psicoanálisis, y fue alumno de Frieda Fromm-Reichmann.
Para Arieti la esquizofrenia, nombre que utiliza como sinónimo de psicosis, es una reacción, una defensa, un tipo de solución a la que acude el sujeto cuando ya no puede cambiar él mismo. El mecanismo al que aluden sus síntomas puede resumirse en un deterioro de la actitud abstracta. la ausencia de abstracciones previene contra la socialización ya que aleja la experiencia emocional relacionada con los símbolos verbales pertenecientes a la sociedad que le angustian1. Personas que inspiren confianza, en una atmósfera de aceptación consagrada y esfuerzo para llegar al paciente, ayudarán a que abandone sus formas específicas e individualistas de vivir y que gane en propia estimación.
Al comienzo de la sesión psicoterapéutica, ningún obstáculo adicional debería interferir en el intento de establecer contacto con el paciente, así que la posición de acostado debiera evitarse. Además, esta posición propicia la tendencia a volver a formas arcaicas de pensamiento (“estaba oyendo mi ‘voz incorpórea’”2). No se aconseja la asociación libre por la elevada dispersión de pensamientos.
1. Cf. ARIETI, S. (1965), Interpretación de la esquizofrenia, Barcelona, labor. 2. Ibíd., p. 365.
Debemos tomar la iniciativa y hablar de temas que no aumenten la ansiedad del paciente. aunque más importante que el tema a tratar es la actividad general del terapeuta. “El paciente debe sentir que se está haciendo un esfuerzo benevolente y sincero de llegar hasta él, sin pedirle a él nada” (destacado en el original)3. Debe abandonar la sesión con el sentimiento de que se lleva algo, no de que algo ha sido tomado de él. Cada pregunta puede resultar una imposición, de la misma manera que un niño cree de un extraño que quiere hacer algo malo con él. Cuando el extraño deje de ser tal, la contestación será favorable. Sólo si el paciente percibe que se reconstruye su propia estimación continuará el tratamiento.
Con un paciente catatónico mutista no haremos ningún intento en hacerlo hablar, hay que respetar el deseo de silencio. Con hebefrénicos y paranoides es más difícil este acercamiento por lo intrusivo que resultan las preguntas. así que al comienzo mejor no hacerlas o apoyarse en un médico general para que haga un primer examen mental. Es buena idea oír pacientemente siguiendo el tono general del pensamiento de lo que el sujeto dice aunque no se capte el contenido. tampoco pretenderlo. No preguntar sobre los perseguidores o sobre cómo sabe que está ocurriendo algo extraño. Con pacientes paranoicos verborreicos que hablan sistemáticamente del mismo complejo delirante hay que ejercer presión para que hablen de otra cosa. esto es, capacitar a los pacientes a que expandan su interés.
La actitud de fogosidad, amabilidad y consideración es muy indicada, a excepción de que los padres del paciente sean aparentemente así, que debería mantenerse una actitud reservada.
“El miedo a la falta de comunicación puede ser experimentado mucho más por el terapeuta que por el paciente”4. Ocurre de
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3. Ibíd., p. 366.
4. Ibíd., p. 369.
dos maneras: como amenaza de nadería, cuando el terapeuta debe aceptar temporalmente que no hay contenido en lo que dice el paciente y como amenaza de significación, cuando siente que hay un significado que se le escapa. este significado inefable no es una intuición real.
El problema de los esquizofrénicos no es en absoluto el de comprender o no nuestro lenguaje común sino el de confundirlo y dar un significado especial a lo que decimos. Este deterioro en el intercambio de significados queda compensado por la incrementada sensibilidad a la comunicación no verbal. Funciona como en el campo del arte, un pintor no sabe que está pintando hasta que ve cómo reacciona la gente a sus cuadros y descubren el sentido que han querido expresar.
El terapeuta debe analizar su sentimiento por el paciente al comienzo del tratamiento. Si es de empatía e interés establecerá un contacto importante con él. Los esfuerzos por combatir u ocultar sentimientos no tienen valor ninguno, el paciente los percibirá de todas formas. Si el sujeto siente que fue capaz de llevar un mensaje al terapeuta sin haber tenido que presionar ni formular demanda ninguna se ha conseguido mucho.
Aceptar el sistema delirante del paciente da resultado sólo en ciertos casos. Debemos recordar que siempre hay una parte del paciente, no importa lo pequeña que sea, que no acepta la psicosis. Hay que confiar siempre en esa parte. Ante nuestras disposiciones negativas de ánimo informar al paciente, sin negarlas, de que no tienen ellos nada que ver. Podría malinter- pretarlos y reaccionar como un niño que ve preocupado a sus padres.
El psicoterapeuta debe sentir inquietud ante el fracaso de la cura, “toda la escala de emocionalidad debe estar disponible a su rápido mando... debe creer en su propia omnipotencia”5. No
5. Arieti toma esta cita de EISSLER, en Ibíd., pp. 376-377.
debería ser sorprendido nunca en un acto que el paciente le haga desconfiar de él. Nunca debe aparentar amor o amistad cuando sienta algo distinto por el paciente. Es esencial que se muestre convincente, interesado y amable, que logre comunicar su fuerza y rectitud. La contratransferencia debe ser similar a los sentimientos que un buen padre tendría para con un niño muy perturbado. Se debe com- pensar el tremendo déficit de amor que el paciente experimentó en el comienzo de su vida.
En la recuperación de los esquizofrénicos, a menudo debemos borrar las posibilidades de que surjan síntomas, evitando situaciones en las que son fáciles que se presenten. Estas situaciones pueden ocurrir dentro de su propia familia, así que si esto causa sentimientos perturbadores que puedan bloquear los esfuerzos de la terapia, mejor no vivir un tiempo con ella.
A veces la aproximación genera hostilidad en el enfermo, y él quiere en cualquier caso ser quien repudie o hiera. La hostilidad puede convertirse en prue- bas que el paciente esgrime para comprobar la fidelidad el terapeuta. Si se mantiene el sentimiento de confianza, la hostilidad decrecerá. El esquizofré- nico no se atreve a tener sentimientos de amistad y falsea cualquier actitud que se le parezca, la intención se vuelve malévola o la convierte en actos sexuales incitados por el terapeuta. Esta sexualización debe ser tomada como un símbolo concreto de lo que en verdad se quiere: amor y confianza.
La atmósfera de amabilidad y cordialidad no debe degenerar en una actitud de extrema solicitud sofocante. Aunque el enfermo necesita tanto cuidado y comprensión como un niño, no lo es, y estas actitudes agravan la parte adulta que hay en él. El terapeuta es una persona que puede cuidar de él, no tener cuidado de él. No es el padre autoritario y permite una gradual expansión de la personalidad del paciente como entidad separada, la relación debe abrirle nuevos horizontes, remarcándose siempre las diferencias con las antiguas relaciones parentales más que las similitudes. Debe quedar
claro que el terapeuta no es omnisciente, ni tiene todas las respuestas, y aún así puede ayudarle. Y el paciente aunque en consulta no encuentre respuestas a todo, podrá salir adelante porque muchas de esas preguntas ya no le harán tanto mal.
La dificultad y el requerimiento del trato con el esquizofrénico puede hacer necesario recurrir a un ayudante, ya en la mayor parte de los casos en nuestra vida necesitamos dos relaciones interpersonales. Ese ayudante será alguien que esté siempre allí, también físicamente, y que comparta en una atmósfera de aceptación fogosa la vida del paciente. No hace falta haber sufrido un psicoanálisis para acompañarle, las personas bien centradas, de personalidad expansiva e irradiante pueden hacer bien su trabajo. Aquí hace un guiño arieti a enfermería, destacando las ideas expresadas por Peplau.
El enfermo quiere que se le den tareas. Arieti cuenta que en los pabellones traseros del frenopático, durante la guerra, los enfermos ayudaban en las labores de organización. Como era un trabajo voluntario se adaptaban a la capacidad del paciente y lograba aprobación y trato preferente, lo que aumentaba su estimación. En este pabellón, ocurrían más altas. los esquizofrénicos tienen más voluntad artística de lo normal, es algo a animar, pero nunca se deben tomar estas expresiones con pretensiones diagnósticas.
El paciente tiene que convencerse de que ha mejorado por sí mismo, y que este progreso le libertará, ya no más dependencia, nunca más obligado, para no sentir temor de la propia mejora. Si es así y existe confianza, paulatinamente los criticismos no serán tomados ya como denegaciones totales a su persona. La imperiosa necesidad de dependencia puede producir temor del paciente ante su propio progreso, por el sentimiento de consecución. Hay que preparar a los pacientes para las vacaciones o ausencias, incluso manteniendo algún contacto durante ellas, si está en la etapa inicial de tratamiento. Algunos pacientes incluso tomarán la iniciativa de no seguir, porque la relación puede recordarle las situaciones negativas y
el sufrimiento que ha vivido.
Nada puede reemplazar la experiencia del terapeuta, para Arieti el tratamiento de la esquizofrenia es más un arte que una ciencia.