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Huesos rotos

Pedro Vicente Canut Altemir.

Psiquiatra. Unitat d’ingrés a la Comunitat. Hospitalet de Llobregat. Barcelona.

Yo soy un producto del Villacián. Aparecí por valladolid hace 25 años y me encontré con una gente que se dedicaba a los locos con la misma pasión por la que algunos de éstos acabaron con sus huesos en el psiquiátrico. Gustaban de escuchar sus decires fuera de norma y encontraban que había una enseñanza en ellos. Había locos egregios que dictaban cátedra y los residentes nos quedábamos embelesados con su desparpajo. algunos sabían sacar provecho de esa fascinación que generaban y nos tomaban no poco el pelo.

Colina y Álvarez, pero también Esteban, Ortiz, Espina, Susperregui, Madariaga, Velasco y muchos más, formaban lo que en aquellas épocas se llamaba un colectivo. Había mucho entusiasmo y romanticismo, o así lo recuerdo yo, y mucha libertad de acción.

De ellos empecé a oír hablar de psicoanálisis, del inconsciente y de las pulsiones, del pecho malo, de la forclusión y de los arquetipos, de la Gestalt, de los estados alterados de conciencia... una mezcolanza de información que no era solo epistemología. Los residentes de hoy me envidian cuando se lo cuento.

Pero todo aquello me incomodaba demasiado como para pasar de largo o pasarlo por alto, y me fue calando hasta llegar a los huesos. tardó unos años en manifestarse su efecto. Fue en Barcelona, un día de guardia solitaria en un psiquiátrico que no me recordaba nada al Villacián, donde tomé conciencia de la vulgaridad e insignificancia de la vida del que ya tiene un encaje en el engranaje. y comencé un análisis que me devolvió algo de

la alegría perdida.

Una frase ambigua de lacan flotaba en el ambiente desde el principio: “un análisis termina siempre con un analista”. y terminó, finiquitó, con el analista que yo había pensado que era, el de largos silencios en la consulta, de pose interesante y de neutralidad afectiva pétrea, el de pocas palabras y menos explicaciones, el sujeto-supuesto-saber autoproclamado, el que pretende, en suma, ocupar el lugar del Otro.

Óscar Ventura lo explica en su propio testimonio del pase: “¡Es totalmente pesado estar en el lugar del Otro! La liviandad de salirse de ese lugar para la práctica es fundamental”... “Porque uno puede tener la idea, puede estudiar, lo puede saber teóricamente, pero hasta que eso no se encarna verdaderamente, la episteme es como una especie de vacío, es un entender sin encarnar.”

Y curiosamente surgió un personaje más amable y menos rígido, animado por un deseo decidido de analista. “el deseo del analista no es el deseo de ser psicoanalista” (J.Lacan), en cierto modo son términos antinómicos.

Otra frase de lacan me dio no pocos problemas de orientación, una frase que en realidad toma de la Biblia: “no se puede servir a dos amos a la vez” (Mt. 6, 24-34, haciendo referencia a Dios y a las riquezas). El mundo psiquiátrico en el que me he movido en Barcelona ha sido especialmente contrario al psicoanálisis, incluso abiertamente hostil. Ha sido un tortuoso periplo el encaje de un psicoanalista lacaniano en una institución total y en un sistema sanitario en el que las coordenadas de productividad y gestión prevalecen y vienen dadas por las exigencias de la biopolítica aferrada al capitalismo salvaje.

Está muy marcada por mi fantasma esa tendencia a la extimidad de los gru- pos a los que supuestamente pertenezco, de esquiar fuera de pista aún a riesgo de romperme algún hueso.

Los muchos años de psiquiátrico amenazaban con cronificarme como psiquiatra, los hábitos manicomiales tenían una envoltura de discurso moderno que se escribe con términos como el tratamiento involuntario, la locura evaluadora de los protocolos médicos y los registros de enfermería, el recurso tramposo a los comités de ética, la lucha contra el estigma de cara a la galería, los programas de prevención de suicidio de carácter pro- pagandístico, los programas de supuesta calidad asistencial, etc. el autoritarismo científico impera a sus anchas, basando su argumentación en la tan cacareada evidencia, en nombre de la cual he llegado a escuchar en un foro de psiquiatras de alto impacto que es negligencia médica no usar la terapia electroconvulsivante como primera elección en unidades de agudos... todo en beneficio del paciente pero sin contar con él. Sé que no descubro nada, y menos en este foro de la otra Psiquiatría, pero también sé que el plan urdido, y que funciona de manera implacable entre los de nues- tra profesión, es que lo que hace no mucho parecía una aberración, hoy nos resulta menos incómodo de aceptar y dejará abierto el camino a una vuelta de tuerca más aunque solo sea por el desgaste de los significantes, rápidamente sustituidos por otros cada vez más vacíos y eufemísticos.

“Para utilizar Laciencia como modo de dominación, el discurso del amo actual transforma las ciencias en una totalidad. [...] El discurso del amo garantiza lo verdadero mediante la ciencia. Hoy, la verdad habla ciencia. [...] Pero este lugar del signifi- cante-amo le hace perder lo real que pretende dominar, lo real del goce, y transformar la verdad en sentido.” (Marie- Hélène Brousse. Realismo).

En este entorno y viniendo del Villacián, donde habíamos aprendido a escuchar locos y a hacerlo desde una posición “tonta”, de sujeto-de-escaso-saber, mi conflicto íntimo amenazaba con generarme un estado de enajenación iracunda o de inoperancia sumisa. Hacerme responsable de esa posición y sintomatizar el conflicto, poniéndolo a trabajar para

transformarlo en algo útil (M. Bassols, entrevista por Mario Goldenberg, redpsicoanalitica.com) me permitió salir de ese impasse entre el trastorno y el victimismo.

La función de un psicoanalista está indisolublemente unida a un acto. la “acción lacaniana” está orientada por una clínica de lo real y por una política del síntoma. Así que, una vez aclarado mi deseo y despejado el camino lleno de inseguridades y dudas del neurótico que sigo siendo, se trataba de buscar la manera de actuar a lo lacaniano dentro de un entorno que forcluye al sujeto. La encontré en un dispositivo de nueva apertura (diciembre de 2010), con perspectivas poco halagüeñas por lo incierto de su viabilidad en época de crisis, con una filosofía asistencial basada en el respeto a la libertad de elección, pero con todo el método de aplicarla por definir. Se trata de una Unidad de Ingreso Comunitario (UiC), abierta y voluntaria, en un barrio deprimido de Hospitalet de Llobregat, a unos 500 metros de un Club del cannabis, al lado de los Mossos d' Esquadra y en frente de un polideportivo municipal y de un parque de bomberos, de 35 usuarios en habitaciones dobles y con una ratio de personal más bien escasa. Era mi primera incursión en lo comunitario y mi primer acto psicoanalítico plenamente consciente y decidido dentro de la institución en la que trabajo.

la UIC tiene una filosofía asistencial comunitaria. (Unidad de Ingreso...) está concebida como un contrapunto al concepto de ingreso hospitalario cerrado tradicional, pero también aprovecha otra de las acepciones del vocablo (...ingreso en la Comunidad): inserción o entrada en la comunidad, en el grupo social del que algunos han sido extraídos-segregados. No es un dispositivo cuyo interés especial radique en lo terapéutico (aunque no nos duelen prendas en utilizar todo el arsenal de métodos de apaciguamiento del goce que estén a nuestro alcance siempre que no acaben por anular al sujeto y su deseo), sino en su capacidad de integración en al amplio sentido de la no dis- continuidad al que hacen referencia Álvarez y Colina en su artículo “Sustancia y fronteras de la enfermedad mental” cuando hablan de un modelo que “da preferencia al enfermo

sobre la enfermedad”.

Pero también es integrador en lo referente a los profesionales que la integran, con orientaciones doctrinarias y corpus teóricos de lo más variado que son capaces de poner al servicio del mínimo objetivo común: una convivencia suficientemente respetuosa con la particularidad del otro.

La administración tiene dificultades para encasillarnos a la hora de facturar nuestra actividad y etiquetar el dispositivo, ora como subagudos, ora como hospital de día... Lo que demuestra un cierto lugar de inclasificable que impregna la esencia misma de la UIC y nos impone la necesidad de inventar cons- tantemente para responder a esa especificidad de cada sujeto. La administración no se siente cómoda en este terreno de indefinición, por lo que intenta encorsetarnos con normativas restrictivas y protocolos de intervención para homogeneizarnos con los otros dispositivos existentes: son 90 días de estancia, unas 145 altas al año, con penalización por los reingresos anteriores a 90 días o por derivaciones de urgencia a unidades de agudos; tuvimos que colocar cámaras de vigilancia y cumplir unos estándares de seguridad, permitir las auditorías de todo tipo para cumplir los estándares de calidad. Nos las tenemos que arreglar para no ser demasiado invasivos de la intimidad de los que, aunque por un breve espacio de tiempo, hacen de aquella su casa... el otro de la evaluación que no queda nunca satisfecho, pero al que hay que complacer en lo formal para que se crea obedecido.

“Una cosa es hacer semblante y pensarlo, estar advertidos de ello, y otra muy distinta es encarnarlo”. (Óscar Ventura, entrevistado por Marta Berenguer).

La UIC funciona con una orientación lacaniana a consecuencia de la presencia de un psicoanalista lacaniano entre sus miembros y porque existe una voluntad decidida de tener presente la clínica psicoanalítica según los preceptos que se

desprenden de los textos de Lacan. Si esto se dijera en lugar equivocado, tendríamos problemas de supervivencia. Pero cumplimos con los números, con los controles de calidad, con los estándares marcados, salimos bien retratados en las encuestas de satisfacción de los usuarios y no tenemos un elevado número de incidencias centinela (terminología de gestión). A cambio, tenemos cierta posibilidad de hacer según un estilo.

“La disolución de los estándares analíticos que Lacan promovió, ha permitido que el psicoanálisis sea una práctica donde el método y la técnica se adaptan al usuario, y no al revés. Cada paciente constituye un desafío. Hay que inventar para él el dispo- sitivo de encuentro que convenga a su singularidad. Eso quiere decir que debe ser compatible con su condición social, sus ingresos, o su modo de gozar. No cobramos tarifa única, como el taxi o la gasolina. Ni exigimos cultura para emprender un análisis. Solo exigimos el requisito de un síntoma, es decir, que vengan a pedir ayuda para quitarse de en medio esa porquería que les importuna la vida. No es mucho pedir. Cada uno pagará por eso lo que pueda”. (todo el mundo es loco: Jacques-Alain Miller según Gustavo Dessal. entrevista de Pablo E. Chacón en Télam).

La sola presencia de un psicoanalista no es suficiente para convertir un servicio/dispositivo en psicoanalítico, a no ser que haya algo de la transmisión de esta manera de hacer entre los demás miembros del equipo multidisciplinar, algo también de la transferencia-entre-ellos. Digamos que esta función “formativa” se lleva a cabo de forma subliminal en las reuniones de equipo, en las presentaciones de casos, en las supervisiones de sesiones grupales, en las mismas indicaciones sobre el manejo de situaciones concretas... otorgando al que la quiere capacidad de decisión y reduciendo al máximo la jerarquización de los estamentos. “Es una educación por la trans- ferencia, muy distinta de la sugestión” (M.Bassols).

Funciona según el modelo que M. Bassols llama bottom-up. Se trata de que los miembros del equipo se autoricen a hacer intervenciones/invenciones dentro de su ámbito de actuación que no por espontáneas deben dejar de ser asumidas como propias en su dimensión inconsciente y en las consecuencias que se deriven. Lo que implica que se desempeñan bajo una ética de las consecuencias.

Todo esto se manifiesta en la atención del día a día porque se trata de una clínica bajo transferencia y porque esta transferencia es en red, es decir, está repartida entre los distintos profesionales que atienden a cualquier usuario, que es quien elige a sus verdaderos interlocutores, más allá de que haya unos que se designan como terapeutas. El privilegio de ser el escogido por un paciente para depositar sus decires no se alcanza por titulación.

“En una institución transferencial en red no hay Otro del Otro que diga su sentido, no hay un metalenguaje de la transferencia que pueda interpretarla desde un significante amo exterior. Cuanto más se empuja la acción y la interpretación en este sentido, más se confunden transferencia y sugestión. Es el peligro, por otra parte, del discurso del psicoanalista en la acción social y en el propio seno de la institución analítica: confundirse con un supuesto metalenguaje de la transferencia que podría decir su sentido. El analista no es el metalenguaje de latransferencia, como supusieron algunos analistas post-freudianos al hacerse portadores de la verdad de la in- terpretación de la transferencia. Es por eso mismo que Lacan sostuvo que el verdadero agalma de la experiencia analítica, y de la institución de la transferencia, no es el analista sino el analizante”. (M.Bassols, La Acción Lacaniana, II Encuentro Elucidación de Escuela: La Acción Lacaniana de la EIP en lo Social).

y Miquel Bassols también nos da una fórmula como guía posible para un trabajo en instituciones a partir del

psicoanálisis:

“... dejar vacío el lugar del objeto de la transferencia en la red institucional, esto es, propiciar en ella la función del sujeto supuesto saber pero sin identificarse con él.” (M.Bassols, La Acción Lacaniana, II EncuentroEelucidación de Escuela: la Acción Lacaniana de la ElP en lo Social).

Ni todos los usuarios aceptan ser atendidos bajo transferencia, ni todos los trabajadores de los distintos turnos se integran en esta dinámica. Nada que objetar al respecto, dentro del máximo respeto al deseo de cada uno, al menos al deseo

expresado. Pero la mirada psicoanalítica no puede ser tampoco eludida, lo cual otorga cierta amplitud de visión y la posibilidad de poder influir con argumentos psicoanalíticos en decisiones que no consideran el inconsciente.

“(En este sentido,) la enseñanza de Lacan –no sólo la última, también la primera y la del medio– estuvo siempre impregnada de esta exigencia clínica: nunca le bastó con el hecho de que el psicoanálisis sea eficaz; esa eficacia, además, debe ser elu- cidada, de ella hay que dar razones. De lo contrario, el psicoanálisis no se distingue de la magia o de cualquier esoterismo”. (El Último Lacan y sus Nudos. Entrevista a Fabián Schejtman por Pablo E. Chacón, en AMPBlog 2006).

Esta manera de trabajo requiere, pues, mucha intervisión del equipo y una atención delicada a elementos recogidos de entrevistas personales, de momentos de convivencia, de intervenciones en grupos, de las formas de involucrarse en los distintos talleres, etc. Y tanta información supone una multiplicidad de versiones y de visiones, siempre sesgadas e incompletas. La ausencia de un método estandarizado permitirá, entonces, una clínica entre varios, basada en la insuficiencia del propio método, en la asunción plena de la incapacidad de abarcar el mundo de cada paciente. es una clínica basada más en las carencias, en los agujeros, en el

respeto a la incompletud que en la armonía y el ideal de respeto mutuo, que está dirigida a tratar con la especificidad de cada caso, el uno por uno dentro de una colectividad de roce in- tenso, en la que no dejan de aparecer conflictos y desencuentros propios de la imposible convivencia humana. En resumidas cuentas, una clínica centrada en las múltiples modalidades de tratar con lo imposible: en esto consiste la orientación a lo real del psicoanálisis.

Montserat Puig recuerda que en ese imposible encuentra Lacan, en el Seminario VIIi, el núcleo del deseo del analista. Se trata de un deseo del analista advertido, advertido de que no puede desearse lo imposible, es decir la promesa de la satisfacción. La dimensión de lo imposible es siempre un índice de lo real. En cualquier caso, para el lacan de la “Dirección de la cura y los principios de su poder” se trata de lo indecible, de ese indecible que es preciso preservar. Esto, traducido al lenguaje asistencial, significaría más o menos reconocer de entrada el fracaso del objetivo terapéutico que debe perseguir cualquier dispositivo de la red sanitaria. Es también, en sí misma, la esencia del trabajo rehabilitador, consistente en la persecución de un ideal de reinserción social y de recuperación funcional que se corresponde muy poco con los anhelos de los destinatarios de los Ptis. Y sin embargo es bajo ese reconocimiento del imposible que podemos ser de utilidad a los usuarios durante su paso por la UIC.

“Estamos forzados a formular, si puedo decirlo, una doctrina de la doble verdad, forzados a distinguir lo que es verdad para el mundo y lo que es verdad para el psicoanálisis; lo que es verdad para el mundo, que el psicoanálisis vale como terapéu- tica, no es verdad para el psicoanálisis, que es que vale como deseo, como medio de emergencia de un deseo inédito y cuya estructura es aun ampliamente desconocida”. (Cosas de Finura en Psicoanálisis. Curso del 12 de noviembre de 2008, por Jacques-Alain Miller).

en la UIC hacemos una entrevista de valoración previa a la aceptación del caso que resulta de vital importancia para calibrar algo del deseo del candidato, de su propósito enunciado y del inconfesable, así como para poderlo aislar del plan del derivador, a menudo fascinado por un proyecto salvador de su paciente o atascado ante una relación terapéutica insoportable. no olvidemos que el propio sistema genera también individuos exigentes de curaciones y de resultados que tienen mucho que ver con el mandato de felicidad que proviene del otro en el discurso capitalista dominante.

Nuestros “criterios de exclusión” no vienen determinados por los diagnósticos, siempre imprecisos e insuficientes, ni por los antecedentes o precedentes conductuales. Que los prejuicios que se van acumulando en los historiales electrónicos de los usuarios de la red no cieguen nuestra mirada más allá de lo inevitable, que nuestro “veredicto” esté basado en las palabras del interesado por encima de las del familiar que lo acompaña o las del informe que le precede. Pero que no se nos cuele un elemento demasiado cínico, un provocador o un odiador sin causa. Únicamente la posición ética del candidato respecto a su sufrimiento puede servir de guía para discernir a los no aptos.

También esta selección, odiosa en sí misma pero necesaria, requiere de una finura clínica, de una sutileza en la escucha y del suficiente análisis personal que permita despejar el campo de elementos fantasmáticos del propio entrevistador.

Como comprenderéis, es imposible la infalibilidad y hemos de asumir y hacernos cargo de nuestros errores. ante la duda, Es preferible optar por las decisiones más arriesgadas. Otra aseveración que, dicha en lugar equivocado, puede causar problemas. Las empresas de salud no toleran bien el riesgo ni el imprevisto y despliegan sus argumentos para localizarlo, aislarlo y erradicarlo, a costa de cualquier recorte de libertades. Estamos llenos de ejemplos en nuestra práctica.

Si nos planteamos unos objetivos, éstos van dirigidos a no distorsionar ni molestar demasiado el deseo del paciente, a hacerle todas las propuestas posibles o ayudarle en las que haga y a no andar hurgando en sus entresijos íntimos más allá de lo que nos permita. No interrogamos, pero deseamos que se sienta escuchado cuando quiera hablar, para lo cual intentamos crear un entorno de confianza, lo que llamo un Otro Confiable.

Un Otro también advertido de la tentación de entender. Es de destacar que la búsqueda de sentido, tan necesaria en la vida de los neuróticos, tan ligada a su esencia en ser, es a menudo un espejismo del propio terapeuta, cuando se trata con un paciente psicótico. Me refiero a la “ilusión” que a veces se genera cuando por fin en el transcurso de una sesión, el paciente aporta el dato que faltaba para que las piezas del puzle explicativo encajen de una vez. Ni que decir tiene que este “momento-EUREKA” tiene en su propia estructura inscrita la falta de resonancia del interlocutor psicótico, embelesado en otros “sentidos".

“(La investigación de Miller ahonda en) una afirmación muy fuerte de Lacan: el sentido es la debilidad mental del hombre. Fabricamos sentido permanentemente. Antes esa fábrica estaba regulada por las directrices superiores, [...] Ahora cada uno fabrica a su antojo, todo vale y nada sirve sino para sumergirnos aún más en ese goce tonto que da contenido a nuestras pequeñas miserias de la vida cotidiana”.Gustavo Dessal. Entrevista de Pablo E. Chacón en Télam.

Así que estamos en el mejor-fuera-de-sentido, en el mejor-sin-diagnósticos, en el mejor-sin-objetivos terapéuticos, en el vínculo social que no existe... y con este programa de imposibles promover algo de la propia invención del paciente, algo del Sinthome, un cuarto elemento responsable del anu- damiento de los tres registros: real, simbólico e imaginario. Fabián Schejtman nos recuerda que Lacan, lejos de considerar al Sinthome un fruto exclusivo del fin del análisis, cuando tuvo

que referirse a algún caso para acompañar la introducción de esta noción en su enseñanza, no sólo optó por el de alguien que no había llevado un análisis hasta su término, sino por el de uno que jamás se psicoanalizó: James Joyce.

La solución que se propone pasa, pues, por la particular manera de cada uno de empeñarse hasta los huesos, de igual modo que Joyce pudo mantenerse a resguardo del desencadenamiento de la psicosis. Nadie más podrá escribir Finegans Wake, pero no convienen menospreciar las posibilidades creativas de aquellos que son capaces de hacerse cargo con la misma radicalidad de su destino como ser-hablante.

“Es la condición de lo poético, y si el ser hablante está siempre un poco loco, es porque es eminentemente un ser poético, es decir, que fabrica significados cuando habla, sin saber en verdad lo que está diciendo”. (Todo el mundo es loco: Jacques-Alain Miller según Gustavo Dessal. Entrevista de Pablo E. Chacón en Télam).

Todos estamos locos porque no existe la realidad, en el sentido universal del concepto, sino la ficción en la que cada uno vive, y que está fabricada por el significado personal que le damos a las palabras. La cosa se complica mucho cuando es preciso añadir que en verdad nadie sabe cuál es ese significado. Creemos saber lo que estamos diciendo, pero no tenemos ni idea. Me lo recordó recientemente una paciente paranoica cuando se iba a ir de alta, después de un periplo de ingresos enlazados en distintos dispositivos, a la que yo deseé que éste fuera el último de esa serie: “todos los psiquiatras que me han atendido me decís lo mismo”, me dijo con desdén. Se desmar- caba así de manera radical de ese ideal de no-ingreso, de ese deseo de que empezara a entrar por el aro de los consejos del experto que bienintencionadamente compartíamos todos sus terapeutas. Para ella, la lucha continuaba y estaba dispuesta a pagar el precio: los huesos rotos que conllevase. Comprendí, en el momento de la despedida, que esta forma de vida era su

radical y personalísima invención.

“Todos los días son blancos, todas las noches son negras, y las tardes son azules y las mañanas son menta”.

Gloria Fuertes