Cómo manejar la muerte por suicidio de un miembro del grupo: una experiencia grupal en hospital de día de salud mental
How to handle death by suicide of a group member: a group experience in a mental health day hospital
Campos González, A. Psicóloga Clínica.
García-Caballero, A.A. Psiquiatra.
Servicio de Psiquiatría del Complexo Hospitalario Universitario de Ourense.
Correspondencia: camposalmudena@gmail.com
RESUMEN
Tras conocer la muerte por suicidio de uno de los pacientes del hospital de día de salud mental, se valoró por parte de los profesionales la pertinencia de realizar una intervención terapéutica grupal por parte del psiquiatra del dispositivo. El objetivo de la misma fue prevenir y/o reducir una posible respuesta desadaptativa en los pacientes, que pudiera conllevar a un mayor sufrimiento emocional. El grupo estaba formado por dieciocho pacientes con diagnósticos heterogéneos, alguno de los cuales había realizado intentos de suicidio previos y/o podían presentar ideación autolítica. El resto de profesionales del dispositivo también formó parte del grupo desempe- ñando una labor de observadores-participantes. El psiquiatra fomentó la expresión de emociones, creencias y pensamientos, realizando con los mismos un trabajo terapéutico y conceptualizándolos dentro de distintos modelos teóricos explicativos (teoría interpersonal del suicidio de Joiner, Fases del Duelo de Kübler-Ross), lo que tuvo un efecto facilitador en la elaboración de la pérdida. El resultado fue valorado positivamente tanto por el personal como por los destinatarios.
PALABRAS CLAVE:
Suicidio, intervención psicoterapéutica grupal, duelo.
ABSTRACT
After knowing the death by suicide of one of the patients of the day hos- pital of mental health, it was assessed by the professionals the pertinence of performing a therapeutic group intervention by the psychiatrist of the device. The goal was to prevent and / or reduce a possible maladaptive response in patients, which could lead to greater emotional distress. The group consisted of eighteen patients with heterogeneous diagnoses, some of whom had had previous suicide attempts and / or could present autolytic ideation. The rest of the professionals of the device were also part of the group working as observers-participants. The psychiatrist promoted the expression of emotions, beliefs and thoughts, performing with them a therapeutic work and conceptualizing them within different explanatory theoretical models (interpersonal theory of Joiner's Suicide, Phases of Duel of Kübler-Ross), which had a facilitating effect in the elaboration of the loss. the result was positively valued by both staff and recipients.
KEYWORDS
Suicide, group psychotherapeutic intervention, grief.
OBJETIVO
Describir una intervención grupal para la elaboración en crisis de una situación de duelo por suicidio de un miembro del grupo de pacientes que acuden al Hospital de Día de Salud Mental en el Complexo Hospitalario Universitario de Ourense.
INTRODUCCIÓN
Rste trabajo surge a raíz de la necesidad de comunicar la noticia del falle- cimiento por suicidio de un miembro del grupo del Hospital de Día al resto de usuarios del dispositivo. En la literatura que trata sobre la intervención en duelo se destaca la importancia de la intervención psicoterapéutica como facilitadora y beneficiosa en estos procesos (1, 2). Con ello se pre- tende prevenir y/o reducir una posible respuesta desadaptativa que conllevaría a un mayor sufrimiento emocional para la persona y/o el grupo.
En nuestro caso, previamente a la realización de la intervención, se valoró cómo realizar la misma, decidiendo llevarla a cabo en un formato grupal con el objetivo de facilitar la elaboración de la pérdida y la expresión de emociones, tanto de forma individual como en grupo, validar el sufrimiento y resolver las dudas que pudiesen surgir. Por otra parte, también se pretendía evitar el impacto emocional que pudiese darse fuera del dis- positivo tras conocer la noticia, no siendo posible controlar ni realizar la intervención oportuna si dicha situación se produjese.
PARTICIPANTES Y MÉTODO
El grupo estaba formado por 18 pacientes del hospital de día de salud mental del Complejo Hospitalario Universitario de Ourense y 4 miembros del personal de este dispositivo. Además, en ese momento también se encontraban 1 alumno en prácticas y 2 especialistas en formación que también participaron en la actividad. Los diagnósticos de los pacientes eran heterogéneos: esquizofrenia paranoide, esquizofrenia desorganizada, trastorno psicótico sin especificar, trastorno psicótico crónico, trastorno esquizoafectivo, trastorno Bipolar tipo I y tipo II, trastorno de Personalidad límite, trastorno de Personalidad Histriónico y trastorno de Personalidad Dependiente. El grupo estaba formado por 6 hombres y 12
mujeres con edades comprendidas entre los 20 y los 60 años. El grupo fue coordinado por el psiquiatra del dispositivo y los profesionales participantes en el grupo fueron dos auxiliares de enfermería y una enfermera, además del alumno en prácticas y las dos especialistas en formación. todos ellos tuvieron una función de observadores participantes. El coordinador del grupo y quien llevó a cabo la intervención terapéutica fue el psiquiatra responsable del Hospital de Día.
La intervención se realizó en una sala de terapia del hospital de día en la que se dispusieron sillas suficientes para los miembros del grupo, colocadas en círculo, una silla vacía al lado del coordinador del grupo, una pizarra en la cual recoger respuestas del grupo, papel, lápiz y una caja. la silla situada al lado del coordinador se utilizó como lugar simbólico del miembro del grupo fallecido, lo cual se explica durante la actividad.
A continuación se describe la intervención:
Previamente a la intervención grupal y en una reunión previa, el psiquiatra, el personal del dispositivo y el alumno y especialistas en formación comentan la noticia. Se diseña en líneas generales el formato del grupo teniendo en cuenta las características de los usuarios del dispositivo. Los miembros del equipo estaban de acuerdo sobre el formato y la idea de colaborar y participar todos en la actividad, aumentando la cohesión grupal. No se exploraron en común en esta reunión situaciones hipotéticas que podrían suceder y cómo poder manejarlas, aunque si se tuvo en cuenta que este hecho pudiera ocurrir.
El psiquiatra inició la intervención explicando que se haría una actividad grupal distinta a la que estaba planeada, ya que había una mala noticia que quería comunicarles y que creía que era importante poder trabajar en ese grupo entre todos. Se les comunica el fallecimiento por suicidio de su compañero, adecuando el lenguaje, realizando algún comentario empático y alguna autorrevelación, haciendo posteriormente referencia al
deseo común de la posibilidad de haberse evitado dicho acontecimiento. Se validaron las reacciones de los usuarios y las expresiones emocionales que surgieron, dando un tiempo suficiente para tomar conciencia de la situación. En ese momento algún miembro preguntó más detalles sobre las circunstancias entorno a las cuales se produjo el suicidio y se les explicó lo que conocíamos de la noticia, es decir, la hora del día a la que ocurrió, el lugar, así como el método de suicidio utilizado. no se facilitó ningún otro tipo de información de carácter personal del fallecido ni sobre su evolución clínica en el dispositivo, con objeto de preservar la confidencialidad y proteger la intimidad del paciente.
Posteriormente, con el objetivo de dar forma y lugar a la expresión de emo- ciones o sentimientos, el coordinador explicó la siguiente tarea a realizar, que consistió en que cada uno de los miembros del grupo tanto pacientes como profesionales, por orden, dijese una palabra que expresara el senti- miento que en ese momento le viniese a la mente o sintiese. el coordinador iba anotando en la pizarra todas las palabras que los participantes iban diciendo, siendo las emociones que más se expresaban: tristeza, impotencia, rabia, ira, dolor... también surgió algún contenido inapropiado como alegría, que se incluyó igualmente, pero que podría estar en relación a posibles síntomas que uno de los pacientes presentaba en ese momento. Es de destacar el respeto mutuo de todos los miembros del grupo y que no se interrumpió ni se calificó negativamente ninguna de las intervenciones.
De los pacientes que participaban en el grupo, al menos cuatro de ellos presentaban riesgo de suicidio, habiendo realizado algún intento de suicidio previo o pudiendo presentar en ese momento o en los días previos ideación autolítica. Este hecho podía implicar mayor movilización emocional de acuerdo a la temática tratada en el grupo, con lo cual el objetivo era que se expresasen emociones y pensamientos para poder realizar un trabajo terapéutico con los mismos. Cuando dichas personas
hicieron alguna referencia a sus vivencias y emociones, y las expresaron, se recogieron dichas manifestaciones dándole una estructura y explicación ayudándose del mo- delo de las fases del duelo de Kübler-Ross (Kübler Ross, 1969)(2), que se ex- plica a continuación.
En la fase de negación la persona, al recibir la noticia de la enfermedad o fallecimiento de la persona querida la primera reacción es negar la realidad de esta noticia, bien de forma consciente o inconsciente, con la finalidad de “amortiguar” el “shock”.
En la fase de ira comienza a surgir la realidad de la pérdida y el consecuente dolor, aparece el resentimiento respecto a la persona que se fue, a otros, hacia nosotros y la culpa por tener ese resentimiento.
La siguiente fase es la de negociación, en la que suele surgir la esperanza de posponer o retrasar la muerte o enfermedad de esa persona, de pedir que esa persona regrese a cambio de un sacrificio o compromiso personal, surgen pensamientos de qué se hubiera podido hacer para evitarlo.
En la fase de depresión la persona empieza a comprender la certeza de la muerte, sintiéndose irritable e impotente.
Finalmente, en la fase de aceptación, a pesar de la ausencia del ser querido, se comienza a vivir con esta ausencia y reconociendo nuestros sentimientos y se empieza a recuperar la rutina diaria.
Estas fases pueden darse a medida que pasa el tiempo desde el conocimiento de la noticia o bien, como es frecuente, pueden presentarse todas o casi todas en un mismo día, siendo esto algo característico de los procesos de duelo. además, el resto de expresiones emocionales y de intervenciones de los miembros del grupo a lo largo de la sesión se conceptualizaron dentro de este modelo.
Posteriormente se abrió un turno de diálogo para que los integrantes del grupo pudiesen expresar inquietudes, sentimientos, hacer preguntas o cualquier comentario que en ese momento surgiese. Se estableció un diálogo entre los miembros del grupo en el cual el contenido trataba sobre los prejuicios en el tema del suicidio (muy frecuentes en la población general), también autorrevelaciones personales, pensamientos y sentimientos que expresaban cómo se sentían en aquel momento. todo esto se realizó con respeto mutuo entre los integrantes. Uno de los participantes comentó su recuerdo sobre el último día que el paciente fallecido estuvo en la unidad. explicó que el compañero le había contado su situación de desesperanza, refiriendo que ese día no había podido hablar de esta situación personal suya con ningún miembro del personal. este miembro del grupo también añadió que la situación relatada por el compañero de no poder realizar una consulta para aliviar el malestar sucedía en el dispositivo en alguna ocasión con otros usuarios. este comentario de tipo transferencial fue recogido y explicado por parte del coordinador. Éste explicó que si la situación hubiese sido diferente podría haberse evitado lo ocurrido y señaló la dificultad en muchas ocasiones de predecir o prevenir este tipo de situaciones. Para contextualizar esto último, el coordinador del grupo expuso la Teoría Interpersonal del Suicidio de Joiner, ( Joiner, 2005)(3). Esta teoría intenta explicar los factores determinantes de la conducta suicida, proponiendo que una persona llevará a cabo la conducta suicida si siente deseos y tiene la capacidad para hacerlo. Dicho deseo está relacionado con la falta de pertenenciay con la sensación de ser una carga para otros significativos. otro factor que Joiner propone es la capacidad adquirida para realizar el acto suicida. Si dicha capacidad está presente hay mayor probabilidad de llevar a cabo intentos de suicidio y que estos sean de mayor letalidad, lo que llevará a que tengan más probabilidades de morir por este motivo. Finalmente se añade otro factor, que es la falta de pertenencia, que más que una característica estable, se refiere a ella como un estado cognitivo-afectivo dinámico y que tendría
que ver con factores de riesgo como por ejemplo el aislamiento, historia de trauma o abuso y falta de apoyo social. Durante la explicación el coordinador se ayudó de ejemplos para ilustrar cada uno de los factores, decidiendo no hacer referencia en ningún momento a ejemplos que pudieran corresponderse con información relacionada con el compañero fallecido.
Finalmente, algunos participantes compartieron recuerdos, sentimientos y pensamientos respecto al compañero. Se realizó una “ronda de cierre” en la cual el coordinador propuso que cada uno escribiera un breve mensaje de despedida en una hoja de papel. Posteriormente todos los participantes del grupo decidieron que los mensajes fuesen leídos en voz alta por el co- ordinador del grupo, mientras todos guardaban silencio. Por último, se guardaron dichos mensajes en una caja colocada en la sala común (elemento simbólico) y se propuso elegir un día en el cual realizar una tarea de despedida final (quemar, tirar al agua...).
Tras finalizar la intervención grupal tuvo lugar una reunión posterior del equipo donde cada uno realizó una valoración personal sobre los aspectos relevantes de la intervención llevada a cabo. Se compartieron aspectos relacionados con confirmación/desconfirmación de hipótesis o expectativas previas en cuanto a las intervenciones o reacciones de los miembros del grupo. Por ejemplo, se comentó la claridad y la entereza con la que alguno de los miembros con riesgo suicida comentaba las sensaciones y pensamientos que en su caso personal vivía, en momentos de angustia en los que no veía salida. Otros contenidos hacían referencia a reacciones de trans- ferencia y contratransferencia surgidas en el grupo, como la intervención descrita anteriormente en la que un miembro del grupo hacía referencia a la posibilidad de evitar el suicidio si se hubiese atendido al fallecido aquel día. También se comentaron sentimientos y preocupaciones de los miem- bros del personal acerca de la noticia y las reacciones de los compañeros al respecto dentro de la actividad grupal.
CONCLUSIONES
Tras esta experiencia, creemos que podría ser conveniente la elaboración de un programa de intervención grupal para estos casos, en el que se puedan recoger intervenciones a llevar a cabo, con mayor concreción y estructuración. Así mismo, sería recomendable analizar previamente posibles situaciones hipotéticas que podrían ocurrir y cómo intervenir o manejarlas.
La experiencia grupal ha sido valorada muy positivamente por los participantes, tanto por los pacientes como por el personal que en ese momento participó en el grupo.
En futuras intervenciones de este estilo podría incorporarse un sistema de valoración del malestar/bienestar emocional de cada uno de los participantes (en formato de escala, por ejemplo) antes y después del grupo.
Creemos que podría haber sido beneficiosa la presencia de un observador que hubiese recogido por escrito la información que iba surgiendo, así como haber registrado las observaciones clínicas durante el transcurso de la actividad. Otra posibilidad pudiera haber sido solicitar consentimiento a los participantes para que el grupo fuese grabado y así luego analizar de- talladamente las intervenciones.
Una de las limitaciones de esta actividad fue la ausencia de un protocolo o intervención clínica reglada, que estuviese validada y bien establecida para el abordaje del suicidio y los aspectos relacionados con el mismo en un formato grupal. Con posterioridad a la realización de la intervención grupal hemos revisado la bibliografía (4-6) y no hemos encontrado estudios com- parables que sugieran una línea de actuación concreta en estos casos. Sin embargo, sí hemos encontrado bibliografía que versa sobre el abordaje psicoterapéutico del duelo ante el fallecimiento de un miembro del grupo (O ́Neill, S. M. y Kueppenbender, K., 2012) (6), siendo dicha intervención
adecuada en situaciones en las que hay un grupo de pacientes realizando psicoterapia de grupo de larga evolución y uno de los participantes se suicida.
Por ello hemos creído que sería interesante poder recoger y describir nuestra experiencia para que otros profesionales que se encuentren en dicha situación puedan beneficiarse de esta experiencia o aportar nuevos enfoques de tratamiento del suicidio en formato grupal.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
(1) WORDEN, J.W. El tratamiento del duelo: asesoramiento psicológico y terapia. Barcelona: Paidós, 1998.
(2) KUBLER ROSS, e., KESSLER, D. the five stages of grief. en library of Congress Catalogin in Publication Data (ed.). On grief and grieving new york: Scribner, 2005; pp 7-30.
(3) JOINER, T. Why people die by suicide. Cambridge, Ma: Harvard University Press, 2005.
(4) DYREGROV, K., DYREGROV, A., JOHNSEN, I. Participants ́ recommendations for the Ideal Grief Group: A qualitative study. OMEGA (2013); 67 (4), 363-377.
(5) ROSA MARÍA ESPINOSA GIL, R.M., CAMPILLO CASCALES, M.J., GARRIGA PUERTO, A, MARTÍN GARCÍA-SANCHO. J C. “Psicoterapia grupal en duelo. experiencia de la psicología clínica en atención primaria”. Rev. Asoc. Esp. Neuropsiquiatría. (2015); 35 (126), 383-386.
(6) oO´NEILL, S. M., KUEPPENBENDER, K. Suicide in Group therapy.: “trauma and Possibility”. International Journal of group psychotherapy, (2012); 62 (4), 587-611.