El Tratamiento Psicoanalítico de la Psicosis de Paul Federn
Sara García. MIR de Psiquiatría.
Hospital Universitario Río Hortega. Valladolid.
Correspondencia: saragarcia14@gmail.com
INTRODUCCIÓN
El tratamiento de la locura siempre ha supuesto un gran interrogante en la comunidad médica y psiquiátrica. Desde los primeros alienistas, pasando por las diferentes generaciones de psicoanalistas hasta el momento actual, las orientaciones y el manejo de la locura han ido transformándose de manera casi radical. Sin embargo, probablemente asistimos a un momento donde se retoman las viejas enseñanzas de algunos de los pioneros en el tratamiento de la psicosis. Concretamente me gustaría retomar el trabajo de un hombre célebre por sus descubrimientos, aunque algo olvidado hoy en día. Se trata del austriaco Paul Federn quien nos dejó varios trabajos acerca del tratamiento analítico con los locos.
Federn comenzó a tratar a pacientes psicóticos en 1905 y en más de una ocasión tuvo la oportunidad de comentar su experiencia con Freud. A pesar de ser uno de los primeros médicos psicoanalistas en explicar la importancia de la transferencia con este tipo de pacientes, no fue hasta 1943, cuatro años después de la muerte de Freud, cuando publicó su primer artículo “el psicoanálisis de los psicóticos”, donde explica el tratamiento realizado con una paciente. Con posterioridad publicó otra serie de artículos estableciendo paulatinamente un método único y pionero en la sociedad del momento1.
1. Cf. PALOMERA, v. (2014), Pioneros de la psicosis, Madrid, Gredos.
Una de las primeras observaciones que realizó este médico vienés estaba apoyada en el trabajo de otros compañeros, en concreto, de los errores que a lo largo de la historia se habían producido en el diagnóstico y tratamiento. En primer lugar, criticaba a aquellos que limitaban el tratamiento exclusi- vamente a las medidas físicas, esperando resultados milagrosos o tirando la toalla alegando con total indiferencia que tal afección se debía a causas endógenas. Tal es así, que existe el testimonio de un paciente de la época quien acabó padeciendo de un estado catatónico y que se quejaba de que su analista se quedaba pasivo escuchando sus ideas erráticas cada vez más delirantes sin realizar ningún tipo de intervención en el campo de la palabra.
En el otro extremo, se encontraban los entusiastas, aquellos médicos sacrificados a la investigación y con una ambición narcisista de conocer todos los detalles concernientes a la vida del paciente. Algunos, como Otto Gross, enloquecieron. Eran los inicios del psicoanálisis, el gran “boom”, todos querían probar el innovador método del Dr. Freud, por supuesto, no sin consecuencias, ya que el método había sido aplicado con éxito sólo en los pacientes neuróticos.
2. LAS PSICOSIS LATENTES
Así, cuando Federn comenzó a analizar psicóticos todo el mundo se llevó las manos a la cabeza, puesto que existía la creencia de que no se podía analizar a estos sujetos ya que la transferencia era inestable.
Por ello, uno de los principales aspectos en los que trabajó durante su tra- yectoria el Dr. Federn, fue detectar precozmente aquello que él llamaba “psicosis latentes”, sujetos “como si” o “psicosis normalizadas” como las conocemos hoy en día. Es decir, esquizofrenias de apariencia neurótica, en las que se
iniciaba el tratamiento estándar o tradicional, con resultados asombrosamente buenos en un escaso periodo de tiempo. Tras esto, acontecía el desencadenamiento manifiesto. esto llamó su atención y lo comentó con su mentor, el Dr. Freud, quien añadió que “por más que no se lograra el éxito con la neurosis, tal vez debamos proteger al paciente del estallido de la paranoia”2. Por ello “los analistas deben aprender a no pro- vocar psicosis latentes y, más aún, a impedir que una psicosis sea el estado terminal de una neurosis”3.
3. LA TRANSFERENCIA Y EL MÉTODO
Sin embargo, Federn observó que sí se podía establecer una transferencia aunque con diferencias importantes con respecto al tratamiento con neuróticos:
En primer lugar, no se debe tumbar al paciente en el diván puesto que ya existe suficiente material inconsciente y no se precisa de la asociación libre. Como decíamos, no se trata de escuchar pasivamente todo lo que nos dice el paciente, como tampoco se trata de interpretar el material reprimido ya que la propia psicosis ha sacado a la luz una cuantía excesiva de incons- ciente, es decir al no existir material inconsciente reprimido, la interpretación se hace innecesaria. He aquí una de las grandes diferencias: mientras que en las neurosis procuramos liberar el material reprimido, en las psicosis procuramos reprimir el material liberado, o lo que es lo mismo, crear una re-represión.
Por otra parte, uno de los puntos clave en el tratamiento es mantener la transferencia positiva e influenciar al paciente haciendo que tome el control de sus reacciones psicóticas ayudado por su propia comprensión. Para ello es indispensable un trato con amabilidad, sinceridad y comprensión evitando las
2. FEDERN P. (1984), La psicología del yo y las psicosis, Buenos Aires: Amorrortu, p. 148.
3. Ibíd., p. 152.
sonrisas de superioridad o desdén, subestimar al paciente dándole pequeñas palmaditas en la espalda, engañarle con mentiras “piadosas” o inculparlo o amonestarlo severamente. Al contrario, debemos exigir que su personalidad sea respetada y que se permitan ciertas concesiones. Es decir, debemos de ser flexibles e incluso autorizarles a que vengan en horarios distintos si así lo precisan.
Sin embargo, tenemos que tener en cuenta que la transferencia en algún momento puede flaquear, es ahí donde debemos contar con la ayuda de la auxiliar. Pero “si no existe transferencia positiva nuestra influencia sobre el paciente se acaba y debemos enviarlo a otro médico para completar su tratamiento”4. Del mismo modo, si nos vamos a ausentar durante un tiempo, hay que prepararlo para la interrupción, o bien presentarle a otro psicoanalista. Es decir, es preciso mantener en el tiempo algún tipo de transferencia puesto que “le proporciona una ayuda directa, en la medida en la que aumenta su interés por los objetos y aparta la libido de un narcisismo exagerado”5. Por esta misma idea podemos considerar que la iden- tificación al analista puede ser positiva.
4. NO FORZAR AL PACIENTE
Uno de los puntos clave en los que insistía Federn era, por supuesto, en no forzar al paciente. Abandonar pues, la provocación de la neurosis de transferencia puesto que existe el riesgo de provocar una psicosis donde el analista se convierte en el perseguidor. Para él la responsabilidad del analista es no tornar más psicótico aún al paciente. Entonces, ya no se trataba de que los pacientes sirvieran al clínico para realizar la historia clínica completa, sino que nosotros debemos estar al servicio de lo que la clínica pide en el momento. Por tanto, no es necesario realizar una anamnesis exhausta ni recordar estados pasados de la infancia ya que los mismos pacientes se niegan.
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4. Ibíd., p. 169.
5. Ibíd., p. 194.
Ello en gran parte se debe a que mientras en la neurosis se trata de sacar al consciente el material reprimido, en la psicosis el inconsciente se encuentra a cielo abierto, es decir, no existe represión y por lo tanto no hay lugar a la interpretación puesto que no existe ningún material oculto que revelar. Se trata entonces de la operación contraria, re-reprimir, volver al inconsciente aquello que no debe salir a la luz en la consciencia.
así, mientras puede ser beneficioso reducir los sentimientos de culpa y los temores, es preciso dejar intactas las defensas que el paciente ha ido elaborando como las fobias, la disminución de la actividad e incluso un menoscabo en su posición social, las cuales cumplen una función necesaria en la homeostasis del paciente. “Un buen terapeuta respeta las defensas y las apoya”6. Así, en el análisis de este tipo de pacientes debemos abandonar la meta de un análisis perfecto y la esperanza de una cura completa y en su lugar debemos de alegrarnos de que puedan retomar su vida activa sin remanente de psicosis o lo justo para poder volver a su actividad cotidiana.
A pesar de respetar las defensas de apariencia neurótica, Federn se muestra activo en la terapia afirmando que el razonamiento tiene escasos efectos terapéuticos pero que si la misma explicación la da el analizado tomándola de su propia experiencia, ella tiene un valor curativo. La labor del terapeuta será entonces traducir junto a él esas erupciones del inconsciente una tras otra presentándole la realidad genuina por oposición a la falseada. Es decir, utilizar en el tratamiento las partes del yo que siguen distinguiendo pensamiento de realidad. Pedirle que de detalles de sus argumentos, introduciendo la duda sin forzarle a que lo acepte. El objetivo es hacerle comprender al paranoico que pese a ser veraz, puede estar sumamente equivocado. Al final de la sesión propone pasar al consultorio al auxiliar y con la participación del paciente repetir los problemas sacados a la luz de la sesión y
6. Ibíd., p. 199.
las soluciones a las que llegó. Como vemos, el objetivo no es brindar asistencia a ciegas, sino saber de qué manera tratar los casos graves y los leves fundándose en una teoría.
5. LA FAMILIA Y EL CUIDADOR AUXILIAR
Si bien es cierto que el papel del terapeuta es fundamental, podemos observar cómo los factores externos influyen de forma sustancial en la psicosis. Es importante que exista una persona interesada en el paciente durante y después del psicoanálisis. Para Federn si no existe un cuidador la psicosis no se cura. Además la función de la familia es indispensable o, en su caso, de alguien que ocupa su lugar y afirma que ningún paciente puede ser curado a menos que sus familiares así lo deseen, y mucho menos puede serlo si la familia siente hacia él un miedo consciente o inconsciente. Sin embargo, a pesar de que debemos contar con su indiscutible ayuda, es importante no alienarse a ellos, es decir, si fuera preciso tomar partido, ponernos del lado del paciente para impedir que pueda vernos como un enemigo o perseguidor.
Así mismo, Federn defiende la importancia de la ayuda de una auxiliar femenina, que sirve de refugio al paciente cuando la transferencia se vuelve incierta, una mujer generalmente con formación sanitaria y psicoanalítica que acompañe en el proceso. en su caso, fue la enfermera Gertrud Schwing, quien fue su discípula y acompañante terapéutica durante años y quien publicó con posterioridad varios artículos en relación a los tratamientos que ambos habían aplicado a sus pacientes. Los resultados fueron tan fascinantes que enunció en más de una ocasión que se precisan para el tratamiento muchos más psiquiatras que los actuales, así como muchas más enfermeras y auxiliares con formación psicoanalítica.
6. EL TRATAMIENTO FÍSICO
Es un tratamiento accesorio y no necesario, sino complementario. Incluso Federn llega a alegar que “todo analista sabe que los pacientes deben evitar las drogas en el curso del tratamiento, y que ningún paciente puede consi- derarse curado si retoma el uso habitual de drogas luego del análisis”. Sin embargo, alega que “no podemos detener dicho hábito en los pacientes que no están aún curados ya que el hábito mismo demuestra que aún no se ha alcanzado una suficiente restauración del yo”7. En este mismo sentido, defendía que los pacientes debían de recibir tratamiento en su propia casa y evitar en la medida de lo posible la internación.
CONCLUSIONES
Como podemos ver, muchas de las premisas en las que nos apoyamos hoy en día para tratar con los locos, ya habían sido observadas previamente por esos primeros psicoanalistas, aquellos que, sin conocimientos teóricos previos tuvieron que cometer infinidad de errores para poder conocer mejor cómo manejarse con estos pacientes. Bajo mi punto de vista, nuestro paso por la residencia no hubiera sido el mismo sin los conocimientos que nuestros maestros nos han enseñado en los distintos seminarios. Sin duda, han sido una luz en el camino y nos han enseñado la importancia del estudio junto con una práctica ética y humana. no obstante, las enseñanzas de estos pri- meros psicoanalistas nos instan a la prudencia sin pasividad, a no dar por su- puesto lo establecido y a respetar el tiempo necesario para comprender.
7. Ibíd., p. 148.