SISO SAÚDE Nº 56-57   invierno 2015

Boletín da Asociación Galega de Saúde Mental-AEN

 

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Imaxe da portada

Ponte de Rande - Vigo

Autora: Chús Gómez

Produción editorial

Edicións Positivas

Dep. legal

ISSN: 1130-1538

PresIdente

 Ramón Area Carracedo

VIcepresIdenta

Irene Martínez Montero

SecretarIo

David Simón Lorda

TesoureIro

Raimundo Mateos Álvarez

VogaIs

Carmen Armas Barbazán

José Antón Casais Lestón

Mª Alcira Cibeira Vázquez

Chus Gómez Rodríguez

Federico Menéndez Osorio

Ramón Ramos Ríos

Luis Rodríguez Carmona

Vogal-AEN

Elena Gato Gómez

ComIté de PublIcacIóns

 

DIrectora

 Chus Gómez Rodríguez

VogaIs 

Santiago Lamas Crego

Ramón Area Carracedo

Alcira Cibeira Vázquez

David Simón Lorda

Rubén Touriño Cantón

 

ComIsIón de Control e Garantías

Tiburcio Angosto Saura

Fernando Márquez Gallego

 

Responsable de InvestIgacIón

Raimundo Mateos Álvarez


SUMARIO


EDITORIAL
EditorialRamón Area
La Otra psiquiatría
Escritura y Locura. Presentación de las XII Jornadas de la otra psiquiatríaJosé María Álvarez
El negro sol de la melancolía Gérard de NervalDomenico Nisi, Sheila Tamayo Villahoz, Esther Mancha Heredero
La devastación de Sarah KaneMaría del Carmen Reguilón Domínguez, María Teresa Barbero Sánchez, José L. Quintana Velasco
La verdad de Philip K. DickCristina Catalina Fernández, Cristina Brophy Palma, Yanira D’Hiver Cantalejo
Leopoldo María Panero y las palomas de la identidadAitor Francos
¿Qué hace Joyce con los murmullos que lo habitan?Zacarías Marco
Virginia Woolf y su ambivalencia con el lenguajeAntonio Rivera Hernández, Beatriz Carrasco Palomares
Escritura y locura, la pista de Joyce. En la prolongación de su síntomaMiriam L. Chorne
Un Demócrito de nuestros días. A propósito de la doctora Kay Jamison, experta en transtorno bipolarJosé María Álvarez
La locura escritaChus Gómez.
Originales y Revisiones
Alucinaciones y obsesiones musicales en población psiquiátrica, a propósito de 20 casosRosa Gómez Esteban, Juan Robles de la Puente
BRAIN, Human BrainJavier Peteiro Cartelle
Filosofía de la rehabilitaciónManuel Desviat
La distribución de los sexos en el siglo XXIManuel Fernández Blanco
Psicosis infantil: formas de expresión y presentación de la locura en el niño. Fragmentos clínicosFederico Menéndez Osorio
Ser adolescente: construcción de la identidad y patologías del carácterRicardo Fandiño Pascual
Sociedad Contemporánea y el diagnóstico psiquiátrico en la infanciaEva Rivas Cambronero
Felicidad, culpa y depresiónManuel Fernández Blanco
Ayunadoras (inedias) y cuerpos incorruptos. Fronteras. Entre Medicina y Religión en la Galicia (España) y norte de Portugal en Siglos XIX y XXTatiana Bustos-Cardona, David Simón-Lorda, María Victoria Rodríguez-Noguera, Mónica Minoshka Moreira-Martínez
A PROPÓSIPTO DE...

Apps. Enfermos por seguridadJavier Peteiro Cartelle
Autoayuda y psiquiatría por entregasJavier Peteiro Cartelle
En defensa de los malvados. Sobre la corrupciónJavier Carreño
El módulo de asistencia psicosocial de Cruces-Barakaldo y su parentesco con las policlínicas freudianasJosé Ignacio Ibáñez, Pablo Villate
Encuentros en la tercera fase Rubén Touriño
Directrices da política social en saúde mentalLuis Carmona
I XORNADA AGSM-AEN “DO QUE ESTÁ EN CRISE”
Crisis del acto, clínica de la actividadManuel Fernández Blanco
Os equipos de rúa en saúde mental: ensinanzas dunha experiencia asistencialLucía del Río Casanova
La visita comunitariaRamón Ramos Ríos
La indicación de no-tratamientoCarmen Armas Barbazán, Eduardo Varela Puga
Los niños en las nuevas familiasRosana Lamas Naveira, Mª Isabel Roca Valcárcel
Resultados del Equipo de Tratamiento Asertivo Comunitario en la Red de Salud Mental de Bizkaia.Beatriz Rodríguez Paz, Emilia Cacho Blanco, Julián Prieto Faces, Gorka Rodríguez Navas
Aproximación ó patrón 4: Actividade-exercicio en pacientes con Trastorno Mental Grave na Unidade de Continuidade de Coidados de Santiago de CompostelaSusana García-Luengo Álvarez, María Esperanza Sánchez Vázquez, Ramón Ramos Ríos, Manuela María Currás Castiñeira, Sara Liñares Sixto, Alberto Colón García-Luengo
Programa de Terapia Facilitada por Animales de Compañía (TFAC)Mª Jesús Villares González, Inmaculada Sangiao Novio, Mª Carolina Bermúdez Santos
Programa de Acompañamento Integral. “Relato dunha experiencia na comunidade”Lois Pose Santos, Enrique Domínguez Cabral
Reflexiones sobre la identidad de la psiquiatría. ¿Una cuestión en crisis?María de la Soledad Muñiz Pensado
LIBROS
On the movie: a lifeS.L.C.
Palco da loucuraS.L.C.
The emperor of the United States of America and other magnificent british eccentricsS.L.C.
The professor and the madman. The meaning of everythingS.L.C.
The better angles of our nature. The decline of violence in history and its causesS.L.C.
Therapy culture: cultivating, vulnerability in an uncertain age. The thearapeutic turn: How psychology altered western culture. Admirable evasions: How psychology undermines morality. La salvación del alma moderna. In Therapy we trustS.L.C.

La locura de la normalidad. “Los espacios de Toén”Xabier Bermúdez
El sentido de la locuraElisabet Balseiro Mazaira
LAMAS. O CIENTISTA MÁXICO. Teimas e retallosXandre García Caballero
Violencia en las relaciones íntimas. Una perspectiva clínicaAlicia Carballal Fernández
Tempo de pedraChus Gómez
La Marca del nacimiento / Apuntes del subsueloCarlos Rey

 

EDITORIAL


Ramón Area


Pierre-Simon Laplace imaxinou unha persoa que fose quen de coñecer nun intre determinado a posición e a velocidade de todas as partículas do universo. tal ser humano podería predecir con exactitude o futuro de calquera sistema dun xeito exacto e, polo tanto, o universo sería un puro determinismo. A cerna da cuestión non é que exista unha criatura así, senón que poida existir xa que indicaría que todo está escrito malia que non o coñezamos. En realidade hai que ir ao primeiro suposto de Laplace para rebatir o seu argumento: “…todos, absolutamente todos os fenómenos da natureza (incluido o comportamento humano) obedecen as leis de Newton…”.


A física deulle un par de voltas a este asunto, principalmente ao través de dúas precisións. A primeira é a Mecánica cuántica que introduce a cuestión do azar na realidade. A segunda é a teoría do caos que sinala a imposibilidade de resolver con precisión determinadas ecuacións.


As dúas saídas son moi cuestionadas e existen moitas dúbidas de que resolvan de verdade o determinismo.


Quizais teñamos que ir a unha pregunta cunha dimensión máis humana para alumar un chisco toda esta divagación: Por que lles preocupa o determinismo aos físicos?


A resposta quizáis debera de ser ben sinxela: polas mesmas razóns que aos que non somos físicos.


Laplace é con frecuencia invocado cando se fala da Theory of everything (teoría do todo), unha hipotética teoría da física teórica que explica e relaciona todos os fenómenos físicos 

Editorial

coñecidos (forzas gravitatorias, electromagnética, nuclear forte e nuclear débil). un dos primeiros problemas para a construcción dunha teoría do todo é que as teorías disponíbeis (por exemplo, a teoría da mecánica cuántica e a teoría da relatividade xeral).


O saber ao redor do sufrimento mental semella estar sempre no precipicio do determinismo e do reduccionismo. Na súa historia, houbo exemplos suficientes para que todos tomáramos boa nota e procurásemos non repetir erros. Porén, tal sufrimento semella colocar aos ás seres humanos que o contemplan nunha precariedade do seu entendemento que lles leva a acubillarse nunha explicación sinxela aínda que falsa e prexudicial.


A finais de outubro, logo dun tempo de moito traballo, a AGSM-AEN celebrou as primeiras xornadas deste novo tempo co título “Do que está en crise”. Acudiron moitos profesionais de todas as áreas sanitarias de Galiza, as ponencias foron do máis interesante, recibiunos o Decano da Facultade de Medicina, estivo con nós a Vicepresidenta da AEN e pechou Fernando Colina cunha fantástica conferencia de clausura. Sen embargo, o máis salientábel foi a posta en marcha dun diálogo riguroso e serio entre todos os presentes. Non son quen de reducir todo o falado a un eslógan ou a unha explicación tranquilizadora. Claro que a multidisciplinariedade é complexa, o escoitar teorías e aproximación ben distintas é complexo e… a saúde mental é complexa.


Malia os desexos de Laplace e de todos os seus seguidores instalados en consellerías, servizos de psiquiatría e ministerios varios.


 




 

Escritura y Locura. Presentación de las XII Jornadas de la otra psiquiatría

LA OTRA PSIQUIATRÍA


Escritura y Locura. Presentación de las

XII Jornadas de la Otra psiquiatría

(Valladolid, 22 de mayo de 2015)

 


 

José María Álvarez. Psicólogo Clínico

Psicoanalista ELP-AMP

Correspondencia: alienistas@me.com


Al presentar unas Jornadas, se ve uno obligado a enmarcar el tema y subrayar su importancia. Cuando la propuesta resulta atinada, salen a relucir los aspectos más importantes que a buen seguro vertebrarán los debates. Tocante a la escritura y la locura, tres son las perspectivas principales. En primer lugar, analizar el tipo de relación que se establece entre ambos términos, esto es, indagar acerca de si esa relación es contingente o consustancial; en segundo lugar, si se admite que la escritura desempeña algún papel de reequilibrio de la locura, conviene despejar cuáles son sus principales funciones de cara al autotratamiento de la psicosis; por último, siguiendo las indicaciones de los escritores y artistas, serán bienvenidas las reflexiones bien argumentadas acerca del misterio de la creación.

 

Estoy seguro de que estas tres vertientes se irán aclarando a medida que se sucedan las intervenciones, muchas de ellas dedicadas a escritores locos o cercanos a la locura, como Joyce, Nerval, Kafka, Panero, Walser, Shakespeare, Woolf y otros, cuyas obras guardan una estrecha relación con sus respectivos dramas vitales.



Escritura y Locura. Presentación de las XII Jornadas de la otra psiquiatría

Nuestro enfoque de la cuestión se resume en una referencia a Platón, quien escribió: “Al calor del amor, todos nos volvemos poetas”. Pero la locura y el amor no son buenos amigos, así que, trasladando esa frase a la materia que nos interesa hoy, podríamos reescribirla así: “Al calor de la locura, todos echamos mano de un papel y un bolígrafo y nos ponemos a escribir”.

 

Como decía, nuestro punto de vista inicial propone que la literatura y la locura forman una pareja bien avenida. A menudo suele vérselas cogidas de la mano. Rara vez van cada una por su lado. El éxito de esa unión se debe a que la literatura es uno de los medios más propicios para la expresión de la locura, un medio que la recrea y desarrolla sin apenas restricciones, como sucede en el cine y las artes donde las imágenes predominan sobre las palabras. Se debe también a que el desequilibrio propio de la locura busca equilibrarse muchas veces a través de las palabras, por lo que la literatura se convierte en una medicina eficaz. En el fondo, toda locura es literaria y toda literatura es loca.


I. RELACIONES


A) Si se pregunta a los creadores acerca de las relaciones entre locura y literatura, su respuesta habitual es que son términos inseparables. La mayoría de ellos suscribirían con agrado que la chifladura –lo digo con este término inespecífico pero usual, término en el que incluimos ciertas formas de locura y también de neurosis– favorece la creación. Sobre este particular, vale la pena evocar lo que escribiera André Maurois en Tierra de promisión cuando contesta la pregunta sobre si todos los novelistas son neuróticos o están chiflados, a lo que responde: “Para ser más exactos, todos serían unos neuróticos si no fueran novelistas [...] La neurosis hace al artista, y el arte cura la neurosis”.


Como se ve, le doy la palabra primero a los escritores y a los locos, puesto que es de ellos de quienes debemos aprender en

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lo tocante a la creación. Los especialistas, en eso, vamos a la zaga. Y en el mejor de los casos, todo lo más que logramos es explicar lo que esos adelantados han señalado. Al respecto Lacan comentó: “Los poetas, que no saben lo que dicen, hecho bien conocido, dicen siempre, a pesar de todo, las cosas antes que los demás”. El propio Lacan, gran conocedor de la locura, no dio un paso sin la guía de algún escritor loco. Su investigaron de la psicosis está jalonada por escritos de locos como Aimée, Schreber, el relato de Duras (Lol. V. Stein) y Joyce.

 

B) Desde el punto de vista de los estudiosos, es decir, los filósofos, psicólogos, médicos y psicoanalistas, encontramos posiciones un tanto contradictorias respecto a las relaciones locura y escritura, locura y creación.


En primer lugar, un amplio grupo suscribe una relación positiva, como propone el aforismo de Séneca (De Tranquillitate, XVII, 10-12): “Nullum magnum ingenium sine mixtura dementiae” (“No hay gran fuerza imaginativa sin mezcla de locura”).


En segundo lugar, una visión negativa promocionada por los más incondicionales de las teorías genetistas, algunos de los cuales consideran que el artista es un chiflado, pero chiflado en el sentido de enfermo mental, es decir, un degenerado o un tarado genéticamente (Moreau, Lombroso y Moebius).


En tercer lugar, algunos psicopatólogos se niegan a concebir que se pueda estar loco y al mismo tiempo ser un creador, incluso un genio. Esta corriente de opinión considera que los grandes escritores, los genios, no están enfermos. Al contrario, son personas muy equilibradas y disponen a su antojo de las facultades para extremarlas o deformarlas a voluntad. A este respecto, vale la pena evocar las palabras de Charles Lamb, quien, en La salud del auténtico genio (1826), escribe: “Muy lejos de la opinión establecida de que el genio tiene un necesario parentesco con la locura, el mayor genio se encontrará siempre en los escritores más cuerdos. Es imposible


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pensar en un Shakespeare loco. La grandeza del genio, entendida aquí sobre todo como el talento poético, se manifiesta en el equilibrio admirable de todas las facultades. La locura es el resultado de forzar y cometer excesos con cualquiera de ellas”.


En cuarto lugar, no faltan quines afirman que la locura es improductiva. Esta propuesta ha sido desarrollada por muchos especialistas, y fue inicialmente defendida por Carl Georg Wilhelm Pelman, médico asistente de Kahlbaum en Görlitz, profesor de Psiquiatría en Bonn y director de su manicomio, en su libro de sugerente título Psychische Grenzzustände (Estados psíquicos fronterizos, 1909): “Puede afirmarse con toda seguridad que ni uno de los grandes genios padecía una enfermedad mental, en el caso de caer en la locura, entonces disminuyeron las facultades creativas”. Esta opinión ha contado con muchos adeptos, entre ellos Viktor E. Frankl (“Kunst und Geisteskrankheit”, Universitas, 13 (1958), 291-294), para quien la psicosis jamás será productiva de por sí. Hoy día, según proponen algunos psicólogos clínicos y psiquiatras, como Jamison y Andreasen, las tasas en enfermedad mental entre escritores es superior a la media. Y, por supuesto, el trastorno bipolar es con diferencia la enfermedad más habitual en la mayoría de ellos.


II. FUNCIÓN DE REEQUILIBRIO


¿A qué se debe que los locos echen mano del papel y del bolígrafo? ¿Qué buscan? ¿Qué encuentran? ¿Para qué les sirve?


Quizás nos ilumine sobre estas preguntas lo que escribiera Stendhal (Racine y Shakespeare), aunque aplicándolo al loco: “El hombre genial, atormentado por sus ideas, siente más necesidad de coger la pluma que los seres corrientes de sentarse a la mesa”.


Son muchas las funciones que desempeña la escritura en la 


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locura. Confío en que, a lo largo de las Jornadas, la lista que ahora adelanto se amplíe y mejore. Por ahora apuntaré sólo las más evidentes:


–Entretenimiento (“Es un entretenimiento que no hace mal a nadie”, escribió Mario de Sá-Carneiro en su novela Locura).

–Introducir un orden en el caos (“Es propio del sabio el ordenar”, anotó Tomás de Aquino al inicio de Suma contra los gentiles).

–Tener un proyecto en el que trabajar y abrirse al futuro.

–Hacerse un nombre, como en el caso de James Joyce y el de Kay Jamison, de quien hablaré mañana.

–Transmitir una verdad y ocultar otras, como sucede con Rousseau y Virginia Woolf.

–Elaborar rigurosamente un delirio, labor de la participó Schreber con los resultados conocidos.

–Reequilibrar el exceso goce, hecho del que informa Joyce.

–Tratar con letras y palabras un desorden simbólico generalizado, al estilo de Wolfson.

–Posponer el paso al acto, como se aprecia de forma ejemplar en E. Wagner.

–Plasmar unos ideales de bondad que contrarrestan la maldad esencial del Otro, según se desprende de los escritos de Aimée.

–Mostrarse para así ocultarse.

–Protegerse con el lenguaje del horror de la vida (Virginia Woolf escribió al respecto: «Quizás [la vida] no se presta a las manipulaciones a las que la sometemos cuando intentamos contarla»).

–Estar acompañado, aunque sea en soledad. Sobre este particular, Pessoa anotó en El libro del desasosiego: “Escribo, triste, en mi cuarto tranquilo, solo como siempre he estado, solo como siempre estaré”.


No importa tanto la calidad que atesoren ni cuánto nos guste o disguste su estilo y contenido. Como clínicos, lo que ha de interesarnos de los escritos de los locos es la función que desempeñan en su sempiterna búsqueda de reequilibrio.



Escritura y Locura. Presentación de las XII Jornadas de la otra psiquiatría

III. LA CREACIÓN


A) Espinoso asunto sobre el que muy poco puedo decir. Así y todo, evoco el comentario de Victor Hugo en el cual nos presenta al creador como un ser abismado en experiencias extraordinarias e inusuales de las que no puede prescindir ni evitar. Singular mezcla de horror y éxtasis, esas experiencias invitan a la creación. Victor Hugo, escribió en Postscriptum de ma vie (París, Calmann Lévy, Éditeur, 19O1, p. 82): “¿Por qué son esos hombres grandes en realidad? No lo saben ni ellos mismos. [...] Tienen en la pupila una visión terrible que nunca les abandona. Han visto el Océano como Homero, el Cáucaso como Esquilo, el dolor como Job, Babilonia como Jeremías, Roma como Juvenal, el infierno como Dante, el Paraíso como Milton, al hombre como Shakespeare, a Pan como Lucrecio, a Yahvé como Isaías”.

 

B) Como apunté con anterioridad, en los análisis de las relaciones entre literatura y locura se dibujan dos concepciones diferentes del pathos: una más negativa y otra más positiva. La negativa destaca sobre todo su dimensión deficitaria, característica principal del modelo de las enfermedades médicas; la positiva, por el contrario, tiende a acentuar la vertiente creativa o reconstructiva, concibiendo la locura como drama personal o como verdad trágica. En esta vertiente la creación es una salida privilegiada de la locura, una de las buenas formas de reequilibrio. A propósito de Joyce, Lacan destacó: “[…] el síntoma cuando da lugar a la creación”.


C) A modo de reflexión, para concluir, enfatizar que el hecho de concebir el arte como un producto del inconsciente no aporta gran cosa. A Lacan le parecía más acertado y riguroso “explicar el arte por el síntoma”. Conforme a este planteamiento, el artista se concibe como un inventor, un creador, como alguien que “sabe hacer”. Todos en el fondo aspiramos a ser artistas, puesto que, con más talento o menos, pretendemos fabricarnos un sinthome, es decir, aspiramos a crear algo

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singular que nos ayude a sobrellevar el drama de la existencia. Mas si definir el fundamento último de la creación se antoja, como decía, algo oscuro, en algunos casos, como el de Joyce, sí sabemos qué le aportó la escritura y de qué fuente bebió para sus últimas creaciones. Pensar el lenguaje como el trauma por excelencia y como un modo de goce sienta las bases para relanzar nuestras reflexiones.

 

Es todo. Beatriz Carrasco, Cristina Catalina y quien habla, en calidad de organizadores, os transmitimos nuestros mejores deseos para que estas Jornadas sean de provecho para vuestros trabajos y vuestras vidas.


 

El negro sol de la melancolía

Gérard de Nerval



Domenico Nisi. MIR

Sheila Tamayo Villahoz. PIR

Esther Mancha Heredero. MIR

Psiquiatría Hospital Río Hortega de Valladolid

Correspondencia: mimmonisi@gmail.com



Yo soy el tenebroso,

el viudo,

el desdichado,

el príncipe de Aquitania de la torre abolida:

mi sola estrella ha muerto,

y mi laúd constelado ostenta el negro Sol de la Melancolía

EL DESDICHADO

 

Loco, poeta, romántico, surrealista, melancólico, traductor y ensayista, Gérard de Nerval fue un personaje peculiar que trasciende a todos los tiempos. Aurelia, su obra más conocida y el principal reflejo de su psicosis, fue realizada en la última etapa de su vida, como testimonio de su “descenso a los infiernos”.


Gérard de Nerval, pseudónimo de Gerard Labrunie, nació en París en 1808. Fue hijo de Etienne Labrunie, médico en el Ejército de Napoleón y Marguerite Laurent, quien falleció cuando él solo tenía 4 años de edad, hecho que le marcó para el resto de su vida.


Se crió con sus tíos en Valois, a las afueras de París, y a los 10 años regresó a la capital para continuar con sus estudios. Inició la carrera de Medicina por influencia del padre, la cual abandonaría años más tarde por su vocación literaria.


El negro sol de la melancolía Gérard de Nerval

Alemania ejerció una gran influencia sobre Nerval, lo cual hizo que se conociera como “el más alemán de los escritores franceses”. De hecho, con tan solo 19 años tradujo “Fausto” de Goethe, de una manera muy particular, causando su admiración.


Estableció un gran vinculo con Alejandro Dumas padre, Victor Hugo y Théophile Gautier, con el que creó “El club de los hachisianos”, que tuvo un gran éxito entre 1844 y 1849 y del que formaron parte grandes celebridades de la época como el pintor Delacroix y escritores de la talla de Charles Baudelaire, Alejandro Dumas, Balzac y Flaubert. El objetivo principal de estas reuniones era experimentar fenómenos sensoriales causados fundamentalmente por el opio y el hachís.


En sus escritos Nerval deja reflejado que bajo los efectos del hachís no se puede diferenciar la realidad de la ilusión. En sus propias palabras, “es como estar en una nueva vida, liberado de las condiciones espacio-temporales”. El consumidor de esta sustancia, se verá sumido en un hechizo en el que una idea se hace fija en su mente y dejará el resto fuera del campo de la conciencia, donde la mente y el cuerpo se disocian.


La muerte de su madre, junto con la pérdida de su amor, Jenny Colon, fueron la antesala de la locura. Se observará una búsqueda constante del objeto primario en el intento de conquista de otras mujeres, como en su obra “Las hijas del fuego”, un compendio de ocho relatos, cada uno con el nombre de una mujer, donde describen su camino en busca del amor.


En sus obras observaremos tres personajes femeninos principales: la actriz Aurelie, el ángel Adrienne y la sencilla muchacha de campo Sylvie, que en realidad se funden en una única figura femenina que dará continuidad a Aurelia, su obra magistral. En cuanto a Aurelia, ésta ha muerto, no es un personaje, es una figura fantasmal, un ser que pertenece a otro mundo, un mundo a caballo entre el sueño y la realidad.



El negro sol de la melancolía Gérard de Nerval

A los 32 años ingresó por primera vez en un hospital psiquiátrico, tras el reciente fallecimiento de su amada Jenny Colon. En la obra y en la vida de Nerval aparecen distintas evidencias de fenómenos psicóticos, referidos al afecto, al pensamiento y a la sensopercepción. Una de las escenas que protagonizó en plena crisis y que dio lugar a su internación, fue el verlo pasear a una langosta por los jardines del Palais Royal. Su florida sintomatología dio lugar a distintos debates con respecto a su diagnostico contemplándose la posibilidad de que sufriera de epilepsia psicomotora, sífilis, esquizofrenia, psicosis maniaco-depresiva o melancolía.


En Aurelia se hace patente una clínica variada que podría encajar en cada una de las anteriores hipótesis diagnósticas, siempre y cuando nos centremos en los síntomas de una forma aislada y dejando de lado el contexto del sujeto. Los más representativos fueron las alucinaciones auditivas y visuales, las ideas de perjuicio, la megalomanía, las ideas de culpa, la indignidad, el arrepentimiento, la impotencia y la autodestrucción.


Basándonos en lo que Freud plantea en “Duelo y melancolía” y en la obra “Melancolía y Paranoia” de Fernando Colina y sin perder de vista el contexto biográfico, podríamos afirmar que Nerval era un melancólico.


El síntoma por excelencia de la melancolía es la tristeza, acompañada de un sentimiento de indignidad y desprecio hacia si mismo, refugiándose en la culpa y el autocastigo, siendo el suicidio una de las salidas a una vida atormentada.


Así Nerval, en una noche nevada de enero de 1855, se quita la vida colgándose bajo una farola de un obscuro callejón de París.


De entre toda su producción literaria, hemos elegido Aurelia por ser considerada para muchos como la obra más psicótica de Nerval, un viaje hacia el interior en el cual se pierden los

El negro sol de la melancolía Gérard de Nerval

límites entre la dimensión de realidad e irrealidad onírica, con un “desbordamiento de los sueños en la realidad” como afirma el mismo autor. Se articula alrededor de las ensoñaciones que atormentan al autor y se confunden con sus delirios y sus vivencias reales.


El texto de Aurelia es escrito durante un momento crítico de la vida de Nerval, cuando sufre una crisis profunda que le llevará al internamiento psiquiátrico y posteriormente al suicidio.


Aurelia no es sólo un relato romántico y surreal, sino la obra en que el autor escribe su destino. No es solamente la descripción de un vago amor platónico por una actriz. La protagonista se desvanece y se transforma en un ser angélico que intercede por él con Dios.


Una de las imágenes recurrentes en toda la obra de Nerval, es de hecho la representación de Dios, un Dios que se le presenta en sueños con la imagen ancestral del sol. Sin embargo esta imagen luminosa de vida es un espejismo que pronto dejará lugar al “negro sol de la melancolía”, como lo describe el mismo Nerval en una de las descripciones más poéticas de la melancolía. “La noche eterna comienza y va a ser espeluznante” escribe “¿Qué sucederá cuando los hombres se percaten que ya no está el Sol?”. Es ésta la crónica de una muerte anunciada; este mismo año Nerval se ahorcará.


Nuestro autor intentará luchar hasta el final con todas sus fuerzas contra su destino, alternando la derrota del hundimiento melancólico del deseo que le paraliza, condenándole a la queja y al autorreproche, a la victoria de la acción entendida como excitación, actividad eufórica.


En los últimos instantes de su vida confiesa “tener más confianza en Dios”, tras pedir perdón por todos sus pecados, perdón por ser culpable de una falta original e inexplicable que se remonta al principio de los tiempos. Como escribe Fernando


El negro sol de la melancolía Gérard de Nerval

Colina “nos basta con sentir la adversidad para sentirnos culpables”; en el psicótico este sentimiento de culpa es el motor de una lucha épica para conseguir la inocencia.


En el caso de Nerval el contenido de la culpa se puede relacionar a una vida hecha de excesos y actos inmorales que le llevaran en más de una ocasión al calabozo. Nuestro autor prefiere responder de sus actos ante Dios casi como un acto de cobardía frente a la justicia humana. Y así su obra se convierte en un continuo autorreproche, con formulas que forman parte de un discurso que a veces se vuelve circular, un lamento que atraviesa todo el texto de Aurelia y que es testimonio del dolor sin tregua vivido por Nerval. Esta experiencia personal tiñe de negro todo lo que le rodea, como si fuera una fuerza centrifuga que se extiende desde el sujeto hacia todo lo que se relaciona con él.


El mundo se transforma en un escenario de lucha y de muerte, poblado por “monstruos que se despojan de sus pieles, comenzando a marchar y combatir; bestias transformándose luego en hombres, mujeres, animales salvajes y pájaros”. Todo se vuelve “doble” y toma un doble significado; Nerval es el único que puede acceder a este universo de símbolos y tener la clave para interpretarlos.


Escribe en el capitulo III de Aurelia: “Aquí había comenzado para mi lo que llamé la efusión del sueño en la vida real. A partir de este momento, en algunas ocasiones, todo tomaba un aspecto doble, todo ocurría de extraña manera.... Me pareció ver que el cielo se develaba y se abría de mil formas con una indecible magnificencia. El destino de mi alma parecía develárseme”. Y a partir de esta revelación se va sucediendo una cadena de eventos milagrosos que en un primer momento parasitan un Nerval observador atónito del espectáculo, para luego ser protagonista y artífice del cambio, decidiendo ser la clave del enigma en lugar de una víctima de los eventos.


El negro sol de la melancolía Gérard de Nerval

Durante uno de sus ingresos en el sanatorio a cargo del doctor Blanche escribe: “Durante aquella noche, mi delirio iba en aumento... La idea de que me había convertido en algo similar a un dios y que poseía el poder para curar, me llevó a colocar la mano sobre algunos enfermos y llegándo hasta una estatua de la Virgen le arrebaté la corona de flores artificiales que llevaba puesta, pues de esta manera creía ver aumentado el poder de curación que me había atribuido”. En esta ocasión vemos claramente cómo la melancolía deja el paso a una fase que podría definirse maníaca, o dicho de otra forma el autor se da una tregua, encontrando en la megalomanía una salida al deseo atrapado por la culpa.


Sus alucinaciones y sus ideas son agrandadas por el abuso de alcohol y hachís, llegando a conjeturar teorías unificadoras que explicarían el origen del universo y de la vida, sintiéndose parte del todo y eje de todas las fuerzas: ”una fuerza invisible penetró en mi espíritu” escribe “ me juzgaba como si fuese un héroe aún vivo, protegido bajo la mirada de Dios; toda la naturaleza tomaba nuevos aspectos y voces ocultas provenían de las plantas, de los arboles, de los animales y hasta del más insignificante insecto para advertirme y darme valor.... Los rayos magnéticos emanados de mi mismo y de los demás atraviesan sin obstáculo la cadena infinita de las cosas creadas. Se trata de una red trasparente que cubre el mundo, y cuyos desligados hilos se comunican progresivamente hasta los planetas y las estrellas. Aunque en este momento me halle anclado a la tierra, converso con el coro de los astros, los cuales toman parte de mis alegrías y mis penurias”.


De esta forma Nerval da salida a sus penas y a sus reproches. Ya no es víctima ni usurpador de Dios, sino su aliado y “protegido”. El delirio de Nerval tiene un papel curativo, le permite descansar de sus penas y encontrar estabilidad en lo que para muchos es el descarrilamiento de la razón. La misma función tiene el consumo de tóxicos, entendidos como generadores y amplificadores del deseo.



El negro sol de la melancolía Gérard de Nerval

Como cualquier loco, todo melancólico intenta mantenerse a flote inventando algún tipo de sinthome, por usar un término de Lacan con el que nombraba una suplencia específica y singular que permite al paciente psicótico estabilizarse, hallando un equilibrio a su condición vital. El sinthome permitiría, en el caso de Nerval, volver a unificar el ser y el cuerpo, cuando los dos resultan desapegados, como cuando durante uno de los ingresos en un sanatorio de Paris, nuestro melancólico ve a su doble siendo atendido por sus amigos.


En el caso de Nerval estas suplencias se pueden encontrar en el consumo de sustancias, en el hecho de formar parte de grupos minoritarios dedicados al ocultismo o en la misma escritura, labor artística con la que el autor puede dar cuerpo y forma a su inquietudes y a sus delirios.

 


BIBLIOGRAFÍA


1. GÉRARD DE NERVAL. Aurelia y otros cuentos fantásticos,

Alianza editorial, 2007


2. GÉRARD DE NERVAL. Sylvie, El acantilado, 2002.


3. GÉRARD DE NERVAL. Las quimeras y otros poemas,

Visión libros 1974


4. GÉRARD DE NERVAL. Las hijas del fuego, Bruguera, 1981


5. ÁLVAREZ, J.M. Estudios sobre la psicosis, Xoroi Edicions, 2013


6. COLINA, F. Melancolía y paranoia, Editorial sintesis 2011


7. LACAN, J. Seminario XXIII El sinthome, Paidos


8. FREUD, S. “Duelo y melancolía” - Obras completas,

Biblioteca Nueva 1948


El negro sol de la melancolía Gérard de Nerval

Hablar de poesía – numero XV El negro sol de la melancolía- Fabián O. Iriarte

"Los diagnósticos de Gerard de Nerval: La influencia de la locura en la genialidad literaria "- Rev Med Chile 2010; 138: 117-123


 

La devastación de Sarah Kane



María del Carmen Reguilón Domínguez. PIR

María Teresa Barbero Sánchez. MIR

José l. Quintana Velasco. PIR

Servicio de Psiquiatría y Psicología Clínica

Hospital Río Hortega - Valladolid

Correspondencia: tebar87@gmail.com


INTRODUCCIÓN


EVOLUCIÓN HISTÓRICA RELACIÓN CREACIÓN Y LA LOCURA


No ha hecho falta esperar al psicoanálisis para poner de relieve el vínculo de la locura con la creación. Basta con asomarse a las biografías de los grandes creadores para constatar que en los más diversos dominios, tales como la escritura, muchos han tenido comportamientos, cuando menos, extravagantes respecto de las normas convencionales. Observación que se llevó hasta el extremo de suponer que debía ser conveniente tener un soplo de locura para crear. El debate sobre si los locos son más creativos que los que no lo son resuena ya desde la Antigüedad. Pero quien estableció finalmente un orden en esta cuestión fue Platón al convertir el furor en condición de la genialidad. De ahí, se nutre el supuesto Aristóteles en el Problema XXX, 1, para preguntarse por qué los hombres de genio son con tanta frecuencia melancólicos.


En el siglo XVIII, Diderot en la Enciclopedia elabora este binomio del genio y la locura. Y en el siglo XIX, a pesar del retroceso que supone la visión médica de la locura, sobre todo en esta cuestión de la creatividad, hay algunos alienistas que la tienen en cuenta, como Esquirol que encuentra en algunas figuras ilustres como Rousseau o Pascal la influencia del dolor moral, o, como él lo llamaba, la lipemanía.


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En el siglo XX, Freud provoca una revolución en este sentido al establecer la lógica interna que enlaza locura con la necesidad de creación como condición para el restablecimiento. La escuela psiquiátrica alemana de principios de siglo XX, por su parte, desarrollará la noción de la patobiografía, es decir, el análisis clínico de la obra (destaca Kretschmer y su texto Hombres geniales) en contraste con el pensamiento anglosajón que dará preferencia a los estudios estadísticos.


En definitiva, el interés por la relación entre la genialidad y la locura, presente ya en la Antigüedad, de la mano de Platón y Aristóteles, principalmente, ha sido secundado a lo largo de la historia de nuestra civilización, hasta llegar al psicoanálisis que la ha dotado de una estructura y una lógica interna.

 

ESCRITURA Y LOCURA


Dejemos a un lado lo dicho, puesto que lo que nos interesa en estas jornadas es la vinculación entre la escritura y la locura. Existen numerosas referencias que aluden a esta relación. Prueba de ello la encontramos en la historia de la literatura donde nos topamos con ingentes referencias a la locura; ya sea por medio de su representación a través de los personajes (Ejemplo: El Quijote) o por la presencia de la locura (desencadenada o no) en el escritor (Rosseau, Althusser, Joyce, V. Wolf, etc.). Pero más allá del estatuto de la literatura, el trabajo de la clínica nos muestra que la locura escribe.


EL SUJETO PSICÓTICO ESCRIBE


Contrariamente al discurso psiquiátrico no podemos hablar de la psicosis en términos de déficit, pues su capacidad creadora lo desmiente. El sujeto psicótico realiza producciones que en algunos casos tendrán el carácter de obra literaria y en otros simplemente el valor de lo escrito, pero en ambos casos nos interrogamos sobre la función de la escritura en la psicosis. En este sentido Lacan señala que el fundamento de toda creación 


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es exnihilo, parte de la nada. En el caso del neurótico este vacío se encarna como castración, sin embargo, en el sujeto psicótico será la forclusión del Nombre-del-padre lo que constituya la matriz creadora, siendo el objeto de creación una suplencia de la ausencia de este significante.


Otra pregunta que se nos plantea es qué hacer ante la producción del texto psicótico. Puesto que se sabe que interpretar la psicosis presenta un límite ¿De que manera puede el psicoanalista hacer de interlocutor de un sujeto que escribe? Lacan ha podido decir que el psicoanalista debe prestarse a ser el secretario del alienado. Esto no significa únicamente tomar notas, sino introducir el sujeto en el texto psicótico. En este sentido, el efecto de la introducción de la categoría «sujeto» por el psicoanalista es la de considerar al texto psicótico como ficción en el sentido de una estructura de distribución y vaciamiento del goce.


Se habla de ella como mujer maldita, como transgresora, obscena, violenta, como la mala o la oveja negra de su tiempo. Pero Sarah Kane no era más que una joven que se desangraba lentamente y que caía sin remedio en las garras de un sufrimiento que plasmó en sus escritos. Trató temas controvertidos, y controvertida era su figura... Su vida y su obra se imbrican, se adivina el malestar, se observa el dolor y la soledad imperantes en sus obras. Se habla de tortura, violencia, de odio, de amor, de depresión, de pastillas y de suicidio con un lenguaje dolorosamente poético. Con una musicalidad que rasga los oídos por su crudeza.


No hay mucho sobre la vida de Sarah, de hecho muchos de vosotros y vosotras no habréis oído hablar de ella. Esto significa que ahora mismo es lo primero que oís de esta escritora. Tampoco interesan mucho sus datos biográficos, pero al menos unas pinceladas harán que tengamos una radiografía de esta mujer maldita pero genial y contextualizar sus creaciones.


La devastación de Sarah Kane

Nació en Essex el 3 de febrero en el año 1971; crece en Kelvedon Hatch donde asiste a la escuela Shenfield Integral. Se licenció en Arte Dramático por la universidad de Bristol con matrícula de Honor y posteriormente continuó en Birmingham. Se quitó la vida en febrero 1999 con solo 28 años. Para sus padres probablemente fuera difícil entender su manera de vivir, dos periodistas con una religiosidad estricta no aceptarían con agrado que su única hija se quisiera dedicar a los escenarios, que declarara su falta de fe y se manifestara como homosexual. De pequeña era inteligente, estudiosa, comunicativa y popular; loca por la escritura y por dedicarse a la actuación; con gustos acordes con su edad, escuchaba Radiohead y tenía una vida social activa... no busquéis rarezas, no busquéis alteraciones de ningún tipo. Pronto empieza a convivir con el tormento, con el dolor... cuando acaba sus estudios se empieza a vislumbrar ese malestar, comienza a hundirse en una depresión que la lleva a ingresar en numerosas ocasiones en hospitales.


En enero de 1999 ingresa voluntariamente, es el inicio del fin. La gravedad era patente y el desenlace ya os lo adelanté antes. Tras varios intentos lo consigue finalmente con los cordones de sus zapatillas el 20 de febrero de 1999 Su vida como veis fue corta pero intensa.


Las obras de Sarah Kane se caracterizan por los actos de violencia y sexualidad explícita. Estos rasgos conforman el soporte ideológico y estético que agrupó a dramaturgos jóvenes a finales de la década de los 90, entre los que se encontraba Kane, y que apostaban por una propuesta teatral claramente distinta a la de sus predecesores. Un periodista denominó a este grupo como “in yer face”


Dicha expresión se puede traducir como “en tus narices” y fue acuñada en el periodismo deportivo en los años 70 aludiendo al “desprecio, mofa” que un rival expresaba hacia otro, y que paulatinamente fue adquiriendo la connotación de agresividad y provocación. La propuesta principal radicaba en la 


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recuperación del teatro como experiencia triádica en la que participan el público, el actor y el espectador. El espectador se adueña de una parte de la experiencia, permitiendo la invasión de la ficción en su mente, abandonando su tradicional postura contemplativa y vivenciando el conflicto dramático. Recupera así pues, los principios esgrimidos por Artaud en su “Teatro de la Crueldad”.


El teatro de Sarah Kane pretende incitar de manera violenta al público a sentir y experimentar, posicionar al público en contacto con el pensamiento y con la emoción a través del impacto visceral, y de esta manera dejar huella en el espectador que es capaz de internalizar e involucrarse en el conflicto apropiándose de la experiencia vivencial que representa el actor en escena.


Más allá de la exhibición explícita de actos profundamente agresivos, como violaciones, felaciones, asesinatos, la violencia se articula como la manifestación del terror e irracionalidad de los hombres frente a sus propias acciones y como la respuesta dominante y automática frente a situaciones inexplicables desde una perspectiva racional y afectiva. Los personajes sufren experiencias extremas que evidencian en su comportamiento y en sus palabras, pero también en sus cuerpos. Ante el trauma los personajes manifiestan la dificultad de articular la angustia.


Los personajes con frecuencia recurren al nihilismo o al distanciamiento como mecanismos para vencer este dolor. En otras ocasiones, el daño genera más daño y las víctimas se transforman en agresores, el amante en torturador. Las acciones violentas funcionan como sustituto de relaciones afectivas honestas y el establecimiento de lazos verdaderos. El sentimiento de abandono en un mundo despojado de ideales, de demostraciones sinceras y auténticas genera en el ser humano la incapacidad de vincularse genuinamente a los otros, salvo a través de mecanismos de defensa que culminan irremediablemente con el daño hacia los demás.


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La obra de Sarah Kane aborda una amplia temática, pero en todos sus trabajos hay varios elementos que se repiten en una serie de preocupaciones constantes acerca de la necesidad y el abandono, la supervivencia, la experiencia dolorosa, la búsqueda de identidad o del sentido vital; temas que entroncan todos ellos con la figura del otro. Pero es el amor el pilar fundamental sobre el que se asientan el resto de temáticas, explora las distintas facetas del sentimiento a través de relaciones muchas veces antinaturales o subversivas que manifiestan el abuso, la dependencia y la desigualdad de poder. Relaciones que en muchas ocasiones, se tornan imposibles o inalcanzables a causa de fuerzas externas que se encargan de destruirlas.


El amor es una fuerza contradictoria que ejerce efectos devastadores y redentores sobre el individuo, provocando por una parte la pérdida de identidad y destrucción de sí mismo, y por otra parte se erige como la única fuerza salvadora en un mundo cada vez más gris.


En las primeras obras, el amor se sobrepone a las peores circunstancias y redime incluso a los seres más abominables, la necesidad de ser amados y la pérdida del ser querido intenta de alguna manera justificar los actos más monstruosos. Sin embargo, en los últimos textos se vislumbra una visión más pesimista y transforma la necesidad del otro prácticamente en una adicción.


En sus obras, el mundo exterior de los personajes se destruye al mismo tiempo que su mundo interno se desintegra hasta convertirse prácticamente en despojos humanos. Recurren a la violencia como válvula de escape para exhibir un sentimiento tan íntimo e irrepresentable como es el dolor, dolor ante la pérdida, ante la imposibilidad de constituirse como un sujeto íntegro y de vincularse con el otro.


Su última obra se titula 4.48 Psicosis. El título hace alusión a la 


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hora en que se realizan más suicidios, según las estadísticas del país británico, argumentando que más o menos a esta hora acaba el efecto de los psicofármacos (antipsicóticos, ansiolíticos, etc.) tomados la noche anterior y empieza de nuevo la angustia. 4.48 Psychosis prácticamente evidencia la escisión del mundo y la fragmentación de su protagonista, la incapacidad para integrar cuerpo y mente un en todo unido


Para Sarah Kane, la escritura le procuraba un medio de expresión de su malestar psíquico del que jamás consiguió desprenderse. Entendemos que a través de sus obras pretendía alcanzar un alivio que le ayudase a continuar viviendo, consideraba el amor como la única salida válida al desamparo y tedio diario. Sin embargo, en su obra el amor se acompaña de grandes dosis de violencia que manifiestan el sentimiento de incompletud que presentan todos los personajes de la autora, y ella misma podemos conjeturar, en la incapacidad de conectar con los demás y la imposibilidad para expresar la angustia ante su propio vacío impronunciable. Sus textos progresivamente eran más concisos, despojándolos de todo lo accesorio y sólo conservar lo esencial. Como resultado, los diálogos de sus obras se hicieron cada vez más escuetos y carentes de elementos funcionales hasta el extremo de hacer desaparecer, en sus últimos trabajos, la cohesión textual. Esta supresión de elementos provoca la incomprensión y la desorientación de personajes y espectadores por igual que a nuestro juicio, era buen reflejo del estado mental devastado y desolado de la autora.


Escribe: “Después de las 4.48h no voy a hablar más (…) he llegado al final de esta lúgubre y repugnante historia, la historia de una mente confiada en un cuerpo extraño (…) He estado muerta por mucho tiempo”.


BIBLIOGRAFÍA


1. ARMIÑO, Mauro. El País, 2 de marzo de 2009.


La devastación de Sarah Kane

2. BRENOT, P. El genio y la locura. Barcelona, B,S.A, 1998.


3. MALEVAL, J.-C. Fonctions de l’ecrit pour le psychotique. Ligeia, 1993-94, 13-14, pag.117-125.


4. MATAMALA PÉREZ, M.E. Sarah Kane, una edición crítica (tesis doctoral), Universidad Carlos III. Madrid, Getafe, 2014.


5. MILLER, J.-A. y otros. La psicosis en el texto. Buenos Aires, Manantial, 1990.


6. SIERZ, Aleks. In-Yer-face: Bristish drama today. Londres, Faber & Faber, 2001.


 

LA VERDAD DE PHILIP K. DICK

 




Cristina Catalina Fernández. Psicóloga Clínica

Cristina Brophy Palma. Psiquiatra

Yanira D’Hiver Cantalejo. MIR 

Hospital Universitario Río Hortega - Valladolid

Correspondencia: cristinacatalina8@gmail.com

 

Philip K. Dick fue un escritor estadounidense de ciencia ficción. La adaptación al cine de varias de sus novelas le dio a conocer al gran público, ¿quién no ha visto o ha oído hablar de Blade Runner o Minority Report? Sin embargo, obtuvo poco reconocimiento antes de su muerte. Un hombre que tiene cabida en estas Jornadas porque varias veces cruzó el umbral de la locura. Creativo, vehemente y genial, os presentamos la vida y obra de Philip K. Dick.


Philip nació de forma prematura en Chicago, el 16 de diciembre de 1928 junto a una hermana melliza, Jane, que falleció al mes de vida. Se desconoce cuál fue el motivo de su muerte, pero lo que sí se sabe es que ambos hermanos nacieron débiles y desnutridos; y su madre no completó adecuadamente su alimentación. Cuando la pequeña Jane fue enterrada, en la lápida se colocó además de su nombre el del pequeño Philip, con su fecha de nacimiento y un guión. No es de extrañar, que el fantasma de su hermana muerta acompañara a Dick toda su vida.


El padre de Philip, Edgar Dick, trabajó como Funcionario Federal del Departamento de Agricultura. Excombatiente de la I Guerra Mundial, le describen como un hombre muy autoritario y tosco. El vínculo que estableció con su hijo Philip se define por la ausencia porque los encuentros entre ambos fueron muy escasos.


La verdad de Philip K. Dick

Su madre, Dorothy K. Dick, fue una mujer inestable, ansiosa y con tendencia a la hipocondría, pero muy inteligente. Llegó a ocupar puestos de importancia en el Ministerio de Trabajo. Respecto a la relación con su marido, parece que lo despreciaba tanto que decidió divorciarse de él cuando Philip tenía 5 años. Tras la separación, madre e hijo se fueron a vivir a Washington. En esta época, cambiaron de ciudad en varias ocasiones. El pequeño pasaba horas solo en su casa mientras su madre trabajaba. Una madre abandónica que inicialmente no cubrió sus necesidades básicas de alimentación e impresiona que tampoco las afectivas. No es de extrañar, que el pequeño fuera un niño enfermizo. Sufría crisis de asma, taquicardias y anorexia. Probablemente lo que estaba haciendo era llamar a su madre ausente a través del síntoma. Esta falta de base segura en la infancia determinó el tipo de relaciones en su vida adulta, marcadas por la inestabilidad.


Con doce años se empezaron a definir sus gustos y aficiones, que fueron la lectura, la escritura y escuchar música. Un año más tarde, a la edad de 13 años, su pasión por la escritura le llevó a publicar sus primeros textos, unos cuentos macabros con los que fundó su propia revista “The True”. Philip dijo al respecto: “prometemos escribir aquí aquello que sin la más mínima duda, es la verdad”. Podríamos interpretar esta declaración como el inicio de la articulación de una idea delirante, ya que la certeza que acompaña a la locura siempre intenta demostrar la verdad.


Con la entrada en la adolescencia, Philip trató de sostenerse en el síntoma agorafóbico. Esto le llevó a consultar múltiples psiquiatras y psicoanalistas, pero al igual que le ocurrió con el resto de sus relaciones, no consolidó análisis con ninguno. Por este motivo, comenzó a tomar medicación para combatir la angustia y anfetaminas para hacer frente a sus estados depresivos. La tranquilidad que le producían los calmantes y la capacidad que le daban para escribir durante horas las 


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anfetaminas hicieron que Dick abusara durante toda su vida de este tipo de sustancias.


Inició estudios universitarios en la Facultad de Filosofía de la Universidad de Berkeley (California), pero los abandonó al poco tiempo porque le resultó inaceptable tener que realizar un curso de entrenamiento como oficial de reserva. Esto se podría interpretar como un rechazo hacia su padre ya que la relación entre ambos era complicada; así la oposición a ese padre con título de sargento pudo tener que ver con unos ideales en los que la lucha militar le parecía inadmisible. A pesar de estos avatares, Philip continuó estudiando de forma autodidacta. La filosofía fue una de sus pasiones. En esta época, empezó a trabajar en una tienda de discos y se independizó. A los 20 años, conoció a una joven cliente de la tienda con la que se casó a la semana. Es llamativa la rapidez del enlace, pero el motivo es que Dick nunca soportó la soledad. Probablemente, la carencia afectiva con la que había crecido le llevó a buscar desesperadamente una compañera durante toda su vida.


Tras seis meses de la unión, el matrimonio llegó a su fin, pero pronto conoció a su segunda mujer, una estudiante de origen griego que le permitió dedicarse completamente a la escritura. Con 24 años comenzaron a publicarse sus novelas sobre ciencia ficción. A lo largo de los años 50 tenía ya publicados un total de cincuenta cuentos y doce novelas realistas. El tema principal de sus primeras novelas fue la destrucción de las relaciones humanas. Escritos narrados en tercera persona, extensos, detallistas y carentes de humor. En esta época su obra plasmó la conflictiva política que le hizo ganarse la fama de un escritor de izquierdas. El problema es que EE.UU. en ese momento perseguía el comunismo, por lo que dos agentes del FBI comenzaron a ir a su casa a investigar al matrimonio.


Debido a la presión que esto le generaba se empezó a romper su frágil estructura. Un suceso que explica bien este periodo fue lo que experimentó una noche después de cenar. Philip sintió

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un dolor abdominal. Cuando fue al baño a ver qué le ocurría se angustió mucho porque no encontraba el cordón de la lámpara, aunque realmente no existía dicho cordón sino un interruptor a la derecha de la puerta. Tras encender la luz algo había cambiado, se encontraba confuso, desorientado, perplejo. Parece que estamos ante la fenomenología de un desencadenamiento que surge con un fenómeno del cuerpo, el dolor abdominal, al que sigue una especie de experiencia enigmática en el baño. Este desencadenamiento, además, parece que esconde cierta dimensión considerable ya que produce una ruptura biográfica: a partir de ese momento cambia de nombre y de oficio. Abandonó, temporalmente, la escritura y empezó a dedicarse a contestar las preguntas de un concurso organizado por un periódico local. Atrapado en esta nueva forma de vida, creía que los acertijos que completaba del periódico iban dirigidos a él. Estas ideas autorreferenciales le condujeron a presentarse en las oficinas del diario con el fin de hablar con el director del periódico, y preguntarle cuál era la trama a la que le estaban sometiendo, cuál era el significado oculto de tal artimaña. Tras el vacío de significación de la experiencia enigmática, comienzan a surgir retazos de significación delirante. Pasó de una primera fase enigmática, dominada por la perplejidad, a una fase más delirante donde la certeza, la autorreferencia y el perjuicio dominaban su vida. En este momento, comenzó a tener sensaciones extrañas entre la gente de la calle. Sentía que todo el mundo le observaba, le vigilaba y conspiraba contra él. Por lo que decide huir de la ciudad e ir a vivir al campo. Allí conoció a su tercera mujer con la que tuvo su primera hija. Su anterior mujer, abandonada, tuvo que regresar a la ciudad. No fue una época fácil para Dick, la paternidad y el aislamiento del mundo rural provocaron que aumentara el consumo de anfetaminas y alcohol. Aun así, se tomó tiempo para escribir y redactó su primer éxito El hombre en el castillo (1962), por el que le concedieron el premio Hugo.


Durante su estancia en el campo y tras pasarse la mayor parte del día escribiendo novelas para satisfacer a su mujer y ganar 


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dinero, a sus 35 años, empezó a cuestionar su vida y a reflexionar sobre su situación. Un día mientras caminaba por el campo inmerso en sus pensamientos se topó con un rostro gigante que lo miraba desde el cielo penetrantemente. Creyó ver a Dios. Tras esta experiencia, posiblemente una alucinación, decidió ir a la iglesia y contárselo al sacerdote quien le dijo que no había visto a Dios sino a Satán. Absorto por esta experiencia, se convirtió al catolicismo.


Tras esta convicción delirante, dejó a su mujer e hija sin mayores miramientos para volver a la ciudad. Pero sus problemas empeorarían con el proceso de divorcio que le hizo estar más paranoico de lo habitual. Apenas salía de su domicilio porque creía que un detective privado le seguía. En casa buscaba micrófonos por si su mujer se los había colocado para espiarle. A tal extremo llegó su idea persecutoria que se compró una pistola para defenderse de ella. En este momento, su mujer se había vuelto su perseguidora.


Pero Dick no dejaba de crear, entre 1968 y 1969 se publican dos de sus grandes obras: ¿sueñan los androides con ovejas eléctricas?, que inspiró años más tarde el clásico de cine Blade Runner, del que hemos hablado anteriormente, y Ubik.


En esta época, conoció a su cuarta esposa y del matrimonio nació su segundo hijo. El sentimiento depresivo inundó este periodo de la vida del autor ya que dejó de crear, abandonó la escritura y tuvo que solicitar una prestación social para poder sobrevivir. El gran abuso de anfetaminas y LSD le provocaron graves lesiones renales y de páncreas. Su mujer no soportó esta situación y se marchó de casa llevándose a su hija en 1970. Dick llenó su casa de gente indeseable huyendo de la soledad: prostitutas, vagabundos… surgiendo de este periodo su novela Una mirada a la oscuridad, donde refleja el horror del mundo de la droga en la destrucción de sus personajes.


En noviembre de 1971 se produjo un hecho misterioso. Ponen

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un explosivo en casa de Dick. Se sospechó de la CIA, FBI… pero nunca se supo la verdad. Este acontecimiento reforzó el carácter paranoico de Philip. Durante esta época desconfiaba de todo el mundo y posteriormente, en cada aniversario, la angustia era tal que le impedía salir de casa.


Dos años más tarde, con 45 años, su vida pareció ordenarse, sin penurias económicas y con cierta estabilidad. Aunque no duró mucho tiempo porque al año siguiente, una noche su mujer lo encontró sentado en la cama tapándose los oídos y balanceándose. Escuchaba de la radio: “no sirves para nada, puedes reventar, tienes que reventar”. Dick oía como sus enemigos se reían de él y le lanzaban amenazas de muerte. Estos fenómenos culminaron en febrero de 1974 con un delirio místico. Dick se sintió invadido por una presencia superior que llamaría VALIS (Vasto Sistema de Inteligencia Activa y Viviente) y aseguró ser poseedor de una revelación. Esta etapa de su vida se ve reflejada en sus últimas obras: VALIS (1981), La Invasión Divina (1981) y La transmigración de Thimothy Archer (1982).


Como habéis podido percibir, la presencia del Otro, fue un elemento estabilizador a la par que desestabilizador en su vida. Con la marcha de su cuarta esposa, cometió un intento de suicidio. Bebió una botella de vino, tomó 49 píldoras de Digital, 30 de Librium, 60 de Agresoline y se cortó las venas de la muñeca. Por si esto no fuera suficiente, se acostó en el garaje después de haber cerrado la puerta desde el interior y encendido el motor del coche. Sin embargo, un defecto del obturador hizo que el motor del coche se apagara. Tras despertarse y ver que no había logrado su cometido, llamó a la farmacia para encargar más medicación, lo cual, alarmó al farmacéutico quién avisó al equipo de urgencias. Esto le llevó a pasar una temporada ingresado en una unidad psiquiátrica. Tras la hospitalización, se fue a vivir con otra mujer, pero como todas sus relaciones a lo largo de su vida, fracasó. Su madre murió durante este tiempo sin mucha resonancia afectiva para el autor. Hasta que el 18 de febrero de 1982, los vecinos


La verdad de Philip K. Dick

alertados por la ausencia de Dick decidieron avisar a las autoridades. Tras derribar su puerta, lo encontraron en el suelo. Había sufrido un ataque al corazón. En el hospital, al día siguiente tuvo dos ataques más que lo sumergieron en un estado comatoso y finalmente muere tras cinco agónicos días. Su padre, un hombre mayor, lo enterró junto a Jane, su otra hija.


Más de 30 años después de su muerte, Philip K. Dick puede considerarse uno de los escritores de ciencia ficción más importantes de EEUU, género en el que destacó por el carácter filosófico de sus escritos, tratando temas políticos, metafísicos y teológicos entre otros. En sus novelas se plasman los pensamientos más íntimos de Dick, como la desconfianza o la manipulación de la realidad, lo entramado con el mundo psicótico y la vertiente más paranoica del autor.


Dick, a través de la escritura logró expresar simbólicamente sus conflictos que difícilmente podían ser comunicables de otra manera.


BIBLIOGRAFÍA


1. CARRÈRE, E.: Yo estoy vivo y vosotros estáis muertos, Barcelona, Síntesis, 2007.

 

Leopoldo María Panero y

las palomas de la identidad

 

Aitor Francos. Mir Psiquiatría

Hospital Universitario de Álava

Correspondencia: aitorfrancos@hotmail.com

 

I

 

¿Es en Leopoldo María Panero la locura un síntoma de la pulsión de escribir? ¿Es en él la desestructuración del lenguaje asociativo una manifestación esquizofrénica, o es, más razonablemente, una forma de asumir nuevos significados y asignaciones poéticas? Toda la literatura no es sino una inmensa prueba de imprenta y nosotros, los escritores últimos o póstumos, somos tan sólo correctores de pruebas, afirmaba. LMP deshace las palabras y la relación con su concepto, desorganiza voluntariamente el pensamiento poético, lo traduce y lo pervierte; éste es su recurso para consumar las infinitas posibilidades del lenguaje. Su obra impone una conciencia plena de lo ya dicho, pero de lo que es todavía incógnita y espera ser revelado; en última instancia entiende que el escritor trabaja para contribuir a la infinita elaboración de esa suerte de palimpsesto final que es la literatura; en su caso, desde temáticas repetitivas y obsesiones edípicas. El carácter polifónico y pessoano de los poemas contribuye a su propia confusión identitataria, ya que su identidad se construye, en gran medida, como ejercicio metapoético y se alimenta fundamentalmente de la intertextualidad. Parece constatar que, para desarrollar su discurso poético las palabras que encuentra están ya ocupadas, es decir, son de alguna manera impersonales y ajenas; a ello se debe que sólo puede llegar a su apropiación desde la paráfrasis de escritores a los que admira y que le precedieron en el tiempo. La palabra poética de LMP, aparece dividida en sí misma y de sí misma; las otras voces matan su voz. Todo lenguaje es, al final, un sistema de citas y, todo arte, imitación y variación, y de alguna manera, 


Leopoldo María Panero y las palomas de la identidad

en LPM, poesía y literatura autorreferencial. Él mismo se autocita en muchos textos, en algo así como una suerte de polifonía monodiscursiva, llevando al extremo ese juego de máscaras identitarias.


Una vez Platón le recriminó despectivamente a un poeta: Yo pinto la realidad en las paredes. Tú dedícate a hacer fuego. Los poetas, bien lo sabía Rimbaud, son ladrones de fuego; al menos los que con más acierto se dedican a robarlo de las cavernas de Platón para extender sombras de duda sobre la realidad. Si el fantasma de la locura hizo de LMP un alquimista, ¿ve acaso su realidad tal y como es? Para LMP, poetizar y estigmatizar el cuerpo de las palabras son dos modos de destruir lo real. La forma imposible y el testigo de la mirada. Lo invisible, en la poesía y en la locura, es sólo lo desconocido.

 

II

 

Wittgenstein remarcaba en uno de sus diarios que se vive eternamente si se vive en el presente. LMP, envuelto en la soledad de su mundo impenetrable, es un insecto prendido con alfileres, tan inquieto y desconcertante, que si lo retratamos lo encontramos una y otra vez desenfocado. ¿Pero está realmente muerto Leopoldo María Panero como para tener tiempo más allá del instante? Vivo: es decir, me diferencio de todos los demás, escribió Friedrich Hebbel. Si se lo preguntásemos a él, a LMP, nos citaría a Eliot: cada poema debería ser un epitafio, o una estatua enterrada que haga de puente entre lo que está vivo y lo que está muerto. La escritura vista dentro de una paralización del tiempo, es un lenguaje visceral, agramatical, casi un grito de las entrañas. El instante del psicótico se eterniza porque no deja de acontecer una y otra vez. Y la expectativa de un nuevo instante luminoso y redentor, genera un estado de permanente ansiedad, la sensación de no alcanzarse a sí mismo, de necesitar continuar con la escritura. La palabra, consciente de sus limitaciones semánticas, es puesta sobre el papel, si no entera, de forma incompleta y aproximativa. Y la 

Leopoldo María Panero y las palomas de la identidad

catarsis de la escritura la recompone y culmina, hacia un desorden natural interno, que traduce y simboliza todas las sensaciones del psicótico, conjunta y caóticamente.


III

 

En la antigua Roma existían unos lugares para el exceso, los Vomitorium. En ellos la ingesta compulsiva de comida se mezclaba con orgías sexuales y todo tipo de desenfreno. En el recinto central había una piscina enorme para que los comensales pudiesen purgar lo que hubiesen ingerido, vomitándolo. La identidad del psicótico funciona de un modo semejante. Traga para escribir desde el caos y desorganizar la realidad poéticamente. Todo se concibe desde el borde final de un lenguaje: el de la desintegración. El lenguaje de la locura es desde ese concepto una especie de fusión orgiástica. Lo que se ingiere penetra al interior y se fusiona con el self para integrarse a la identidad; pero al mismo tiempo, la descompone y desubica. Para digerir antes se debe trocear y fragmentar el texto, hacer que funcione el estómago de la literatura. Novalis sugería en su teoría del arte un ideal romántico Que hubiera narraciones sin conexión alguna con las asociaciones, como los sueños; poemas simplemente melodiosos, llenos de palabras que suenen bellamente, pero sin significado ni conexión: sólo unos cuantos versos comprensibles como máximo; todo deben ser fragmentos de cosas absolutamente diferentes. El psicótico que hay detrás de LMP carece de identidad y la busca en la unión de lecturas y citas. Ninguna referencia verdadera, salvo el cuerpo y pensamiento de los otros. El conocimiento desde de la escritura, es, sin embargo, de relación, con uno mismo. Un lugar para la identidad fragmentada, para que el poeta hable desde el yo.


IV

 

Pero, ¿qué es un poeta? ¿Qué lo diferencia de un loco? La mejor definición que conozco para aunar a ambos me la dio el 


Leopoldo María Panero y las palomas de la identidad

galerista y escritor José Luis Merino: Los poetas son esos seres que oyen al pasar lo que las estatuas dicen. Y a las estatuas, de alguna manera, se aproximan casi seducidas por el estatismo de ese gigante títere antropomórfico, las palomas. Un loco bien podría dejarse acompañar por las palomas y retenerlas para confesarse entre soliloquios. Me las imagino posándose sobre un individuo estático, paralizado por la destrucción de su realidad. Esto me trae a la memoria la novela de Javier Tomeo, La ciudad de las palomas. El personaje (creo que no se advierte si es un hombre que delira) transita por una ciudad deshabitada y todo lo que encuentra a su paso son palomas, que le observan y vigilan, en un franco paralelismo con Los pájaros de Hitchcock. ¿Puede haber una persecución mayor que esos miles de ojos insistentemente fijados en un único hombre? ¿Son las palomas el espejo de su realidad o el de la locura de ese hombre, que distorsiona todo a su alrededor? ¿Le persiguen realmente? Puede ser, entra dentro de lo posible, como casi todo en la locura. Las palomas, a su vez, podríamos entreverlas como un ente único pero fragmentado y disperso en su unidad. Casi como una sola cosa que funciona con una única conciencia. El pensamiento poético de LMP es eso mismo, habla mediante citas, frecuenta las plazas vacías y cerca las estatuas olvidadas de poetas muertos. Sus poemas son esas palomas, a las que sentimos tragándoselo todo e integrando en su ser toda la zafiedad, miseria y suciedad del mundo, para reproducirse y unificarse, gestálticamente. Las palomas comiéndose a sus antepasados poéticos, facilitando la imitación y la alteridad. La poesía viene cuando más les suenan las tripas a las palomas que babean persiguiéndole. Los estómagos de la poesía funcionando a pleno rendimiento.


V

  

Cuando escribo sobre LMP acude a mí una extrañísima escena de la película Spider de David Cronenberg. Un hombre con ese apodo, Araña, de mente inestable, interpretado por Ralph Fiennes, después de un largo periplo por múltiples instituciones

Leopoldo María Panero y las palomas de la identidad

psiquiátricas, ingresa en un asilo del East End londinense. Tengo grabado uno de los fotogramas: la cámara distancia, y el personaje con gabardina en el centro de la imagen. Tras él un edificio en ruinas del que se ve la fachada, unitaria, monótona, cuadrada; llena de ventanas enladrilladas y cerradas. ¿Es eso la locura? ¿Un lugar de encierro permanente, sin escapatoria para los que están dentro, y, por el contrario, absolutamente inaccesible para los que lo ven desde fuera? LMP es un loco que no puede dejar de ser loco. Y es un escritor (o tal vez escribiente al dictado de un ser superior) que no puede dejar de escribir. Escribir es para mí lo más importante sobre la tierra…tan importante como, digamos, para un loco su locura…confesaba Kafka. Pessoa pensaba, y con razón, que ser inteligible era, en cierta manera, prostituirse. ¿Para qué hacerse comprender y para qué escribir poesía? ¿Sabemos lo que hacemos y lo que queremos decir cuando escribimos? Picasso le atribuía el mérito a su mano; ella era la que sabía. Y él se preparaba, a cada nuevo trazo, para el desconocimiento. Ese desconocimiento, en LMP es imitación, alteridad y sustitución. En su relato Tres historias de la vida real ya temía que los apócrifos terminaran sustituyéndolo. LMP es plenamente consciente de que la vida es una lengua extraña, para sí mismo hermética y oscura, y la labor del poeta, igual que la del loco, es, antes que nada, la de traducir. El psicótico acepta la condena de las limitaciones del lenguaje, y entiende que huir de la prisión del lenguaje es imposible; por eso inventa un idioma propio. Al traducirse a sí mismo, se desvelan los intrincados recovecos del propio pensamiento del lenguaje, que en el caso del psicótico puede ser autoritario e imperativo, cuando no impuesto, y sentido como ajeno. La compulsión de la escritura en LMP es fruto del pensamiento automático y de la función de palimpsesto de la memoria. Uno de los grandes filósofos del lenguaje, Humbdolt, apostillaba que el hombre se rodea de un mundo de sonido para asumir en sí el mundo de los objetos, y manejarlo. El hombre vive con los objetos tal como el lenguaje se los trae. ¿Es entonces una imposición o es una revelación? Porque el lenguaje del loco, muchas veces, piensa, y piensa por 


Leopoldo María Panero y las palomas de la identidad

sí mismo, de forma autoconsciente y con vida independiente. ¿De verdad busca el poeta transmitir un mensaje? ¿O es él mismo y para sí el mensaje, en un circuito interno, quedando sobre el papel los sucedáneos, los restos de una claridad ininteligible, de una lucidez fragmentaria? Ser comprendido es hacerse el muerto frente al papel. El loco no necesita ser comprendido. Su lenguaje es exclusivo para él; el lenguaje de la locura se diferencia del habitual en que no es necesariamente comunicativo.

 

La realidad, en sí, no es otra cosa que un lenguaje por corregir. Cuando la imaginación desconfía de lo real la literatura puede ser una forma de protestar contra la metáfora del mundo: una luz tan oscura que no nos permite ver por dentro al hombre que se sienta frente a un papel vaciándose. ¿Qué importa que sea un poeta o que sea un loco? El psicótico escribe para intentar que el texto se devore a sí mismo, en un movimiento de sorpresa y retroceso. Escribe compulsivamente como preparación para el fin, la destrucción y el silencio.

 

¿Qué hace Joyce con los

murmullos que lo habitan?



Zacarias Marco. Psicoanalista

Madrid

Correspondencia: zacamarco@hotmail.com


La pregunta sobre lo que hacemos con los murmullos que nos habitan parece dirigirnos primero al estatuto que éstos tienen para el sujeto. La respuesta nos conduciría entonces a la estructura. Así, quien los percibe como provenientes del exterior (psicosis) no puede mirar para otro lado y se ve abocado a poner todo el orden significante a rendir cuentas de esta invasión. Por el contrario, la convivencia con el murmullo no problematiza al sujeto cuando es percibido como interior (neurosis). ¿Pero hasta qué punto es el estatuto del murmullo lo que condiciona las posibilidades y el modo de responder del sujeto? Vemos cómo Lacan, generalizando desde sus comienzos la afectación por el lenguaje, tiende a invertir el abordaje tradicional de la psicosis como déficit al preguntarse primero de qué echa mano el neurótico para no verse invadido por la palabra. De esta manera, sin desatender el plano de la estructura, el desarrollo de esta vía posibilitará un posterior acercamiento hacia distintas formas de hacer con los murmullos que, aun pudiendo estar cercanas a la imposición de la palabra, al menos en gran medida la evitan. Nos acercamos a Joyce por cuanto nos ilustra una de estas vías intermedias: si bien no podía dejar de detenerse, algo perplejo, ante los murmullos, logró evitar ser absorbido por ellos. Trabajando desde la falla de una desconexión, Joyce fue encontrando la manera de reconducirlos mediante su arte, lo que le permitió otorgarles un alcance salvador.


Para entender su saber hacer me ha parecido útil enmarcar antes esta perspectiva sirviéndome de dos acercamientos a la escritura totalmente opuestos. Uno privilegia en exceso el lado 


¿Qué hace Joyce con los murmullos que lo habitan?

simbólico; el otro, en cambio, opera desde su fracaso, incapaz por tanto de poner distancia frente a lo real.


El primero corresponde a una lectura que parte de lo simbólico. Su autor pretende atrapar lo que un libro tan complejo como el Ulises pueda decirnos a partir de un método interpretativo prefigurado. Se conduce guiado por el espejismo de poder traducir lo propio de la obra de arte en términos simbólicos. Por ello, enfrentado al desciframiento de una obra cuyo brillo procede más del lenguaje mismo que de la trama, no puede sino estrellarse. Me refiero al trabajo que Jung dedicó al Ulises al inicio de los años 30 (Ulises, un monólogo), un trabajo que no despertaría en Joyce el menor interés. El segundo acercamiento que haremos no será desde el lado neurótico sino desde la locura. Miraremos el trabajo que provoca el murmullo desde la obra de un escritor diagnosticado de esquizofrenia, Louis Wolfson, que alcanzó un éxito notable mostrando al mundo el procedimiento lingüístico que desarrolló para combatirlo. Con el objetivo de destruir la lengua materna, el inglés, Wolfson elabora un mecanismo de sustitución de las palabras que hieren por otras, o por recortes de otras, extraídas de las lenguas extranjeras a cuyo frenético estudio dedica su tiempo. Buscando equivalencias tanto fonéticas como semánticas, el sonido insoportable ha de ser sustituido por otro, extranjero. Así construye sílaba a sílaba, a base de injertos, la frase sustitutoria. Pero no alcanza a crear el método que dé con la fórmula de la vacuna. El costoso hallazgo hay que hacerlo para cada palabra. Su procedimiento lingüístico no crea teoría, ni siquiera delirante, como tampoco tiene éxito en producir un texto artístico al no conseguir evocar un conjunto interrelacionado de imágenes. Por eso, su procedimiento, como decía Deleuze1, no pasa de protocolo, se queda en un simulacro de ciencia y en un simulacro de arte.



Cfr. DELEUZE, G.: Crítica y clínica, Anagrama, Barcelona, 1996, p. 20.





¿Qué hace Joyce con los murmullos que lo habitan?

Si el primer acercamiento que tomaremos conducía a Jung a hablar de una escritura casi esquizofrénica en Ulises, veremos después, a la luz de Wolfson, lo mucho que separa a Joyce de dicha escritura.


Jung resulta ser un buen ejemplo de las limitaciones del abordaje exclusivamente simbólico y de cómo la búsqueda infatigable de la comprensión puede ahogar el estudio de una obra de arte. A pesar de habernos dejado aquella exquisita y tan citada metáfora que dibuja con precisión la relación entre Joyce y su hija Lucia –en las aguas donde él era capaz de bucear, ella se hundía irremisiblemente2–, y de coincidir a grandes rasgos con el diagnóstico que podemos deducir en Lacan, –locura discreta o no desencadenada para Joyce y esquizofrenia para Lucia–, se mostró insensible al trabajo de Joyce con el murmullo. A Jung le resultaba un misterio el éxito del Ulises. Hastiado tras años de fatigosa búsqueda persiguiendo la llave de su esquiva urdimbre, llegó a recomendar no perder el tiempo con su lectura, pues “nada viene al encuentro con el lector”3. Acudió entonces a su ojo clínico para afirmar que “incluso para el profano, sería fácil advertir la analogía entre el estado mental de la esquizofrenia y el Ulises4, si no fuera por el control, el dominio y la ausencia de estereotipia. No obstante, también es cierto que termina variando sus primeras impresiones para concluir valorando como virtudes todo lo que otrora le pareció extravagante, fútil y monstruoso. Pero, para lo que nos interesa aquí, su observación más sutil consiste en destacar lo que él llama la ruptura del vínculo entre la conciencia y el objeto, algo que apunta en la línea de fructífera desconexión que seguiremos para abordar el saber hacer de  



Cfr. ELLMANN, R.: James Joyce, Oxford University Press, London, 1983, p. 679.

3 JUNG, C. G.: Ulises, un monólogo, en V.V.A.A. Estudios Psicoanalíticos (ed.), Locura: Clínica y suplencia, Eolia, Madrid, 1994, p. 32.

4 Ibidem, p. 36.






¿Qué hace Joyce con los murmullos que lo habitan?

Joyce. De todas formas, y pese a su notable esfuerzo por modificar sus impresiones iniciales, lo cierto es que Jung leía desde la fría y distante posición del estudioso, impermeable al disfrute de la lectura. De ahí la negativa de Joyce a responder a su misiva de 1932. Para qué perder el tiempo con quien no era capaz de reír leyendo su obra. Jung fue incapaz de disfrutar y de reír con Joyce. Y para Joyce esto era definitivo. Es aquí donde vendría Lacan a aportar otra lectura, aquella que privilegia, por encima de todo, no el aparataje simbólico sino el goce de la escritura, no la palabra como vehículo de comunicación, como recordaba Skriabine5, sino como vehículo de goce.


En el caso de Joyce, el modo particular en el que teje su vida y su obra tiene el atractivo de unas hebras que brillan con especial intensidad desde el momento en que el artista las aísla y recoge, antes incluso de que hayan sido hiladas por el ritmo de la belleza, como diría Stephen. Se trata del trabajo con un material atravesado por una desconexión originaria, –algo que apunta a un fracaso en la operación constitutiva de lo simbólico–, que dejaba a Joyce, en palabras de José Mª Álvarez, un tanto “a la intemperie de las inclemencias de un lenguaje demasiado real.”6 Pero el escritor consigue evitar el efecto propio de este fracaso –la verdadera imposición de la palabra– mediante un trabajo directo sobre el murmullo, detonante de sus extraordinarias piruetas artísticas. El resultado de esta espiral creadora le llevará de la epifanía al monólogo interior (Ulises), –auténtico goce de la palabra en su murmullo que Sérgio Laia7 llamó el lenguaje de las flores–, para terminar volando el puente tras su paso y arribar, tras un nuevo impulso 



Cfr. SKRIABINE, P.: La clínica del nudo borromeo, en V.V.A.A. Estudios Psicoanalíticos (ed.), Locura: Clínica y suplencia, op. cit., p. 86.

6 ÁLVAREZ, J. M.: Estudios sobre la psicosis, Xoroi, Colección Schreber, Vigo, 2013, p. 354.

7 Cfr. LAIA, S.: Los escritos fuera de sí. Joyce, Lacan y la locura, AGSM. La Otra psiquiatría, Vigo, 2006.pp. 172-196.





¿Qué hace Joyce con los murmullos que lo habitan?

creador, al lenguaje del flujo, al lenguaje acostado en su magma primigenio (F.W.).


Antes de entrar en ello, veamos brevemente en qué consiste el trabajo sobre la palabra que hace Wolfson8. En su caso partimos de la hipótesis de que al no encontrarse organizado el campo de la significación para atajar un murmullo que se impone, se recurre a un procedimiento para tratar los fragmentos, el lenguaje hecho astillas. No nos encontramos en una configuración donde el aparato simbólico haya actuado con más o menos éxito, donde el registro de la representación haya funcionado separando cosa y palabra, sino en un lenguaje atravesado por las esquirlas de real. La voz de la madre, nos dice Wolfson, debe ser detenida porque produce la insoportable vivencia de una vibración en la cavidad de su oído, como si éste fuera una prolongación del cuerpo de ella.9 Podríamos pensar en este oído como un mero objeto receptor, vibrátil, accionado por el timbre de la voz de la madre, pero es él quien nos da la descripción más precisa. Wolfson dice sentirse como prótesis de su madre y tiene el sentimiento de que su demencia la completa a ella. Y cada vez que la vibración le penetra triunfa ella sobre él, sobreviniendo un sentimiento de culpa aniquilador que da buena cuenta del alcance de su fusión mortífera. Por eso, a falta de barrera, ha de matar la lengua materna. ¿Cuál es su procedimiento? Taparse los oídos y emitir sonidos no es suficiente. Tampoco leer en voz alta un diccionario de lengua extranjera, o elevar el sonido de unos auriculares que puedan inyectarle directamente en el oído su dosis de palabra extranjera… Pero de este despliegue en abanico de medios paliativos terminaría surgiendo el desarrollo de su procedimiento, al intentar tratar el objeto voz de una 



8 WOLFSON, L: Le schizo et les langues, Gallimard, París, 1970. (Con prólogo de Gilles Deleuze).

9 Ibidem, pp. 44, 183.






¿Qué hace Joyce con los murmullos que lo habitan?

manera “científica”, fonema a fonema. De pequeño su tropiezo con el lenguaje se manifestó como una imposibilidad para deletrear. Desde un inicio los fonemas fueron astillas para él. Pero en vez de tirar la toalla, buscó pertrecharse de un saber, un saber sobre las lenguas. Y redobló sus esfuerzos cada vez que una crisis se produjo. Pero, aunque su saber está orientado por un simbólico mínimo (lo extranjero como corte), lo hace desde un fracaso que es estructural. De ahí que la sustitución sea de una esquirla por otra. Él lucha locamente contra la locura. Su procedimiento también es astillado, sustituye unos fragmentos de real por otros. Lo que no le priva de su mérito y de unos determinados efectos10, pero dejamos en este punto a Wolfson para mirar a Joyce.


Tomando antes a Jung como ejemplo, apuntábamos hacia la pobreza que suele lastrar el acercamiento desde lo simbólico a la escritura de Joyce. Deleuze, recogiendo una expresión de Proust, decía que “las obras maestras de la literatura forman siempre una especie de lengua extranjera dentro de la lengua en la que están escritas.”11 En esto Joyce es paradigmático, y su precocidad no es casual. Desde bien temprano trabaja con la escritura la emergencia de un real en la palabra, de ahí el protagonismo que ésta adquiere. Uno de los primeros ejemplos lo encontramos en la famosa lista que escribe en su cuaderno de colegial: “Stephen Dédalus, Clase de Nociones, Colegio de Clongowes Wood, Sallins, Condado de Kildare, Irlanda, Europa, El Mundo, El Universo.”12 Ordenamiento que contendría la matriz de varios rasgos esenciales de su escritura. Primero, la escritura misma, la auto-nominación que realiza escogiendo dicho soporte para ubicarse de una manera rigurosamente exacta en el mundo. Quizá podíamos pensar que lo hace 



10 Ibidem, pp. 248-256.

11 DELEUZE, G.: Crítica y clínica, op. cit., p. 114.

12 JOYCE, J: Retrato del artista adolescente, Alianza, Madrid, 1989, p. 16.





¿Qué hace Joyce con los murmullos que lo habitan?

intentando resolver su desconcierto frente a la filiación, una falla que expresará más adelante de las más diversas maneras: ideas de orfandad, de hijo adoptado, de usurpación de progenitura, de ficción de paternidad, de paternidad luctuosa, etc. ¿Y cómo lo intenta resolver? Básicamente, de dos maneras. Por una parte, cartográficamente, colocando otros ordenamientos en su lugar, multiplicando al infinito una perspectiva simbólico-imaginaria que se desdobla y espejea como si de un caleidoscopio se tratara. Y por otra, evacuando el sentido de las palabras, devolviéndolas al magma sonoro y gozoso del que parten, aquel que Lacan llamó lalengua13. Ambas cosas estarían en la mencionada lista que, como dice Stephen, se entretenía en repetirse en ambas direcciones hasta haber despojado las palabras de todo sentido, hasta dejar la palabra como puro fragmento de una sucesión de objetos. Un distanciamiento que convertiría a Joyce, como señaló Hugh Kenner14, en el artista del inventario. Y habría que añadir que no se trata de que Joyce produzca y nos enseñe esta fractura, esta desconexión en la conexión, más bien sería su manera de responder al murmullo que lo trabaja. Decía Richard Ellmann15 que Joyce transforma lo ordinario en extraordinario. Una acertada observación que quizá podríamos afinar un poco más, dado que es aquello que nosotros percibimos como ordinario lo que se le presenta a él, de entrada, como extraordinario. La naturaleza que tiene para Joyce el murmullo, el runrún de la palabra, no es del mismo orden que para el neurótico, ni hace lo mismo con él. En vez de hacerse el sordo, como el neurótico, o intentar extirpar o aplastar el murmullo, como Wolfson, Joyce consigue hacer algo con aquello del 



13 Cfr. LACAN, J.: Hablo a las paredes, Paidós, Buenos Aires, 2012, pp. 22-3. (Conferencia en Sainte-Anne el 4 de septiembre de 1971).

14 Cfr. KENNER, H.: Flaubert, Joyce y Beckett: los comediantes estoicos, F.C.E., México, 2011.

15 Cfr. ELLMANN, R.: James Joyce, Oxford University Press, London, 1983, p. 5.






¿Qué hace Joyce con los murmullos que lo habitan?

lenguaje que se le impone, con un exceso interno por fuera de la significación, y utiliza la producción de este pequeño milagro para nominarse frente al mundo.


Nada de lo que escriba Joyce estará exento de una fractura en el epicentro de la realidad, tal como su escucha del murmullo evidencia. La epifanía, aquella primera gran invención artística, no es otra cosa que un recorte de realidad para aislar y atrapar aquellos “momentos más delicados y evanescentes”16, como dice Stephen. Se trata de una acción directa y exitosa con eso que es extraordinario en lo ordinario. El júbilo ante su éxito y la consideración artística que le merecía eran para Joyce indisociables. La epifanía funciona como un auténtico ready-made literario, –un Joyce-made, podríamos decir–, antes de que Duchamp lo inventara.


Pero la euforia creativa no debe hacernos olvidar el filo de la navaja por el que Joyce se deslizaba. En aras a poder hacerlo todo con el lenguaje, el Joyce adolescente que es Stephen elabora su teoría estética para dejar fuera lo que escapa a su control, el deseo y la repulsión, que le merecen la consideración –llamativamente endeble– de actos reflejos de la carne17. Excluyendo así la kinesis, se decanta por la stasis. El segundo paso decisivo será interpretar la claritas de Santo Tomás como quidditas18, como esencia del ser, que le permite concluir que aquella belleza que produce un estado de encantamiento del corazón irradia directamente de la cosa, del objeto, sin que éste sea requerido por una cualidad específica. Observábamos antes la emergencia de este objeto en el invento de la epifanía. Ahí el artista no crea, no fabrica, sólo recorta y presenta aquellos momentos delicados y evanescentes. Éste sería el éxito del 



16 JOYCE, J: Retrato del artista adolescente, op., cit., p. 232.

17 Ibidem, p. 240.

18 JOYCE, J.: Stephen, el Héroe, Lumen, Barcelona, 1978, pp. 216.





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trabajo sobre el murmullo. En vez de ser invadido por su pregnancia y acudir entonces a la búsqueda desesperada de una significación imposible (delirante), Joyce es capaz de aguantar el tipo ante su falta de significación, ante el desgarro abierto que la desconexión de la palabra produce. Una vez que toma distancia con respecto a estos objetos que se presentan en su bizarría como letreros, Joyce se pone a operar con ellos como si se tratase de un verdadero demiurgo, todopoderoso, sin afectación, ajeno –al parecer– a la supeditación que provocaría el discurso del inconsciente, ajeno como aquel Dios que observa sus criaturas mientras se lima distraídamente las uñas. Escogemos un fragmento de Retrato del artista adolescente que da buena cuenta de este éxito:


Y se encontró, de pronto, mirando las palabras casuales que a su derecha o a su izquierda surgían, y estúpidamente maravillado de que se hubieran desposeído en silencio de todo sentido actual, de tal modo, que hasta el más insignificante letrero de tienda llegaba a aprisionar su espíritu como si se tratase de las palabras de un ensalmo. (…) Su propia conciencia del lenguaje estaba refluyendo de su cerebro y condensándose en simples palabras que se ponían a enlazarse y desenlazarse con ritmos traviesos.”19


Pero para entender ese filo de la navaja por el que Joyce se paseaba conviene no olvidar la extrema dificultad de la que parte y que amenaza con imponérsele. En la introducción que Fernando Colina hace al libro de José Mª Álvarez Estudios sobre la psicosis leemos una preciosa descripción del momento que precede a la alucinación verbal. Nos ha llamado la atención la casi literalidad de una expresión que encontramos allí, al compararla con aquella utilizada por Joyce en el fragmento que leeremos de Retrato. Dice Colina: “Cuando el sujeto se escinde en la psicosis, el ropaje de las palabras se descose y lo real queda al descubierto (…) deja a las palabras sueltas, a la deriva, 



19 Ibidem, p. 200.






¿Qué hace Joyce con los murmullos que lo habitan?

entrechocadas entre sí o contra las paredes del espíritu.”20 Y leemos ahora el particularmente punzante fragmento de Retrato:


Las letras del nombre de Dublín las tenía grabadas en su cerebro, y allí se entrechocaban furiosamente de un lado a otro con una insistencia ruda y monótona. Su alma se estaba tumefactando y cuajándose en una masa sangrienta que se iba hundiendo llena de oscuro terror en un crepúsculo amenazador y sombrío; y, mientras tanto, aquel cuerpo suyo, laxo y deshornado, buscaba con ojos torpes, huérfano, humano y conturbado, un dios bovino en quien poder fijar la mirada.”21


Habla aquí de tres manifestaciones sintomáticas. Primero de la acción de la letra astillada, esas letras que son objetos entrechocándose furiosamente en su cerebro. Después viene la cohorte de fenómenos que la acompañan; en el alma primero, en el cuerpo después. Aquella alma tumultuosa suya, descrita aquí en el ocaso que precede en el libro al momento de la adopción del apellido artístico; y aquel cuerpo desgajado suyo, que busca acogida en una mirada que lo ubique, pero que resulta ser una mirada cargada de muerte, una que le coloca como objeto de sacrificio.


Para concluir, podríamos aventurar que la amenaza de la letra astillada surge ante un fracaso nominativo pacificador, representado en la cita por el lugar-cosa donde se tejerá toda su escritura, Dublín, un lugar que es el centro ausente puesto en el lugar del padre carente, que por ello, precisamente por ello, se multiplica sin cesar. Si Joyce mantenía que la ausencia era la forma más elevada de presencia, vemos aquí ese exceso inextirpable, esas letras-objetos que la operación simbólica no 



20 COLINA, F.: José María Álvarez y la “Otra” psiquiatría, en ÁLVAREZ, J. M.: Estudios sobre la psicosis, op. cit., p. 14.

21 JOYCE, J: Retrato del artista adolescente, op. cit., p. 124.





¿Qué hace Joyce con los murmullos que lo habitan?

ha podido morder suficientemente. Joyce combatirá estas tres manifestaciones sintomáticas con otras tantas formas de amarre. Lo hará desde el non serviam creador y hereje del artista, desde un exilio bien cargado de Dublín y en compañía de Nora y de sus hijos. Pero el amarre, de aspecto borromeo, no era tal, y amenazó con descarrilar cada vez que el agujero en la filiación llamaba a su puerta, algo que una suma de circunstancias volvió imparable al inicio de los años 30.22



























22 Cfr. MARCO, Z: El tejido Joyce, Arena Libros, Madrid, 2015, pp. 202-211.






 

Virginia Woolf y su

ambivalencia con el lenguaje

 


Antonio Rivera Hernández. PIR

Beatriz Carrasco Palomares. MIR

Servicio de Psiquiatría y Psicología Clínica. HURH Valladolid.

Correspondencia: beatrizcarrasco9381@hotmail.com

 

 

«Quería escribir sobre todo, sobre la vida que tenemos y las vidas que hubiéramos podido tener. Quería escribir sobre

todas las formas posibles de morir».

 

V. Woolf

 

 

La escritura facilita el encuentro con uno mismo se esté loco o cuerdo. Es una herramienta de vida al alcance de todos que permite hacer pensable lo impensable, perpetuar lo efímero, materializar el pensamiento y resignificar el momento. No pocas veces se habla porque sí pero rara vez se escribe sin motivo.

 

Todos escribimos pero son los escritos de los locos, ilustres o no, con su gran calado y profundidad, los que en el día de hoy nos interesan.

 

Os hablaremos de Virginia Woolf. Justificar el porqué de esta elección es fácil. Anuda como nadie locura y escritura. Además de ser una de las escritoras más importantes del siglo XX y una de las figuras de renombre del modernismo literario de su época, Virginia Woolf padeció una psicosis maniaco-depresiva y plasmó en sus escritos de ficción y en sus diarios su andadura vital por la locura. Su obra, al alcance de todos, testimonia su gran capacidad de introspección, la profundidad y lucidez de sus pensamientos y reflexiones, el sufrimiento y la soledad que 

Virginia Woolf y su ambivalencia con el lenguaje

acompañan a la locura y los intentos desesperados pero geniales de sobreponerse al malestar psíquico como si la curación de la locura fuese un asunto volitivo. La escritura fue para ella un estabilizador más potente y eficaz que el carbonato de litio. Le permitió vivir hasta los 59 años, momento en el que el derrumbe del yo le ganó la batalla a las letras. Virginia Woolf nos enseña la evolución natural de su psicosis y la crudeza de la locura expresada libremente sin la interferencia de los psicofármacos. Kraepelin y Clérambault estarían henchidos y muy satisfechos si un caso clínico como el de Virginia Woolf hubiese entrado por la puerta de sus despachos.


La obra de esta escritora, su temática, su estilo literario y la función que para ella tiene el papel y la tinta no pueden ser entendidos sin hacer un recorrido por su patobiografía. Su obra principal y más intensa fue sin duda su novela familiar. De ella y gracias a ella surgirán el resto.

 

Virginia Woolf, hija no deseada, nació en 1882. Sus padres, Leslie Stephen intelectual de la época y Julia, de una belleza digna de ser retratada, se casaron tras haber enviudado previamente ambos. Leslie aportó una hija al matrimonio, Laura, tachada de mentalmente incapaz y Julia aportó tres hijos: George -el preferido-, Stella y Gerald. Virginia fue la tercera hija del matrimonio. Vanessa y Thoby la precedieron, Adrián la siguió. Los celos, la rivalidad y la dependencia entre las hermanas fueron una constante en la vida de ambas.

 

Virginia no fue inscrita en la genealogía del deseo salvo en el deseo de no-ser. Ni antes de ser engendrada ni después pudo ocupar un lugar, todos estaban copados. Heredó la nada e hizo con ello lo que pudo. Para su madre no existió y con su padre la relación fue de una gran ambivalencia. Se movió entre la identificación con el padre (escritura, dependencia de figuras femeninas) y el rechazo al mismo.


Fue educada por sus padres en su intelectual y bien relacionado


Virginia Woolf y su ambivalencia con el lenguaje

hogar del número 22 de Hyde Gate en Kensington. Los literatos más influyentes de la sociedad victoriana frecuentaban con asiduidad la casa de la familia Stephen.

 

Virginia tardía en la adquisición del lenguaje pero sagaz y aguda con su uso en lo sucesivo fue definida como una persona cambiante que alternaba la timidez y la extroversión sin claro patrón, reivindicativa y excesivamente imaginativa. Tuvo una gran vida social que no consiguió llenar su vacío y soledad interior. Rodeada siempre de gente pero eternamente sola.

 

Su creatividad surgió rápido. Ya a la edad de 8-9 años, buscó a través de un periódico semanal, sacar a la luz sus demonios familiares. El poder de la escritura le permitió reparar y tolerar la dinámica familiar presente. Su fantasía le permitió defenderse de lo intolerable.

 

El desencadenamiento de la psicosis de Virginia Woolf se produce tras el fallecimiento de su madre. Tenía 13 años. Desde ese momento y hasta el final de sus días la noria sube y baja continuamente. Solo la escritura y el agua pudieron pararla, la primera temporalmente y la segunda para siempre. Las crisis más intensas y significativas, tres en total, se produjeron en la adolescencia y en la juventud. La cronología de los episodios siempre fue la misma, melancolía que en su cenit vira defensivamente a la manía, cambiando el sufrimiento más hondo por la negación (más tolerable).

 

La primera crisis, como ya comenté, ocurre en el verano de 1895 tras el fallecimiento de su madre. Su partida trae consigo el silencio familiar que complica más si cabe la dificultad intrínseca de Virginia para poder elaborar el duelo. No se le da ni un lugar ni un tiempo para aceptar y asumir la pérdida. El segundo episodio se produce tras la muerte de su padre en 1904 y el tercer episodio en 1913 tras su matrimonio con Leonard Woolf. Las relaciones sexuales reviven en ella los abusos sexuales que sufrió por parte de sus hermanastros. Se 

Virginia Woolf y su ambivalencia con el lenguaje

duda sobre la duración de los mismos, la mayoría de los biógrafos de Woolf afirman que se produjeron desde la muerte de su madre y que finalizaron cuando se casó. Correlación temporal con sus crisis más intensas.

 

Qué decir de su final, nos lo adelantó ella en su primera obra “Fin de Viaje” (1915). El 28 de marzo de 1941 de forma impasible ante una decisión tomada muchos años antes, escribe una carta de despedida a su querido Leonard, llena los bolsillos de su abrigo de piedras y se tira al río Ouse. Es en el agua, sinónimo para ella de tranquilidad donde encuentra la paz y el sosiego que no tuvo en vida.

 

Como le dijo Freud a su amigo Fliess en una de las cartas que le dirigió «hay que sentirse un poco mal para escribir bien». Nosotros diremos que o un poco mal o excesivamente bien. En sus momentos melancólicos “la ola” como llamaba Virginia Woolf a los mismos arrasaba con todo y solo la escritura parecía dar una tregua a su tristeza irracional, a su culpabilidad y a su indignidad. El sufrimiento extremo de esos momentos le dio el conocimiento para encararlo, el consuelo de la escritura. Pero es en sus momentos de euforia desmedida donde eclosiona su creatividad. Su pensamiento ideofugal, sus asociaciones laxas, la hiperconciencia e hiperestimulación psíquica, sensorial y corporal le permitían entrar en un estado fecundo donde los pensamientos ganaban a la palabra por lo que tenían que utilizar el atajo de la voz para expresarse. Los síntomas propios de la manía están presentes y grabados en sus novelas y en sus diarios.

 

Nada en los escritos de Virginia Woolf fue ficción. Su transparencia fue opacificada por las letras lo que le permitió desde esta seguridad creada narrar, expresar, vivir y resignificar sus experiencias autobiográficas. Todos sus personajes fueron Virginia. Hilos que nos llevan a la tela de araña de la escritora. En su diario expresa como la palabra le permite separar su interior de la realidad, límite para ella difuso. La defensa que


Virginia Woolf y su ambivalencia con el lenguaje

consiguió en la palabra se resquebrajó al final de su vida.

 

La técnica literaria que empleó fue una variante de la corriente de conciencia conocida como monólogo interior o diálogo interior (técnica también utilizada por Joyce). Su yo interior conversa con su otro yo; extraño e impuesto en muchas ocasiones para ella. Virginia Woolf se experimentó como objeto de su experiencia. Usó un estilo indirecto, la tercera persona en lugar de la primera. Para ella la palabra “yo”, “no existía” afirmando que este pronombre “se utilizaba siempre para alguien que no existía”. De hecho, toda su historia podría resumirse en que ella no fue ni es.


Sus obras le dieron el continente seguro donde exorcizar sus traumas sin resolver: ambigüedad sexual, miedo a enloquecer, relación con sus padres, su relación con el cuerpo y sus dudas y preguntas existenciales.

 

En su primera obra “Fin de Viaje” (1915) además de anticiparnos el futuro, hace referencia a sus dificultades para mantener relaciones sexuales. Racher Vinrace guarda una estrecha relación con Virginia Woolf, comparten locura, suicidio y frialdad sexual. A pesar de haberse casado con Leonard en 1912, Virginia toda su vida tuvo relaciones sentimentales con mujeres. Una de ellas destacó de entre las demás, la escritora y diseñadora de jardines Vita Sackville-West. Mujer mayor que ella a la que conoció en el grupo de Bloomsbury. Tan importante llegó a ser para Virginia que la convirtió en la protagonista de “Orlando” (1928). Mucho se habló de qué pretendía obtener de estas relaciones, quizás encontrar en estas figuras femeninas la madre que no tuvo. La ambigua relación con su hermana Vanessa también ha dado lugar a muchas interpretaciones.


En su obra “Mrs. Dalloway” (1925), el protagonista Septimus Smith se sumerge en la locura. Virginia Woolf hace una reflexión sobre el porqué de la locura verbal de Septimus no sin antes 

Virginia Woolf y su ambivalencia con el lenguaje

reflexionar sobre el derecho a enloquecer y a elegir un discurso minoritario al de la cordura dominante. «No sentir nada ante la muerte de un ser querido es lo que desencadena la enfermedad». Parece tener razón.

 

En “Al Faro” (1927) consigue rehacer su relación con sus padres muertos muchos años atrás y acallar las voces de su madre, siempre presentes, para que las suyas puedan ser expresadas. Hasta ese momento su madre había monipolizado y usurpado su lenguaje. Virginia, dada la intromisión que sufría del otro, utilizó a sus personajes como ventrílocuos de su palabra, expresando por ella lo que no había podido decir ni a su madre ni a su padre. A través de otro consiguió decir lo que no había podido decir. Es por este camino por el que logra reconciliarse temporalmente con su pasado. Reflexionará también en esta novela sobre la percepción del tiempo, diferente para cada uno de nosotros y muy alejada en ocasiones del tiempo cronológico. Lo efímero aunque como tal inasible es lo único que considera que puede ser valorado y vivido. Lo que moviliza es el instante y la amenaza de dejar de ser. Es lo que parece despertarnos del hastío del vivir. Lo que consigue que la vida pueda ser vivida es saber que no dura eternamente.

 

La relación que Virginia tiene con su cuerpo queda de manifiesto en “Las Olas” (1931), en el personaje de Rhoda. Experiencias de despersonalización, de desrealización, de inseguridad ontológica, de mimetismo, de búsqueda de identidad y de extrañeza respecto a su cuerpo llenan páginas y páginas. El libro no termina como nos gustaría, lo hace con el suicidio de los dos protagonistas (Rhoda y Bernard) utilizando el agua para alcanzar su objetivo.

 

Su última obra “Entre actos” (1941) resume y magnifica sus principales preocupaciones: la transformación de la vida a través del arte, la ambivalencia sexual y la reflexión sobre el flujo del tiempo y de la vida. Es el más lírico de sus libros escrito principalmente en verso.



Virginia Woolf y su ambivalencia con el lenguaje

Durante toda su vida la escritura sostuvo a Virginia Woolf dándole el sostén que el lenguaje no le dio. En las letras encontró su estabilización, pero al final de su vida estas no fueron suficientes. Aceptar y asumir que la vida, como nos dice, «quizás no se presta a las manipulaciones a las que la sometemos cuando intentamos contarla» debió tener un gran impacto para ella. Nos transmite con desesperación que la palabra tiene su límite, fuera de ella está la nada, la brutalidad de los objetos, lo real que dirán otros.

 

En las psicosis el lenguaje se emancipa y el sujeto es hablado por el lenguaje. Las voces y el delirio aparecen para llenar la ausencia de la propia palabra. Virginia ganó muchas batallas engañando al lenguaje pero este se impuso como un extraño al que no entendía, la dominó y le ganó la guerra. Victoria pírrica, pero victoria al fin y al cabo.


BIBLIOGRAFÍA

 

1.GARCÍA NIETO, R. "Virginia Woolf: Caso Clínico". Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2004, n.92, pp. 69-87.


2. COLINA PÉREZ, F. Locas letras (variaciones sobre la locura de escribir). Frenia, 2007, Vol. 7, n. 1, pp. 25-59.


3. WOOLF V. Fin de Viaje. Barcelona: Luis de Caralt; 1984.


4. WOOLF V. La señora Dalloway. Barcelona: Lumen; 2003.


5. WOOLF V. Al faro. Madrid: Cátedra; 1999.


6. WOOLF V. Orlando. Barcelona: Edicions Proa S.A.; 2008.


7. WOOLF V. Las Olas. Madrid: Cátedra; 1994.


8. WOOLF V. Entre actos. España: Debolsillo; 2009.

 

Escritura y locura, la pista de Joyce

En la prolongación de su síntoma

 

                    

Miriam L. Chorne. Psicoanalista

Miembro de la ELP –AMP Sede Madrid

Correspondencia: mchorne@cop.es

 

Freud y Lacan se interesaron por la relación entre locura y creación, en particular, la escritura. Freud, al comienzo de su artículo sobre las Memorias de un neurópata llamaba a Schreber, el maravilloso Schreber, y lo consideraba “un hombre de inteligencia superior, entendimiento singularmente agudo y precisas dotes de observación”1. Eran los rasgos de su personalidad intelectual proporcionados por el propio Schreber. Mostraba de esta manera no sólo el interés por su escrito, sino además su gran aprecio - hasta el punto de que al final del mismo texto, Freud afirma, que muchos detalles “en la estructura del delirio de Schreber parecen casi percepciones endopsíquicas de procesos cuya existencia postulo en el presente artículo”. Incluso pretende defender su prioridad, él habría elaborado su teoría antes de haber tomado conocimiento del contenido del libro de Schreber, para lo cual ofrece el testimonio de un amigo y colega.

 

No cabe duda de que entre Schreber y Joyce hay un mundo. La distancia y las diferencias son enormes, sin embargo tanto para Freud como para Lacan la escritura de uno y otro muestran con claridad que no hay en la psicosis déficit, que no se trata de ningún desorden mental.

 



1 FREUD, S., “Observaciones psicoanalíticas sobre un caso de paranoia autobiográficamente descrito” en Obras Completas, Tomo 2, Editorial Biblioteca Nueva, Madrid, 1948.






Escritura y locura, la pista de Joyce. En la prolongación de su síntoma

Lacan escribe en “De nuestros antecedentes”2 que fue su fidelidad a la envoltura formal del síntoma, que es la verdadera huella clínica a la que le tomó gusto, la que lo llevó a ese límite en el que (esa envoltura significante) se vuelve, retorna en efectos de creación. En el caso de su tesis, Aimée, efectos literarios -y de suficiente mérito para haber sido recogidos, bajo la rúbrica (de reverencia) de poesía involuntaria, por Eluard.  

 

La idea de que la falla en lo simbólico produce no sólo efectos desorganizadores resumidos bajo el término de “pérdida de la realidad”, sino que también funciona empujando producciones inéditas, que la forclusión libera un efecto que bien podemos denominar “empuje a la creación”, y que estas creaciones algunas veces pueden alcanzar lo supremo del arte, alcanza un nuevo desarrollo en el encuentro de Lacan con la obra de Joyce.


Lacan reconoce a Joyce como aquel que condujo ese empuje a la creación hasta su límite, hasta el sinthome, haciendo ¡de la escritura! un tratamiento de lo real. Joyce fue el artesano de sí mismo, de su nombre, lo que le permitió no estar clínicamente psicótico. Se convierte con Finnegans Wake en amo de la letra, demiurgo de un lenguaje sin Otro, de un arte en el que el lenguaje neológico brilla ocultando un goce extraño, impuesto y ajeno al sentido.


¿Joyce estaba loco?

 

La pregunta de Lacan - con la que Jacques-Alain Miller dio título al capítulo V, del Seminario El sinthome3, es en mi opinión una pregunta verdadera, no retórica. Contrariamente a como suele interpretarse en la comunidad psicoanalítica, Lancan no zanjó 



2 LANCAN, J., “De nuestros antecedentes” en Escritos, Tomo 1, Siglo XXI editores sa, México, 1971.

3 LACAN, J., El Seminario Libro 23 El sinthome, Paidós, Buenos Aires, 2006.





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la cuestión, sin más. Al contrario mantuvo en suspenso la respuesta, lo cual le permitió un trabajo mucho más interesante, mostrando la diferencia entre sucumbir a la psicosis o conseguir a pesar de la estructura psicótica liberarse del parásito de la palabra, cifrar mediante el arte una parte importante del goce.

 

Lacan se la formula con el suficiente rigor como para dejar, casi por completo, de lado los llamados por la psiquiatría “rasgos paranoicos” para apoyar su presunción diagnóstica. Menciona los sentimientos de persecución de Joyce, su querulancia, manifiesta en su clara inclinación a entablar frecuentes procesos judiciales, e incluso su carácter particularmente difícil, pero es sobre otro tipo de fundamentos que explora finalmente el diagnóstico.

 

Se interroga, por ejemplo, sobre el elemento megalomaníaco ligado a su cualidad de creador, que tenía casi el carácter de una certeza: se consideraba el artista, “the artist” con el particular matiz que tiene el artículo definido inglés. Y ello mucho antes de contar con una obra. De ello testimonia W. B. Yeats quien lo conoció cuando aún no había publicado y se refirió burlonamente a su extremado narcisismo, sin ningún motivo, añadió. En esto último evidentemente se equivocaba.


Quiere asimismo saber sobre la identificación de Joyce con un redentor con una misión: dar nacimiento a la “conciencia increada de su raza” -según las palabras puestas en boca de Stephen al final del Retrato del artista adolescente4. Lacan se lo pregunta a Jacques Aubert, uno de esos muchos universitarios que Joyce había predicho que se ocuparían de estudiar su obra. Aubert mantenía con Lacan una larga e intensa relación 



JOYCE, J. Retrato del artista adolescente, existen numerosas traducciones al castellano, entre ellas la de Alianza editorial, Madrid, 1989.






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centrada en Joyce. No sólo le enviaba desde Lyon, indicaciones sobre las novedades que aparecían sobre el autor del Ulises, sino que fue un fuerte estímulo al estudio del autor y su obra, al invitar a Lacan a abrir el 5º Symposium sobre Joyce, en 1975, en la Sorbonne5.

 

Dice así “No veo por que no pedirle a Jacques Aubert (que asistía a su seminario) su opinión sobre el asunto,(¿Joyce se construye a sí mismo como un redentor?) opinión que vale tanto como la mía. En este punto, nos vemos reducidos a la opinión porque Joyce no nos lo dijo, lo escribió y en esto radica toda la diferencia. Cuando se escribe, se puede tocar lo real, pero no lo verdadero.” Me parece muy interesante esta reflexión de Lacan, que limita lo que podemos decir de un autor que no hemos recibido en nuestra consulta. Lo escribió y además por mucho que conjeturemos la identificación de Joyce con Stephen, éste no deja de ser un personaje literario, una creación narrativa.

 

Lacan busca sustentar el diagnóstico, como decía antes, en elementos estrictamente psicoanalíticos que provienen o se apoyan en la singularidad del caso Joyce, mas que en criterios clasificatorios -como no dejan de serlo, en última instancia cualquiera de las categorías psiquiátricas mencionadas hasta ahora.


Los síntomas analíticos en Joyce

 

El interés por la relación de Joyce con Lucía como una prolongación de su síntoma, aunque sólo es apuntada, en la clase VI del Seminario 23, podría ser uno de esos elementos precisos psicoanalíticos que Lacan procuraba tener para 



5 Para ese Symposium Lacan preparó una conferencia “Joyce el síntoma” una versión fue publicada en castellano en Otros escritos, Paidós, Buenos Aires, 2012.





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sostener el diagnóstico. Como sabemos, la carencia paterna (a la cual Lacan hace referencia una vez más en este capítulo, al mencionar que es por querer darse un nombre que Joyce consiguió compensar la radical carencia paterna), es una condición esencial de la psicosis pero precisamente por ello, por ser condición, no es un fenómeno. No es un observable. Es por sus efectos que deducimos la forclusión del Nombre-del-Padre. Es un punto importante concerniente a la cuestión del diagnóstico. Si la forclusión no forma parte del fenómeno, no es por la forclusión que se diagnostica la psicosis.

 

Lacan considera que un síntoma fundamental de Joyce que sí permite el diagnóstico es su manejo del lenguaje, y por eso encuentra que la presentación de enfermos del viernes anterior a la sesión del seminario, resulta particularmente intere-sante. El paciente había comenzado con un síntoma, que él mismo nombraba como palabras impuestas, es decir, palabras que se inmiscuían en su pensamiento más íntimo y de las que el enfermo no podía reconocerse como su enunciador. Podemos decir que el enfermo asistía al discurso del Otro, pero bajo una forma directa, sin el pacificante desconocimiento de la inversión que nos hace creer que hablamos, cuando somos en verdad, hablados.


Y el comentario de Lacan es que le parece una articulación sensata en términos lacanianos. Con la inversión sensacional que ya había planteado desde el Seminario Las Psicosis6, Lacan se pregunta “¿Cómo es que no sentimos todos que las palabras de las que dependemos nos son, de alguna manera, impuestas?En este aspecto, lo que llamamos un enfermo llega a a veces más lejos que aquel que se llama un hombre con buena salud. Se trata más bien de saber por qué un hombre normal, llamado normal, no percibe que la palabra es un parásito, que la palabra



6 LACAN, J., El Seminario Libro 3 Las Psicosis, Paidós, Barcelona, 1984.






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es algo aplicado, exterior, que la palabra es la forma de cáncer que aqueja al ser humano. ¿Cómo hay quienes llegan a sentirlo? Ciertamente Joyce nos permite conjeturar algo.”

 

¿Qué nos permite conjeturar? Lo que es una relación de imposición de la palabra. Lo que le hacía, y cada vez más, en el proceso de su obra, triturar el lenguaje, destrozar la palabra, hasta el punto de terminar disolviendo el lenguaje mismo, como tan bien había observado -dice Lacan- otro asistente al seminario, Philippe Sollers. Joyce termina imponiendo al lenguaje mismo una especie de quiebre, de descomposición, que hace que se pierda incluso la identidad fonatoria. Incluso si para ello llevó a su escritura hasta los límites de lo legible. Joyce introduce el escrito como “no-para-leer”, dice Lacan.

 

La poética de Joyce

 

Creo, sin embargo, que en este punto es necesario marcar la diferencia entre el paciente, el Sr. Primeau, y Joyce. Diferencia que no hago yo, sino el propio Lacan. Aunque habla de imposición del lenguaje en ambos, al mismo tiempo considera que hay en Joyce una voluntad de ciframiento, un uso de toda clase de recursos para liberarse del cáncer de la palabra o para jugar con ello. Lacan enfatiza, como lo hacen también muchos estudiosos de Joyce, que es él quien impone al lenguaje la ruptura, el quiebre. Y con métodos enormemente trabajosos.

 

Así por ejemplo Umberto Eco7 ha subrayado la búsqueda consciente de esta deconstrucción del inglés, lo llama su técnica, incluso la poética de Joyce.


Es precisamente interesante el contraste entre la entrega sistemática de Joyce a la descomposición del lenguaje -en la que



7 ECO, U., Las poéticas de Joyce, Editorial Lumen, Barcelona, 1993.





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hay, como dice Lacan, una reflexión sobre la escritura- y la lucha que comunican ciertos psicóticos por mantenerse apegados a la unicidad del enunciado. Recuerdo los esfuerzos de un paciente paranoico por quedarse en la letra de lo dicho. Su dificultad le hacía cada vez más imposible la relación social. Sobre todo si había más de un interlocutor. Y la dificultad aumentaba más aún si se agregaba el humor en la conversación.

 

Joyce se presenta a si mismo, en cambio, como un desabonado voluntario del inconsciente, diligente y consciente de serlo. En Stephen el héroe8, pone en boca del protagonista su propósito de rechazar lo evidente, lo que indica consenso social. Es una posición radical de odio e incluso de asco a los convencionalismos lo que lo lleva a mantener un tono constante de irreverencia y burla hacia todas las creencias e instituciones. Dice “Estaba decidido a luchar con todas las fuerzas del alma y del cuerpo contra todo lo posible de consignar en lo que ahora consideraba el infierno de los infiernos -la región, expresado de otro modo- en que todo resulta obvio.”

 

Pero esta afirmación surge precisamente en un pasaje en el que Joyce está hablando del tesoro de las palabras y del lenguaje y en el que nos transmite su sorpresa, hipnotizada, por las conversaciones más banales. Son las llamadas epifanías, que tanto han dado que hablar a los especialistas y también a los psicoanalistas lacanianos, y que se utilizan en general casi como prueba de psicosis.


Joyce, en cambio, nos relata cómo se construyen: toma una frase escuchada y la extrae de lo que de modo habitual se llama su contexto y que le proporciona un sentido, que es un sentido 



8  JOYCE, J., Stephen el héroe, Editorial Lumen, Barcelona, 1984.






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banal. Se trata de una técnica que va del dos, el dos necesario en la escritura mínima para definir un contexto, es decir S1-S2, hacia el uno solo aislado. Ese fragmento de discurso así aislado empieza a revelar algo, más o menos inefable. Las epifanías no dejan de evocarnos ciertos fenómenos elementales de la psicosis, por ejemplo las frases interrumpidas de Schreber, pero aquí no se trata de fenómenos elementales sino de una técnica literaria. El hecho de que lo imaginario permanezca ausente, que el sentido se ponga en suspenso es sostenido por Joyce con una teoría estética: relaciona las epifanías con la claritas, la tercera cualidad de lo bello según Santo Tomás de Aquino, lo que permite que la cosa se revele en su esencia, en su quididad.

 

Aunque muestran cierta carencia en cuanto a la significación, sin embargo la ruptura con lo imaginario no se ha consumado. Es similar al episodio del castigo tomado por Lacan para hablar de la peculiar relación de Joyce con su cuerpo “no pide sino marcharse” - escribe Lacan - lo mismo ocurre en las epifanías, la significación queda en suspenso, sin embargo algo la retiene. Por otra parte de su carácter enigmático se deposita para Joyce una nueva significación: su convicción de ser, de devenir un artista.

 

También los estudiosos nos hablan del modo de “construcción” del texto por parte de Joyce. Por ejemplo el profesor Francisco García Tortosa9 nos dice que el capítulo 8 de la Parte I pasó por 17 fases o versiones diferentes suponiendo cada una de ellas la revisión, por ampliación de la anterior.

 

En el mismo sentido se pronuncia C. Jung10 “Esto que en los  



9 GARCÍA TORTOSA, F., Edición, introducción y traducción en colaboración de Anna Livia Plurabelle (Finnegans Wake, I, VIII) de J. Joyce, Cátedra, Madrid, 1992.

10 JUNG, C.G. “Ulises, un monólogo” en Estudios Psicoanalíticos 2, Locura: Clínica y suplencia, Eolia, Madrid, 1994.





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dementes es involuntario, es en Joyce intención artística preconcebida, mediante la cual la riqueza y el profundo sentido grotesco del pensamiento onírico llega a las superficies sensibles, con exclusión de la fonction du réel, es decir, de la adecuada conciencia. De aquí la preponderancia de los automatismos espiritual e idiomático y el completo descuido de comunicabilidad y de sentido correspondiente.” Y añade “Incluso para el profano sería fácil advertir la analogía entre el estado mental de la esquizofrenia y el Ulises (…) si bien cabría resaltar que falta un indicio característico de los enfermos mentales: la estereotipia. (…) La exposición es lógica y fluida, todo se mueve, no hay nada rígido. El conjunto es arrastrado por un río subterráneo y vivo que muestra una tendencia a la unidad y una elección rigurosa: signo inequívoco de que existe una voluntad personal unitaria y una intención que se dirige a su meta.

 

Podría citar más extensamente o a más autores en apoyo de la afirmación que estoy considerando de que hay elaboración consciente y consecuente en el trabajo de Joyce sobre el lenguaje. Incluso, podría citar a Lacan mismo, cuando propone la pregunta de si la disolución del lenguaje en Joyce constituía una manera de dejarse invadir por las propiedades esencialmente fonéticas de las palabras, por su polifonía o más bien era un modo de liberarse del parásito de la palabra.

 

Si sostenemos, con Lacan, que Joyce consigue con su arte y al darse un nombre construir un sinthome que le permite mantener unidos los tres registros ¿Podemos en igual medida, ver en su modo de escribir, la huella de lo que su escritura busca dominar? ¿Es la relación con Lucía, y la manera en que Joyce busca maniobrar con ella, un revelador de lo que en Joyce está presente -aunque regulado por su esfuerzo creador?


La prolongación de su síntoma


Lacan dice a continuación en las misma página del seminario 


Escritura y locura, la pista de Joyce. En la prolongación de su síntoma

(p.93), que durante la última presentación de casos recordó que Joyce creía en la telepatía de su hija Lucía. Lo recordó porque el paciente de la presentación que había padecido durante algún tiempo la imposición de palabras, se había agravado -es decir había visto “prolongar” su síntoma- bajo la forma de telepatía. Se creía telépata emisor. No era, nos dice Lacan, lo que se suele llamar de ese modo, es decir, estar al corriente de cosas que les suceden a los otros. Era que todo el mundo estaba al corriente de lo que él mismo se formulaba en su fuero íntimo. Sus reflexiones más ocultas y muy especialmente las reflexiones que se hacía sobre las transformaciones de las palabras impuestas. “Lo que lo enloquecía completamente era la idea de que todos los demás también conocieran las reflexiones que él se formulaba.” Más que de telepatía, pues se trataba de fenómenos de transparencia. Lo que sumió al sujeto en tal desesperación que intentó quitarse la vida.

 

Es mi hipótesis que Lacan trae al paciente de la presentación porque le evoca la relación de Joyce con Lucía. Piensa que comparten la enfermedad, aunque de una manera escindida. Él padece de una suerte de imposición de la palabra que consigue regular mediante su arte, allí donde ella se sume de modo irreparable en la enfermedad. Lo que Jung formulaba, con una metáfora precisa y justa -y tantas veces citada- que ambos, padre e hija, “se deslizaban al fondo de un río, sólo que él sabía bucear donde ella se hundía irremediablemente.”


La dificultad de Joyce para aceptar la enfermedad de Lucía fue testimoniada por numerosos testigos. Durante mucho tiempo creyó que su hija era “un ser fantástico”, veía en ella “la maravilla natural”, con su propio lenguaje privado. “Yo lo entiendo” decía respecto de ese lenguaje, “o al menos la mayor parte”. Richard Ellman11, habla de la preocupación permanente 



11 ELLMANN, R., James Joyce, Anagrama, Barcelona, 2002.





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de Joyce por la condición de Lucía, sobre todo a partir de 1932, cuando se volvió imposible ignorar los signos claros de esquizofrenia. Presumiblemente ya había mostrado indicios de su enfermedad en la infancia, aunque sus padres los habían negado tildándolos de signos de excentricidad infantil. A partir de esa fecha, febrero de 1932, “los siguientes siete años de la vida de Joyce estuvieron inficionados por un frenético, infeliz y fútil esfuerzo por curarla.” Sin reconocer, al mismo tiempo, la enfermedad. “A él le parecía que la mente de ella era como la suya y pretendía encontrar evidencia en sus escritos y dibujos de un talento no reconocido.” Joyce afirmaba, de manera conmovedora: “Cualquier chispa o don que poseo ha sido transmitido a Lucía y atizó el fuego de su cerebro”. Le confesó a J. Mercanton12, que lo entrevistó durante mucho tiempo, “A veces me digo a mí mismo que cuando yo salga por fin de esta noche oscura (se refiere a la escritura del Finnegans Wake que le llevó quince años), ella también se curará.

 

Otro estudioso de Joyce, Francisco G. Tortosa, que ya he citado, escribió que Joyce hacía suya la enfermedad de Lucía. Relata que cuando Jung quiso mostrarle los rasgos esquizofrénicos de una de las cartas de Lucía, Joyce le rebatió cada una de las aseveraciones, diciéndole que las contradicciones y distorsiones en el lenguaje de Lucía no eran sino el reflejo de las que él mismo empleaba en su Work in progress. Eran en su opinión, una muestra de la profunda intuición de su hija sobre los mecanismos y juegos de la lengua. Joyce creía que Lucía había heredado su genialidad y que ese era el motivo de su comportamiento peculiar.


Lacan dice que “Joyce tuvo la creencia de que Lucía podía conocer - milagrosamente es la palabra sobreentendida, aclara Lacan, todo lo que le ocurría a cierto número de gente, que 



12 MERCANTON, J. Actes sud et laire, París, 1988.






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para ella esas personas no tenían secreto”. Y Lacan añade, que ve en el hecho de que Joyce “le confiera esta virtud a partir de algunos signos, algunas declaraciones que él entendía de cierta manera, que para defender, si puede decirse así, a su hija (del diagnóstico de psicosis que podrían hacer los médicos) le atribuyera algo que está en la prolongación de lo que por el momento llamaré su propio síntoma”.

 

Esta creencia de Joyce en la facultad paranormal de Lucía constituye un claro indicio de locura. Es una idea avanzada por José M. Alvarez, en su artículo “Las locuras de Joyce y Lucía”13, en el que afirma: “si hay algo verdaderamente loco en Joyce es su convicción respecto de la clarividencia de su hija.”

 

La preocupación de Lacan acerca de la enfermedad mental compartida por parientes había estado presente desde el inicio de su investigación acerca de la locura, en particular, le interesó la relación entre la psicosis larvada, oculta de un sujeto y su manifestación clara y abierta en la enfermedad de un allegado. Lacan estudió en sus primeros trabajos, esa entidad tan singular que es la folie-à-deux14. En su tesis15, afirma que “no puede dejar de impresionarnos la frecuencia de los delirios a dúo que reúnen a madre e hija o a padre e hijo.” Sostiene también que esos delirios “aún esperan su explicación”. En su exposición parece poner más el acento en las condiciones de vida de los dos componentes de estas extrañas parejas, acentuando la proximidad y el aislamiento, la casi exclusividad de la relación, que en la cuestión de herencia, como tradicionalmente lo hacía la psiquiatría. Nombremos algunos de



13 ÁLVAREZ, J.M., Estudios sobre la psicosis, Xoroi edicions, Barcelona, 2013.

14 LANCAN, J., “Locuras simultáneas” comunicación a la Sociedad Médico-Psicológica, en colaboración con Claude y Migault, en Annales Médico-Psychologiques, París, 1931.

15 LANCAN, J., De la psicosis paranoica en sus relaciones con la personalidad, Siglo XXI editores, México, 1976.





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esos casos en sus primeros trabajos. La eclosión del delirio y el encierro en el aislamiento de la madre de Aimée ocurrió justo después del pasaje al acto y encierro (resolutivo del delirio) de su hija. En su análisis del crimen de las hermanas Papin también se interroga sobre la relación de locura entre ambas. Y en el ejemplo princeps del texto “De una cuestión preliminar a todo tratamiento posible de la psicosis”16, el de la injuria “marrana”, también está en juego una pareja de madre e hija.

 

La idea que la creencia de Joyce en la clarividencia de Lucía era la “prolongacióndel síntoma de imposición del lenguaje de Joyce, supone en mi opinión un paso más por parte de Lacan. Pero ¿cómo entender de un modo preciso y riguroso la noción de la prolongación del síntoma de Joyce en su hija? ¿En que consiste la prolongación?

 

No está muy claro ya que si Lacan nos entregó con ese término una noción muy sugerente, no fue explícito acerca de cómo la entendía. Es por lo que he buscado una respuesta posible en una distinción que Lacan nos ofrece en su Seminario, Libro 22, RSI, aún inédito en castellano. Lo hace con otros propósitos, se interroga sobre cómo concebir que una mujer pueda ser síntoma de un hombre y a ese fin busca establecer la diferencia de la creencia cuando se trata de creerle a una mujer y de la creencia en la psicosis. Tengo clara la dificultad de utilizar este término en el campo de la psicosis cuando tradicionalmente se ha hablado de Unglauben, increencia, pero creo que se puede sostener la utilización de este concepto con la diferenciación de dos tipos de creencia que hace Lacan.


A partir de la cuestión de la repetición del síntoma, Lacan propone que lo que se repite es la interrogación sobre la no 



16 LANCAN, J., “De una cuestión preliminar a todo tratamiento posible de la psicosis” en Escritos, Tomo II, Siglo XXI editores, México, 1975.






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relación, que la búsqueda de que la relación sexual exista hace que una mujer sea en la vida de un hombre algo en lo que él cree. Cree que hay una - y añade, algunas veces dos o tres - “pero lo interesante es que él no puede creer más que en una.”

 

El problema es que creer que hay una puede a menudo llevar a creer que hay la mujer, La mujer. Es una creencia falsa. En la conferencia sobre el síntoma, en Ginebra17, Lacan dice “Hay mujeres, pero La mujer es un sueño del hombre”.

 

Lacan escribe sobre este tema en relación a Joyce y su mujer (páginas 81-82 del Sem. 23) su relación “es una relación sexual, aunque sostenga que no la hay. Pero es una extraña relación sexual.” “Para Joyce, sólo hay una mujer. (…) No solamente es preciso que le vaya como un guante, sino también que le ajuste (serre) como un guante”. Nora es para Joyce, un “límite corporal preciso, ajustado”. Joyce se sostiene de su arte con el que se hace un nombre y de la relación particular que tiene con Nora, su mujer.

 

Para desplegar el tema de la diferencia entre creerle y creer en ella, Lacan utiliza una distinción que permite la lengua francesa entre “croire à” y “croire y” o “y croire”. Hay una diferencia que permite el uso del pronombre adverbial “à” y el “y” entre “creer en” y “creerle”. Lacan lo ilustra con la creencia en las hadas, o en los reyes magos, en las sirenas o las ondinas, por una parte y podríamos traducir en cambio el “y croire” como creer en alguien en tanto sujeto, es decir que puede decir algo que sea verdad o mentira. La fragilidad de este “y croire” lleva a que para tapar, velar que la relación sexual no existe -que lo que una mujer dice, al igual que un síntoma, necesita ser descifrado- se le crea. De la misma manera como se cree en las 



17 LANCAN, J., “Conferencia en Ginebra sobre el síntoma” en Intervenciones y Textos 2, Manantial, Buenos Aires, 1988.





Escritura y locura, la pista de Joyce. En la prolongación de su síntoma

voces añade Lacan. El psicótico cree lo que le dicen.


Y Lacan añade que es la misma diferencia que está presente en la cura analítica. Cuando alguien viene a vernos con su síntoma, cree en él (y croit). Si nos pide nuestra ayuda es porque cree que el síntoma es capaz de decir algo que es necesario descifrar. Lacan lo llamó sujeto-supuesto-saber. Constituye la dimensión simbólica de la transferencia, necesaria para que haya apertura del inconsciente. Este proceso es posible si hay división del sujeto, es decir si el sujeto admite que la significación se le escapa y consiente en pedirle a otro, el analista, un saber que existe en su inconsciente, en el del sujeto. En la psicosis la dificultad radica en que quien sabe, quien tiene la certeza es el propio sujeto, precisamente porque las voces se lo dicen (y él croit à les voix).

 

Volvamos con estos instrumentos a la relación de Joyce con su hija Lucía. Joyce cree en la clarividencia de Lucía. Cree que ella sabe, que puede saber lo que les pasa a otros, o lo que les va a pasar -de manera milagrosa, extrasensorial. Es una creencia próxima a la que el loco experimenta respecto de sus voces. Joyce cree lo que ella le dice. En la relación con Lucía, Joyce muestra ausencia de división y hace existir (imaginariamente desde luego) la relación sexual. Lo que ella dice no requiere interpretación, no hay enigma en sus palabras. Ella sabe y él le cree.


 

Un Demócrito de nuestros días.

A propósito de la doctora Kay Jamison,

la experta en trastorno bipolar



José María Álvarez


I. VIRTUDES ESTABILIZADORAS DE LA CIENCIA


Hace un par de años leí Una mente inquieta. Testimonio sobre afectos y locura (1995), de K. Jamison. Me entusiasmó tanto que hice un resumen y lo envié a algunos amigos. Desde entonces le he dado muchas vueltas y he leído otras cosas de esta autora. Me admira la descripción de algunas experiencias de su locura y me hace pensar en las diferencias tan abultadas de la psicosis manico-depresiva y la paranoia-esquizofrenia, al menos según el enfoque de la autora. Pese a no gustarme nada lo que dice con respecto a las enfermedades mentales, he tenido muy presente este libro en mis cavilaciones sobre la locura. Tocante a la doctora Jamison podemos aplicar lo que Miller señalara en su intervención en el congreso celebrado en Ginebra el 4 de junio de 1988, después publicado con el título La psicosis en el texto: la locura en el texto implica tanto la psicosis como objeto de estudio en un texto, como la propia locura del autor de ese texto.

 

Hasta hace unos días no sabía de qué hablaría esta mañana. Y de pronto se me ocurrió la figura de este nuevo Demócrito, la doctora Jamison, la bipolar que se ha dedicado a la investigación de la enfermedad que padece. (En un apéndice del Tratado de la Risa (1579), Laurent Joubert incluyó una carta que ha dado mucho que hablar. Se trata de la epístola de Hipócrates a Damageto titulada “La causa moral de la risa del excelente y muy renombrado Demócrito”. De acuerdo a lo que ahí se cuenta, alarmados los abderitas por la creciente risa del sabio Demócrito (que en ocasiones también se ponía triste), decidieron llamar al más famoso médico griego. Tantas y tan 

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sonoras eran las carcajadas que profería el filósofo, que sus convecinos pensaron que se había trastornado. Tras conversar con él largo y tendido, Hipócrates determinó: “Es lo que sospechaba, Damageto, Demócrito no está loco, sino que es el más sabio de todos. Nos ha hecho más sabios, y a través de nosotros a todos los hombres del mundo”).


Lejos de lo que se dice de Demócrito en cuanto a que nos ha hecho más sabios, las obras científicas y las memorias de la Dra. Jamison están sujetas a la coordenadas de nuestro y a buen seguro caerán pronto en el olvido. Cientificismo, trastorno bipolar, origen biológico de las enfermedades mentales y tratamientos farmacológicos como primera o única elección son las consignas que transmite esta autora, en esto fiel representante de la corriente hegemónica de la psicología clínica y la psiquiatría actuales. Mientras algunos seguimos reivindicando la histeria, la melancolía y la paranoia, los de la verdadera psiquiatría han erigido al trastorno bipolar en su buque insignia, una enfermedad que no hace mucho sólo se diagnosticaba al 1% de la población y que hoy día se ha multiplicado de forma espectacular, pues se estima que un 25% de estadounidenses padecen este mal.


Sea a través de sus libros científicos o de sus memorias, como decía, el mensaje que transmite Kay Jamison es el que la APA viene propalando desde hace casi cincuenta años, cuando a raíz de la publicación del DSM-III creó una agencia de marketing y publicidad destinada a erigir el mito de la enfermedades mentales naturales. El caso es que a la Dra. Jamison no le ha ido mal con este asunto: enferma de locura maniaco-depresiva, se ha hecho un nombre como experta científica en bipolaridad. En esto, su proyecto vital es un éxito admirable, aunque lo que promueve en sus obra sea muy criticable, tendencioso y contribuya a afianzar la creencia en las enfermedades mentales como hechos de la naturaleza.  


Sin embargo, no somos quien para juzgar, de acuerdo con


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nuestros gustos, lo que nos sirve a cada uno para estabilizarnos, incluido el delirio. Desde el punto de vista de su función, los delirios no son mejores por ser scherberianos, lacanianos, freudianos, kraepelinianos o desemetrianos; eso no importa: tanto da que alguien se estabilice con un delirio que contradiga nuestra teoría como con otro que la confirme. Lo que importa es el reequilibrio.

 

Aunque no somos quienes para valorar mediante nuestros gustos los estabilizadores de los otros, sí podemos discutir con ellos acerca de las teorías que exponen en la plaza de las ciencias o de las letras. Quiero decir que podríamos discutir con Joyce sobre literatura, pero no juzgar si su síntoma nos gusta más o menos. Y lo mismo podemos hacer con las teorías que defiende Jamison.

 

Al final de su ensayo sobre el Paul Schreber, Freud se pregunta si su teoría es más o menos delirante que la del paranoico doctor Schreber. Tenía razón Freud, puesto que las ideas raras no definen al delirio; ni las ideas raras ni tampoco las más ajustadas a la realidad. Ni siquiera vale para definir un delirio que las ideas que se profesan sean contrarias a la ciencia, pues muchas ideas científicas son verdaderamente delirantes. Eso decía François Leuret, cuando, tras un amplio periplo por los principales hospitales de París, concluyó que le era imposible distinguir, por su sola naturaleza, una idea loca de una idea razonable.


Desconozco si la doctora Jamison delira con la ciencia tanto como yo deliro con lo contrario. Pero tanto a ella como a cualquiera de nosotros se nos pueden pedir argumentos sobre lo que hablamos en la plaza de las ciencias. De ello trataré brevemente tras mencionar algunas claves vitales de las que informa en sus memorias y entrevistas. 


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II. LA DOCTORA KAY JAMISON


“Al mes de firmar el nombramiento como profesora asistente de psiquiatría en la Universidad de California en Los Ángeles, iba ya firmemente hacia la locura. Era 1974 y tenía 28 años. Tres meses después, mi estado maníaco me hacía irreconocible mientras iniciaba una larga y costosa guerra contra la medicación que, años más tarde, yo misma recomendaría efusivamente a otros. Mi enfermedad, y mis luchas contra el fármaco que terminó por salvarme la vida devolviéndome la lucidez, habían ido forjándose a lo largo del tiempo”. Estas palabras abren la patografía Una mente inquieta. Testimonio sobre afectos y locura, de la Dra. Kay Jamison (es el primero de sus libros de memorias; el segundo, Nada es como era, relata la relación con marido, el psiquiatra Richard Jed Wyatt, quien era Jefe de la Subdivisión de Neuropsiquiatría del Instituto Nacional de Salud Mental hasta su muerte en 2002). En Una mente inquieta, obra de lectura ágil y útil para acercarnos a las experiencias maniaco-depresivas, lo que llama la atención es la dificultad para seguir el hilo del sujeto. Da la impresión de que los sucesos están descoyuntados, que faltara el engrudo que los conjuntara, el engrudo de la subjetividad.

 

Kay Jamison es una conocida y reputada experta mundial en trastorno bipolar, la enfermedad mental que ella misma padece e investiga. Los estudiosos del tema conocerán o habrán leído algunas de sus publicaciones, sobre todo Manic-Depressive Illness: Bipolar Disorders and Recurrent Depression, 2.ª ed., Hardcover, 2007 (1288 pp.), del que es coautora con el psiquiatra Frederick K. Goodwin (un libro patrocinado por los más importantes laboratorios farmacéuticos), y sus estudios sobre el suicidio, y las relaciones entre la creación y la depresión, especialmente la monografía Marcados con fuego. La enfermedad maníaco-depresiva y el temperamento artístico, publicada en español por F.C.E. en 1998.


Al menos entre los especialistas estadounidenses y muchos 


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seguidores de la corriente psiquiátrica hoy día hegemónica, el nombre Kay Jamison se asocia a la investigación biomédica de la bipolaridad y a la lucha contra el estigma de esta enfermedad de “origen biológico que actúa en la esfera mental”, como ella la define. “[…] la enfermedad maniaco-depresiva es hereditaria, impredecible y, con frecuencia, fatal” (Una mente inquieta, p. 146).


Jamison estudio Psicología clínica en la Universidad de California y se doctoró en UCLA. Fue una destacada investigadora en neurociencias y profesora de psiquiatría en diversas Universidades americanas, especialmente en la Facultad de Medicina de la Universidad Johns Hopkins. Es una fiel representante de la mentalidad cientificista, rotundamente convencida de la cualidad biológica (genética) del trastorno bipolar, del que, quizás lleva por algún exceso, afirmó en 2000 que las “las tasas de concordancia entre gemelos MZ para el trastorno bipolar era cercana al 100%”, cosa que se le ha criticado por falta de prueba alguna. Más tarde se ha disculpado por esas declaraciones, alegando las complejidades propias de la neurogenética. Amiga de los datos y los números, en su obra Exuberance: The Passion for Life, sostiene que un 15% de personas que podrían ser diagnosticados de maniaco-depresivos, es posible que jamás lleguen a deprimirse y que muestren siempre un perfil vital “alto”, como el Presidente Theodore Roosevelt. Ella misma se define como una persona “exuberante”, proveniente de una familia de bipolares (su padre, en especial).


Jamison ha contribuido con entusiasmo a divulgar las desgracias, peligros y atractivos de la enfermedad bipolar, de la que se ha convertido en, como un Demócrito moderno, en estudiosa y enferma. Preguntada acerca de si fue fácil para ella hablar de sus experiencias enfermizas al gran público, afirmó: “¿Cómo podré contar que quise matarme a mí misma? ¿Realmente podré hacerlo? Y, sin embargo, al final de la jornada tú sabes que lo hiciste porque a fin de cuentas suponías que 

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podría ayudar a alguien. Será una parte, aunque sea una pequeña pieza en el propósito de ayudar a lograr que la gente se sienta mejor. Si la gente que ha tenido cáncer de mama puede hablar sobre su enfermedad, ¿porqué la gente que tiene enfermedades mentales no podría hablar sobre su enfermedad mental? Hasta que no seamos capaces de hacer eso, no seremos tratados con el mismo respeto que otras personas portadoras de sus respectivos padecimientos”.


A Jamison le gusta vestir su ideas con números, estadísticas y gráficas. Como muchos otros, ella cree que echando unas cuentas, haciendo algunos estudios epidemiológicos y trazando unas gráficas, la verdad habla. Por ello se le ha criticado su cientificismo y su discurso monocorde. Se le ha criticado también la ramplona psicopatología (sin ningún rubor hace equivaler el DSM-III y el IV a la psicopatología) que da sustento a sus estudios, el desprecio por la historia (en su libro Marcados con fuego despacha en tres líneas el análisis histórico y escribe: “los excesos de la especulación psicoanalítica, junto con otros abusos de la psicobiografía, se han ganado un merecido ridículo”) y el “provincianismo intelectual”, según palabras de Enrique Escobar, autor de una excelente reseña de esa obra para la Revista chilena de neuro-psiquiatría. Por su brillantez y valor, vale la pena evocar las palabras de Escobar: “Kay Jamison sufre de provincialismo intelectual, tan propio de la psiquiatría americana de fin de siglo que se conduce como si esta ciencia fuera obra exclusiva del país del norte; este aldeanismo le provoca una ceguera absoluta para lo que se había avanzado y trabajado hasta esos instantes. Recuerda un conocido dicho español: «para un hijo que siempre ha almorzado en casa, no existe otra sopa de sabor distinto y mejor que la de mamá»”.


Uno tiene que hacerse cargo de lo que propone y defiende. Nadie puede reprochar a la Dra. Jamison sus creencias. Sí le puede reprochar el uso que hace de ellas cuando afectan a los otros. Y puede asimismo rebatir con ella acerca de las contradicciones que se observan en sus obras, relativa, la más 


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importante, a la cuestión de la creación y la bipolaridad. En Tocado con el fuego: Enfermedad Maniaco-Depresiva y el temperamento artístico (1993; véase también 1990), Jamison argumenta que hay una asociación significativa entre la creatividad y la bipolaridad. Así como destaca la capacidad creativa de la bipolaridad, Jamison también sugiere, de paso, que la esquizofrenia es de alguna manera incompatible con la capacidad o potencial creativo; ahora bien, téngase presente que ella describe la esquizofrenia como un trastorno demencial parecido a la enfermedad de Alzheimer. Contrario a su opinión, Louis Sass ha criticado esta perspectiva según la cual la esquizofrenia es improductiva y la bipolaridad es creativa, argumentando que hay muchos esquizofrénicos o esquizoafectivos o esquizotípoicos que han dejado importantes obras: “[…] probables esquizofrénicos (o posiblemente esquizoafectivos) como el poeta Friedrich Hölderlin, el escritor y hombre del teatro Antonin Artaud, y el bailarín Vaslav Nijinsky; por probables esquizoafectivos como August Strindberg y Gerard de Nerval; por personas claramente esquizotípicas (o posiblemente esquizofrénicas) como Alfred Jarry y Raymond Roussel; también como por muchos individuos que parecen ser de un temperamento marcadamente esquizoide o esquizotímico, incluyendo a Baudelaire, Kafka, Joyce, Beckett, Nietzsche, Wittgenstein, de Chirico, Salvador Dalí, Marcel Duchamp y Andy Warhol. Estos escritores, filósofos y artistas son (para bien o para mal) responsables de alentar algunas de las innovaciones más profundas del arte moderno y de la conciencia moderna”. Más sea como sea, tanto la interpretación de Jamison como la de Sass defienden la existencia de enfermedades independientes. A ninguno de los dos se le ha ocurrido pensar que se trata más bien de construcciones discursivas que dan alojamiento a un sujeto, siempre atento a las posibilidades de estabilización que le ofrece el desplazarse de uno a otro polo de una locura única.


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III. La creación, la bipolaridad y el sinthome


Pero más allá de esta perspectiva parcial, lo importante es el argumento y las implicaciones que conlleva: ¿si la enfermedad bipolar es biológica y está determinada genéticamente, a quién debemos atribuir la obra creada por el enfermo?


“El escritor –dice M. Yourcenar– es el secretario de sí mismo. Cuando escribo realizo una tarea, estoy bajo mi propio dictado”. (M. Yourcenar, Les Yeux ouverts, entretien avec M. Galey, Le Centurion, París, 1980, p. 156). Como psicoanalistas y estudiosos de la psicología patológica, lo primero que tenemos que hacer ante el texto de un loco introducir en él un sujeto. Esto quiere decir que no podemos asimilar la locura a una enfermedad de la naturaleza ni hacer equivaler al loco a un ser deficitario, con sus facultades mermadas por la enfermedad. El sujeto es el que maniobra y conduce, para bien o para mal, el barco de su propia locura, el que decide y elige, el que trabaja en pos de un reequilibrio o se acomoda y baja los brazos. Estos hechos se aprecian con toda luminosidad en la lectura que hacemos de Schreber, a quien vemos enloquecer en una coyuntura muy precisa y a quien seguimos la pista de sus intentos de reequilibrio.


Como decía, es muy difícil seguir la pista de Jamison en sus propias memorias. Su padre era aviador de las fuerzas aéreas y científico, “la gustaba volar y, como buen metereólogo, su mente y su alma terminaban por estar en los cielos” (p. 21). Cuando era niña, Kay se emocionaba al oír el himno de las fuerza aéreas, en especial el verso: “Subiendo muy arriba, hasta el sol”. Una tarde, mientras jugaba en la base, presenció una tragedia: uno de los aviones de la base se precipitó al vacío y se estrello a pocos metros de donde jugaban los niños. Podría haber sido su padre, pero fue otro el piloto que se mató, un héroe que eligió no saltar en el aire para que el avión se estrellara fuera del patio de juegos. “Después de aquella tarde –escribe Jamison–, ya no solamente vi grandiosidad y belleza en 


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el cielo, pues en él había también un lugar para la muerte” (p. 23).


Recojo estas pinceladas de las memorias sin ánimo alguno de interpretar a la doctora Jamison como un caso clínico. Pero me llama la atención de su relato los detalles que da de los accesos maniacos y del subidón que le producen, y cómo ese subidón está ligado al cielo: “Mi mente volaba alto aquella mañana gracias a quién sabe qué brebaje brujeril de neurotransmisores había programado Dios en mis genes” (pp. 53-54). Y, en otro momento, escribe: “Era difícil para mí renunciar a los altos vuelos de la mente y de la afectividad, incluso si las depresiones que venían sin remedio a continuación pudiesen costarme la vida” […] “Pero cuando una ha tenido las estrellas a sus pies y los anillos de los planetas al alcance de la mano, cuando se ha acostumbrado a dormir cuatro o cinco horas y de pronto duerme ocho, cuando le ha sido posible permanecer en pie toda la noche durante días y semanas y de repente ya no puede, encuentra muy difícil adaptarse de nuevo a un horario de rutina que, si bien es bueno para la mayoría, resulta restrictivo, poco fructuoso en apariencia y mucho menos embriagador. Cuando me quejo de ser menos alegre, de tener menos energía, menos empuje, la gente suele responderme: “Bueno, pero ahora eres como todos mundo”, y con eso pretenden, entre otras cosas, darme ánimos. Pero yo me comparo con quien fui, no con todo el mundo. No sólo eso, trato de equiparar la que soy en la actualidad con la mejor de mis momentos anteriores, bajo la influencia de una ligera manía. Cuando me siento normal como ahora, estoy muy lejos de aquella intensa, extravertida, productiva y efervescente vitalidad. En suma, no creo ser alguien envidiable.


Y añoro mucho a Saturno”. (pp. 96-97).


Es admirable en esta autobiografía el énfasis que la autora pone cuando trata del goce y la plenitud de los accesos maniacos: “Me había vuelto adicta a mis crisis maniacas, 

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dependía de su intensidad, de su euforia, de su seguridad y de su infecciosa maestría para inducir el buen humor y el entusiasmo en otra gente”. (p. 103). Y también: “Los estados maniacos producen una especie de adicción muy difícil de solucionar” (p. 132); en síntesis: “Existe una clase especial de dolor, de júbilo y de espanto dentro de este tipo de locura” (p. 73).


Al final del libro (p. 202 y ss.), Jamison se pregunta si su labor será vista, a partir de la publicación este libro, como una actividad influida por su problema (enfermedad). A mi manera de ver, en realidad, el hecho de dedicarse al estudio de los trastornos afectivos ha sido parte de su salvación o solución del problema. Dedicarse al estudio de lo bipolar, pero, sobre todo, hacerlo desde el punto de vista de la ciencia. Lo dice muy claro al final: “Salirse fuera del manto de la objetividad académica es una perspectiva aterradora” (p. 203). Claro, porque salirse fuera implica preguntarse por las cosas de cada uno, y en ese caso ya no resultarían tan tranquilizadoras las respuestas genéticas o de enfermedades. Por eso la ciencia, más allá de lo que aporte en el terreno del conocimiento, es, como lo fue Dios en los siglos pasados, uno de los más vigorosos apoyos a los que se agarra el psicótico para equilibrarse.


Se puede o no estar de acuerdo con las teorías que profesa Kay Jamison sobre la locura. Desde luego, más importante que la contribución realizada en este campo es, con toda seguridad, la estabilización que consiguió de su locura manico-depresiva. Esa es su auténtica creación, su invento más genuino. La Dra. Jamison ha conseguido hacerse un nombre en el firmamento la psicología clínica y la psiquiatría, un nombre vinculado precisamente con la locura maniaco-depresiva, la locura que ya padece.


Prefiero pensar que esta creación sinthomática es su propia obra, el resultado de su trabajo delirante para mantenerse a flote. Prefiero pensar esto que atribuir el éxito al litio, que


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supuestamente reequilibra los genes de un padre que le transmitió algo loco y celestial. También prefiero pensar que la locura melancólica no es ni más ni menos creativa que cualquier otro estado mental. Porque, en todo caso se necesita un sujeto capaz de hacer de la esterilidad de la locura algo verdaderamente “exuberante”, significante en el que ella se reconocía.

 

La locura escrita

 


Chus Gómez. Psiquiatra.

UHRP Hospital Piñor - Ourense

Psicoanalista ELP-AMP. Vigo

Correspondencia: chusagomez2009@gmail.com



Para leer hay que volverse ciego a la visibilidad de lo escrito“ Lyotard


La psiquiatría son los despojos de una gramática mal utilizada”


El lenguaje no es más que el velo que tapa las palabras”


G mi profesor particular de psicosis, que tanto me enseñó.


Las referencias en la obra de Lacan sobre la escritura son una constante en toda su enseñanza.

Se inicia en 1957 con el Seminario sobre La carta robada, basado en el cuento de Poe, al que siguen el escrito La instancia de la letra en el inconsciente, que continua con el articulo Lituraterre perteneciente al Seminario XVIII y al final de su enseñanza en el Seminario XX, Encore introduce una nueva escritura: el nudo borromeo.

En Encore (1972-1973) le dedica un capítulo a la función de lo escrito.

En su recorrido aborda la escritura a partir de la lingüística, la lógica y finalmente la topología.

Así resume Araceli Fuentes, en su artículo: La función de la escritura en la experiencia psicoanalítica, el interés de Lacan tanto por la letra como por la escritura en toda su obra.

En el seminario sobre Joyce, El Sinthome comprobaremos que ni lo simbólico, ni lo imaginario, ni lo real son lo que eran hasta entonces.



La locura escrita

Los locos escriben. Es un hecho constatable a diario, en un lugar como un psiquiátrico en donde trabajo, pero también lo es, que no todos lo hacen...Los que escriben lo hacen cada uno a su manera, de modo singular, e irrepetible haciendo de ello su estilo, su marca...su firma, que en definitiva es darse un nombre y una filiación en la genealogía, que les ubique como seres parlantes y sexuados, supliendo así la ausencia de la función de la metáfora paterna efecto de la forclusión y causa de la psicosis desde el psicoanálisis. Se dotan por así decirlo, de estirpe.


Los textos entran en la economía libidinal del sujeto, y el acto de escribir es un esfuerzo de aferrarse al orden simbólico. En este sentido unos lo harán fuertemente y otros de modo débil, frágil... Al fin y al cabo el significante del nombre del padre, permite unir significante y significado y que la nominación y sexuación puedan realizarse.

 

El acto de escribir en cada caso está empapado de los desequilibrios, malabarismos y confusiones de la vida psíquica, y de los atolladeros y fracturas, de la vida social y familiar.


C, M, E, P, A, E, G, M, L y tantos otros...son locos corrientes y molientes todos ellos escriben.


Todos me han enseñado y me enseñan sobre su locura, a través de su palabra y a través de sus escritos. Todos son un enigma.


Ninguno es un Rousseau, un Hölderlin, un Joyce...un Schreber...un Artaud...un Wagner...no son locos extraordinarios, aunque lo son para mí, en el sentido de la transcendencia de sus obras en nuestro pequeño mundo, pululando en nuestras reuniones, conversaciones y jornadas hablando de ellos y lo que nos enseñan.


Parafraseando e ironizando con la frase de Schreber, no son en absoluto hombres hechos a la ligera...tienen su peso e 

La locura escrita

importancia en el lugar en el que están,que no es poco. Tienen un nombre, y un lugar de singularidad, que es con lo que trabajamos. 


La enseñanza derivada de sus textos la aprehendemos de las extrapolaciones derivadas de las enseñanzas que esos otros psicóticos, escritores, lúcidos y geniales, nos permiten una vez dilucidados por Freud y por Lacan, sobre todo Schreber y Joyce, autores paradigmaticos para el psicoanálisis.


En definitiva se trata de la relación con la lengua: desencadenada, imparable, metonímica...rompiente, dulce, devastadora, a golpe de cincel, con ruido... sin él, desde la calle, en la consulta, en un bar...que deshilvana el cuerpo que aúlla dentro de las vísceras y de la carne, que como despojo de un organismo desvencijado hace esfuerzos por unificar lo despedazado, o por instaurar un orden en tanto caos que no sirve salvo para mantenerle en los márgenes, en la cuneta de la vida en la más absoluta soledad.


Tanto Freud como Lacan nos permiten dar un paso más sobre qué significa escribir y la función que cumple un texto escrito en la economía libidinal de un sujeto, nos permiten salir de los análisis lingüísticos, en los que la psiquiatría suele estar interesada, embarullada y leerlos clinicamente.


No se trata de contabilizar neologismos o los errores de la sintaxis o gramaticales, en todo caso derivados de su instrucción académica de su autor, y no de ningún déficit cognitivo inherente a la locura, sino de una relación diferente a lo simbólico que está en juego en la psicosis.


Esos escritos, son una maniobra creadora y estabilizadora del psicótico para intentar mantenerse a flote en el naufragio que supone la irrupción de la locura en sus vidas, responsable de que todo se tambalee corriendo el riesgo de hacer aguas y hundirse definitivamente.




La locura escrita

Déficit no hay ninguno sino inscripción diferente de la lengua en el cuerpo. En la psicosis lo simbólico está afectado de estructura e implica manifestaciones clínicas derivadas de la repercusión en lo imaginario y lo real.


Por tanto el hospital alberga a muchos escritores de textos. Si las funciones y contenidos que se derivan de ellos son particulares, también lo son sus soportes.


Están los clásicos de bolígrafo y papel, los de cuartillas acumuladas que literalmente pegadas al cuerpo hacen una segunda piel, los que escriben durante años y años sin descanso verdaderos tratados cosmogónicos, religiosos, o de índole moral... los que redactan cartas en los que instan al Otro de la ley a que reconozca su condición de victimas de un Otro malvado y perseguidor...los reivindicadores querulantes, los erotómanos...los que hacen envío a las instancias pertinentes, los que en su megalomania acusan de robo o plagio de famosos slóganes televisivos robados telepaticamente de su pensamiento a las multinacionales, los que hacen tesis doctorales a distancia, los que cobran royalties por sus guiones...son como vemos casi legión a los que se unen ahora los que escriben pequeñas cosas que a modo de epifanías twiteadas expanden por la red , los que llevan un diario en la pared de la habitación en donde inscriben sus pensamientos circulares que hacen mención al tiempo, al encierro, a su perseguidor...y los que escriben a escondidas que de todo hay.


Veamos algunas viñetas clínicas:


Luis es un psicótico joven, que vive en un silencio sólo interrumpido por lo estrictamente preciso, mientras llena la pared de su habitación con sus esquizografias. Al preguntarle un día sobre su mutismo se asombra y pregunta: “¿pero no hablo? Asombrado con mi respuesta: “No Luis, llevas aquí cinco años y nunca hemos podido hablar...más allá de lo mínimo” le deja perplejo.


La locura escrita

La risa de los compañeros presentes sanciona lo que parece un chiste, mientras él no sale de su asombro. La respuesta es la marca de ser hablado por un otro que no es sino el mismo...y al que desconoce.


Luis escribió durante semanas en la pared de su habitación. Una vez interrumpido o concluido ese tiempo nunca más ha vuelto a escribir y su mutismo sigue intacto.


Juan es otro paciente diagnosticado de psicosis con muchos años de evolución e ingreso. Hace semanas he descubierto que se dedica a escribir cada día. Es un trabajo que realiza en soledad acompañada de sus musitaciones.


Sus escritos no tienen otro destinatario que no sea él mismo. Podríamos calificar lo que escribe como “garabatos” es en ese sentido puro trazo, pura letra?...sin contenido aparente...no son letras en el sentido que entendemos gramaticalmente por tales, sino algo semejante a ceros o muelles enroscados en un trazo que es una serie, una repetición.... Al acabar dobla su manojo de cuartillas escritas, las enrolla y las guarda en contacto con su cuerpo, parecen una segunda piel...no las enseña, no las comenta...es una actividad totalmente solitaria; lo mas que dice al respecto es que son “papeles importantes dos médicos” ...dado que el nunca los ha enseñado ni parece que tenga intención de hacerlo no tengo intención de perturbarlo.  


R rondaba los cincuenta, ingresó en el hospital enloquecido, desaliñado, sucio, lleno de parásitos y desnutrido. Llevaba meses encerrado en su casa después de haber regresado de Suiza en donde había trabajado de albañil. De la familia que había tenido, ni rastro.


Sólo y desorganizado acudía cada día al banco del barrio. Entraba vociferando y reclamando su dinero en calidad de Director mundial del mismo ante la perplejidad de todos. La escena la interrumpían unas cuantas monedas, para un café y 


La locura escrita

poco más. Al salir amenazaba con el despido a todos los trabajadores y así se repetía día tras día.


Fueron esas incursiones casi diarias las que desataron la intervención que finalizó con un ingreso. Una vez ingresado pudo desplegar su historia no sin dificultades.


El apellido que se había dado no coincidía con el de su DNI. Conservaba su nombre, R pero el apellido había cambiado a Antártidas. Preguntado por el cambio aclaró que era como el de su padre, jefe de la Interpol y de todos los bancos del mundo, pero con “s” al final porque él era ya el segundo. Lo dijo con una contundencia que no daba lugar a error posible, así es su lógica aplastante.


Hubo un primer tiempo de avatares diversos entre los que la errancia, el abandono del hospital y los estados de embriaguez, eran frecuentes.


Un pequeño dato clínico: si R se calzaba sus botas camperas independientemente de la climatología casi podíamos dar por hecho que antes o después desaparecería del hospital.


Sus salidas finalizaban en su barrio en donde se sentaba todo el día a escribir en un café, en donde le cuidaban. Sabido esto bajamos a buscarlo.


Le dijimos de nuestra preocupación, que él por supuesto no compartía...


”onde vou a estar Chus? estou aiquí escribindo...”. Aceptaba subir de nuevo pero antes de regresar al hospital teníamos que darle tiempo a finalizar su trabajo; mientras nos ofertaba un café.


“Teño moito traballo e ali non podo escribir...” decía refiriéndose al hospital, “ por eso baixo...”.


La locura escrita

Llegamos a un pacto, le daríamos papel y bolígrafo para hacer su trabajo y le proporcionaríamos un lugar en donde no le molestasen.


Puso sus condiciones: “eu escribo en verde...con bolígrafo verde...ten que ser verde ¿Entendes Chus?” no me explicó el motivo y yo tampoco le pregunté. En el tema del papel no puso condiciones.


Así empezó a escribir, trabajo que fué estructurándose poco a poco, hasta llegar al punto actual en el que permanece estable desde hace meses.


Los cambios en la escritura se acompañan de cambios en su aspecto, mas o menos cuidado y en el lazo social resultante del intercambio.


En un primer momento los escritos eran variados y sobre temas diversos: diseñar y dibujar un billete que se llamaba “dólar” pero aclarándonos que no era el dólar de los Estados Unidos ...”este é diferente sabes Chús?”...Dibujos geométricos que ocupaban las dos caras del papel en donde no quedaba ni un espacio libre que no estuviera cruzado por líneas, a modo de un entramado laborioso, eran papeles desiertos de letras ...que regalaba a unos y otros siempre trabajadores del hospital, una vez concluido el lote a repartir nominalmente. Psiquiatras y residentes solemos ser los destinatarios principales.


Mientras se afianzaba la escritura como algo diario, la megalomanía y altivez iban en aumento. Nombrándose como director del hospital, se dedica al control de lo que allí pasa...si cumplímos los horarios, si estamos bien pagados...si hay que aumentar o disminuir vacaciones o avisarnos de que alguna cumbre de dirigentes políticos se celebrará en el hospital por lo que ya podemos ir buscando otro sitio...Se reveló un director de tono general amable y cuidador..que evita recortes presupuestarios, que peca incluso de espléndido si con ello       


La locura escrita

garantiza nuestro bienestar.


De la construcción del papel moneda pasó a la expedición de títulos académicos y de cargos honoríficos o títulos profesionales...mejor psiquiatra del mundo...médica jefa de psiquiatría mundial...


Títulos que llevan su firma y la del padre al que eleva al más alto rango médico, policial o bancario o los tres a la vez.


De ser escritos variopintos y geométricos pasan a tener un formato estable y acabado: con tinta siempre verde micrográfica... Las palabras están enganchadas unas en otras como haciendo una cadena...de modo que no hay separación ni entre líneas ni entre palabras que como hilvanadas penden de un hilo invisible que le aporta estabilidad.


Su escritura está estructurada en torno a lo que podríamos nombrar como dos tiempos lógicos que él denomina:“letra aberta” e “letra cerrada”, en los que de modo binario, hay o no hay, escritura.


El tiempo de la “letra abierta” implica un gran trabajo, en el que puede pasarse noches en vela en plena actividad escritora febril y que él al día siguiente aclara:“ por si cho dixeron xa, Chus, esta noite non puden dormir porque estuven facendo todos os títulos e cheques pra pagar o petroleo de España..e todo eso...e xa sabes ti que hai moito que pagar que xa é fin de mes”.


En ese tiempo también suele hacer nuestros títulos, está megalómano y el repartirlos en el hospital entre los elegidos permite lazo social.


Nunca que yo sepa hace títulos o reparte escritos entre sus compañeros de ingreso.


La letra cerrada lo aísla, apenas habla y esta ensimismado con

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aspecto cavilador. Hay riesgo de que se vaya al pueblo y beba. Su aspecto se descuida y se vuelve huraño.


Por el contrario la letra aberta le da tono vital, alegría y conversación alejándolo del riesgo de la bebida.


Hace poco tiempo se fue de alta a una vivienda comunitaria.


El asunto abrió un dilema: como poder compatibilizar la dirección de la casa a la que se trasladaba con la dirección del hospital, del que hacía tiempo se hacía cargo. Lo resolvió como cualquiera: “terei que comprar un coche” dijo. Mientras tanto aceptó que le lleváramos en el nuestro.


Durante los días previos al alta mantuvo una condición: que tanto Alcira como yo le acompañásemos a su nuevo hogar...y preguntaba cada día “Oes Chus cando nos imos?” Finalmente y sin estruendos consintió en irse solo y dejarnos a nosotros trabajando...y cuidando sus posesiones.


Cuando llegó a la casa fue recibido con cariño. En ningún momento hizo mención a condición de director, de jefe con mayúsculas... pero al ver que su habitación era compartida frunció el gesto y pidió si era posible una individual. Sin pensárselo dos veces la directora le enseñó una habitación abuhardillada sobre el jardín: “esta sí que é unha habitación...! dijo encantado.


Sabedores de su pasión por la escritura se comprometieron a incluir una mesa de trabajo.


Veremos el efecto que produce esta nueva atalaya desde la que seguir dirigiendo el mundo...y a los hombres.


R con su invención se ha dado una función y un nombre. Su locura lo confronta con un vacío, con el lugar de una falta de significante en el Otro. Como Freud advierte apropósito del 


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delirio, las manifestaciones de la locura no son “la enfermedad” sino su tentativa de curación.


La escritura es una de las respuestas posibles a la invasión de un goce enigmático, que le obliga a movilizar los recursos con los que cuenta para intentar limitarlo y en cierto modo le ha servido, sujeto a los vaivenes de una suplencia laxa, con la que nombra y nomina al resto del mundo. Su apellido inventado ha desaparecido y de nuevo es el de la estirpe que lo filia.

                   

Colette Soler en la aventura literaria o la psicosis inspirada dice que para Lacan el escrito verdadero no es para leer y la operación “lectura” no consiste en deletrear letras, sino en dar sentido siempre. Leer en consecuencia es una operación borromea que supone acolchar cadenas significantes. Se necesita el anudamiento entre lo imaginario y lo simbólico, de donde surge el sentido, con lo real de la letra fuera de sentido.  


Lacan, en el año académico 75/76 se dedicó al estudio de la obra de Joyce, al preguntarse sobre su posible locura. Su conclusión de modo resumido es que su escritura avanza en un proceso progresivo de destrucción del sentido, tal como se aprecia en el Ulises, alcanzando su culminación en Finnegan’s Wake. Es la manera en la que Joyce se fabrica un padre, logrando suplementar su anudamiento subjetivo al forjarse un “ego” capaz de retener el imaginario no sujetado, que se desprendía como cáscara madura como el relata tras la famosa paliza.


En lugar de venerar el nombre de su padre-que lo reconoce como su hijo preferido- Joyce se aboca a “hacerse un nombre”, logrando efectivamente inscribirlo en la cultura, para ser objeto de estudio en todo el mundo. Es la manera que encontró Joyce de eternizarse.


Lacan, resaltó con su estudio sobre Joyce la relación casi “natural” del psicótico con la escritura, y con otras formas de arte.

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En este sentido las actividades de taller tan propias de los hospitales psiquiátricos desde siempre, adquieren con la perspectiva instaurada por Lacan, un alcance más allá del efecto apaciguante que supone una labor de ese tipo de modo general. Permite ordenar las coordenadas sobre la pregunta por los elementos con los que cuenta el psicótico a la hora de tratar lo real de un goce que, bajo la forma de voces, y otros síntomas psicóticos pueden atormentarlo hasta el martirio.

 

Vayamos ahora por último con G mi Schreber particular. Puede forzándo mucho la cosa, establecerse algunas similitudes con la escritura de Joyce y con la enseñanza sobre el traumatismo que para cada uno supone el encuentro con la lalengua, claro que a escala minor, sin pretensiones, pero si como enseñanza fundamental, pues al fin y al cabo cada clínico tiene su profesor particular de psicosis que será posiblemente quién más le enseñe sobre la locura.  


Dice Miller que Joyce en Finegans Wake se abstrae del querer decir, no aporta el significado del significante en juego, sino que solo aporta el eco homofónico y translingüístico del significante, en la amalgama políglota de esas 65 lenguas con las que juega para producir finalmente un texto que subvierte el léxico, la gramática, la sintaxis y la narrativa, creando un efecto de desconcierto, que nos hace perder la pista de todo significado... que nos pierde... pero que a la vez multiplica y anula los significados.


El resultado es que no operan ni la metáfora, ni la metonimia y que el texto que no lleva mensaje forcluye la verdad del mismo modo que lo hace la ciencia.


De ahí que FW sea como una cámara de ecos dice Miller cuyo efecto sobre el lector será impredecible al afectar de manera contingente e incalculable a cada uno.


En FW queda demostrada la relación pura de cada uno con la 


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lengua continua Miller, porque la lalengua toca a cada uno como esa cámara de ecos que reverberan.


Esa contingencia del encuentro para cada uno con la lalengua es lo traumático.


¿Que quiere decir que es traumático? Se pregunta Miller para aclararnos: que traumático significa que la disarmonía es original, que el sonido de la lengua es disarmónico y que esa disarmonía no puede ser ni reparada ni curada y que la lalengua hace del ser que la habita y que la hablará un minusválido...y que todo cuanto le esta permitido hacer a partir de ella es una obra.

 

Volvamos a G.


La primera vez que nos vemos tiene 23 años y estudia último año de filología inglesa.


Eligió filología inglesa porque el inglés fué la primera lengua diferente que escuchó hablar a una mujer que no era su madre. Era su profesora de inglés en el cole cuando era un niño. Fue su primer intento de separarse de la lengua materna, un intento menos loco que el que desencadenó la consulta como ahora veremos.  


A la primera consulta acude con su madre y hermano mayor asustados de su estado: maníaco, plagado de fenómenos psicóticos, inquieto, se mueve constantemente de un lado a otro en la consulta, se ríe sólo, sus soliloquios son casi continuos, y además está referencial y provocador.


La verborrea y los juegos de palabras, cortocircuitan el encuentro y el intento de su familia de explicar lo que ocurre.


Dicen que lleva así semanas. Además está insomne y con conductas extravagantes. Los permanentes juegos de palabras,

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las asociaciones por asonancia y las interpretaciones delirantes de mis gestos y palabras poco permiten hacer más allá de recomendar un ingreso que milagrosamente acepta sin apenas resistencia.


Cuando ya de alta regresa mas apaciguado comienza a contar su historia.


“Lleva tiempo así”, y lo atribuye a que ha sido capaz de escribir “ La Obra”, lo máximo a lo que se puede aspirar.


La escritura continuada es la actividad de su vida, de la que más adelante me irá haciendo depositaria.


Le falta una asignatura para acabar la carrera y es precisamente ahí, en ese encuentro, con la asignatura “análisis del discurso”, dónde nota que “ha perdido la bola”. 


G había escrito la Obra una pieza teatral, en la que se recogen los diálogos suyos con un grupo de amigos en una casa en verano en donde pasan unos días juntos.


En la escenificación de la obra teatral hubo un riesgo de mutilación.


En la escena final el personaje que él representa tiene un monólogo en el que al final se corta la lengua.


Asustado por la inminencia del paso al acto, unos días antes del estreno le pide a un compañero que haga ese papel, ante el temor de mutilarse si él lo dice, y es ahí cuando decide venir a contarlo a consulta.


Entra y lo primero que me dice es “vengo porque tengo un problema y es que no metaforizo” para explicarme que su temor de cortarse la lengua es del todo fundado, cosa de la que yo no tengo ninguna duda.



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Me cuenta que antes de escribir la obra de teatro, tiene una de las peleas típicas con su madre.


Esta desesperada y perdida ante la imposibilidad de hablar con este hijo no encuentra otra salida más que anunciar que es mejor cortarse la lengua que seguir hablando, para salir del bucle imparable de una conversación chiflada e infinita en la que él la empuja al abismo una y otra vez.


El escenifica la escena y relata:


“ella me dice que su única liberación es por la lengua…me enloquece...ya no se cómo decirle que mi locura es cosa mía...que aquí no puede entrar…se puso de rodillas y me suplicó que no me fuera; si quieres me corto la lengua” dijo.


En otro tiempo la frase materna ante una escena similar fué literalmente:“Yo de ti me cortaría la lengua”.


Dicho repetido posiblemente en múltiples ocasiones y sobre el que se organizó la obra de teatro y también lo fundamental de su psicosis, desencadenada en el encuentro con la asignatura “análisis del discurso”.


Viene a verme me regala su obra de teatro. Además de multitud de poemas en donde el goce fónico es lo más significativo.


Trae a consulta tres textos psicoanalíticos fotocopiados para que yo los lea. Los títulos resumen de modo ejemplar lo nuclear de su locura:


el caso como ejemplo”, “equivocar” y “la madre de Juan”.


En “el caso como ejemplo” está la decisión. El lugar, el empezar a ordenar.


“La influencia de los significantes del otro materno, sus faltas, 

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sus prótesis y sus sonoridades” es una frase que él me señala de ese texto.


En “equivocar”: se explica que el equívoco de la homofonía de la palabra “homo” que remite a dos raíces: una latina y otra griega (hombre / semejante) y a dos escrituras diferentes, sirve para ejemplificar otra homofonía con dos escrituras: la lengua versus la lalengua.


En “la madre de Juan“ se comenta la relación de una madre con su hijo psicótico.


Estos artículos en los que literalmente lee sus síntomas son el inicio de su reordenamiento.


Estudia y trabaja en una fábrica de Donuts “un cero con un agujero” dice y viene para explicarme lo que ocurre con la lengua, las frases, los sentidos...con el lenguaje en general:


”A mí lo que me pone loco es el discurso” , “el lenguaje no es más que el velo que tapa las palabras” son algunos de sus dichos.


Transcribo el monólogo final de la obra, en donde él se sabe en riesgo de paso al acto:


“Estoy torturado, estoy torturado por mi mente, por mi propia mente que arremete en dulces sueños la peor de las desgracias. Oigo los gritos. Los oigo ahora, me gritan (se tapa los oídos y cierra los ojos temeroso), cuando regreso a mi lápida, a mi puerta, a mi colchón blanco, a mi caja, mi cajita, lúgubre, rancia, fría de polvo, seca, infinita, cerrada, bien cerrada por el portón sellado que me anuncia el sueño, mi caja de muertos, mi propia caja de muertos donde descanso cada noche para no cortarme la lengua de un mordisco. Porque tengo ganas de cortarme la lengua, despacio, afilada, y separarla del músculo y verla caer como la mierda que 


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arrastran las cataratas de las rocas de sangre en las montañas de ojos tristes, mojados de lluvia salada , de llorar, de pena de lluvia que en suelo cae como la miel en la leche y se abre paso haciendo globos en la sangre que rodea mis pies y me rodea mirándome la lengua diciendo que estoy loco sin lengua; la lengua sin lengua me atormenta y no tengo lengua pero hablo en el aire con mi lengua que me habla y dice que no tengo lengua “  


G se sabe un sujeto afectado por la lengua.


Durante todo un primer tiempo de consulta predomina la disgregación del pensamiento.


La verborrea y las elucubraciones sobre el valor del discurso... sobre el goce de la lengua: “realmente lo que he descubierto es que nadie en el mundo se entiende aunque usemos el mismo código... nadie sabe lo que dice el otro... yo disfruto, siento placer hablando independientemente de que al otro le importe o me escuche” .


Me revela su descubrimiento: ”somos una fórmula matemática, una fórmula que el otro hace con las palabras.... la mía es, eres el mejor y se te permite todo”.


Sabe que la ley no ha mediado en la relación entre él y su madre. Que nadie le ha dicho lo que podía y no podía hacer: “imagínate que tengan que decirte que no puedes matar a tu madre; pues que tengan que decírtelo es ya una locura, pero ella nunca me dijo no, a nada y yo lo interpreté como me dio la gana”.


Sabe que el lugar del padre tiene que ver en su locura: ”aunque mi padre exista en la realidad... está ahí, lo veo... tengo una falta en la cabeza que supone un vacío. Fuí a preguntarle a mi madre y no existe respuesta... por eso aparece la culpa... Para responder siempre a esa falta... yo me inventé mi locura para 

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tapar esa interrogante”.


Ver a su padre le alivia, le calma pero no lo suple; dice que aún estando el padre en casa y siendo una familia “no rota” eso podría haber aparecido igual...”estoy en el límite de saber que mi familia es como todas las demás”


Retoma la lectura y la escritura con cierto orden; escribe una nueva obra que me entrega cuyo título es un palimpsesto y estudia lingüística; tiene la impresión de que lo fundamental sobre el lenguaje no ha sido dicho pero que él si puede decirlo. Al final del primer año de consulta su proyecto era hacer una tesis sobre el lenguaje ya que “no todo ha sido dicho”.


Aclara que no será un trabajo al uso académico sino que lo hará desde su saber: “una teoría sobre el lenguaje mismo desde si mismo, te lo iré trayendo a la consulta; te lo dedicaré porque al fin y al cabo esto lo hago por ti…aunque me estoy pensando si escribirlo para que tú lo entiendas, porque yo ya lo se”.


Con el dicho: “yo soy un ablador, de ablación. Yo me desconecté de los demás hice y hablaba una lengua, la mía, diferente a la de fuera, y con eso del rollo de la lengua una ablación”, concluye un primer tiempo de la cura en el que la mutilación pasa de lo real del cuerpo a fijarse en la supresión de la letra “H” que además es muda.


Es el chivo expiatorio de la vergüenza de toda la familia:“yo nací sin-vergüenza… y ahora tengo una vergüenza muy bonita, fíjate no es de mi cara, ni de mis piernas… es de mi pasado esa es mi vergüenza”.


No se si puede decirse que G con sus dichos ejemplifica que hay un saber que trabaja para el goce, que hay una conjunción entre saber y goce como dice Miller y que el hombre tiene un cuerpo, pero no es un cuerpo de modo que hay una disyunción entre el cuerpo y el ser.



La locura escrita

Que existe desde el origen una relación con la lalengua y que La lalengua es para cada uno algo particular, no aprendida, sino una pasión, algo que se sufre y deja marcas.


El encuentro entre la lalengua y el cuerpo deja marcas inscritas en el cuerpo y la consistencia de esas marcas constituyen el sinthome.


Desde esta perspectiva el sinthome es un acontecimiento del cuerpo, algo que le ocurrió al cuerpo en función de la lalengua.   

 

El hablanteser, por otro lado, es un concepto diferente, es un ser no aristotélico, un ser que no se sostiene en el cuerpo ni recibe su ser del cuerpo sino de la palabra, del registro de lo simbólico, que una vez disyunto de lo real y de lo imaginario ya no es mas un orden, ya no es más el orden simbólico, puesto que no impone orden alguno, motivo por el que Lacan hace una depreciación de la palabra que queda reducida a un adorno.  


Para finalizar cuando Joyce esta en Roma recuerda que su madre le llamaba “burlón” quizás percibiendo su loca ironía... y Joyce hizo algo con eso que su madre le decía... G hizo otra cosa... pero pudo hacerla mucho peor.


BIBLIOGRAFÍA


1. LANCAN, Jacques. "El Seminario sobre la carta robada". Escritos 1. Buenos Aires, Siglo XXI, 1988


2. LANCAN, J. (1957/2005). "La instancia de la letra en el inconsciente o la razón desde Freud". En Escritos 1. México. Siglo XXI


3. LANCAN, J. El seminario XX, Encore. Ed. Paidós.


4. FUENTES, Araceli. "La función de la escritura en la experiencia

 

La locura escrita

psicoanalítica". Letras. Revista de psicoanálisis de la Comunidad de Madrid, ELP. Nº 1; 2010


5. LANCAN, J. El Seminario XXIII. El Sinthome. Ed.Paidós.


6. SOLER, Colette. Aventura literaria o psicosis inspirada. Rousseau, Joyce ,Pessoa. Ed. Palacio Roldán


7. COLINA, F.: Locas letras (variaciones sobre la locura de escribir). Frenia, Vol.VII-2007


8. GARCÍA NIETO, R. James Joyce: Un funámbulo del litoral. Frenia, Vol.VII-2007


9. MILLER, J. A. El lenguaje, aparato del goce. Colección Diva. Junio 2000. Argentina


 

ORIGINALES Y REVISIONES


Alucinaciones y obsesiones musicales en

población psiquiátrica, a propósito de 20 casos

 


Rosa Gómez Esteban1

Juan Robles de la Puente2

 

Psiquiatra, doctora en Psiquiatría, Servicio de Salud Mental de Alcorcón, Hospital Universitario Fundación Alcorcón.

Correspondencia: rosagomezesteban@gmail.com

Psicólogo, doctor en Psicología, departamento de Psicobiología, Universidad Complutense de Madrid. Grado profesional de música

Correspondencia: jmupsico@hotmail.com

 


Nuestros agradecimientos especiales a Jose Luis Pedreira Masa ( Jefe de Servicio de Psiquiatría, Hospital del Niño Jesús, Madrid); Jose Antonio Portellano Pérez, (Doctor en Psicología, profesor titular del Departamento de Psicobiología, Universidad Complutense de Madrid) .y, a la Dra Flor Cabrera Santos, psiquiatra, Servicio de Salud Mental de Alcorcón, Hospital Universitario Fundación Alcorcón.


Asimismo a los doctores Enrique Fuertes, Marisol Roncero, Antonio Ceverino y Mº José Lobato por facilitarnos siete de los pacientes de la muestra.

 

 RESUMEN


Introducción: Las alucinaciones musicales son percepciones 

Alucinaciones y obsesiones musicales en población psiquiátrica, a propósito de 20 casos

musicales derivadas de tres etiologías: otológica, psiquiátrica y neurológica (por orden de frecuencia). Presentamos las alucinaciones y obsesiones musicales en 20 pacientes del Centro de Salud Mental de Alcorcón (Madrid).


Material y métodos: Evaluación psiquiátrica: diagnóstico, tratamiento y evaluación de las obsesiones o alucinaciones musicales, se aplicó un protocolo específico.


Resultados: En cuanto al género, 11 eran mujeres (55%), y 9 hombres (45%). El 50% fueron diagnosticados de cuadro psicótico y el otro 50% de cuadros neuróticos (40% del espectro obsesivo). Las obsesiones musicales se desencadenaron por la ingesta de un fármaco (1 caso), y por un problema neurológico (1 caso); en el resto de los cuadros neuróticos, un diagnóstico de trastorno límite de la personalidad y abuso/dependencia al alcohol. En los cuadros psicóticos, 6 eran mujeres y 4 hombres, mientras que en los cuadros neuróticos, la prevalencia de género era la misma. En el 25% las alucinaciones/obsesiones musicales, se asociaba a hipoacusia. Solamente en un caso se detectó disminución del cociente intelectual.


Conclusiones: No encontramos una clara distinción entre alucinaciones y “obsesiones musicales”. Utilizamos este último término en patología obsesiva. Aparece este tipo de alucinaciones en todas las formas de psicosis, siendo detectadas, de mayor a menor, en esquizofrenia paranoide, trastorno esquizoafectivo, patología delirante crónica y bipolar II; en la neurosis, está claramente sobrerrepresentada el espectro de la patología obsesiva (40%) La diferencia de género no representa una diferencia significativa (11/9 casos relación M/H). La edad media es de 52,61 años. Diferencia significativa, en la relación género/edad: en las mujeres la edad media es de 59,90 años y en los hombres de 43,66 años.


Palabras clave: Alucinaciones musicales, obsesiones musicales, imaginería musical, alucinaciones de liberación.



Alucinaciones y obsesiones musicales en población psiquiátrica, a propósito de 20 casos

ABSTRACT

 

Introduction: Musical hallucinations are perceptions derived from three etiologies: otologic, psychiatric and neurological (in order of frequency). Musical hallucinations and obsessions in 20 patients of the Mental Health Center of Alcorcon (Madrid) is presented in this study.


Material and methods: Psychiatric evaluation: diagnosis, treatment and evaluation of musical obsessions or hallucinations. A specific protocol was applied.


Results: In terms of gender, 11 were female (55%) and 9 men (45%). 50% of the patients were diagnosed with psychotic disorder and the other 50% with neurotic pathology (40% of obsessive spectrum ). The musical obsessions were triggered by the ingestion of a drug (1 case), and by a neurological problem (1 case). In the rest of the neurotic pathology: Borderline Personality Disorder and abuse / dependence of alcohol. In psychotic disorders 6 were women and 4 were men, while gender prevalence was the same in the neurotic disorder. Hallucinations / musical obsessions were associated with hearing loss in 25% of the cases. Lowered IQ was detected in only one case.


Conclusions: We have not found a clear distinction between hallucinations and "musical obsessions". We use this term in obsessive pathology. Such hallucinations appears in all forms of psychosis, being detected, from high to low, in paranoid schizophrenia, schizoaffective disorder, chronic delusional and bipolar II. Spectrum of obsessive pathology is clearly over-represented in neurosis (40%). Gender difference is not a significant difference (11/9 cases, ratio M/H). The average age is 52.61 years. Significant difference in the relationship gender/age: women's average age is 59.90 years and men’s is 43.66.


Alucinaciones y obsesiones musicales en población psiquiátrica, a propósito de 20 casos

Keywords: Musical hallucinations, musical obsessions, musical imagery, hallucinations release.


1.- INTRODUCCIÓN


El trabajo surge del deseo de investigar las alucinaciones musicales observadas en nuestra práctica clínica con población psiquiátrica, en el Centro de Salud Mental de Alcorcón, Comunidad de Madrid.


Las alucinaciones musicales son alucinaciones auditivas complejas, y se originan en ausencia de estímulo externo (Aziz) (1). En nuestro país, Luque (2), las define del siguiente modo: “audición de cantares ó melodías por el sujeto, sin la existencia de estimulación externa que justifique dicha percepción”. Las alucinaciones musicales, a diferencia de las verbales, son raras; la mayoría de los autores las consideran un fenómeno patológico, con mayor prevalencia en la vejez y, más en mujeres, probablemente porque tienen una vida más prolongada.


Es un fenómeno estudiado desde tres disciplinas: otología, neurología y psiquiatría. No existe una teoría aceptada sobre su valor diagnóstico, clasificación y mecanismos fisiopatológicos. Saba y Keshavan (3) señalan tres mecanismos: “irritación neuronal” (fenómeno excitatorio), “liberación perceptual” (fenómeno de liberación) y “recuerdos musicales parásitos”. Las alucinaciones musicales han de distinguirse de las epilepsias musicogénicas y de las auras musicales precedentes a ataques epilépticos (4).


Sacks (4) señala el frágil equilibrio entre activación e inhibición en la vejez, y de ahí su predisposición para padecer estos fenómenos alucinatorios. Griffiths, 2000, (5), con PET, observa durante las alucinaciones musicales activación de las redes nerviosas que se activan en la escucha de música normal.



Alucinaciones y obsesiones musicales en población psiquiátrica, a propósito de 20 casos

A diferencia de las verbales, que se localizan en hemisferio izquierdo, Berrios, 1990, (6), plantea la localización de las musicales en el hemisferio derecho, aunque Paquier y cols.(7) y, Williams y cols. (8) no lo confirman. Izumi  y cols. (9) describen patrones diferentes en el flujo sanguíneo cerebral, lo que sugiere etiologías distintas. Brust (10) afirma que las enfermedades neurológicas pueden afectar a la función musical.


Respecto a la etiología, se diferencian en “orgánicas” y “funcionales”. Las “orgánicas” desencadenadas por deficiencias auditivas o experiencias sensoriales que distorsionan la audición, lesiones cerebrales o ingesta de drogas. Las de etiología auditiva se dan en patologías del sistema auditivo o desencadenadas por intervenciones quirúrgicas; asimismo por exposición a sonidos fuertes o periodos de silencio prolongado (4), (6), (7), (14), (8), (12), (13). Las debidas a lesiones cerebrales por patologías del lóbulo temporal derecho y en la postcirugía.


Para nuestro trabajo nos ha resultado de gran interés la clasificación de Stewart y cols. (11) y el trabajo de Luque (2); los primeros autores clasifican las alucinaciones musicales en tres grupos, según su etiología: neurológicas, psiquiátricas y otológicas (hipoacusia). El segundo, las clasifica en función de: forma de comienzo (brusca/ insidiosa); síntoma único ó acompañado de otro trastorno de la percepción ó patología psiquiátrica; juicio de realidad; origen (dentro/fuera de la cabeza); vivencia (agradable/desagradable/neutra); curso del fenómeno (continuo/fragmentado/con características similares a un disco rayado); familiaridad de lo escuchado; género musical; tipo (instrumental/vocal o ambos); localización (izquierda/derecha/bilateral), etc. A pesar de la diversidad, parece que la mayoría se basan en melodías familiares, que pueden tener un significado emocional para el sujeto (1).


Alucinaciones y obsesiones musicales en población psiquiátrica, a propósito de 20 casos

2.- OBJETIVOS E HIPÓTESIS


2.1. Objetivos principales:


- Realizar un estudio de casos para conocer las alucinaciones y obsesiones musicales en nuestra práctica psiquiátrica.

- Valorar la asociación entre estos fenómenos musicales y el diagnóstico psicopatológico.

- Estimar la vinculación del fenómeno con la edad y el género.

- Conocer la relación entre estas percepciones musicales/diagnóstico psiquiátrico e hipoacusia.

- Investigar la certeza del fenómeno, conciencia de enfermedad, control voluntario/involuntario y el estrés como desencadenante.

- Describir las características principales: instauración, localización, significado emocional, canciones conocidas/desconocidas, intensidad, frecuencia, velocidad, duración y nivel de malestar.

- Valoración del tratamiento en la desaparición/mejoría de las percepciones.


2.2. Objetivos secundarios:


- Actualizar la bibliografía relativa al tema.

- Sistematizar los hallazgos encontrados, en relación a la bibliografía comunicada.

 

2.3. Hipótesis:


Las alucinaciones musicales en población psiquiátrica se presentan principalmente en cuadros relacionados con patología psicótica, pero se dan también en procesos que no son psicosis clínicas, cuadros dentro del espectro de la patología obsesiva, por lo cual las denominaremos “obsesiones musicales”.



Alucinaciones y obsesiones musicales en población psiquiátrica, a propósito de 20 casos

3.- MATERIAL Y MÉTODOS

 

Método:


Clínico-descriptivo.


Se evalúa la totalidad de los pacientes del Centro de Salud Mental que presentaba esta sintomatología.


3.1. Selección muestral:


Reunión con el personal clínico-asistencial para explicar objetivo de investigación y derivación.


La muestra está formada por 20 sujetos, de los 7.000 nuevos casos atendidos (enero 2011 a diciembre 2012); 9, son hombres, y, 11, mujeres. Se realizó evaluación psiquiátrica y valoración de características de las percepciones musicales a través de protocolo específico (anexo 1).


3.2. Variables estudiadas:


Edad de los pacientes.

Diferencia de género.

Características clínicas de los pacientes.

Diagnóstico clínico.


3.3. Referencias bibliográficas


Revisión de todas las publicaciones de la base de datos “Pubmed” con la palabra clave “musical hallucinations”.

 

4.- RESULTADOS

 

En relación al tamaño de la muestra, nuestro trabajo con 20 pacientes, ocuparía el 8º lugar en la literatura científica. Los pacientes se han agrupado en función del diagnóstico

Alucinaciones y obsesiones musicales en población psiquiátrica, a propósito de 20 casos

psicopatológico.


4.1. Alucinaciones musicales en psicosis


Se realiza un resumen en las Tablas I y II.


Caso I


Mujer, 37 años, Trastorno Esquizoafectivo. Presenta alucinaciones musicales y verbales, delirios, y episodios afectivos de hipomanía y depresión. En tratamiento farmacológico actual con olanzapina, lamotrigina, clorimipramina y lorazepam. Escucha melodías en interior de su cabeza, inicio brusco, repetitivas. Canciones pop, comienzan después de escucharlas por la radio. Presenta este síntoma hace 11 años, ha disminuido en frecuencia e intensidad, pero se produce casi a diario. Duran alrededor de 20 minutos, desaparecen con música real ó el inicio de otra actividad, son melodías cantadas por el cantante ó su voz sin acompañamiento instrumental, volumen bajo, velocidad media, y en ocasiones, muy rápida. La música no la asocia con ningún momento de su vida, le generan fuerte sensación de desagrado, tristeza y miedo.

 

Caso II


Varón, 35 años, Esquizofrenia Paranoide y Retraso Mental leve. Padece alucinaciones musicales y verbales e ideación delirante. En tratamiento con risperidona, biperideno y pregabalina. Desde hace años, escucha canciones en el interior de su cabeza, grupos de pop-rock, inicio insidioso, a veces de forma brusca. Sin desencadenante o tras la escucha de música en la realidad, más con estrés. Le producen alegría, tristeza o temor, en función del contenido de la canción, son fragmentos de canciones durante 2 a 5 minutos, a cualquier hora del día, estribillos interpretados por el cantante, todos los instrumentos (guitarra, bajo y batería, etc.). Alto grado de realidad, 


Alucinaciones y obsesiones musicales en población psiquiátrica, a propósito de 20 casos

desaparece con la audición de música real, velocidad y volumen normal, son canciones de su adolescencia ó del momento actual,. tiene afición por la música, más por el rock.


Caso III


Varón, 31 años, Esquizofrenia Paranoide, alucinaciones musicales y verbales, ideación delirante y antecedentes de consumo de tóxicos, principalmente alcohol. En tratamiento con clozapina, amisulpride y colme. Desde hace 4 años, escucha música en el interior de su cabeza, persistente, sin desencadenante o tras su escucha en la realidad, de inicio brusco, canciones conocidas que le agradan. Estribillos ó las partes más representativas, es pop-rock español y latinoamericano, todo el día en forma de episodios largos, disminuyen con la música real ó con realización de actividades. La escucha con todos los componentes (cantante, batería, guitarra, bajo, etc), duran 15 minutos y cambian a otra. Velocidad y volumen normales, en ocasiones, letras nuevas sobre melodías existentes y canciones desconocidas. No las asocia con su vida, ni con emociones, le generan cansancio y aburrimiento.

 

Caso IV


Varón, 36 años, trastorno Esquizoafectivo, ideación delirante, alucinaciones musicales y verbales, y patología afectiva. En tratamiento con risperidona, venlafaxina y plenur. Las escucha en el interior de su cabeza, inicio brusco, se intensifican con el estrés y, no existe desencadenante. Son canciones de pop-rock conocidas, las escucha a cualquier hora y con mayor frecuencia si está obsesivo, casi el día entero, algunos días, unos minutos y paran con la actividad. Oye la voz del cantante e instrumentos, es amante de la música, las canciones “empatizan” con su ánimo. Si se siente triste tienen contenido melancólico y, si está alegre las canciones son más animadas.


Alucinaciones y obsesiones musicales en población psiquiátrica, a propósito de 20 casos

Caso V


Varón, 59 años, Trastorno Delirante crónico que cursa con ideación de persecución muy estructurada, de perjuicio, de envenenamiento y difusión del pensamiento. Además de las alucinaciones musicales, presenta alucinaciones auditivas (principalmente pitidos), gustativas (mal sabor en la boca) y cenestésicas. Se le indicó tratamiento con risperidona. Refiere alucinaciones musicales que no pudieron ser bien evaluadas posteriormente. Escucha músicas y sonidos procedentes del espacio exterior, se acoplan al interior de su boca, produciendo “acoples” y sonidos; son de inicio brusco.

 

Caso VI


Mujer, 70 años, Trastorno Delirante Crónico. Presenta autoreferencialidad, ideación delirante de perjuicio y alucinaciones musicales que se instauran de forma brusca. Refiere que la vecina de arriba le pone música alta para hacerla daño. Con el tratamiento neuroléptico, quetiapina, ha disminuido la certeza delirante, pero persisten las alucinaciones, aunque con menor intensidad. Como en el paciente anterior, no pudieron valorarse las características de las alucinaciones por su negativa a colaborar.

 

 

Caso VII


Mujer, 63 años, Trastorno Esquizoafectivo, ideación delirante místico-religiosa y alucinaciones verbales y musicales, que han desaparecido con el tratamiento, aunque han reaparecido en alguna crisis. Está en tratamiento con quetiapina. La instauración era brusca, se producían en el espacio subjetivo, se iniciaron a los 30 y le duraron muchos años hasta que inició el tratamiento. Le gustaba escucharlas, al principio creía que era la radio o la televisión, luego se dio cuenta que éstas estaban apagadas. Posteriormente, refiere que si no las escuchaba, 


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encendía su radio imaginaria. Durante un tiempo pensó que era música real, ahora reconoce que no lo era; escucha música romántica y de pop, durante todo el día. Eran canciones completas con instrumentos y voz.


Caso VIII


Mujer, 60 años, Psicosis esquizofrénica. Refería que escuchaba cantares cuando abría los grifos de su casa. Había sido tratada hacía tres años en el Centro de Salud Mental. No hemos podido tener acceso a su historia clínica por lo que no conocemos datos sobre su evolución y tratamiento, ni sobre las características de sus percepciones musicales.

 

Caso IX


Mujer, 75 años, trastorno esquizofrénico e hipoacusia severa de los dos oidos, con exploración neurológica y analítica normal. Presenta alucinaciones musicales y verbales. Escucha los ruidos y cantos de los vecinos, música que su marido no escucha. Mejoría con haloperidol, aunque persisten las alucinaciones, pero han desaparecido por la noche. Amante de la música, cantaba en la infancia para ganarse el sustento. Son canciones conocidas en su infancia y adolescencia, no la generan angustia, le agradan; inicio brusco.


Caso X


Mujer, 48 años, Trastorno Bipolar II y rasgos obsesivos de personalidad. Escucha “cancioncillas”casi todo el día cuando se van a iniciar las fases de hipomanía, es la señal que le avisa de la recaída, inicio brusco, espacio interior. Se ha mejorado con el tratamiento con quetiapina.


4.2. Obsesiones musicales en neurosis


Alucinaciones y obsesiones musicales en población psiquiátrica, a propósito de 20 casos

Caso XI


Varón, 31 años, Trastorno Obsesivo-Compulsivo. Presenta múltiples compulsiones, rumiaciones, temor a las enfermedades y al contagio. En tratamiento farmacológico con clorimipramina y bajas dosis de ziprasidona. Escucha fragmentos musicales en interior de su cabeza, inicio insidioso, no puede influir sobre ellos, fragmentos repetitivos de bandas sonoras de películas y canciones de pop. Inicio a los 17 años, interferían en su vida cotidiana, han desaparecido en la actualidad. Intensa sensación de desagrado, preocupación, y angustia, más intensas en momentos de estrés y en exámenes. Duración entre 20 y 45 minutos, versiones instrumentales con voz, velocidad y volumen normal.

 

Caso XII


Varón, 39 años, Trastorno Obsesivo. Presenta alucinaciones musicales, intensa ansiedad, ánimo bajo e hipersensibilidad a los ruidos. En tratamiento con sertralina y bromacepam y olanzapina. Desde hace años oye música en el interior de su cabeza, grupos de pop-rock, varias veces al día, entre 3 y 10 minutos, cambios frecuentes, inicio brusco. Desencadenada por ruidos fuertes, trabaja en el turno matinal, escucha al cantante y todos los instrumentos del grupo (guitarra, batería, bajo, etc.) con alto grado de realismo. Amante de la música, estas percepciones le generan alegría.

 

Caso XIII


Varón, 80 años, Trastorno Obsesivo. Consulta hace 4 años por audición de cantares intensos en interior de la cabeza, le generan importante ansiedad. Presenta hipoacusia bilateral, leucoaraiosis incipiente y deterioro cognitivo multifactorial. En tratamiento con quetiapina, sertralina y clonazepam. Comienzo insidioso, sin desencadenante, los escucha a velocidad y volumen normal. Canciones conocidas, folclore, el estribillo 


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repetitivo, la voz del cantante, sin acompañamiento instrumental. Duran entre 1 y 2 minutos, en el día, desaparecen con actividad. Aficionado a la música, los cantares le molestan, actualmente han disminuido, los escucha muy suavemente, no por la noche, no le generan angustia, ni interfieren en su vida cotidiana.


Caso XIV


Mujer, 74 años, Trastorno Obsesivo grave. Presenta intensas crisis de ansiedad, dos ingresos hospitalarios. En tratamiento con sertralina, clonazepam y dosis bajas de quetiapina. Hipoacusia en ambos oídos y frecuentes acúfenos. Desde hace años, escucha canciones en el interior de su cabeza, inicio agudo, sin desencadenante o después de escuchar música en la realidad. Velocidad y volumen normal, canciones conocidas de música popular española, villancicos, ruidos y campanas. Estribillos de forma repetitiva en el día. Con la quetiapina han disminuido significativamente. Se crió con un tío que era clarinetista, las vivencia de forma desagradable, tristeza y temor.

 

Caso XV


Varón, 37 años, Trastorno depresivo con rasgos obsesivos de personalidad e insomnio crónico. En tratamiento con mirtazapina y stilnox. Escucha música en el espacio exterior, suele ser clásica y no siempre la conoce, son instrumentos sin voz, velocidad lenta, volumen suave, e inicio brusco. A diario, más por la noche, duración variable. Con desencadenante externo, que suele ser la escucha de otros sonidos, y desaparecen al distraerse. Le producen emociones placenteras si ocurren durante el día.

 

Caso XVI


Mujer, 85 años, Trastorno Depresivo-Ansioso y rasgos obsesivos

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de personalidad e hipoacusia, oído derecho. En tratamiento con sertralina , haloperidol, y loracepam. Tuvo intolerancia a la quetiapina. Escucha de canciones en oído izquierdo, desde hace 6 años, le duran todo el día, le producen agotamiento, de inicio insidioso. Son canciones de su época y de la actual, se encadenan; a veces, voluntariamente puede cambiar la canción. No la despiertan por la noche, y son de todo tipo de estilos; ha sido amante de la música.


Caso XVII


Mujer, 65 años, Trastorno Obsesivo, deterioro cognitivo leve y prescrito rivastigmina. Audición de canciones de diferentes géneros, española y moderna, sin la existencia de música real. Dentro de su cabeza, hace dos meses, inicio brusco, coincidiendo con la toma de dicha medicación. Apasionada de la música, cantaba en público; escucha la música con letra y todo tipo de instrumentos, durante horas, por el día y la noche, también durante la entrevista. Las alucinaciones desaparecieron al suspender la rivastigmina por efectos secundarios.

 

Caso XVIII


Mujer, 63 años, manía secundaria a patología vascular. Ha presentado dos breves episodios de manía, sintomatología previa de inhibición y ocurrencias delirantes, cuadro de confusión leve y amnesia posterior, como si fuera AIT. La paciente tiene marcados rasgos obsesivos de personalidad. Refiere que antes de sus dos breves ingresos sucesivos de tres días de duración, se sobresaltó a las 3 de la mañana, dos noches, y empezó a escuchar unas canciones. Estaba la televisión encendida, escuchaba una canción, creía que se dirigía a ella, pensó que era un programa de música, luego cayó en la cuenta que era un tarot. Se quedó perpleja, apagó la televisión y dejó de escuchar la canción, tres minutos después; era una canción pegadiza, “La Balondera”, que escucha a diario


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en una novela. En el hospital, indicaron abilify, y al alta, en la primera entrevista de evaluación ya estaba asintomática, se evidenciaban los rasgos propios de su personalidad.


Caso XIX


Mujer de 19 años de edad, diagnosticada de Trastorno Límite de Personalidad, de la que no conocemos síntomas psicóticos hasta el momento actual. Refiere escucha de música vocal, en idioma desconocido que se presenta en el contexto de canciones que escucha en la realidad. Estas percepciones le ocurrieron en dos ocasiones simultáneamente con el solo de guitarra de canciones reales. Se trataba de cantos gregorianos y música religiosa e indicaba desconocer tanto la música como el lenguaje del cantante. En la segunda ocasión escuchando a “Queen” y el solo de guitarra, empezó a escuchar la voz de otra cantante que interpretaba cantos religiosos. Después de si único ingreso psiquiátrico no ha vuelto a presentarlas. Es amante de música indi y pop-rock, y cantante de un grupo "indi". Estas percepciones le producen intenso malestar.


Caso XX


Varón de 45 años con antecedentes de abuso y dependencia al alcohol desde la adolescencia. Refiere que después de aumentar la ingesta de alcohol, estando con la conciencia clara, empezó a escuchar música; eran coros de ángeles y voces de niños que procedían del espacio exterior. Esas percepciones le duraron 3 días. Refería que al principio pensaba que eran reales, y después se dio cuenta que la música era generada por su imaginación, atribuyéndolas al incremento del consumo de alcohol.

 

5.- DISCUSIÓN

 

5.1 Revisión y actualización bibliográfica


Alucinaciones y obsesiones musicales en población psiquiátrica, a propósito de 20 casos

Las alucinaciones musicales “funcionales” se dan en trastornos psiquiátricos sin lesión anatomopatológica conocida. Aunque la causa psiquiátrica se ha señalado como la causa menos frecuente (6), los estudios no avalan estas afirmaciones. Se observan, sobre todo, en el trastorno obsesivo-compulsivo y en la esquizofrenia, Stewart y cols. (11). Evers (14), en 132 casos, describe 5 grupos, según etiología: hipoacusia, trastornos psiquiátricos, lesiones focales cerebrales, epilepsia, y síndromes relacionados con alcohol. Constata que la etiología psiquiátrica ocupa el segundo lugar. La prevalencia es mayor en mujeres (70%) y la edad media es de 61,5 años. En pacientes jóvenes, los desencadenantes más frecuente son las lesiones cerebrales.


Berrios (6), investiga 46 casos, 36 de la literatura, encontrando mayor prevalencia en mujeres; considera que la etiología más frecuente es la sordera seguida de la patología cerebral. Afirma que la psicosis y la personalidad tienen papel mínimo y que cuando son de causa neurológica es por patología del hemisferio derecho.


Hermesh y cols. (15) estudian 190 pacientes psiquiátricos diagnosticados de ansiedad, trastornos afectivos y esquizofrenia. Concluyen que las alucinaciones musicales son más frecuentes de lo que se relaciona y sugestivas principalmente de trastorno obsesivo. Las observan en el 20% del total de diagnósticos y en el 41% de patología obsesiva. Baba y Hamada (16), con Kocha (17) las estudian en 33 pacientes esquizofrénicos y afirman que es un síntoma evidente de esquizofrenia. Los autores señalan que con frecuencia pasan desapercibidas al generar menos ansiedad que las verbales. Las describen como pseudoalucinaciones, se producen en el espacio subjetivo y son originadas en las representaciones de la memoria.


Warner y Aziz (18) encuentran 30 casos en Gales. Es población anciana y padecen sordera. Se trata de himnos y canciones navideñas. En 2009, Aziz (1), investiga 19 casos, 5 en población 


Alucinaciones y obsesiones musicales en población psiquiátrica, a propósito de 20 casos

infantil. Pero afirma que estos fenómenos se observan también en personas “normales” y se comprenden en un continuo entre normalidad y psicopatología. Saba y Keshavan (3) las observan en 100 pacientes esquizofrénicos y también insisten en que pasan desapercibidas al estudiarse únicamente las verbales. Se dan en el 16% y las dividen en dos grupos: control volitivo: si/no; en el primer caso, sería "imaginería musical". La "falta de control voluntario” implica lo alucinatorio, en éstas el contenido es más religioso y no existe familiaridad con lo escuchado. Las imágenes musicales, sin embargo, están más ligadas a canciones conocidas y contenidos no religiosos.


Gordon (19), Wengel y cols. (20) y, Fenelon (21), las estudian en 7 casos, todos con hipoacusia, excepto uno. Gordon considera que las otológicas son predominantes y debidas a hiperactividad del oído. Para Wengel y cols. (20), sin embargo, predomina la etiología psiquiátrica (7 casos con patología psiquiátrica, 4 con depresión mayor 2 con esquizofrenia tardía y 1 con demencia multiinfarto), y otros seis casos que presentaban problemas de audición. Afirman que las psiquiátricas, a diferencia de las otológicas, responden a los tratamientos psiquiátricos. En el estudio de Fenelon (21), los 7 casos tenían patología auditiva y sólo uno padecía depresión, en éste desaparecieron las alucinaciones musicales con antidepresivos.


El resto de la literatura científica describe un caso, con menos frecuencia, dos o tres. Aizenberg (22), insiste en que edad, la pérdida auditiva y los factores psíquicos son importantes. Baurier y Tuca (23) diferencian causa otológica/neurológica. Mahendran (24) las estudia en tres casos con TOC. Se trata de pseudoalucinaciones intrusivas que se dan en el espacio subjetivo a diferencia de las “alucinaciones verdaderas” (espacio exterior), las denomina “obsesiones musicales”. Además describe dos características de estas: carácter compulsivo y preservación del juicio de realidad. Bleich-Cohen y cols (25) también las diferencian de las verbales, señalando que las

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musicales tienen un contenido psicótico y de carácter obsesivo, siendo repetitivas e intrusivas.


La instauración de las alucinaciones es otro criterio para diferenciarlas. En las cerebrales es brusco, se produce en personas más jóvenes, no suelen acompañarse de otro tipo de alucinación, y suelen desaparecer al remitir la patología subyacente (6). Las auditivas, por el contrario, son de instauración progresiva, aunque el trabajo señalado de Fenelon y cols (19), contradice estos resultados ya que la iniciación fue brusca. Pero, a diferencia de las neurológicas, sí se acompañan de otro tipo de alucinaciones visuales o verbales, como las asociadas al Síndrome de Charles- Bonnet (21), (26).


Las alucinaciones musicales se localizan, por la mayoría, en el interior de su cabeza, consisten en música familiar, con bajo grado de realismo, suelen ser vocales con acompañamiento instrumental, con mayor frecuencia tienen un contenido religioso y provocan sentimientos intensos de malestar. El curso es heterogéneo, con diferencias en cuanto a la duración del fenómeno, fluctuaciones en el tiempo y respuesta a la medicación. Algunas características son similares: molesto e irritante al principio, aparición repentina de los síntomas y presentación más fuerte en el silencio. Otras características comunes son la generación de angustia, mayor, si son más repetitivas y, su aceptación con la disminución de la angustia, tras un cierto periodo de alucinaciones musicales vívidas (21).


Respecto al diagnóstico diferencial entre alucinaciones/ obsesiones musicales, Saba y Keshavan (3) proponen que el criterio sea la falta de control voluntario. Zungu-Dirwayi y cols. (27), al igual que Mahendran (24), las denominan “obsesiones musicales”, los primeros, en dos pacientes diagnosticados de TOC. Estos autores definen las “obsesiones musicales” por la repetición interna e intrusiva de fragmentos musicales estereotipados y repetitivos, percibidos por el sujeto de forma menos vívida que las alucinaciones musicales. Sacks (4), en los


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TOC, por su carácter repetitivo y rumiativo, las denomina “gusanos musicales”.


Rangell (28), presidente honorario de la Asociación Psicoanalítica Internacional, las vincula con experiencia y personalidad, y considera que la música refleja estados de ánimo. Por otro lado, en población infantil se han documentado pocos casos; en este colectivo, las características clínicas y el curso son similares a los adultos y se desconoce su etiología (4).


Respecto al tratamiento, las de causa auditiva mejoran o desaparecen al recuperar la audición normal o al usar audífonos (29), (30). Las psiquiátricas mejoran con los psicofármacos: antidepresivos: tricíclicos (clorimipramina eimipramina) y duales (mirtazapina); antiepilépticos (carbamazepina, lamotrigina y gabapentina) y neurolépticos (quetiapina y clorpromazina). Los mejores resultados se han observado con quetiapina, clorimipramina, y carbamacepina (4), (6), (8), (13), (31), (32), (38).


Aizenberg (34) y Matsui y cols. (35) observan mejoría con clorimipramina y no con neurolépticos, por lo que sugieren que son fenómenos diferentes a las alucinaciones verbales. Pero paradójicamente, estas percepciones también pueden ser desencadenadas por antidepresivos (33) y benzodiacepinas (36). El electroshock ha mostrado eficacia en la depresión grave asociada a alucinaciones musicales, siendo útil para ambas patologías (20), (37). La carbamacepina también es eficaz en las derivadas de lesiones cerebrales inespecíficas y en las alteraciones del lóbulo temporal (39), (40). Huntley y cols.(41) observan mejoría con lamotrigina y Holroyd y cols. (42) con gabapentina.


Los resultados con donepezilo no parecen consistentes (43). Ukai (44) afirma que es eficaz y sugiere la hipótesis de que la disfunción, dependiente de la edad de las neuronas colinérgicas, podría estar relacionada con el desarrollo de las

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alucinaciones musicales. Otro fármacos desencadenantes investigados son los antiagregantes plaquetarios (45), betabloqueantes (propanolol) y algunos antibióticos.


5.2. Discusión

 

La diferenciación entre alucinaciones y obsesiones musicales no está clara, a pesar del interés de los criterios señalados en la literatura: juicio de la realidad: si/no (24), control voluntario: si/no (3), contenido musical: conocido/desconocido (18). En nuestra muestra, la mayoría no tenían un control voluntario, excepto el caso XVI que en ocasiones podía controlarlas. Proponemos que, de cara al diagnóstico diferencial, el criterio más adecuado sea la interpretación del fenómeno, por eso en la psicosis, las denominamos alucinaciones musicales y, en la neurosis obsesiva, obsesiones musicales, de acuerdo con Zungu-Dirwayi y cols. (27) y Mahendran (24).


La causa psiquiátrica se señala como la causa menos frecuente (6), aunque los estudios no avalan estas afirmaciones. Evers (14), constata que la etiología psiquiátrica ocupa el segundo lugar, en base a todos los casos publicados hasta 2004, 132 casos.


En nuestra muestra aparecen en los principales perfiles psicopatológicos que describe la literatura ya que 10 de los 20 pacientes son psicóticos y, 8 padecen neurosis obsesivas o patología del espectro obsesivo. Los otros dos casos padecen un trastorno límite de personalidad (XIX), y, en el último, la etiología es alcohólica (XX). Estos datos coinciden con los de Stewart y cols. (11), que las observan más en el trastorno obsesivo-compulsivo y en la esquizofrenia.


Las alucinaciones musicales en psicosis, de acuerdo con la literatura, están acompañadas de otro tipo de alucinaciones, principalmente auditivas. Asimismo, de ideación delirante, sobre todo, persecutoria. Por el contrario en la neurosis no se


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acompañan de otros trastornos perceptivos ni delirantes.


En uno de los 8 pacientes de patología del espectro obsesivo (XVII), el desencadenante había sido la toma de un fármaco (rivastigmina) y, en otro, una patología neurológica (XVIII).


El porcentaje de casos diagnosticados de psicosis es similar al de neurosis (40% en espectro obsesivo), dato que no coincide con Hermesh (15), que los observa más en patología obsesiva. Los 10 casos en psicosis presentan las diferentes organizaciones psicóticas: 4 en esquizofrenia paranoide; 3 en esquizoafectivo; 2 en patología delirante crónica y,1 en trastorno bipolar II.


En la literatura científica (14, 6), la prevalencia es mayor en mujeres. En el estudio de Evers, dicha prevalencia es del 70% y la edad media, de 61,5 años. En nuestra muestra, 9 eran hombres, el 45%, y, 11 mujeres, el 55%, una diferencia mucho menos significativa. En cuanto a la edad media, en nuestra muestra es de 52,60 años y está en función de los sexos, siendo mucho menor en los varones, 43,66 años, que en las mujeres, 59,90 años. Los hombres cercanos a los 40, y, las mujeres, a los 60 años. La edad media de las mujeres si es similar a la encontrada en trabajos de Evers.


Referente al diagnóstico y edad, en la psicosis, la edad media es un poco menor, 51.4 años, que en neurosis, 53.8 años. Respecto al diagnóstico y género, en la patología obsesiva la representación por sexos es similar, en la psicosis, un 40% de hombres y un 60% de mujeres.


Cinco casos presentan problemas auditivos siendo uno de ellos psicótico (IX). En tres (XIII, XIV y XVI) dado que la hipoacusia es bilateral, puede tratarse de alucinaciones de “liberación”. Por el contrario, el paciente XII tiene hipersensibilidad a los sonidos por lo que se trataría de alucinaciones de “irritación”. Uno de ellos tenía comorbilidad con retraso mental leve (II).



Alucinaciones y obsesiones musicales en población psiquiátrica, a propósito de 20 casos

Respecto a la eficacia de los psicofármacos, la mayoría han mejorado con antidepresivos, neurolépticos, o la combinación de ambos. De acuerdo con Wengel y cols. (20), las psiquiátricas, a diferencia de las otológicas, suelen responder a los tratamientos psiquiátricos. Cuatro pacientes no presentan estos síntomas en el momento actual, (VII, XI, XIX y XX), el resto ha mejorado notablemente. En el paciente XVII, desaparecieron al retirar el fármaco que las había provocado. La quetiapina, ha mejorado notablemente a 5 pacientes, excepto un paciente que presentó intolerancia a la misma (XVI). En algunos casos vemos claramente la relación con situaciones estresantes y su desaparición al disminuir la tensión emocional (VII y XI).


De acuerdo con Rangell (28), estas percepciones musicales generan sentimientos y afectos en los pacientes, tanto positivos como negativos. Estos cantares, a la mitad, les provocan malestar y desagrado, sin embargo, a los demás no les produce emociones negativas. Estas vivencias se relacionan con el diagnóstico, ya que a los neuróticos, con más frecuencia, les generan emociones negativas y, a los psicóticos, más emociones positivas, aunque esta característica no puede ser generalizada. Coincidimos con Fenelon (21) en el hecho de que la generación de angustia es mayor si son más repetitivas disminuyendo dicha angustia con el paso del tiempo.


En la mayoría de los casos, el fenómeno se inicia de forma brusca, como las de causa cerebral, pero de acuerdo con Berrios (6), en estos casos son pacientes más jóvenes y no suelen acompañarse de otro tipo de alucinación, desapareciendo al remitir la patología subyacente. En la instauración se diferencian de las de causa ótica, ya que éstas suelen ser progresivas (6 y 19).


En cuanto a la procedencia del estímulo, nuestros resultados coinciden con los de Baba y Hamada (16) y con los resultados de ambos con Kocha (17), ya que la mayoría lo sitúan en el interior de su cabeza, en nuestra muestra un 60%.



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La mayoría de los pacientes, perciben la música de forma muy real, excepto dos, que describen estas percepciones como más imaginadas que reales; alguno tiene dificultades para emitir un juicio subjetivo. Todos atribuyen un alto grado de estructuración al estímulo y escuchan los estribillos ó los fragmentos más representativos de forma repetitiva. Los dos pacientes que informan de menor grado de realidad son psicóticos, lo cual resulta paradójico, aunque puede ser explicado por la larga evolución de la enfermedad, la estabilización y los cursos de educación para la salud.


La mayoría tienen afición musical, basándose los cantares en música que escuchan actualmente, mientras que en los de edad avanzada es música escuchada en su juventud, coincidiendo con los resultados de Saba y Keshavan (3) y Aziz (1). El género predominante es el pop-rock, excepto en los de mayor edad, que es folclore español y villancicos.


La desaparición de los cantares, en la mayoría de los casos, se produce al iniciar otra actividad o al escuchar música real, coincidiendo con Sacks, (4). Son fenómenos persistentes que se presentan a lo largo del día, en distintos episodios, sin preferencia horaria y en algún caso también por la noche. Únicamente el paciente XXII los escucha solamente por la mañana, al exponerse a ruidos.


La duración se basa en el juicio subjetivo de los pacientes y parece que oscila desde segundos hasta tres cuartos de hora. Sólo dos refieren que pueden cambiar la música de una canción a otra, lo cual coincide con Sacks (4). La velocidad y el volumen parecen características constantes, siendo la velocidad normal y volumen medio en todos los casos excepto en dos, que refieren un volumen suave. Asimismo, alguno de ellos señala que la música escuchada tiene una velocidad rápida.


Referente a la instrumentación encontramos diferentes texturas musicales: la mitad escuchan al cantante con 

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acompañamiento instrumental y tres escuchan sólo la voz del cantante. Este hallazgo no es acorde con los resultados de Saba y Keshavan (3), en los cuales se trata de voces con acompañamiento instrumental y en ningún caso de melodías vocales solas. Uno de ellos, el paciente XI, escucha versiones instrumentales de melodías cantadas, produciéndose una modificación de las características tímbricas de las canciones, manteniéndose su esencia melódica.


6.- CONCLUSIONES

 

Las alucinaciones y obsesiones musicales son alucinaciones auditivas, han sido denominadas alucinaciones psicosensoriales por Baillarger y descritas como alucinaciones completas, resultado de la doble acción de la imaginación y de los órganos de los sentidos. Aunque la etiología psiquiátrica se ha señalado como la causa menos frecuente, la mayoría de los estudios no avalan estas afirmaciones.


Las alucinaciones musicales son un fenómeno poco frecuente y poco estudiado en la población psiquiátrica; nosotros hemos encontrado un 0.38 % de prevalencia sobre los dos años estudiados. En nuestra muestra, la hipoacusia estaba representada en un 25% de los pacientes.


Las alucinaciones musicales en población psiquiátrica se acompañan de trastornos de la memoria y del juicio así como de otro tipo de alucinaciones (auditivas, visuales y táctiles) y delirios. En las de causa ótica no hay delirios, aunque sí otro tipo de alucinaciones, que no se dan en las de causa neurológica.


Las percepciones musicales de etiología psiquiátrica, a diferencia de las óticas y neurológicas, pueden no tener insight, si el paciente padece una psicosis. Encontramos insight en los casos obsesivos y en las psicosis estabilizadas con conciencia de enfermedad.




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Hemos denominado “alucinaciones musicales” a la percepción de fenómenos musicales percibidos en la psicosis, y “obsesiones musicales” a las que se dan en la neurosis obsesiva o en el marco del espectro obsesivo. Proponemos que el criterio fundamental para realizar el diagnóstico diferencial entre alucinaciones y obsesiones musicales sea la interpretación del fenómeno, ya que la falta de control voluntario la hemos encontrado en la mayoría de los pacientes estudiados.


Mientras que los diagnosticados dentro del espectro obsesivo refieren estos fenómenos musicales de manera espontánea y los interpretan como producto de su enfermedad; los pacientes psicóticos interpretan estas percepciones en función del nivel de conciencia de la enfermedad y del momento de su proceso evolutivo.


Referente al género, estos fenómenos musicales son algo más prevalentes en mujeres que en hombres, aunque no se obtiene una significación estadística; que sin embargo, si se encuentra respecto a la edad, los hombres de nuestra muestra son mucho más jóvenes, se incluyen en la década de los 40 y, las mujeres están cercanas a los 60 años.


Si nos centramos en el diagnóstico, no hay diferencias, las percepciones musicales surgen en una proporción similar tanto en la psicosis como en la neurosis. Aunque la observamos en todos los cuadros psicóticos, es más prevalente en la esquizofrenia paranoide que en los trastornos esquizoafectivos, y, en éstos más que en los trastornos delirantes crónicos, siendo la menor representación la del diagnóstico de trastorno bipolar II.


En la clínica neurótica, excepto dos pacientes, todos estaban dentro del espectro de la neurosis obsesiva, más o menos grave, uno de ellos sólo personalidad obsesiva; de los otros dos, uno estaba diagnosticados de trastorno límite de personalidad

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y, el otro, de abuso y dependencia al alcohol.


En cuanto a la ubicación de las alucinaciones musicales, en su mayoría las escuchaban en el interior de su cabeza, por lo que, según los clásicos, serían pseudoalucinaciones. Estas percepciones musicales, en la mayoría, son vocales con o sin instrumentos, y se inician de manera brusca, hecho que coincide con las de causa neurológica, a diferencia de las de patología ótica, cuya instauración suele ser progresiva. Algunos referían como desencadenante el estrés.


Respecto a las vivencias y sentimientos que provocan, las percepciones musicales generan emociones diferenciadas en relación al diagnóstico; salvo alguna excepción, suelen ser positivas en los pacientes psicóticos. Sin embargo, en los sujetos obsesivos producen más sentimientos y afectos negativos: angustia, desagrado, agobio y temores. El contenido de alegría o tristeza en algunos pacientes estaba en relación con el estado de ánimo. Los sentimientos se intensificaban si se incrementaba la duración y, sobre todo, si se producían tanto durante el día como en la noche.


Hemos constatado que los pacientes que presentaban estos síntomas, con frecuencia, eran amantes de la música. Las alucinaciones/obsesiones musicales que escuchaban solían ser canciones conocidas, incluso algunos las cantaban durante la infancia. Si estos “cantares”, como ellos los denominaban, eran canciones conocidas, los estribillos o fragmentos representativos tenían un alto grado de estructuración y realismo. En general referían un volumen y una velocidad media.


Por otro lado, también indicaban que las alucinaciones u obsesiones musicales desaparecían o se reducían con el inicio de otra actividad o con la escucha de música real; dato que permitiría desarrollar algunas técnicas psicológicas para su tratamiento.



Alucinaciones y obsesiones musicales en población psiquiátrica, a propósito de 20 casos

En nuestra muestra todos los pacientes han mejorado de sus alucinaciones u obsesiones musicales con el tratamiento psicofarmacológico, y en el 20% de los casos, estos fenómenos musicales han remitido.


El tratamiento de elección en la patología obsesiva han sido los fármacos antidepresivos, combinados o no con neurolépticos; este último tratamiento es el de elección en los psicóticos. En los obsesivos se ha utilizado, sobre todo, el fármaco sertralina y la clorimipramina, en los cuadros más graves. La combinación de sertralina y quetiapina ha mostrado su eficacia en varios pacientes.


Dentro de los neurolépticos, se ha utilizado principalmente la quetiapina, aunque también han mostrado eficacia la olanzapina, la risperidona, la clozapina y el haloperidol. La quetiapina ha sido la medicación más utilizada en las personas de edad avanzada por sus menores efectos secundarios.


Terminamos señalando que las alucinaciones y las obsesiones musicales son un fenómeno poco frecuente en la clínica psiquiátrica; pero queremos insistir en que no encontramos estas percepciones musicales porque tampoco realizamos una búsqueda activa de las mismas en las evaluaciones que hacemos a nuestros pacientes psiquiátricos. Actitud bien diferente con nuestro hacer en la búsqueda de otro tipo de alucinaciones auditivas, lo que es también coherente ya que su estatuto es bien diferente a las que han sido objeto de nuestro estudio.


Finamente hemos elaborado un protocolo para una valoración más precisa de estos fenómenos musicales, que incluimos en el anexo después de la bibliografía.


Alucinaciones y obsesiones musicales en población psiquiátrica, a propósito de 20 casos

7.- REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

 

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8.- ANEXOS

 

8.1. Protocolo de alucinaciones/obsesiones musicales

 

1 - Las alucinaciones musicales aparecen en el contexto de “normalidad” o en el de un diagnóstico psiquiátrico, en el 2º caso, explicitar el mismo.


2 - Coexistencia con otro tipo de fenómenos alucinatorios, delirantes u obsesivos.


3 - Forma de comienzo: agudo/ insidioso. 


4 - Factores desencadenantes: internos/externos.


5 - Origen del estímulo: dentro/fuera de la cabeza.



Alucinaciones y obsesiones musicales en población psiquiátrica, a propósito de 20 casos

6 - Vivencia e interpretación del fenómeno escuchado: impuesto/producto de la enfermedad/normalidad.


7 - Asociación del inicio y del contenido de la alucinación con 

algún momento de su vida.


8- Emociones relacionadas conla alucinación: perplejidad/indiferencia; angustia/tranquilidad; agrado/desagrado; alegría/tristeza; temor/serenidad; ira/calma.


9 - Desaparecen con alguna actividad: hablar, escuchar música, leer o uso de audífonos.


10 - Estilo de música conocimiento/desconocimiento de la canción o melodía.


11 - Conocimiento/desconocimiento de la canción ó melodía


12 - Características horarias: día/noche.


13 - Estimación subjetiva del tiempo


14 - Frecuencia con la que se producen.


15 - Velocidad: lenta/ media/ rápida.


16 - Volumen: suave/ medio/ fuerte.


17- Características tímbricas de lo escuchado: voces (una ó varias), instrumentos (uno ó varios) ó combinación.

 

Sexo.

Edad.

Diagnóstico.

Tratamiento psicofarmacológico.

Alucinaciones y obsesiones musicales en población psiquiátrica, a propósito de 20 casos

Tabla 1. Características clínicas de las alucinaciones musicales en los pacientes psicóticos de la muestra.





Alucinaciones y obsesiones musicales en población psiquiátrica, a propósito de 20 casos

Tabla 2. Características clínicas de las alucinaciones musicales en los pacientes neuróticos de la muestra.




 

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Javier Peteiro Cartelle

Correspondencia: javierpeteiro@gmail.com


La perspectiva de la Medicina actual es molecular. Parece que nada científico puede decirse en nuestro ámbito si no es en términos de moléculas. Y eso sirve tanto para las enfermedades del riñón como para las que perturban la mente.

 

La depresión, por ejemplo, tiene mucho de enigmático, especialmente cuando se acompaña de episodios maníacos. Algo pasa ahí. Cade se lo planteó y, tras una experimentación un tanto delirante y con suerte, mostró la eficacia del litio, publicando su valor terapéutico en 1949. Su visión molecular ingenua indujo una investigación irracional que abocó a un resultado empírico valioso.

 

Julius Axelrod era mucho más elegante que Cade en su experimentación. Por algo obtuvo el premio Nobel. Entre otras contribuciones, mostró la recaptación de norepinefrina marcada con tritio en terminales presinápticas, publicándolo en 1961.

 

Desde los años cincuenta hasta ahora, los psicofármacos han mostrado su extraordinario valor, también exagerado muchas veces. En general, se han obtenido empíricamente (los más modernos no son sino modificaciones químicas de los iniciales).

 

Experimentos como los de Axelrod han facilitado que la visión “científica” de la enfermedad mental proceda casi exclusivamente de hipótesis formuladas para dar cuenta del efecto de psicofármacos. En cierto modo estamos ante una explicación patogénica inversa; vemos que un fármaco tiene efectos sobre síntomas y, a partir de ahí, se trata de desarrollar 


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una comprensión molecular de enfermedades psiquiátricas graves.


APROXIMACIONES EXPERIMENTALES Y OBSERVACIONALES

 

El conocimiento de la mente humana está, obviamente, ligado al del cerebro. Superado el dualismo cartesiano se asiste a buscar en lo neurobiológico la explicación de lo psiquiátrico. En ese sentido, las enfermedades neurológicas y, especialmente las neuroquirúrgicas, al lado de su tragedia personal, han aportado luz sobre esa relación mente - cerebro, permitiendo localizar funciones como las relacionadas con el lenguaje o la visión. Accidentes como el tristemente célebre de Phineas Gage, pero también intervenciones quirúrgicas han permitido conocer muchos aspectos del funcionamiento cerebral. Ese conocimiento se ha complementado con el estudio de autopsias.

 

Como indicaba Gould, los seres humanos no somos el producto del progreso evolutivo predecible sino más bien una tenue ramita en el profusamente ramificado arbusto de la vida que, si volviera a crecer a partir de una semilla, casi con toda seguridad no volvería a surgir de nuevo. Esa pertenencia a un todo natural y diverso, hace que contemplemos la posibilidad de modelos experimentales animales para inferir, desde el estudio de sus cerebros, conocimientos sobre el nuestro. Los primates son los más similares en complejidad, de ahí que la investigación se haya dirigido a modelos con un sistema nervioso lo más simple posible. Ratones, gatos, perros, palomas o peces se han usado como modelos conductuales y, para algunos autores, nosotros no somos muy distintos en el sentido de actuar bajo enfoques estímulo - respuesta. Pero incluso estos modelos son complejos. A veces, una ligera modificación genética (ratones transgénicos o knockout) puede perturbar un comportamiento, iluminando su determinismo genético. Hay dos organismos que facilitan las cosas por su aparente simplicidad. Uno es una mosca, la Drosophila, muy utilizado por

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Benzer para estudiar la genética del comportamiento. Otro es un nematodo, el Coenorhabditis elegans, cuyo valor experimental fue revelado por el gran científico Brenner.


En los trabajos científicos hay un apartado conocido como “Material y Métodos”. Paralelamente a la profusión de sistemas experimentales, los métodos de estudio neurobiológicos también se han desarrollado mucho en los últimos años. Los marcados isotópicos como los usados por Axelrod implican matar las células a observar; actualmente, existen técnicas de marcado in vivo, haciendo uso de técnicas genéticas que acoplan proteínas fluorescentes de bajo peso molecular a las proteínas que se quieren estudiar, o usando productos nanotecnológicos como los “quantum dots”. La optogenética se ha erigido también en uno de los métodos más útiles para manifestar la importancia de controlar selectivamente modelos de actividad neuronal específica.

 

Si en modelos animales podemos experimentar, el estudio del cerebro humano se ha enriquecido con técnicas de observación poderosas como las de imagen funcional, que han permitido establecer correlaciones entre aspectos conductuales y activación de regiones específicas. En la actualidad, cada “voxel" (unidad mínima detectable por estas técnicas) es un cubo de unos tres milímetros de longitud, con un número de neuronas del orden de un millón. Teniendo esto en cuenta así como el hecho de que la imagen se basa indirectamente en una actividad neuronal excitadora o inhibidora asociada a mayor flujo sanguíneo (lo que propiamente se mide) hay un límite importante a la hora de establecer conclusiones, aunque se espera que ese poder de resolución mejore progresivamente.

 

Finalmente, desde la asunción de que todo está en los genes, son muy abundantes los estudios destinados a relacionar una enfermedad con alteraciones genéticas. Para ello, se establecen dos grandes enfoques. Uno es el estudio de genes llamados candidatos por estar relacionados con funciones 


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potencialmente implicadas en una enfermedad (por ejemplo genes que codifican neurotransmisores o sus receptores). Otro es un enfoque de “fuerza bruta” basado en encontrar asociaciones a marcadores genéticos, aun cuando no se sepa su función; se trata de los estudios “genome wide”.

 

LOS GRANDES PROYECTOS NEUROBIOLÓGICOS


La ciencia es una actividad humana que ha de contemplarse como tal, en un contexto socioeconómico, político Y es que, aunque algunos científicos tengan puro afán epistémico, el resultado científico tiene consecuencias que, podríamos decir, son de vida y muerte. La ciencia en sus aplicaciones es, como Jano, bifaz. Son innumerables las vidas que se han prolongado gracias a la ciencia pero también sabemos de su poder mortífero.


La enfermedad mental, sea puramente psiquiátrica o neurológica, como la demencia de Alzheimer (¿dónde está la frontera entre lo neurológico y lo psiquiátrico?) no sólo supone sufrimiento; también cuesta dinero y este factor, en un contexto capitalista, impulsa a financiar aquello que a corto o medio plazo pueda eliminar ese dispendio. Esa fue la razón principal aducida por el presidente Obama para anunciar en 2013 el gran proyecto BRAIN (1) .Tal proyecto persigue ver literalmente todo el cerebro, llenando el vacío entre registros neuronales aislados y observaciones de imagen cerebral funcional, analizando los circuitos de millones de neuronas y tratando de reconstruir a corto plazo sistemas relativamente simples. La tarea es muy ambiciosa y confluirá con otro gran proyecto iniciado previamente, el Human Connectome Project (2).


También en 2013, el Instituto Federal de Tecnología de Lausanne en Suiza dio inicio al Human Brain Project europeo (3) que persigue simular electrónicamente el funcionamiento de cerebros de distintos animales, lo que se conoce como 

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ingeniería inversa.


Una tercera iniciativa es la que tiene lugar en el Instituto Allen (4) y que trata de integrar resultados de diversos campos para ofrecer una imagen del cerebro, el Atlas Brain Allen (5).

 

¿Valen la pena estos proyectos?


Nadie sabe hasta qué punto los mega-proyectos son científicamente rentables en comparación con la investigación convencional. Hay una diferencia entre los grandes proyectos físicos y los biológicos. La investigación en Física de Partículas requiere necesariamente del gran proyecto, sin el cual no sería factible la construcción de los grandes aceleradores y detectores necesarios para escudriñar la materia. El CERN es un ejemplo de que, en ese ámbito de lo más pequeño, no caben pequeñeces en el esfuerzo investigador. Ahora bien, en Biología nos movemos en el terreno de la complejidad. Kennedy pudo prometer y cumplir un proyecto de poner a un hombre en la Luna y traerlo de vuelta a casa. Nixon anunció otro proyecto ambicioso, curar el cáncer. Fracasó.

 

Desde la publicación del modelo del DNA y tras la elucidación de lo que se vino en llamar código genético, parecía que leer ese libro que informa la vida permitiría conocerla mejor y prolongar la de cada cual generando armas terapéuticas eficaces. En 2001 se publicó el borrador del genoma humano. Desde entonces, el Proyecto Genoma ha dado lugar a otros, el ENCODE, el HapMap, el Cancer Atlas Genome… El hecho dramático es que todas las esperanzas puestas en la lectura del libro de la vida han sido, de momento, frustradas.

 

¿Qué ocurrirá con los grandes proyectos de estudio del cerebro humano? Nadie lo sabe. Los más optimistas, como Michio Kaku (6), creen que, desde ese conocimiento, no sólo las graves enfermedades mentales podrán ser eliminadas, sino que incluso el envejecimiento se frenará y hasta podremos alcanzar 


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la inmortalidad, discutiéndose si tal posibilidad fantástica, en caso de realizarse, supondría un mayor elitismo o, por el contrario, beneficiaría a todo el mundo. Desde la visión pesimista, hay preocupación por un mayor control autoritario de nuestras vidas. No hay que olvidar que, en el BRAIN Project, uno de los participantes es DARPA (7)

 

Es previsible que estos proyectos puedan colateralmente ser de gran utilidad en aplicaciones biónicas que faciliten la comunicación y movilización de personas discapacitadas, pero el objetivo esencial roza más la ciencia ficción que la realidad.

 

EL IMPARABLE AVANCE NEUROBIOLÓGICO

 

Sorprenden los grandes logros recientes en el ámbito de la relación robótica y de la biónica. El grupo de John Donoghue mostró la posibilidad de traducir los impulsos del córtex motor de una persona parapléjica a un brazo motor (8).. Las posibilidades investigadas por diferentes grupos, entre ellos el BrianGate2 (9) abren un mundo de posibilidades maravillosas. La biónica, con sus exoesqueletos, también muestra un futuro prometedor para pacientes incapaces de moverse. Por otro lado, no sólo el aspecto motor, también el sensorial puede repararse con sistemas biónicos. Las retinas artificiales aun están lejos de proporcionar una visión adecuada, pero la investigación en ese campo es muy prometedora. Es decir, la ciencia actual proporciona aplicaciones que en tiempos se consideraban milagrosas. Es probable que en poco tiempo pueda decirse, como en el Evangelio, que los ciegos ven, los cojos andan…

 

Nada parecido ha ocurrido de momento en el caso de graves trastornos mentales. En cierto modo, seguimos como hace poco más de medio siglo. Es un hecho que la clorpromacina cambió radicalmente el panorama de la Psiquiatría en los años cincuenta. En poco tiempo hubo un arsenal terapéutico con psicofármacos dirigidos al tratamiento de la ansiedad, la 

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depresión, esquizofrenias… Pero no hay que llevar el escepticismo al extremo absurdo. Es muy probable que los grandes proyectos de investigación cerebral den cuenta de mecanismos implicados en las grandes enfermedades psiquiátricas, de cuyo conocimiento puedan surgir fármacos más selectivos y eficaces. Si es posible que un ciego vuelva a ver con un sistema artificial, no es descartable que una melancolía pueda revertirse mediante un fármaco eficaz o la aplicación de un estímulo eléctrico en una región específica.

 

TAXONOMÍA PSIQUIÁTRICA. DEL DSM AL RDoC

 

La ciencia habla en términos de causalidad eficiente y, para ese discurso, es importante ordenar adecuadamente aquello de lo que se pretende hablar, clasificándolo. En ciencia, las clases preceden a las causas. La taxonomía es importante no sólo en Botánica. La nosología es, en cierto modo, una taxonomía de la carencia; de una falta que, curiosamente, es vista como algo sobrevenido, la enfermedad. Y, con la nosología psiquiátrica, el exceso cientificista trata de arrinconar lo fenomenológico para dar paso a criterios uniformizadores de lo diverso; el resultado ha sido el DSM.


Muchos profesionales de la salud mental han criticado el encorsetamiento simplista que supone el DSM, un manual que parece considerar al sujeto como un mero perfil puntuable en escalas y clasificable en una taxonomía artificial y en la que, en la práctica, todos estamos incluidos. Los psicoanalistas han criticado con rotundidad el reduccionismo que supone dicho manual. Curiosamente, ahora el DSM se ve criticado por el sector más cientificista de la psiquiatría, el que, en la práctica, pretende integrarla en la neurología; una crítica que es sólo aparente y que refuerza la perspectiva conductista

 

Visto tanto el avance habido en el conocimiento del cerebro como el que se supone que habrá en los próximos años merced a los grandes proyectos mencionados anteriormente, el 


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National Institute of Mental Health contempla la necesidad de una nueva taxonomía psiquiátrica poniendo en marcha para ello en proyecto RDoC (Research Domain Criteria) (10). Su fin es Desarrollar, para propósitos de investigación, nuevas vías de clasificar los trastornos mentales basadas en dimensiones conductistas y medidas neurobiológicas. Se trata de configurar una matriz en la que se relacionan filas (medidas conductistas) con columnas, integradas por medidas neurobiológicas concebidas como unidades de análisis: genes, moléculas, células, circuitos, fisiología, comportamiento, auto-evaluaciones y algo que llaman “paradigmas”.


El RDoC es, pues, conductismo en estado puro alimentado por un modo de concebir la ciencia radicalmente distinto al de hace algunas décadas.

 

CONDUCTISMO. EL VALOR DE LO OBSERVABLE

 

Hay un existente más allá de lo observable.

 

Es innegable el valor de las aproximaciones conductistas al estudio de eso, de la conducta, del comportamiento animal y humano. No estamos tan alejados de otros primates y nuestra conducta observable tiene aspectos comunes y diferenciales con respecto a ellos y a otros animales más simples.


La visión conductista no es novedosa; más bien es algo lejano, anclado en el propio concepto de “persona”, que sabemos deriva de la palabra “máscara” (πρόσωπον) con la que se cubrían los actores. Así, decir que somos personas es un modo de reconocer que actuamos, incluyendo la interpretación sin la que difícilmente podríamos ser seres sociales. Dicho en general, somos personas porque mostramos una conducta, al margen de que ésta exprese o no realmente lo que sentimos, lo que somos.


Cualquier otra persona, cualquier otro, se nos manifiesta 

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superficialmente con su modo de “conducirse”, mostrándose como amigable, triste, loco… Dicho en términos más generales, el otro se nos muestra como un observable. Y asistimos a una ampliación de la mirada de ese observable, pues ya no sólo vemos conductas, sino sus correlaciones con algo tan fisiológico como el flujo cerebral local, registros eléctricos o una dotación genética dada.

 

Hay conductas no fingidas, reconocibles, como la que manifiestan quienes sufren una melancolía. Por eso, es seguro que el enfoque RDoC puede aportar efectos bondadosos al tratamiento de la enfermedad mental, pero es igualmente cierto que debemos estar advertidos de los límites que encierra la perspectiva conductista que lo sostiene.

 

LOS GRANDES LÍMITES. LA CONSCIENCIA Y LO INCONSCIENTE

 

Una máquina también es un observable. No somos máquinas. No sólo somos observables para otros, sino también para nosotros mismos. Sabemos lo que decimos al indicar que el color de algo es azul; quienes nos oyen interpretan eso y pueden creer saber lo que decimos, pero sólo cada cual tiene un saber de ese sentimiento. Sólo un sujeto sabe de sí. A esas sensaciones subjetivas se les suele llamar “qualia" y suponen un gran problema: no son objetivables. Sí podemos estar de acuerdo en que el decir “azul” se corresponde a una radiación electromagnética de un determinado rango de longitudes de onda. En el caso de desencadenantes químicos, como ocurre en el olfato y gusto, la cosa se complica, pero no importa tanto la complicación cuanto la situación más elemental: ¿Qué siente alguien cuando dice “azul”? Podemos medir su flujo sanguíneo cerebral, podemos inferir cosas de ese decir, pero no podemos objetivar lo subjetivo.


Pero el problema es más profundo porque un sujeto sabe de sí pero no sabe por qué hay ese sí aquí y ahora. ¿Por qué yo me reconozco como yo en este momento y no otro? ¿Qué es lo que 


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ha hecho de mi organismo algo que se reconozca a sí mismo como un alguien? ¿Es posible que eso sea alcanzable por un sistema de inteligencia artificial? La instancia délfica a conocerse a sí mismo no alcanza a tocar ese límite, el de la consciencia.

 

Hay quien opta por ignorar la consciencia como problema. Del mismo modo que se puede optar por prescindir de la explicación en el ámbito cuántico en aras del valor predictivo, también puede elegirse prescindir del problema de la consciencia a favor de la predicción conductista, pero eso no arregla las cosas, no supera los límites. A tal punto que podría plantearse que la consciencia y no la materia es lo esencial. No es banal ese dilema al contemplar el problema de la medida en mecánica cuántica. Y remite a Berkeley; si no hay observador, no hay observable (Berkeley lo superaba descansando en la constante observación divina). Es decir, si no hay consciencia, no hay mundo. Pero eso implica que, por haber consciencia, nuestro mundo de observaciones no darán cuenta de ella, sino sólo de sus fundamentos materiales.

 

Un neurobiólogo, Eagleman, se considera emergentista (ontológico, aunque no lo diga, más que epistemológico). En su libro “Incógnito” (11) manifiesta la importancia de todos aquellos elementos accidentales y clínicos que perturban la forma de ser y la propia consciencia de sí, pero rechaza el reduccionismo extremo tan querido a tantos cientificistas por el que la comprensión de las partes daría cuenta de la explicación de un todo, en este caso, la consciencia de ese todo mismo. Es importante subrayar que, a lo largo de todo este texto, el autor resalta la figura de la consciencia como algo casi menor, sobreañadido a ricos automatismos que controlan nuestro comportamiento, incluyendo en buena medida el que consideramos subjetivo.

 

El “incógnito” de Eagleman es un inconsciente biológico. Pero sabemos, desde Freud, de la existencia de un inconsciente 

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ligado a lo biográfico, a la relación primigenia con el otro familiar. No es superfluo recordar la cientificidad de Freud, que habló de inconsciente para tratar de explicar lo empírico, lo observable, pero no tanto desde la medida cuanto, sobre todo, por no decir exclusivamente, desde la palabra y los silencios de sus pacientes. Freud se manejó en el contexto mecanicista, termodinámico, que le permitía su época, pero el valor de su legado no sólo permanece sino que ha evolucionado pasando a conformar un rico corpus epistémico desde el que aproximarse del mejor modo a lo que ninguna taxonomía, ninguna métrica, podrá entender: el quién de cada cual, el quién que se hace extraño en su síntoma para el sujeto mismo.

 

La medida, la observación estadística, genética, funcional, epidemiológica, son esenciales, pero insuficientes. El sufrimiento anímico muestra al sujeto vulnerable, alguien cuyos síntomas podrán paliarse con fármacos, pero que incluso callado, será ser hablante y sólo así podrá ser mínimamente entendido y ayudado clínicamente.

 

ALGUNAS REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS


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2) http://www.humanconnectomeproject.org/


3) https://www.humanbrainproject.eu/es


4) http://alleninstitute.org/


5) http://www.brain-map.org/


6) KAKUM. El futuro de nuestra mente. Barcelona, Penguin Random House Grupo Editorial, 2015


7) http://www.darpa.mil/



BRAIN, Human Brain

8) http://www.nature.com/news/mind-controlled-robot-arms-show-promise-1.10652


9) http://braingate2.org/


10) http://www.nimh.nih.gov/research-priorities/rdoc/index.shtml


11) EAGLEMAN D. Incógnito. Las vidas secretas del cerebro. Barcelona, Ed. Anagrama, 2013.

 

Filosofía de la rehabilitación*



Manuel Desviat. Psiquiatra

Correspondencia: desviatm@gmail.com



“Vistiéndose de normalidad para

poder estar entre los otros”

Pau, nikosiano, durante una emisión en el 2004

(Correa Urquiza M, 2015)

 

1


En principio, uno tiende a considerar la rehabilitación psicosocial como un conjunto de herramientas, técnicas, procesos y estrategias ancladas, en apariencia, en el sentido común. De hecho, la consideración que hacen de la filosofía de la rehabilitación psicosocial manuales y textos que la fundamentan, es una enumeración de unos pocos principios y objetivos comunes a las distintas experiencias. Unos fundamentos que han ido divergiendo en la práctica, abriendo un debate de gran interés no solo para la Rehabilitación sino para la manera de pensar la salud, la manera de entender la producción de la salud. Debate sobre la técnica y los valores. Sobre la acción sanitaria, sus actores y sus limites. Pues, en última instancia, si hablamos de filosofía de la rehabilitación, nos encontramos ante dos disyuntivas: ¿estamos ante un conjunto de técnicas cuya filosofía queda reducida a unos cuantos principios y objetivos que guían su actuación? ¿O ante una práctica cuya conceptualización puede, en mi opinión, contribuir a una nueva filosofía de la producción de la salud?



*Este texto está basado en la conferencia inaugural del 4º Congreso de la Asociación Madrileña de Rehabilitación Psicosocial, impartida el 22.10.2014






Filosofía de la rehabilitación

Si nos referimos a la técnica, hay diferentes enfoques, diferentes métodos que han demostrado su eficacia en la atención a las personas con problemas graves y persistentes de salud mental, en su hacer contra la discapacidad (falta de habilidades para el desempeño de las actividades sociales) y la minusvalía (consecuentes desventajas en ese desempeño). El consenso inicial es simple: instrumentar un conjunto de técnicas o métodos, mejor o peor definidos, que se aplican sobre personas que sufren enfermedades mentales y que llevan implícita una preocupación humanitaria genérica por el destino de estas personas. “Una mezcla de técnicas diversas”, tal como lo recogen la OMS y la WPA, “que van desde lo biológico (el uso de la farmacología) al entrenamiento en habilidades psicosociales, dentro de un modelo mayoritariamente cognitivo conductual. Dejando claro el objetivo de que estos procedimientos ayuden a las personas afectadas por problemas mentales graves a una vida lo más normalizada y con la mayor calidad posible”. Objetivo que se dice bajo la influencia de los derechos humanos de los pacientes y el principio de normalización (AEN, 2002).

 

Estaríamos, en este caso, ante unas herramientas técnicas, cuyo modelo teórico y filosofía de atención estará determinada por el sistema sanitario y social donde esté encuadrada, con independencia de los principios de su origen. O dicho con otras palabras, algo surgido en el proceso de desinstitucionalizador y comunitario, antimanicomial y anti-excluyente, puede devenir, como señala el informe técnico de la Asociación Española de Neuropsiquiatría antes citado, “en un instrumento tendencialmente excluyente”, que colabore “en acciones segregadoras y provocadoras de los que podríamos denominar “nuevos procesos de cronicidad.” (AEN, 2012).


En este caso, la rehabilitación quedaría reducida a un conjunto de instrumentos y técnicas, herramientas de cribaje y categorización justificadas en sí mismas. Con el riesgo de generar perfiles en función de las prioridades de criterios 

Filosofía de la rehabilitación

empresariales o profesionales (Categorías de rehabilitable/ no rehabilitable), excluyendo a aquellas personas que no se ajusten a los criterios de inclusión por no adecuados económica o profesionalmente. Desplazamiento hacia enfermos con mejores pronósticos clínicos y sociales, preferentemente en estadios precoces, abandonando aquellas otras con perfil más complejo, de mayor deterioro psíquico y sobre todo social. Con lo que queda abierta, de nuevo, la puerta al manicomio, se le llame larga estancia o residencia asistida. Por otra parte, a nivel conceptual y de ideario asistencial, la rehabilitación se convierte en una terapéutica del aprendizaje, un tratamiento educativo de modificación de conductas, situando el tratamiento exclusivamente en la propia funcionalidad del individuo.


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La otra opción se encuentra en el mismo origen de la rehabilitación psicosocial, en el por qué surgió y en dónde y en el cuándo surgió, que como sabemos fue en la urgencia de la reforma psiquiátrica, para encontrar herramientas frente a la vieja y nueva cronicidad, en un horizonte volcado hacia la comunidad y ambición sociosanitaria. De ahí parte su campo de acción primigenio y se forja su filosofía de actuación fundacional. Un campo que exige la transversalidad, gracias a la multiplicidad de actores y escenarios y a la necesidad del conocimiento de unos saberes, académicos y profanos, que van más allá de lo meramente técnico sanitario. Un campo que debe ampliar la mirada médica y psicológica a lo social, lo ambiental, lo antropológico, lo político (en el sentido de acción pública, de gobernanza de lo común), sin tener porque renunciar a lo subjetivo ni a lo biológico. 


Es desde aquí que la Rehabilitación Psicosocial puede ayudar a construir una nueva teoría psiquiátrico-psicológica, y una clínica entendida de una forma nueva, que permita un eje subjetivo y un eje social y político, que salga de los muros hospitalarios, manicomiales o generales, en la que hasta ahora ha sido 


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construida. Pues uno de los grandes problemas de la actual práctica en salud mental en general, y en rehabilitación en particular, es que por lo general no se diferencia de una forma suficiente de las prácticas biomédicas que denostamos. Algo que se ha convertido en un tema central en estos momentos en el campo de la salud, y más específicamente, en el de la salud mental, ante la hegemonía del reduccionismo biológico de la mano la estructura empresarial médico-tecnológica.

 

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En esta perspectiva hablar de las filosofías de la Rehabilitación Psicosocial nos lleva a considerar no tanto la bondad de unas u otras técnicas, sino a reflexionar sobre, en primer lugar, los valores, es decir sobre la ética de los cuidados, para después ocuparnos de los soportes teóricos. Esto nos plantea otros interrogantes y otro debate no necesariamente subsumido en las posiciones antes expuestas. Pues aquí la cuestión tiene que ver con el trato con las personas aquejadas de sufrimiento psíquico. La cuestión es interrogarnos sobre los principios éticos y teóricos qué fundamentan las practicas de la rehabilitación; preguntarnos qué clínica es posible y a qué precio. Se trata, en definitiva, de plantearnos la cuestión del poder terapéutico y sus limites. Algo que va más allá de la Rehabilitación Psicosocial, pero que tiene en esta actividad una importancia singular, dada la mayor indefensión de los pacientes que trata. Que tiene que ver con la clínica, al menos lo que yo entiendo por la clínica, que no es otra cosa que el abordaje terapéutico necesariamente intersubjetivo de los profesionales con los pacientes.


Hay quienes sostienen que la rehabilitación es otra cosa diferente a la clínica. Lo que supone ignorar la enfermedad en su subjetividad. En realidad, ignorar la clínica es hoy cada vez más habitual. Se da, por muy paradójico que parezca, en la psiquiatría meramente fármaco-biológica; pero se da también, en todo el mundo, en muchos servicios alternativos, 

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comunitarios, cegados por una critica que tira al niño con el agua sucia de su lavado; y se da en muchos programas de la Rehabilitación parapetados en protocolos estandarizados, necesarios pero no sustitutivos de la intersubjetividad clínica. Protocolos estandarizados que pretenden la normalización de los pacientes. Procedimientos que pueden llevar a prácticas poco respetuosas con la dignidad de las personas con problemas de salud mental, como las que se denunciaban en un artículo de hace unos años de Alejandro Bello y Rodríguez Rodríguez M en el Boletín de la AMRP –castigos, imposiciones…1, y que, en cualquier caso, llevan a que los usuarios asuman un rol socio-asistencial pasivo. (Rodríguez Rodríguez M, 2008).

 

Es verdad que la clínica actual se centra en la enfermedad, no en el enfermo. Se reduce al diagnostico, la prescripción y, en todo caso, el consejo; una clínica tendente al encuentro individualizado, muy estandarizada por las clasificaciones internacionales y por la obligación de un diagnóstico que la limita. Pero la cosa es no quedarse ahí; desde la práctica rehabilitadora el campo terapéutico nos enseña otros escenarios posibles. Se están intentando otros tipos de clínica en los últimos años. Hay quienes trabajan ya con un concepto de clínica ampliada que tenga en cuenta tanto las determinaciones del sujeto como las de la sociedad en la que vive; una clínica que encuentre su base teórica en una psicopatología cuya condición de posibilidad sea la libertad y los derechos de los pacientes. Donde no se parta de la curación a cualquier precio. Donde la voz del paciente prevalezca2.



“Estrategias no fundadas en ningún modelo ni avaladas con ningún dato (como el castigo verbal, la acusación al usuario de defraudar al profesional, la “puesta de límites”, que nadie sabe muy bien qué significa, o el verbalizarle posibles consecuencias positivas del cambio de comportamiento) generan que los usuarios asuman un rol socioasistencial pasivo. Bello A y Rodriguez M, 2008.





 


Filosofía de la rehabilitación

Pero construir una nueva clínica exige volver a relacionarnos con los saberes que constituyen nuestra realidad, con la filosofía, la antropología, la literatura, con el arte; con aquello que estuvo en el origen de la psiquiatría y que hoy se ha perdido enfangado en un utilitarismo inculto, pero no inocente, pues intenta dominar el pensamiento del mundo, para procurar ganancias a unos pocos. Es por lo que, una nueva clínica, exige una praxis que se interrogue sobre la producción del saber, sobre el poder, sobre el Estado y los grupos internacionales de poder financiero.

 

Escribí, en un artículo sobre Fernando Colina, que su obra reciente rompía con el páramo intelectual de la psiquiatría actual dominante; tanto del lado de la llamada psiquiatría biológica, como del estancamiento teórico de la salud mental comunitaria, atrapada por urgencias asistenciales y recetas normalizantes. Porque si no podemos aceptar el reduccionismo de la psiquiatría biológica, tampoco podemos quedarnos enrocados en lo biopsicosocial como doctrina, pues en si mismo no es más que un camino, una estrategia conceptual frente a la simplificación órgano-farmacológica. Y ya no es posible el apaño, la cómoda tentación del todo vale. No es posible habitar en las dos alcobas, ni un tercero en la recamara. O se está con el síntoma como defensa, el delirio como intento de reconstruir un mundo que se fragmenta o se está con la falla neurofisiológica, las conexiones cerebrales, el soporte cerebral como respuesta, el monólogo de la razón (Desviat, 2014); donde ya no cabe atribuir sentido por parte del sujeto a lo que le sucede.




2 La corriente de Saúde Coletiva, una forma de pensar la salud, que surge en Brasil frente al salubrismo individualista dominante, abre nuevos caminos al propugnar una re-lectura del proceso salud-enfermedad que considere el individuo en su singularidad y subjetividad en relación con los otros y con el mundo. (Resende Carvalho S, 2007).





 

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El hecho es que hemos conseguido destronar al manicomio, aunque persista vergonzante, más o menso disfrazado, y demostrar la viabilidad y mayor eficacia de la atención en red, la continuidad de cuidados, la atención en crisis, la rehabilitación…Pero la sensación, como dice Martín Correa Urquiza en su libro sobre los saberes profanoses que, sin embargo, pocas modificaciones ha sufrido el paradigma global desde donde se piensan las problemáticas mentales(Correa-Urquiza, 2015). El modelo biomédico, continúa siendo el eje a través del cual se articulan las prácticas relativas a este ámbito de la salud.

 

Los avances técnicos de la rehabilitación cognitivo-conductual han demostrado de sobra su eficacia sobre el deterioro y la anomia de los pacientes psicóticos, aumentando su autonomía y calidad de vida. Ahora bien, en ocasiones, este progreso técnico, instrumental, se ha hecho a expensas de la negación de la psicopatología y la clínica. En el mejor de los casos, la clínica ha pasado a un segundo plano, confundiéndola con la psicofarmacología y el aprendizaje. La actividad y las píldoras, el protocolo y la economía de fichas, la disciplina en la desorganización psicótica, la reglamentación frente a la apatía…Uno puede revisar en algún centro de rehabilitación los informes de los pacientes y no encuentra prácticamente nada que tenga que ver con una aproximación clínica: al final se reduce al progreso en sus habilidades a través de una serie de ítems. Sin lugar a duda alguna, hacen falta protocolos, guías que regulen la actividad asistencial (estoy entre los que han sido decididos impulsores durante años de estas medidas); procedimientos que protocolicen la actividad, los planes individuales de rehabilitación, su seguimiento y evaluación; en suma, que informen y reglamenten el tratamiento de los pacientes. El problema no está en los protocolos ni en las guías, surge cuando estos se constituyen en la única atención al paciente, cuando sustituyen el entendimiento de sus síntomas como parte de su biografía, cuando la inevitable transferencia se desplaza a un cuestionario a rellenar puntualmente. El protocolo ha sustituido a la clínica. Hemos convertido en 


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menores, de nuevo, a los pacientes, protegiéndoles de los riesgos de un nuevo brote, de la afectividad, de las transgresiones, protegiéndoles de la vida. Aún cuando estén siendo atendidos en servidos comunitarios, centros de salud mental, centros de día, viviendas alternativas…, quedan institucionalizados de nuevo, presos de las necesidad defensivas de los terapeutas. Se les escucha, sí, pero desde el paternalismo del que tiene la verdad sobre cómo se debe actuar, de lo que es mejor para su salud, para su vida. Se habla de recovery y, de empoderamiento y de autonomía, pero son términos para adornar los programas. La negociación, el contrato terapéutico se reduce a un cumplimiento de tareas y normas de convivencia. Lo que es más grave en la atención a los trastornos más crónicos pues cuanto más dure el tratamiento mayor será la necesidad del que el paciente intervenga en el plan terapéutico.

 

Hay otros aspectos que interrogan a la práctica rehabilitadora, pero en realidad lo hacen a toda la salud mental. El primero de todos es el uso del diagnóstico. El diagnóstico entraña riesgo en la salud mental, hasta el punto que hay quienes plantean ponerlo entre paréntesis, y hasta suprimirlo, relegándolo a cuestiones institucionales. En cuanto al clínico, le cierra el caso, le impide saber del paciente y puede hacer que éste lo asuma como un estatus, como una forma de vida. ¿Qué clínico no ha tenido la experiencia de la persona que llega a la consulta y ante la pregunta de qué le sucede dice: soy un bipolar o un trastorno limite…? En cualquier caso, sabemos que no ayuda a la decisión sobre el tratamiento a elegir y aumenta la estigmatización. Más aún cuando el diagnóstico responde al imaginario de un momento histórico, forjado por intereses profesionales y de empresas farmacológicas. Cada vez que me pones una etiqueta, me derrotas, escribió J-P-Sartre.


En segundo lugar, está la supuesta ´conciencia de enfermedad. La creencia en la conciencia de enfermedad, muy extendida en el tratamiento de la psicosis, desnudando la ausenicia de una 

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perspectiva clínica, allí donde se considera uno de los principales criterios de “curación”, o de mejoría. Esa pretensión que denuncia Colina de “…arrancar al paciente la confesión de que está enfermo, cuando en el fondo por mucho que finalmente lo proclame, ni lo cree ni entiende a ciencia cierta lo que es eso que con tanto interés se le propone(Colina, 2014). Además, la noción conciencia de enfermedad nos remite a la noción de normalidad, a ese delirio de normalidad al que se refiere Ximena Castro por la imposibilidad de alcanzar normas comunes. ¿Pero que entendemos por lo normalidad? Freud afirma en Análisis terminable e interminable (Freud S 1937) que es una “ficción ideal”.

 

Para el poeta Leopoldo Panero:


El capitalismo es un poco como el panóptico, es como una cárcel con una torre en el centro donde se vigila el comportamiento de todos los presos. Y de esta forma en el sistema no se puede tener más que una vida, que es lo que se llama normalidad y la normalidad, encima, es una cesación del sentido, porque, por ejemplo, normalidad en un grupo se llama a que vuelva en sí y diga: todo lo demás era un error, y yo no estoy de acuerdo. (Leopoldo María Panero, Arencibia L. Locos. Madrid, Libertarias, 1995).


Una normalización que se hace según los criterios del otro, del que representa la cordura en cada sociedad. Muy lejos del concepto de recovery, que no solo presupone la recuperación del trastorno mental. Implica la recuperación del proyecto vital, una vez que ha aparecido la enfermedad y la discapacidad. Supone apoyarse en las fortalezas, en las potencialidades que quedan para que la persona pueda volver a ser propietaria de su vida a pesar de las limitaciones que la enfermedad le ha dejado. Supone la devolución de la plena ciudadanía al enfermo psiquiátrico, pero una ciudadanía que no es la simple restitución de sus derechos formales -escribe Benedetto Saraceno (1999)-, sino la construcción de sus derechos sustanciales, y es dentro de esta construcción donde se encuentra la única resolución de la crisis o recuperación 


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posible, la construcción de la clínica que proponemos. Una clínica donde la normalidad se entiende como diversidad, como diversas formas de hacer y de estar que hay que respetar en una clínica basada en primer lugar en la dignidad, pues sin dignidad, como dice María Zambrano, el ser humano se deshumaniza (1996).


Termino señalando lo que considero algunos riesgos y algunos caminos que empiezan a abrirse de cara al futuro. El primero de todos, respecto a la ética, pues considero que hoy no se puede plantear ningún programa sanitario o social que no parta de la ética, de la consideración del paciente como ciudadano con todos los derechos sobre su enfermedad y sobre su vida. Hemos alcanzado un grado alto de cumplimiento de objetivos en aquel proceso que se inició hace ahora varias décadas, proceso de Reforma psiquiátrica e implantación de programas de Rehabilitación Psicosocial en el que vengo participando en este país y en otros desde su origen, un proceso complejo que ha creado nuevos sujetos, nuevas demandas, nuevos derechos de esos sujetos. ¿Pero dónde nos encontramos hoy respecto a los principios liberadores que guiaron nuestros primeros pasos reformistas? Decía Foucault que todas las filosofías de la libertad pueden convertirse con el tiempo en opresoras (Foucault, 1999). Lo que surge como innovador, puede instituirse, al cabo de los años de un cierto triunfo, como saber acabado, convirtiéndose en la Verdad, en la verdad de la rehabilitación, en la verdad de la vida de los otros. En el trasfondo: la conservación del estatus quo. 


Después, o al tiempo, está la cuestión del conocimiento, la necesidad de una psicopatología y una nueva clínica, a forjar dialécticamente, rompiendo la separación entre la investigación y el trabajo asistencial, entre la producción teórica y la labor práctica de los equipos de la salud mental; superando la dificultad, de lo profesionales para considerar conjuntamente el trabajo de habilidades, las competencias y los recursos del sujeto, en la cotidianidad de la vida comunitaria, con otra, 

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aquella sobre el mundo interno, para desarrollar la atribución de sentido y la comprensión por parte del sujeto de lo que sucede. No se consideran aspectos fundamentales del mundo interno (subjetivo) cuando predomina en un caso, y tampoco suficientemente la realidad externa (habilidades) en el otro (Hernández Monsalve M, 2011).

 

Una nueva clínica, del sujeto, emponderada, capaz de crear un vínculo con el sujeto enfermo y con su entorno. Basada en alianzas, en negociación, respeto, acuerdos renovables. Un trabajo clínico que tenga en cuenta tanto las determinaciones del sujeto como las de la sociedad en la que vive y que encuentre su base teórica en una psicopatología cuya condición de posibilidad sea la libertad y los derechos de los pacientes. Donde no se parta de la curación a cualquier precio. Donde la voz del paciente prevalezca. Una clínica de la dignidad.

 

En este proceso hacia una nueva clínica, la Rehabilitación Psicosocial tiene un espacio privilegiado, por la amplitud de actores y escenarios, como señalaba antes, y por el peso que alcanza en su hacer nociones como empoderamiento, autonomía, cuidado de si, o la irrupción de los saberes de los pacientes sobre su enfermedad como una exigencia complementaria con el saber profesional. Alianza de saberes profesionales y profanos para superar endeblez teórica del pragmatismo reduccionista dominante y en especial el abuso de poder que subyace en el discurso técnico de la medicina y la psicología clínica. Lo dice claramente Foucault (1999):


Lo que se reprocha a la medicina no es el disponer solo de un saber frágil y a manudo erróneo. Lo que se le critica es esencialmente que se ejerce un poder incontrolable sobre el cuerpo, sobre el sufrimiento del enfermo y sobre su vida y su muerte.



Filosofía de la rehabilitación

BIBLIOGRAFÍA

 

Asociación Española de Neuropsiquiatría, “Rehabilitación psicosocial del trastorno mental severo. Situación actual y recomendaciones. Cuaderno Técnico, 6, 2002 pp. 24 y 25.


Asociación Española de Neuropsiquiatría, “Hacía una reformulación de la Rehabilitación psicosocial”. Cuaderno Técnico, nº 16, de 2012, p.88.


COLINA, F. Sobre la locura. Valladolid, Cuatro ed, 2014.


CORREA-URQUIZA, M. (2015). Radio Nikosia. La rebelión de los saberes profanos. Madrid, Grupo 5.


DESVIAT, M. El delirio en la obra de Fernando Colina, o la subversión del discurso al uso. Valladolid, Anales, en prensa.


FOUCAULT, M. Estética, ética y hermenéutica. (III edn) Buenos Aires, Paidós, 1999, p. 115


FOUCAULT, M. Estética, ética y hermenéutica. (III edn) Buenos Aires, Paidós,1999 p.122.


FREUD, S. (1937). Análisis terminable e interminable. o.C. Madrid, Biblioteca Nueva, 1967. Puede encontrarse en:

http://www.letrahora.com/ftp/Freud/Análisis%20terminable%20e%20interminable.pdf


HERNÁNDEZ MONSALVE, M. “Complejidad, complementariedad e integración en personas con psicosis P.” En:, Nieto (Coords). Psicoterapia y rehabilitación de pacientes con psicosis. Madrid, Grupo 5, 2011, p. 66.


PANERO, L.M., ARENCIBIA, L. Locos. Madrid, Libertarias, 1995.


RESENDE CARVALHO, S, Saúde colectiva e promocao da saúde.


Filosofía de la rehabilitación

Sao Paulo, Hucitec, 2007


RODRÍGUEZ RODRÍGUEZ, M. and BELLO GÓMEZ, A. “Desarrollos futuros en rehabilitación psicosocial. Boletín AMRP, 14 (22), 2008, pp. 3-5.


SARACENO B (1999) Libertando identidades. Río de Janeiro, TeCorá.


ZAMBRANO M. Persona y democracia. Madrid, Siruela, 1996


 

La distribución de los

sexos en el siglo XXI*

 


Manuel Fernández Blanco. Psicólogo clínico.

C.H.U. A Coruña

Psicoanalista ELP-AMP. A Coruña

Correspondecia: mafeba@arrakis.es

 

PARECE QUE TODO LO CAMBIA


La distribución sexual clásica basada en el binario hombre y mujer está en crisis. Es algo ya adelantado por Jacques Lacan en 1972 cuando, en su Seminario, afirmaba: “[…] no sabemos qué son el hombre y la mujer. Durante un tiempo se consideró que esta bipolaridad de valores sostenía suficientemente, suturaba, lo tocante al sexo”1. La pluralización de los modos de goce, como series ilimitadas que no hacen conjunto, hace problemático establecer categorías y clases como las de masculino y femenino. Las categorías se diluyen por su pluralización ilimitada. Así, los directivos de Facebook, estudian ofrecer a sus usuarios 50 posibilidades de identificación de género como las siguientes: intersexo, neutro, andrógino, sin género, género fluido, variante de género, queer, o ninguno. La multiplicación puede llegar al infinito, abriendo subconjuntos. Así, dentro de la renuncia al sexo propia del movimiento asexual, pueden incluirse diversas orientaciones románticas, como la heterorromántica, la homorromántica, la birromántica 



* Ponencia presentada en las XIX Jornadas de la Sección de Psicología y Salud del Colegio oficial de Psicología de Galicia que, con el título Xénero e identidade: olladas desde a clínica, se desarrollaron en Pontevedra el 14 y 15 de noviembre de 2014.

 

1 LANCAN, Jacques: El Seminario, libro 19, …o peor, Buenos Aires, Paidós, 2012, p. 38.





La distribución de los sexos en el siglo XXI

o la arromántica. Vemos como la lógica basada en el reino del padre, y las categorías universales, cede su lugar a una distribución sexual que tiene que ver con el modo de gozar absolutamente particular, lo que puede conducir a que la diferencia sexual llegue a basarse en el caso único, o se pretenda variable en función de la circunstancia y el momento, irreductible a cualquier clasificación.


TODO CAMBIA, PERO NO TANTO


El 27 de octubre de 2014, se publicaba en el diario El País un excelente artículo con el título “Sin instrucciones para saber de sexo” firmado por Carmen Pérez-Lanzac. Documentado en estudios oficiales, la conclusión es que los adolescentes y jóvenes actuales hacen del porno (y su paradigma falocéntrico) la referencia principal de sus prácticas sexuales. Por eso, por ejemplo, se extiende la práctica de la depilación del pubis entre las chicas. Igualmente, se constata que la violencia machista entre adolescentes aumenta. Curiosamente, los estudios destacan que todos los jóvenes creen en la igualdad de sexos. El problema no se da a nivel ideológico, a nivel de las creencias. Marisa Pires, de Acciones de Salud contra la violencia de género, afirma que “La violencia de pareja hacia las mujeres se cuela por la afectividad y no por la ideología”.


Parece que asistiéramos, por un lado, al todo cambia en la distribución sexual y, por otro lado, mediante el auge de la pornografía como paradigma de la vida erótica, al reforzamiento de las posiciones sexuales más tradicionales. La posición masculina del lado del fetichismo, y de la degradación del objeto erótico como condición de goce, y la posición femenina que hace del consentimiento al fantasma masculino la supuesta vía para obtener el signo de amor, para lograr ser la elegida. Signo de amor, como condición de goce, que con frecuencia no se obtiene y que puede conducir al maltrato.


Quiero introducir esta reflexión inicial como un recordatorio 


La distribución de los sexos en el siglo XXI

evitar un efecto de fascinación imaginaria ante las transformaciones en el campo de la distribución sexual, que, sin embargo, existen. Pero es evidente que lo nuevo coexiste con lo viejo y que lo viejo no se deja reducir exclusivamente por la ideología. Las pulsiones no se dejan domesticar por las ideas. Esto implica que las diferencias sexuales no pueden ser entendidas como otras diferencias (ideológicas, étnicas, etc.). Lo ideológico remite al orden simbólico, lo sexual a las pulsiones, a lo real del goce. Por eso el sexo se resiste a lo cultural y no puede ser deconstruido tan fácilmente como otras variables.

 

CRÍTICA QUEER AL BINARISMO DE GÉNERO


Debemos al movimiento feminista, al movimiento de Lesbianas, Gais, Bisexuales y Transexuales, y a la acción favorecida por los discursos de los “estudios sobre el género” (gender estudies), los “estudios sobre la mujer”, y los “cultural studies” transformaciones notables en el discurso y en las prácticas sociales basadas, hasta hace bien poco, en el binarismo heteronormativo.


Mención aparte merece la política queer que, de algún modo, es una reacción a los movimientos de gais y lesbianas de gozar de los mismos derechos que los heterosexuales. El término queer (raro, bizarro, en inglés), reivindica una diferencia más radical que se sostendría en la práctica particular de goce. Desde esta perspectiva, se postula una sexualidad performativa por fuera de las categorías hombre o mujer, pero también heterosexual u homosexual. Se defiende así una sexualidad rebelde a cualquier clasificación, a cualquier determinismo. Se reivindica una identidad antimasificación, una ofensiva de los anormales, para que las minorías sexuales se conviertan en multitudes: “El monstruo sexual que tiene por nombre multitud se vuelve queer”, tal como expresa Beatriz Preciado en su excelente texto “Multitudes queer. Notas para una política de los anormales2.Esta política implica una desterritorialización del espacio mayoritario, pero buscando evitar el gueto, la

La distribución de los sexos en el siglo XXI

segregación.


Se trata de una propuesta de desidentificación radical, como cuando Monique Wittig afirmaba en 1978: “Sería inapropiado decir que las lesbianas viven, se asocian, hacen el amor con las mujeres, ya que ‘la mujer’ no tiene sentido más que en los sistemas económicos heterosexuales. Las lesbianas no son mujeres”3.


Afirmar que no existe un saber sobre lo que es un hombre, una mujer, un gay, o una lesbiana, es un fundamento del pensamiento queer. Monique Wittig lo dice en 1978. Lacan, tal como lo cité al inicio, lo dice en 1972. Pero diré más. Las prácticas queer, al subvertir toda categoría sexual, se sostienen, lo sepan o no, en que la pulsión no tiene un objeto predeterminado excepto la satisfacción misma, y que todo objeto es parcial y desnaturalizado. Por eso la sexualidad no se reduce a la genitalidad. Aunque solo sea porque la libido genital nunca deja atrás las perversiones polimorfas de la infancia. Nunca deja atrás al niño “perverso polimorfo” que Freud alumbró al mundo. Si tomamos en serio estos argumentos, estamos leyendo al Freud que escribió (en 1905) sus Tres ensayos para una teoría sexual. No resultaría excesivo decir, en este sentido, que Freud fue un precursor de la teoría queer. Pero tanto a Freud, como a Lacan, convendría leerlos de primera mano, cosa que “raramente” se hace. Si así se hiciera, se entendería que el psicoanálisis lacaniano sostiene que el goce no tiene como meta final de su desarrollo la supremacía 



2 Preciado, Beatriz: “Multitudes queer. Notas para una política de los anormales”, en Revista Multitudes, Nº12, París, 2003. Disponible en: http://www.revistas.unc.edu.ar/index.php/NOMBRES/article/view/2338

3 Wittig, Monique: “The straight mind”, Conferencia pronunciada en Nueva York en 1978, publicada inicialmente en francés en 1980 en Questions féministes, Nº 7, 1980, y como La pensée straight, Balland, París, 2001. (Hay edición en castellano Wittig, Monique: El pensamiento heterosexual y otros ensayos, Egales, España, 2006).






La distribución de los sexos en el siglo XXI

genital. Que el goce singular tiñe todo lazo social. Y que la libido polimorfa se engancha a los objetos en función de las huellas de goce imborrables que han marcado a cada uno.

 

TEORÍA QUEER Y PSICOANÁLISIS


Existen confluencias y divergencias entre la teoría queer y el psicoanálisis. Por supuesto cuando digo aquí psicoanálisis me refiero a la orientación lacaniana. La teoría queer comporta una resistencia decidida a los regímenes de lo normal, lo que es también la posición del psicoanálisis. Como ha destacado Jacques-Alain Miller, el queer subraya que el goce es rebelde a toda universalización, a la Ley, y objeta al gay, al que sobrepasa, que éste se quede en los límites del significante amo masificante4.


Plantear el goce como rebelde a la Ley, a la universalización, a toda propuesta normativa, es un punto de confluencia claro entre el psicoanálisis y el movimiento queer, pero también existe una diferencia clara. Esta diferencia no se basa, a mi juicio, en la crítica habitual de los teóricos del movimiento queer al psicoanálisis lacaniano basada en sostener que, a través de la teoría de la sexuación, el psicoanálisis sostiene el binarismo de género aunque solo sea por hablar de goce masculino y goce femenino.


La diferencia fundamental se basa en la clínica. Del mismo modo que Lacan decía que el goce es la página vuelta ausente en la filosofía, la clínica es la página vuelta ausente en los estudios que abordan la cuestión sexual desde una dimensión estrictamente cultural. ¿Dónde quedan las marcas, las fijaciones del goce, la dimensión sintomática de la sexualidad, que 



4 MILLER, Jacques-Alain: “Des gays en analyse”, Revista La Cause freudienne, Nº 55, octubre de 2003, p. 89.





La distribución de los sexos en el siglo XXI

observamos en la clínica?


La realidad sexual depende de la fijación pulsional. Por eso no se elige el modo de goce, o se cambia, por un simple acto performativo. Es posible nombrarse desde una identidad sexual, por fuera de las categorías hombre y mujer, y hacer de una práctica sexual una insignia. Esto abre a la diversidad de las prácticas en base a la utilización de distintos objetos, diferentes tratamientos del cuerpo, diferentes tipos de travestismo, de lesbianismo, etc. El término de perversión no tiene sentido aquí, porque la perversión es un concepto de la época en que las normas prevalecían. Esta crítica al concepto moralizante de la perversión es compartida por el psicoanálisis. La posibilidad de elegir a voluntad el modo de goce, no. El sujeto puede autodesignarse en el plano significante, pero la fijación del goce lo determina.


Lo que se postula en la cultura queer es la búsqueda de una nominación a partir de una práctica de goce por fuera de la norma en términos de género. La invitación es a multiplicar las prácticas sexuales y la nominación por la práctica, independientemente del género masculino o femenino. Así Beatriz Preciado, en su Manifiesto contra-sexual, con una metodología de deconstrucción derridiana, presenta una filosofía del cuerpo en mutación, proponiendo formas de hipersexualización y de hiperconstructivismo del cuerpo y de sus órganos sexuales. La contra-sexualidad que propone toma apoyo en los instrumentos y aparatos sexuales desnaturalizando el sexo. El objeto tecnológico sirve así a la diferencia sexual en identidades polimórficas y paródicas: maricas, locas, camioneras, marimachos, butch, transexuales, travestis o drag. Vemos por otra parte como el mismo significante, que antes estaba al servicio de la injuria, se subvierte para retomarlo en términos de identidad.


Desde el psicoanálisis podríamos objetar que toda práctica sexual, objeto de una nominación significante, reintroduce de 


La distribución de los sexos en el siglo XXI

nuevo la identificación común (aunque sea a un pequeño grupo) y borra la singularidad. Podrá ser una particularidad de goce (que lleva a hacer comunidad de goce, por muy restringida que esta sea, con los mismos que comparten esa práctica), pero no es la singularidad de goce.


El festival de Eurovisión de 2014 lo ganó una cantante con barba (Conchita Wurst), un homosexual que se traviste. Después de ganar, declaró “Somos una unidad -en referencia a la comunidad LGBT- y ya nadie puede detenernos”. Es un ejemplo claro de cómo la identidad sexual retorna como universal al que identificarse. El riesgo de transformar la manera de gozar en una identidad colectiva es la segregación.


La sexuación no depende de las identificaciones, sino del modo de goce y es verdad que la diferencia masculino-femenino no da cuenta de todo lo que agita al cuerpo. Pero ese goce singular es innombrable, no da una identidad y se resiste a ser colectivizado. Se trate de hombres, mujeres, homosexuales, heterosexuales, asexuales, o cualquier otra designación, en cada uno habita un goce que se resiste a ser nombrado y que hace síntoma en singular.


Una de las contribuciones fundamentales de la teoría queer ha sido separar sexualidad y género, acentuando lo raro que hay en cada práctica sexual respecto de cualquier otra, en la búsqueda de una nominación performativa, por la práctica. El sujeto, produciendo una práctica sexual, se autodesigna.


La teoría de la sexuación lacaniana sitúa lo imposible de hacer del goce una cuestión meramente de identificación, ligada a un significante amo (aunque lo sea de una pequeña comunidad). La elección del sexo es absolutamente singular e independiente del sexo biológico, del género e incluso de la elección del objeto, y depende del encuentro contingente que cada uno haya tenido con la sexualidad y la marca, la fijación de goce, que se haya jugado en ese encuentro.


La distribución de los sexos en el siglo XXI

Mencionaré ahora a mi colega Enric Berenguer. Se trata de una cita que me parece especialmente ilustrativa: “[…] un significante amo (por muy alternativo que pretenda ser), soldado a una modalidad especificada de goce. Decimos especificada, que no específica, porque nadie debe llamarse a engaño: esta relación entre un significante amo y una modalidad de goce no es aquella, particular, que se deduce del recorrido de un análisis y que vale para un solo sujeto en su única e irrepetible aventura. En la política de las identidades se trata, al fin y al cabo, de la constitución de grupos que, inevitablemente, hacen desaparecer dicha particularidad, sometiéndola a un nuevo ideal, aunque éste evite presentarse como tal y reclame su carta de naturaleza. Pero sabemos que pocas cosas hay menos peligrosas que un ideal que no se reconozca como tal, tanto más si es un ideal que incluye un empuje a gozar”5. Enric Berenguer aclara así que una práctica sexual especificada (performativa), por muy alternativa que se pretenda, no responde a lo más singular del sujeto.


En la política de identidades por la práctica inevitablemente se constituyen grupos que borran la singularidad, sometiéndola a un nuevo ideal: el ideal de compartir un goce. Pero el goce, por definición, es imposible de compartir. Solo por esto, sería válida la fórmula de Lacan: “No hay relación sexual”. Mi goce nunca es el del otro, ni complementario del otro, es el de mi propio cuerpo. No se goza en el cuerpo del otro, por eso la estructura del goce es autista, rebelde a toda colectivización.


Si bien la sexuación pone en juego las identificaciones, no se reduce ni a las identificaciones, ni a la identidad. Aquí la clínica nos proporciona una perspectiva excepcional y se contrapone a la pretensión de que un sujeto puede darse a sí mismo su 



5 BERENGUER, Enric: “Sexuación: la no identidad del sexo (Much Ado about Nothing)”, Lectora, Nº 8, 2002, p. 18.






La distribución de los sexos en el siglo XXI

propia subjetividad, su propia Ley. Vemos en la clínica como la fuerza de la fijación de goce, de lo real pulsional, y de la repetición sintomática, impone sus límites a cualquier pretensión consciente de cambio. No contar con este obstáculo, es delirar con las posibilidades ilimitadas de autoinventarse, o de producir una sexualidad construccionista por medio de la proliferación de identidades sexuales, inventando géneros, cuerpos y objetos al margen de las exigencias pulsionales que nos habitan. Ese nominalismo idealista ve en cada identidad emergente una novedad. Luego comprobamos, como mencionaba al inicio, un retorno feroz de lo más antiguo. Son los límites de la resignificación, y de las posibilidades de autodesignarse, que Rorty encuentra en Foucault cuando lo designa como “caballero de la autonomía”.


Para el psicoanálisis el falocentrismo se deriva de la pretensión neurótica de reducir todo el goce al goce fálico. Vemos el retorno del falocentrismo en los jóvenes. La respuesta no pasa por la multiplicación de identidades, sino por la emergencia del goce no-todo, por un efecto de feminización del mundo.


Esto sin dejar de darle la bienvenida a la diversidad, y a la permisividad de los goces, que acompaña al siglo XXI al menos en las sociedades democráticas occidentales. Representa sin duda un progreso de la civilización. Siempre que estemos advertidos de que, el ocaso de las identidades estables, no excluye que la distribución sexual esté al margen de las fluctuaciones de la moda. Existe el riesgo de la recuperación normativa de la subversión sexual. El capitalismo actual tiende a recuperar como mercancía la aparente marginalidad, para hacer de la diversidad negocio.

 

Psicosis infantil: formas de expresión y

presentación de la locura en el niño.

Fragmentos clínicos



Federico Menéndez Osorio. Psiquiatra

Correspondencia: femeos@telefonica.net


RESUMEN

 

Se describen las formas de presentación y expresión de la psicosis infantil. La significación de la locura en el niño como otra manera de ser-en-el-mundo y, por tanto, la restitución de un sentido y una dignidad.


Se muestra cómo el niño expresa su malestar psíquico, su sufrimiento, su trastorno. Concretamente en el caso del mundo psicótico, el polimorfismo, la diversidad y la singularidad que caracterizan la presentación de su cuadro.


Se señala con respecto del diagnóstico, la necesidad de no reducir la clínica a un prontuario de ítems, escalas, test, etc.; ni a un interrogatorio tabulado y prefijado que sólo sabe escuchar y valorar lo que encaja y se adapta a los manuales diagnósticos (DSM y CIE).


Es preciso construir una historia clínica que permita al niño su relato, su biografía, su narración. El niño habla, hay que escucharlo. Que se tenga en cuenta su posición subjetiva, su singularidad, su desvarío, su sufrimiento, la peculiaridad del caso por caso.


Destacar la importancia del lenguaje y sus alteraciones como una de las claves específicas y prioritarias para entender la falla psicótica, entendiendo estas alteraciones no como un déficit o lesión, sino como un mecanismo de reconstrucción y curación.

Por último, se presentan tres fragmentos clínicos de un caso de 


Psicosis infantil: formas de expresión y presentación de la locura en el niño. Fragmentos clínicos

psicosis infantil que sintetizan lo desarrollado a lo largo del artículo.

 

Palabras clave: Psicosis infantil. Locura en el niño. Lenguaje y psicosis. Identidad narrativa. Historia clínica. Relato y narración.


ABSTRACT

 

The forms of presentation and expression of child psychosis are described. The signification of madness in children as a different way of being-in-the-world and, therefore, the restitution of meaning and dignity.


The way children express their psychic distress, suffering and disorders is presented.


More concretely, in the psychotic world, the polymorphism, diversity and singularity in the syndrome presentation.


Relating to diagnosis, it is pointed out the importance of not reducing clinics to a record of items, scales, tests, etc., or a tabulated and prefixed interrogatory designed to just listen to and assess what fits and adapts to the diagnostic manuals (DSM and ICD).


It is necessary to build a clinical report allowing for the child story, biography, and narration. Children talk, they need to be listened to. It is necessary to take into consideration their subjective position, singularity, ravings, suffering…, the case by case peculiarity.


To emphasize the importance of language and its alterations as one of the specific and priority keys to understand the psychotic defect, understanding these alterations not as a deficit or damage, but as a mechanism of reconstruction and healing.


Finally, three clinical fragments of a case report of child

Psicosis infantil: formas de expresión y presentación de la locura en el niño. Fragmentos clínicos

psychosis synthesizing what it is developed along the article are presented.

 

Key words: Child Psychosis. Madness in Children. Language and Psychosis. Narrative Identity. Story and Narration.


Al referirnos a la locura, ¿cómo podremos reconocer al loco? en nuestro caso la psicosis o la esquizofrenia infantil. ¿Cómo podremos identificarla? ¿Cómo se expresa?


¿Conseguiremos reconocer al loco por lo que le vincula al mundo no humano y por lo que le aparta definitivamente de nosotros mismos o lo reconoceremos por aquello que nos muestra de nosotros mismos? Esta pregunta –afirma F. Pereña- “está abierta y recorre desde la antigüedad la cuestión de la locura. El dilema está en Sófocles y está en nosotros y es lo que perturba a clínicos tan representativos como Falret en Francia o a Kraepelin en Alemania” (1).


Desde las respuestas dadas a las causas de la locura atribuyéndola a los dioses, a los astros o al maléfico… o bien desde la ciencia, atribuirlas a los déficit orgánicos o a las lesiones cerebrales, a los genes, a los neurotransmisores, etc. unas y otras colocan al loco como alguien excluido, errático, descarriado, fuera de la comunidad y de la razón, en el desvarío.


La psicosis, la esquizofrenia, en definitiva la locura, ha estado en el eje central de la psicopatología y de la clínica psiquiátrica, en las reflexiones y debates de los alienistas clásicos.


La clínica de la psicosis en el adulto ha pasado por distintas etapas, concepciones, clasificaciones, etiopatogenias y tratamientos, que a lo largo de más de dos siglos ha constituido la andadura del saber psicopatológico.


El que la locura en el adulto fuese el eje central de la psiquiatría,


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El que la locura en el adulto fuese el eje central de la psiquiatría, no suponía hacer referencia, ni tener en cuenta, la psicosis infantil, la locura en el niño.

 

VISIÓN DE LA INFANCIA


La visión e ignorancia que se tenía de la infancia como un mundo rosa, inocente, cándido, angelical, excluía al niño de tener problemas mentales (2,3). Se le negaba ser sujeto de su historia y de su capacidad de deseo, reduciéndolo a una visión meramente organicista de la pura necesidad, o a las visiones dulzonas humanistas, prestas a salvar al niño sin uso de razón –hasta no hace mucho, el uso de la razón se le suponía a los siete u ocho años, al cumplir la primera comunión– y lanzarlo al limbo de los justos (4,5). Los trastornos que pudiera presentar el niño, serían atribuibles a una falta de la naturaleza, sea esta biológica, del medio, de la educación, etc.


Se ignoraba en el niño la capacidad de sufrir y de gozar, sentir y padecer, deprimirse y exaltarse, delirar y razonar… es decir, tener un psiquismo que al igual que los demás mortales, se pregunta sobre el amor, el sexo y la muerte. Asimismo, el poder padecer todo cuanto atañe al existir, entre ello, el desvarío (6).


Derecho al desvarío, que le permita no ser un excluido, un fuera de la razón. No ser un apátrida, o un proscrito de la razón y del sentido. Que al saber de este derecho podamos saber de sus sufrimientos, de sus defensas, de sus enigmas. Que podamos entender, “… que la enfermedad es algo diferente a un defecto, una carencia o entidad negativa. Es otra manera de ser-en-el-mundo. Es por ello que el paciente tiene una dignidad objeto de respeto” (7).


Que podamos tratarlo – también en el sentido de trato- y por tanto saber – en lo posible de conocer- de la sinrazón de su mundo, de su dolor, de su demanda y estatuto clínico, aquello que como terapeutas nos compete entender, más allá de toda

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compasión y voluntarismo, en tanto el compromiso y la responsabilidad que tenemos.


Lo que para F. Colina (8) supone que: “por eso nos vemos comprometidos a suspender – en palabras de Max Weber- la ética de la convicciones por la ética de la responsabilidad…” “… los locos tienen derecho a estarlo, ser loco no le gusta a nadie, pero estarlo puede ser una solución para paliar un malestar mental demasiado intenso” (p.103).


DE LOS ALIENISTAS CLÁSICOS AL REDUCCIONISMO CLÍNICO ACTUAL


Con los alienistas clásicos termina en la psiquiatría la rica y fina observación de la locura en sus múltiples vertientes, la sutileza descriptiva, la experiencia, la creatividad, el reto del saber y de la confrontación en la práctica con el paciente a través de la escucha y la mirada clínica, - aunque se les pueda criticar, entre otras varias razones, que escuchasen y vieran las psicosis y no al sujeto psicótico-. No rehusaban el contraste, el revisar, el contradecirse y reformular nuevos conceptos.


Refiriéndose a Kraepelin – paradigma de la psiquiatría biológica y del nosologismo diagnóstico-, recogía Sacristán (9) algunas de sus ideas al respecto: “No hay ninguna clasificación rígida, como tampoco puede haber ningún sistema rígido erigido en canon” (p.170) “… el diagnóstico tiene que ser algo más que una recopilación de síntomas…“ (p. 133).


Hoy en cambio, la clínica está más atenta a ver cómo encaja el trastorno en un diagnóstico prefijado y estándar, de forma que se reduce éste al síntoma y a un prontuario de ítems y datos, que protocolizados y envasados como guías clínicas, escalas, cuestionarios, etc. definen un trastorno, al cual se le asigna un tratamiento ad hoc (10).


A este respecto, la presidenta del Comité de Ética del British Medical Journal, Iona Heath, al referirse a los protocolos 


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afirmaba: “La atención médica parece cada vez más producto de protocolos empíricos cuya naturaleza hace que se considere a los pacientes como unidades estándares de enfermedad. Esos protocolos no tienen manera de dar cabida al relato de cada individuo, a los valores, las aspiraciones y las propiedades de cada persona diferente y a las formas en que los mismos van cambiando con el tiempo” (11).


Y más rotundamente el profesor Berrios al referirse a la M.B.E. afirma: “dichas guías en la práctica, destruirían la espontaneidad terapéutica de la psiquiatría y cambiarían el antiguo arte de prescribir, que pasaría de ser creativo y flexible a mecánico y uniformado…” (12).


La reducción de la clínica a los ítems, datos y síntomas para encajarlos en un diagnóstico, se refleja en los manuales al uso (DSM y CIE), que han encorsetado la clínica en una taxonomía propia de las plantas y de las especies de la naturaleza, destituyendo al sujeto – al loco- de todo valor y sentido.

 

EFECTOS EN LA CLÍNICA DE LA INFORMATIZACIÓN Y DIGITALIZACIÓN


Por otro lado, es preciso señalar aquí, las repercusiones que va a tener en la construcción de las historias clínicas psiquiátricas, la tendencia actual – ya impuesta en los programas hospitalarios y centros asistenciales- de unificar, uniformar, acumular y valorar los datos, ítems, etc. Esto nos va a llevar a lo que predice N. Carr (13) sobre los efectos de la automatización en la era digital, con la informatización y digitalización de las historias y la clínica: “los clínicos examinarán a los pacientes e introducirán los datos en archivos electrónicos, donde el ordenador tomará la iniciativa de dar diagnósticos y tratamientos” (p. 137).


Las ventajas y avances indudables que suponen la digitalización en ciertos campos y programas no deben dejar de plantearnos las repercusiones, en nuestro campo, de otros órdenes que 

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conllevan. Nos las señala Carr al referirse a los efectos del “fundamentalismo de los datos” y la informatización en la clínica: la pérdida de la creatividad y espontaneidad. La atención al paciente menos personalizada y exhaustiva, haciéndose cada vez más automatizada. El cortar y pegar informes y textos homogeneizados. La pérdida de la sutileza y originalidad, así como de la singularidad y particularidad de cada historial clínico. Estar más atento a la pantalla del ordenador que a lo que nos narra el paciente. Dificultad ante las decisiones a tomar imprevistas, imprevisibles o instantáneas, etc.” (p. 117-127).


Siguiendo en esta misma línea crítica sobre lo que está imponiendo la automatización e informatización, reflexiona Byung-Chul Han en su ensayo Psicopolítica (14) al respecto de la euforia puesta en los medios informáticos y digitales, el big data, etc. que pretenden, “… la mensurabilidad y cuantificación de la vida como profecía de objetividad y forma superior del conocimiento liberado del arbitrio subjetivo… “(p. 88) “… hay en el dataismo – acumulación de datos- una renuncia al sentido…” “… los datos colman el vacío del sentido…” (p. 90).


Y continúa al respecto de las repercusiones de la informatización, que podemos aplicarlas –y estamos experimentando los primeros efectos– en nuestro quehacer clínico: “… el sentido radica en una narración … los datos, los números no cuentan nada sobre el yo … los datos son aditivos, enumerables pero no narrables, por mucho que abarquen no proporcionan autoconocimiento… son mera enunciación y adición de sucesos e información (p. 90) “… el yo se debe a una narración, a una historia, a una biografía, al encuentro con uno mismo…” (p. 92).


El big data, mecánico e instrumental, es ciego ante el acontecimiento, ante la singularidad, la particularidad, el caso por caso. Y nos advierte: “La ciencia del espíritu movida puramente por datos –pongamos aquí ítems, etc.- ya no es en 


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realidad una ciencia del espíritu. El conocimiento total de datos es un desconocimiento absoluto, es el grado cero del espíritu” (p. 105)


En la clínica actual se está excluyendo al síntoma y al trastorno de su sentido y de su valor, de su relato e historia, de su subjetividad, buscando encajarlo en un cuadro nosológico fijo y estándar, olvidándose de que “hay tantas psicosis como sujetos psicóticos” (1).


Se busca la etiología en las lesiones cerebrales o neuroquímicas o genéticas, etc. Y se obvia: la clínica del sujeto; del caso por caso; la inscripción del niño en el lenguaje como ser hablante; el reto del cómo cada niño va a dar cuenta y se las arregla con las formas particulares y singulares de su propia historia y de su biografía –las patografías-; de su demanda; de su deseo y de su goce. En una palabra, no excluirlo de la ética y del existir.

 

LA PSICOSIS DEL NIÑO Y DEL ADULTO


Referirnos a la psicosis infantil no supone que vayamos a identificarla y encontrarla como se da en el adulto. Ni su presentación ni su expresión, ni su cuadro y evolución serán iguales, lo cual no quiere decir que no podamos apreciar similitudes y analogías.


Cabe señalar que, aunque partimos de que no hay identificación, ni mimetismo, ni se puedan suplantar las formas del adulto y del niño, podremos captar –si afinamos la observación- que una parte de las descripciones de los alienistas clásicos las percibiremos –estructuralmente y bajo formas propias y singulares- en el niño psicótico.


Costará apreciar en el niño psicótico la diferencia entre proceso y desarrollo jasperiano; o las formas delirantes y alucinatorias claramente; o la certeza delirante; o el automatismo mental de Clérambault; o las fases de Conrad; etc. Pero podremos cotejar,

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si los trastornos cognitivos, es decir, las formas demenciativas esquizofrénicas en el adulto no se corresponde en el niño a lo deficitario psicótico y al retraso mental, lo que Sancte de Sanctis llamaba la demencia precocísima.


En su tratado de 1912, Chaslin se preguntaba si ciertos deficientes, disruptivos, deorganizados y conductuales no debían ser considerados como hebefrénicos (3).


Para Kraepelin, en un 5% de los cuadros de demencia precoz y para Bleuler en un 4% de los esquizofrénicos en adultos, la anamnesis podía precisar que habían comenzado en la infancia.

El autismo, síntoma para Bleuler, es para Kanner una entidad clínica específica (15).


Las tesis de la psicosis única, las podemos apreciar mejor en el niño, dadas las formas de presentación y del curso y evolución.

Reflexiones éstas, sobre analogías y similitudes, que mereciendo un espacio propio y desarrollo más extenso, se salen del marco de este artículo.

 

PSICOSIS INFANTIL: PRESENTACIÓN Y EXPRESIÓN


La característica principal a destacar en la psicosis infantil es su singularidad, su particularidad, su polimorfismo y variedad expresiva y de comienzo.


Ya Cabaleiro Goás refiriéndose a la psicosis del adulto, afirmaba: “Cada hombre esquizofrénico, muestra un estar en el mundo personal dentro de su psicosis…la actividad de cada esquizofrénico es siempre distinta, precisamente por el carácter personal de su propio mundo…” (16). Como expusimos antes, “hay tantas psicosis como sujetos psicóticos”. Todo esto en el niño es aún más evidente y notorio.


Respecto al comienzo y las formas de presentación de la psicosis infantil, fenomenológicamente, nos vamos a encontrar:


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las de comienzo temprano más o menos brusco y aparatoso, con grave afectación y deterioro, séase el autismo precoz de Kanner, o las formas de psicosis o esquizofrenia llamadas desestructurativas o desintegrativas de Heller, o simbióticas de Mahler…


Pero otras se presentan de formas más sutiles, insidiosas o bajo formas sintomáticas diversas y cambiantes, no tan aparatosas ni devastadoras que se van a confundir y diagnosticar en ocasiones como cuadros comórbidos y otras modalidades y tipos diferentes.


Por su importancia clínica destacaremos algunas de estas formas que se confunden con cuadros como:


– TDAH; retraso mental, etc.

– Trastornos disociales, disruptivos, caracteriales (heboidofrenias de Kahlbaum) (17).

– Cuadros confusionales, fantasiosos, fabulatorios, oniroides, paralogias, etc. con buena adaptación y sin aparente deterioro intelectual.

– Trastornos del lenguaje: ecolalias, neologismos, mutismo, logorrea, inversión pronominal…

– Obsesiones, fobias, ritualizaciones, miedos y terrores. 

– Perplejidad, bizarrería, repliegue… (formas hebefrénicas).

– Trastornos de la identidad del yo; disociativas; límites…

– Las psicosis compensadas bajo habilidades y capacidades sorprendentes, mecánicas o memorísticas, en campos restringidos (música, matemáticas, etc.).

– Las psicosis normalizadas (18).


Respecto a las expresiones sintomatológicas: unas se manifiestan más o menos floridas, reiteradas y dominantes; otras cursando por fases y momentos, alternándose y superponiéndose, pasando por episodios de actividad y de reposo sintomático. Al igual que señalamos antes, la característica principal es su polimorfismo y singularidad, del 

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caso por caso.


Cabe destacar algunos síntomas: la asociabilidad, bizarrería, alogia, indiferencia afectiva, autismo, rituales, obsesiones y fobias, hipercinesia, desatención, exaltación, disruptividad, labilidad emocional, conductas desordenadas, trastornos del lenguaje… podríamos seguir una larga serie de síntomas, conductas y expresiones que encontraremos en los listados de los manuales diagnósticos –además de los que la propia experiencia de cada uno nos depare-, que van a indicarnos signos del trastorno psicótico, pero que también podrán corresponder a formas reactivas, evolutivas, o de otros muy diversos cuadros a tener en cuenta.

 

EL DIAGNOSTICO DE LA PSICOSIS


Es preciso al hacer un diagnóstico, como refiere Colina, “…saber esperar, no precipitarse haciendo alarde de sabiduría clínica… contener el ansia curativa y la pasión normalizadora…” (p. 8) Hemos de ser pacientes y rigurosos. Ser capaces de una observación y una escucha y mirada clínica diacrónica, longitudinal, teniendo en cuenta el curso y las formas evolutivas, así como los distintos espacios y lugares de vida del niño (casa, escuela, calle, consulta, etc.).


No estar mediatizados por encajar en los diagnósticos de los manuales, para que esto no nos impida, ni nos ciegue lo que el curso del trastorno nos vaya clarificando. Que podamos ver los vericuetos por los que trascurren los síntomas y nos vayan indicando los signos que describan la posición subjetiva y la patogenia subyacente, o las formas de defensa y reconstrucción, o las reacciones constitutivas y dinámicas que nos harán modificar nuestra apreciación y enfoque acorde a la realidad y proceso de cada caso.


Buscar una clínica del sujeto, no de las enfermedades. Una clínica del vivir y de presentarse el niño ante su realidad, su 


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dificultad, su sufrimiento, su desgarro, su creatividad. Decimos bien, creatividad, aunque ésta se manifieste bajo la forma de desvarío, de delirio, de refugio autista, de las muy diversas formas de producción, en tanto función de reparación y de reconstrucción.


Esto es lo que entendemos por valor y respeto del síntoma, principio para entenderlo y desentrañarlo –si posible-. Respeto que no significa quedarse de brazos cruzados, sino justamente ser el fundamento de dar valor al acto, que constituye la base del intercambio de funciones, “… bajo las tinieblas de la locura, permanecen el valor de la enfermedad y del enfermo” (7).

 

LA CONSTRUCCIÓN DE LA HISTORIA CLINICA. LA RAZÓN NARRATIVA


Por ello hay que construir la historia clínica que dé cuenta de su biografía, del relato, de su historia, su narración. Como afirma Ortega “el razonamiento esclarecedor, la razón, consiste en un narración. Frente a la razón pura físico-matemática hay, pues, una razón narrativa. Para comprender algo humano, personal o colectivo, es preciso contar una historia” (19). La historia como biografía. Y más explícitamente nos lo señala Ricoeur (20): “la vida se comprende a través de las historias que se narran sobre ella, por todo tipo de relatos que oímos” (p.190).


No construir una historia que sólo intenta escuchar y ver los síntomas y la biografía que encajan con un saber y una verdad ajena, asignada, cosificada: la de la etiqueta ya catalogada, estándar, protocolizada y universal. “… los síntomas se integran en una historia que puede contarse mediante la labor del habla…” (p.80).


Una historia que no sea de preguntas tabuladas, que no sea un interrogatorio que sólo escucha y valora lo que se adapta al diagnóstico del manual.


A este respecto afirma Lacan: “Al igual que todo discurso, un 

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delirio ha de ser juzgado en primer lugar, como un campo de significación que ha organizado cierto significante, del modo que la primera regla de un buen interrogatorio y de una buena investigación de la psicosis, podría ser la de dejar hablar el mayor tiempo posible. Luego, uno se hace una idea” (21).


Construir una historia que dé cuenta de su deseo y de su goce, de su dolor y su sufrimiento, experiencias que pasan por la mediación del lenguaje y que como todo relato o narración, presupone la presencia de un otro a quien se le narra y con quien se interrelaciona, un Otro del lenguaje (22).

 

LA ESCUCHA Y EL LUGAR DEL NIÑO


El niño habla, hay que escucharle, además y también de a quien lo trae. No substituir su relato por la deriva actual de que antes de oírle, se le apliquen test, escalas, cuestionarios, pruebas, etc. en busca de un saber o una identidad prefijada que cuadre con los diagnósticos e identidades universales y generales, ya predeterminada y abstractas, -“en el plano de la vida, en lo humano, el universal sólo es real en los individuos” (Hegel)- (23), perdiéndose así la singularidad y particularidad del caso por caso “… la pregunta sobre cómo reconoceremos al loco nunca da respuesta de su identidad” (1).


Hay que escuchar la trama de historias que entretejen el lugar del niño (padres, familia, escuela, medio social y económico, etc.), en el sentido que da Ricoeur (20) a esta trama en tanto viene inscrita en el lenguaje, en su historia: las relaciones con el padre y la madre son relaciones de lenguaje, el niño antes de nacer ya es hablado; el padre y la madre no son simplemente nutricios y progenitores, sino que introducen al niño y lo insertan en la comunidad lingüística.


Hemos de darle al niño su lugar para que pueda construir su relato, su biografía, su historia, su malestar, su desvarío… Retomo de Ricoeur (20) su reflexión acerca de la importancia 


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del relato: “Una vida que no es interpretada (narrada) no pasa de ser un fenómeno biológico…” (p. 188) “…la acción puede contarse al estar articulada en signos, reglas, normas, mediatizada por lo simbólico…” (p.189) “…es la identidad narrativa que nos constituye…” (p.192) “… no es una unidad sustancial, sino narrativa…” (p.193).


Hay que escucharle, además, porque para él, su sufrimiento es lo más importante en ese momento, a veces lo único que el niño tiene y de lo que dispone en el mercado de los valores y de los intercambios afectivos. Y cabe, quizás, que note, que es la primera vez que alguien, en esta escucha, está interesado por su realidad y por su sufrimiento psíquico.

 

LA PATOLOGIZACIÓN DE LAS CONDUCTAS


Con relación a este tema de los diagnósticos, es preciso señalar un fenómeno nuevo, preocupante: si antes, la ignorancia acerca del mundo infantil excluía al niño de poder tener problemas mentales, está deslizándose ahora un fenómeno opuesto, en base a la patologización de la vida cotidiana, de los sufrimiento, de las molestias, de las problemáticas y las relaciones con el saber y con los otros. En palabra de Medrano “… los intereses creado lo son de la industria, de los profesionales y de la población, que han aprendido que es preferible ser “enfermo” que infeliz y que serlo puede tener ciertas ventajas…” (24).


Toda conducta del niño si no encaja con la norma, puede ser diagnosticada patológica por lo manuales al uso… y lo que escape ya entrará en los códigos Z. Antes por ignorancia, ahora por patologizarlo, en definitiva, el niño sigue excluido de su capacidad de ser y de la expresión de su sufrimiento psíquico.


Se obvian con todo ello las preguntas e interrogantes acerca de cómo el niño se confronta en tanto sujeto a su deseo y a su existir.

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Se impide ver las formas particulares y singulares de arreglárselas y de manifestarlo en las formaciones sintomáticas, en la angustia, en la depresión, en el desvarío, en la inhibición, en la exaltación, en definitiva, en la clínica.


Pero en lugar de dar respuesta a esto, lo que nos encontramos es que, ante todo trastorno, desajuste, problema o dificultad, se busca una lesión (cerebral, genética, neurobioquímica, etc.) y se le aplica un tratamiento ya prefijado.


Así tenemos cómo al recortar la clínica en ítems y síntomas –estos árboles no dejarán ver el bosque- quedan sin abordar el sufrimiento y la comprensión de la clínica infantil.


Basten dos ejemplos sobre el tema, sacados de los manuales diagnósticos: los TGD. y el TDAH. El TGD. (Trastorno generalizado del desarrollo), etérea entidad nosológica, cajón de sastre de confusión y mezcolanza –ahora con el DSMV lo sustituyen por espectro autista- Hace ya tiempo Bleuler había conceptualizado el autismo como expresión sintomática esquizofrénica y Kanner lo emplaza como entidad clínica precoz, precisando el propio Kanner que sólo un diez por ciento de los que venían como autista, lo eran.


El TDAH (Trastorno hipercinético y déficit de atención), erigido en categoría diagnóstica eminente y unidad de destino en lo universal de la psiquiatría infantil, llegando en algunos servicios y unidades de salud mental a ser el setenta u ochenta por ciento de los diagnósticos, convirtiéndose así en una pandemia y en prácticamente la única entidad clínica de la psicopatología infantil (25).


La hipercinesia y el déficit de atención, claro está que existen, sino no existirían la motricidad ni la atención, pero en tanto síntomas o signos, nos remiten a una variada multiplicidad de estructuras o cuadros clínicos. Al tomarlos como entidad clínica diagnóstica única, se obvia e ignora el saber de su expresión o 


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de su patogenia, es decir, saber de qué entidad o cuadro clínico se trata en realidad (pura semiología, por lo demás).


Reducir la clínica psicopatológica infantil a meros síntomas, supone olvidar los principios de la clínica. Nunca estuvo ésta tan lejos de sus credenciales: no confundir síntoma con enfermedad – no ser un caza síntomas- No confundir la parte con el todo; ni las causas por sus efectos.

 

LEGUAJE Y PSICOSIS


En la clínica de la psicosis se ha dejado frecuentemente de lado, una de las formas de expresión y trastorno más importante y definitoria en el niño psicótico, como son los trastornos y efectos de las vicisitudes del lenguaje, aquellos que inscriben al niño como ser hablante.


Como afirma Habermas: "En la intuición inmediata el espíritu es todavía animal, sólo con el lenguaje y en él se separan el ser de la conciencia y el ser de la naturaleza para la conciencia” (26).


En tanto hablante ser, el niño está bañado y viene inmerso en el lenguaje. Para Heidegger, “el lenguaje es la casa del ser, en su morada habita el hombre” (27). Y según Wittgenstein (28) “el lenguaje es una parte de nuestro organismo…” “… los límites de mi lenguaje son los límites de mi mundo” Acaso esto último es apropiado para entender los límites del mundo psicótico, así como los del normal.


Foucault (29) nos expresa claramente que no hay pensamiento sin lenguaje, “… el lenguaje representa el pensamiento, no es un efecto exterior del pensamiento, sino pensamiento en sí mismo…” (p.83). (Esto lleva a repercusiones clínicas, por ejemplo, acerca de la semiología de los delirios, o bien, si puede hablarse de diferencia entre trastornos del lenguaje y trastornos del pensamiento).


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Y continúa Foucault: “lo que erige a la palabra como tal y la sostiene por encima del aullido, del grito o los ruidos, es la proposición oculta en ella. El niño salvaje del Aveyron no llegó a hablar porque para él, las palabras seguían siendo marcas sonoras de las cosas, podía pronunciar muy bien la palabra leche ante el tazón que le ofrecían, pero esta palabra nunca se convirtió en signo representativo de la cosa…” (p. 97-98). (Podía decir leche, como el loro habla, pero por la lingüística sabemos que no hay que confundir habla y lenguaje).


En el niño psicótico hay una falla simbólica en tanto la palabra no remite a lo que metaforiza o simboliza, a lo que constituye la representación.


La palabra queda cosificada, petrificada, pura literalidad. Queda lo dicho en un puro decir, sin relación significante/significado, sin hacer cadena significante que remita a un orden simbólico propio de lo humano y que lo diferencie de la mera señal, o de la simple comunicación animal.


Lo que diferencia habla y lenguaje es muy útil para comprender y no confundir algunos procesos en la psicosis, en el autismo, en las deficiencias, etc. Conceptos que recogidos de la lingüística y aplicados a la clínica son importantes para nuestra práctica.


Podemos aplicar lo expuesto, a este no tan nuevo descubrimiento de los Asperger (el propio Asperger lo designó como psicopatía autista); o en las diferencias entre autismo y otras formas de desestructuración, simbióticas, esquizofrenia incipiente, etc. que al perdernos en buscar ítems fenomenológicos para fijar una etiqueta diagnóstica, se nos escapa la determinante estructural del trastorno.


Así se nos presenta una madre cuyo hijo había estado en nuestra Unidad de Salud Mental infantil y pasados unos años, nos saluda efusivamente informándonos de que ya saben lo 


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que tiene su hijo: Asperger. A continuación, espontáneamente, nos refiere que su hijo: va bien, aprende muchas cosas, es listo pero ¡fíjese lo que se le ocurre!: el otro día, le digo que “el Dépor (el equipo de fútbol local) juega en casa” y me contesta firmemente “no mamá, cómo va a jugar en casa, juega en el estadio…


Y esta otra madre que explica que su hijo es inteligente, que hace muchas cosas, aunque tenga Asperger y refiere: estoy hablando con él en el salón de casa y le explico que nuestro padre es Dios” y contesta enérgicamente “no mamá, mi padre es José”; y en otro momento le digo que espere un poco, que voy a la cocina a “echar un ojo a la sartén que tenía al fuego” y, aterrorizado, contesta “no mamá, no, no eches el ojo a la sartén…”.


Estas madres describen, para quién lo pueda escuchar, la clave psicótica, la no simbolización, la no metaforización.


Desde esta óptica podría comprenderse mejor psicopatológicamente: los problemas de aprendizaje intelectual (y que sin embargo, puedan aprender mecánica y memorísticamente); las dificultades a la sociabilidad y el no hacer lazo social en tanto no hay inscripción simbólica; los rituales, para fijar la deriva inaccesible de sostener y arreglárselas con lo real emergente; su desvarío y su descarrile; lo delirante, lo ecolálico, los neologismos, como relleno del agujero simbólico y emergencia de lo real puro; las dificultades de articularse en un mundo sin código, etc.


Es por este bies, por donde encontrar un fundamento, no digamos el “sabelotodo”, simplemente apuntar a lo que otros autores desde Freud a Lacan han desarrollado rigurosa y sistemáticamente en este campo.


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FRAGMENTOS CLÍNICOS


Los fragmentos clínicos de un caso, que a continuación mostramos, van a sintetizar lo anteriormente expuesto: la importancia de la escucha; de la construcción de la historia y de la observación; el valor de la narración, del lenguaje y su capacidad productiva; las distintas formas de expresión, presentación y manifestación del cuadro, así como su polimorfismo y diversidad, etc.


La importancia asimismo de no dejarse llevar por la precipitación diagnóstica, el furor sanandi o educativo y la pasión normalizadora.


Que podamos captar el curso, la evolución, la diacronía, al tiempo que se está implicado como terapeuta, en poder soportar el “no saber” para aprender y conocer. Y sobre todo, evitar el afán etiquetador de querer encajar el cuadro en los ítems, test, cuestionarios, etc. porque esto nos impedirá oír y ver otros saberes, perdiéndonos, por ejemplo, lo que en el caso concreto de esta niña, ella nos narra y verbaliza.


Describimos resumidamente el cuadro clínico de este caso a lo largo de sus diez primeros años:


A nivel de la descripción sintomática fenomenológica, destaca el polimorfismo de su presentación y curso, las alteraciones a lo largo de su desarrollo, pasando por momentos y temporadas de actividad, en las que destacan: la inquietud, oposicionismo y negativismo, la terquedad, dispersión, estar “a su aire”, dificultad a la relación y sociabilidad, labilidad emocional, bizarrería, fobias, rituales…; alternando con otros momentos y temporadas de normalidad y sin aparentes alteraciones.


Contrastaban estas conductas en casa con las que se señalaban en el colegio, que salvo episodios aislado de inquietud, dispersión y asociabilidad, no notaron nada reseñable. Seguía 


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escolarización normal y no manifestaba retraso del aprendizaje, ni necesidad de apoyo o medidas especiales.


Asimismo, en las consultas de salud mental infantil, no se observaron anomalías ni trastornos de conducta o relación. Es en su discurso donde mostraba la falla constitutiva de su cuadro psicótico.


Exponemos a continuación la rica capacidad – lo que para los surrealistas sería una gran creación- de su discurso delirante, que atestigua lo referido anteriormente en nuestro artículo. Recogemos textualmente algunos fragmentos en su literalidad:


Fragmento I (7 años): Se expresa ininterrumpidamente y va narrando, sin pausas, de corrido, una historia… interminable: “Voy mejorando ya estoy mejor mejor en la cama yo hago la cama con mama bien un poco esas cosas enfadarme un poco me gusta hacer cosas buenas a veces estoy cabreada con mamá no mamá es mamá en el colegio trabajo gallego con el profe y lengua española con María aprendo sílabas palabras y cosas nuevas cosas de palabras palabrería española algo para datos encontrar datos de un animal o de algunas cosas todas esas cosas buenas que aprendo más y más lo máximo con lo amigos no puedo jugar tengo emergencias imaginarias cosas que suceden en otros países imaginarios que hay malvados que hacen cosas imaginarias mezcla de realidad e imaginación yo estoy en los dos sitios en la imaginación y en la realidad”.


Fragmento II (8 años): “Hay un pequeño problema porque Malén una compañera siempre quiere mis galletas unas de fresa muy ricas y lo malo es que las regala todas es una glotona es tan voraz que tiene todas las galletas de mi casa le doy una pero quiere todas me las roba ella sabe que soy más fácil de coger estoy con mis amigos imaginarios pero se esconden en estos momentos están ahí (señala) en el techo pero dentro lo malo es que ellos son distraídos como yo Malén sabe que yo soy punto fácil ella es glotona los demás son más fuertes yo soy

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débil la más pequeña la más sabia cómo puedo quitármela de encima no sé no quiero ocurra todo yo soy como un caballito de mar cuando veo una cosa que es científica ellos también ven cosas científicas Malén también las oye como yo por ejemplo los animales del futuro ras parece un lorito y habla del futuro no soporto que me copie ella quería muchas cosas ahora me las roba y las dice en clase vive cerca y me oye que alguien me quite eso el puesto de cerebrito de la clase tengo que afrontar el miedo al dentista (se negaba a dejarse explorar por el pediatra que la remitió al dentista por problemas en la dentadura) miedo de todo hasta de las arañas ya sé que todos tienen miedo pero no puedo temer las arañas pican las tarántulas pican y los escorpiones el miedo dental es pánico a que me quiten el diente siento aquí el dolor no me gusta nada el dolor sabes quién simboliza el dolor una chica de fuego y hierro juntas en una sola persona que se llama ceniza”.


Fragmento III (9 años): “Me preocupa que nadie crea en lo que digo y que esté a punto de extinguirse la magia de lo imaginario el mundo mágico está a punto de extinguirse y quedar en el fondo del abismo yo mezclo el mundo de la realidad con nunca jamás papá y mamá no comprenden mi imaginación y se enfadan un poco conmigo las cosas reales me parecen crueles las mías me parecen más dulces lo real es que las arañas te piquen tengo una cosa que no tiene ninguna niña las visiones cuando alguien está en peligro no puedo dejar a mis amigos imaginarios solos son del planeta Dibus está detrás del sol sus padres trabajan en una empresa muy especial y sus hijos tienen que estar conmigo dos o tres años sino será una incrueldad allí todo está calcinado por unas llamas era un incendio de crueldad no puedo renunciar a lo imaginario porque la magia se extinguiría los niños no podrán soñar con sueños bonitos soñarán con pesadillas terribles la magia de contar cuentos se extinguiría todo lo mágico se borraría”. (Su magia, su mundo mágico psicótico que la sostiene).


Destacaremos en estos fragmentos: la creatividad del lenguaje, 


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su despliegue y riqueza productiva, la ideación exuberante imaginativa, fantasiosa, polimorfa, manicoide, fuga ideativa, mundo mágico, cósmico, de grandeza, ideas de persecución, referencia y perjuicio, robo del pensamiento, paralogías, neologismos…


No aparecen ideas delirantes como vividas o pensadas, sino como diría H. Ey “habladas sin poder ser calladas”; brotan; emergentes; puro significante.


Se presenta en ocasiones la temática ideativa en formas poéticas y noveladas, con gran riqueza de contenidos que a medida que avanza en su edad, aparecerá más el mundo cósmico, mágico, de grandeza y catastrófico. Toda la creatividad del lenguaje ante el vacío pulsional.


No hay deterioro mental significativo, ni afectación intelectual, ni del comportamiento social y escolar. Buena adaptación, con juicio conservado, no autismo, ni deterioro cognitivo, viviendo como en dos mundos paralelos entre la realidad y la fantasía. No hay distinción a nivel simbólico entre realidad e imaginación. Hay falla simbólica, lo real emerge en su literalidad.


Toda esta riqueza creativa del lenguaje que la sostiene en su delirio como función de reconstrucción y reparación, posiblemente no podría ser escuchada, ni recogida, ni valorada, si no hay un lugar y un espacio de palabra y de escucha –para saber qué hacer con ello, en base a una teoría que lo sostenga-.

Un espacio de respeto y valor del síntoma y del lenguaje, donde se pueda construir una historia, una biografía, un relato. Que la búsqueda de identificaciones diagnósticas prioritarias no borren su lugar de palabra, o que los ítems, test, cuestionarios, etc. no cercenen la producción de su narración, de su mundo, para poder permitir articular un qué-hacer en la psicosis.


Incluso diríamos que para el debate diagnóstico, el no estar abierto a una observación de la singularidad, de la biografía, de 

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la historia, de su decir, se caerá en el error de pontificar una etiqueta o atribución diagnóstica ajena al caso concreto, perdiéndose así el rigor semiológico y clínico.


Así, Widakowich afirma: “en la simplicidad y pragmatismo de las clasificaciones estandarizadas hemos perdido la capacidad de reconocer algunas entidades detalladamente descritas en el pasado … cosa que ya no es posible mediante el diagnóstico operacional del DSM” (se refiere a las parafrenias) (30).


En los fragmentos del caso clínico que acabamos de exponer no estaríamos lejos de dicho trastorno o diagnóstico. Pero más allá del reconocimiento nosológico, es muy importante el que, retomando a Freud, podamos entender que, “el delirio”, en el cual vemos el producto de la enfermedad, es en realidad la tentativa de curación, la reconstrucción” (31) y, en base a esto, podamos entender y trabajar con el sujeto psicótico.


BIBLIOGRAFÍA


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(2) HUERTAS, R. Sobre la psiquiatría infantil del siglo XX. La Locura en la infancia de M. Tolosa Latour. Revista Asoc. Esp. Neuropsiquiatría. 1986, VI,16; p.135-141


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(5) LLOYD DE MAUSE, Historia de la infancia. Madrid: Alianza. 1982


(6) MENÉNDEZ; F. Salud mental infantil: de qué hablamos al 


Psicosis infantil: formas de expresión y presentación de la locura en el niño. Fragmentos clínicos

referirnos al niño en psicopatología. Revista Asoc. Esp. Neuropsiquiatría. 2014; 34 (122); p. 353-372


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(9) SACRISTÁN, J.M. Kraepelin y la psiquiatría actual. En los síntomas de la locura. Hoche. Kraepelin. Bunke. Madrid: Triacastela. 1999


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(11) HEALT, I. Ayudar a morir. Madrid: Katz. 2008; p.22


(12) BERRIOS, G. Sobre la medicina basada en la evidencia. http:// www. psicoevidencias.es/novedades/editorial/on-evidence-bases-medicine.html


(13) CARR, N. Madrid: Taurus. 2014(8) Byung-Chul Han. Psicopolítica. Barcelona: Herder. 2014


(14) BYUNG-CHUL HAN. Psicopolítica. Barcelona: Herder. 2014


(15) KOUPERNIK Confrontations psychiatriques. 1963, nº 3; p.10


(16) CABALEIRO, M. Temas psiquiátricos II. Asociación Gallega de Psiquiatría. 1988; p. 1033


(17) SCHEIDER, K. Las personalidades sicopáticas. Madrid: Morata, 1920; p.172


(18) ÁLVAREZ, J.Mª. Estudios sobre la psicosis. Asociación Galega de Saúde Mental. 2006; p. 86-87

Psicosis infantil: formas de expresión y presentación de la locura en el niño. Fragmentos clínicos

(19) OORTEGA Y GASSET, J. Historia como sistema 2ª Ed. Madrid: Biblioteca Nueva. 2007; p.92


(20) RICOEUR, P. En torno al psicoanálisis. Madrid: Trotta. 2013


(21) LACAN, J. El Seminario 3. Las Psicosis. Barcelona: Paidos. 1984; p. 174-175


(22) EGGE, M. El tratamiento del niño autista. Madrid: Gredos. 2008; p. 100-101


(23) VALLS, R. Del yo al nosotros. 2ª ed. Barcelona: Laia. 1979; p.99


(24) MEDRANO, J. DSM 5, un año después. Revista Asoc. Esp. Neuropsiquiatría. 2014, 34 (124); p. 660


(25) Informe del Centro de Prevención y control de enfermedades de EE.UU. sobre el exceso de diagnósticos de IDAH. http://sociedad.elpais.com/sociedad/ 2013/04/02/actualidad


(26) HABERMAS, J. Ciencia y técnica como ideología. Madrid: Tecnos. 1992; p.27


(27) HEIDEGGER, M. Carta sobre el humanismo. 5ª reimpresión. Madrid: Alianza edit. 2009; p.11


(28) WITTGENSTEIN, L. Tractatus logico-philosophicus. 3ª ed. Madrid: 2008


(29) FOUCAULT, M. Las palabras y las cosas.10ª ed. Madrid: Siglo XXI. 1978


(30) WIDAKOVICH, C. Parafrenia: nosografía y presentación clínica. Revista Asoc. Esp. Neuropsiquiatría. 2014, 34 (124); p. 693


Psicosis infantil: formas de expresión y presentación de la locura en el niño. Fragmentos clínicos

(31) FREUD S. Observaciones psicoanalíticas sobre un caso de paranoia. Obras Completas. Madrid: Biblioteca Nueva. 1968, Volumen II; p.780

 

Ser adolescente: construcción de la identidad

y patologías del carácter



Ricardo Fandiño Pascual

Psicólogo Clínico. Presidente de ASEIA. ourense

(Asociación para a Saúde Emocional na Infancia e a Adolescencia)

Correspondencia: rifanpa@hotmail.com


Nos dice David Le Bretón (2.014) en su interesante obra “Una breve historia de la adolescencia”, que la adolescencia no es algo que caiga de maduro, que creció de forma insidiosa en nuestra sociedades, en medios burgueses, a partir de un cambio de afectividad en el seno de las familias durante el S.XVIII, cristalizó lentamente con el correr del S.XIX a través de la instauración de la escuela obligatoria, se emancipó en los años sesenta (Mayo del 68), y debido al consumo juvenil y a la dificultad creciente de entrada en la vida adulta se entroniza en los años 90 del siglo pasado.


La adolescencia se constituye así como una etapa de la vida que se define por ser de transición y cambio. De transición entre la infancia y la vida adulta, y de cambios corporales, de identificaciones, de relaciones, de referentes, de intereses, etc..


Es la adolescencia, por lo tanto, un periodo que se puede definir como de crisis en si mismo. Una crisis que resulta determinante en el proceso de construcción de la identidad subjetiva. La resolución en positivo de la crisis adolescente es una oportunidad para “ser uno en el mundo”. Cuando la crisis no se puede resolver, o se resuelve en negativo, nos acercamos al terreno de las personalidades patológicas.


De la crisis adolescente, en cuanto a la construcción de la identidad, ha dado buena cuenta la literatura a lo largo de los  


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años, y haré un breve repaso durante esta exposición de algunos títulos clásicos y actuales al respecto para de este modo ilustrar mi exposición.


LA ADOLESCENCIA COMO CRISIS NECESARIA

 

Si consideramos la adolescencia como el periodo de transición entre la infancia y la vida adulta estamos considerándola como un periodo de crisis en si misma. Los comportamientos se ven alterados como manifestación de una búsqueda de la identidad en la que el joven se enfrenta a un cuerpo que cambia, unos roles sociales que cambian, y en definitiva, un “yo” que cambia. La sexualidad aparece con todo su apogeo para tener que ser integrada en el sujeto psicocorporal.

 

Todo este proceso está determinado por el deseo del joven, la exigencia social, y las renuncias a buena parte de los beneficios de la infancia.

 

Como ejemplo podemos tomar Tonio Kröger de Thomas Mann (1903).Es una novela corta en la que el autor alemán nos presenta el proceso de desarrollo y evolución de un personaje, Tonio, desde su infancia y adolescencia hasta su madurez. La evolución viene marcada por diversas oposiciones entre las que destaca el mundo burgués y espiritual del padre y el sensual y artístico de la madre. También aparece explicitada la evolución en la constitución de la propia identidad sexual manifestada en su primer amor con un compañero de clase, y el posterior con una amiga

 

En esta búsqueda la conducta va “dando tumbos” tanteando los límites de lo permitido y trasgrediéndolos en ocasiones. Es la forma de dicha transgresión y la evolución de la misma, el tipo de conflicto que hay con las figuras de autoridad, entre la rebeldía y la búsqueda de autonomía, lo que caracterizará lo saludable o patológico del comportamiento.


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CONDUCTA E IDENTIDAD (LO VISIBLE Y LO INVISIBLE DEL SUJETO)

 

La cuestión de la identificación del problema, el desarrollo de la identidad del adolescente, con la parte visible del problema, el comportamiento del adolescente, tiene también fuertes implicaciones a la hora de definir cuál es la terapéutica y con qué objetivo planteamos la misma. Si centramos nuestra mirada únicamente en la problemática comportamental, nuestro objetivo será que el joven “se porte bien”, de acuerdo a lo que socialmente consideramos como tal. Se trataría entonces de un aprendizaje de las estrategias de control de la conducta adecuadas al contexto. Sin embargo, si tenemos una visión más amplia del problema, en la que como decíamos antes, el desarrollo de la identidad está en juego, el enfoque deberá incluir el abordaje de la problemática evolutiva, afectiva, relacional y también la comportamental del adolescente

 

Desde que Freud formuló la teoría del inconsciente, sabemos que el ser humano no se define únicamente a través de su representación social, y que existe todo un mundo, oculto a la mirada de lo mensurable, que también determina lo que el sujeto es. Es el mundo de los deseos y los miedos, de las fantasías y los afectos.

 

Hay una parte no visible del sujeto que lo condiciona, y que deberemos de tener siempre en cuenta a la hora de evaluar su problemática, a la hora de encontrarnos con él.

 

Con frecuencia las partes más visibles del sujeto; la conducta, la representación social, y las menos visibles; lo más íntimo de los afectos, las emociones, también el mundo inconsciente, están en franca contradicción. La adolescencia es uno de esos momentos particulares en los que se da la paradoja de que la apariencia tiene una gran importancia, y sin embargo engaña ya que es de tanta magnitud lo que muestra como lo que oculta.


En Sentido y Sensibilidad de Jane Austen (1811) se nos cuenta la


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historia de dos hermanas Elinor de 19 años y Marianne de 17 con caractereres complementarios. Habitualmente se considera que Elinor, representa el "sentido" o “razón” y Marianne la "sensibilidad" o “emoción”. En todo caso es la tensión entre el principio de placer y el principio de realidad, y como la resolución de la misma deviene en diferentes tipos caracteriales, uno de los nucleos centrales de esta obra.

 

LA REPERCUSION DE LO SOCIAL EN LA FORMACIÓN DE LA IDENTIDAD

 

En su artículo “La moral sexual cultural y la nerviosidad moderna” de S.Freud (1.908) apuntaba claramente a la influencia de los elementos ideológicos predominantes en la sociedad como determinantes en la construcción de la identidad de los sujetos. Esta misma idea sería desarrollada por Wilhelm Reich en su obra capital el “Análisis del Carácter” (1.933).

 

¿Es la problemática de los niños y adolescentes mayor ahora que antes?. No se trata de una pregunta sencilla de contestar ya que desde que la adolescencia existe como tal, esta parece haber sido siempre una etapa conflictiva.

 

En “Cuento de Invierno” William Shakespeare (1.611) ya expresaba: “…Desearía que no hubiera edad intermedia entre los 16 y los 23 años, o que la juventud humana durmiera hasta hartarse, porque no hay nada entre esas edades como no sea dejar embarazadas a las chicas, agraviar a los ancianos, robar y pelear”.


Y efectivamente es cierto que la adolescencia siempre ha sido identificada como un período caracterizado por lo desmedido, la transgresión o la rebeldía. Así lo definían Arminda Aberasturi y Mauricio Knobel (1.999) cuando hablaba del “síndrome normal de la adolescencia".


Pero por otra parte parece existir un consenso generalizado 

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acerca de que en las sociedades occidentales se está produciendo un mayor impacto de la problemática adolescente.

 

“Lolito” de Ben Brooks (2.014) la historia de un adolescente, escrita por un adolescente (Brooks tiene apenas 22 años), al que sólo una relación virtual con una mujer madura hará levantarse de la cama y dejar de emborracharse. Etgar dice que le gustaría beber siempre té con chocolate, pero sin embargo vacía una botella de alcohol tras otra. Los amigos de Etgar sufren, pero siempre despiden sus mensajes con un emoticono en forma de risa. Pasea por las calles grises de su pueblo, pero es en internet donde Etgar descubre el desamor más cruel (el engaño de su primera novia en Facebook) y también el amor más cálido y extraño (el consuelo de una mujer madura tan indefensa como él, en un chat sexual). Un juego de identidades virtuales que a Etgar le parece imposible resolver en la vida real.


En todo el proceso madurativo del sujeto, el contexto social resulta un elemento determinante con repercusiones en el carácter. La adolescencia resulta especialmente sensible a esa influencia, ya que en resolución en adultez está comprometida la posibilidad de integración social. En la actualidad esos referentes sociales parecen situarse más sobre elementos correspondientes a la propia adolescencia, por lo que esta tiende a autorreferenciarse y prolongarse en el tiempo


Actualmente, acompañando a los cambios sociales que se han venido dando en la configuración y funcionalidad de las familias, la presencia de las figuras parentales es más difusa durante los primeros años de vida, por lo que la crisis edípica se diluye, quedando pendiente para la adolescencia en la que en lugar de darse una reactualización del conflicto edípico, se produce una auténtica explosión edípica que se sintomatiza en la sistemática y aguda problematización de la relación entre el joven y la norma, la familia y la sociedad en general.


Jean Bergeret (1.974) afirmaba que la política educativa de los 


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kibutz en Israel, en la que los niños eran retirados prematuramente a sus padres, pasando a convivir en lugares especialmente acondicionados para ellos, siendo cuidados y educados por profesionales, preservaba a estos jóvenes del desarrollo de estructuras de personalidad psicóticas, pero favorecía sin embargo el incremento de estructuras de personalidad borderline. Y es precisamente el incremento de estas estructuras de personalidad, entre las que Paulina Kernberg (2.001) distingue las limítrofes, las antisociales, las histriónicas y las narcisistas, lo que se está observando de forma frecuente en la clínica de la adolescencia.


“Algun dia todo este dolor te será útil” de Peter Cameron (2.013) es conocido como “El Guardian entre el Centeno” de la actualidad. La voz de protagonista, James, nos ofrece una sarcástica y divertida mirada sobre su confusa vida, sobre cómo su familia bien situada socialmente y permanentemente reconstituida, y su psicoanalista tratan de ayudarle, o sobre cómo intenta, torpemente, aclararse y salir de su aislamiento. También nos habla del descubrimiento de su identidad sexual y del manejo que realiza del mismo en su entorno relacional.


Por otra parte en los últimos años se observa una cada vez más fuerte idealización de la adolescencia como grupo social, al que los niños quieren pertenecer cuanto antes, y en el que los adultos querrían permanecer cuanto más tiempo mejor. El adolescente es el principal consumidor en una sociedad de consumo, y sus gustos e intereses determinan el interés.


MECANISMOS DE DEFENSA. DE LA FORMACIÓN DE LA IDENTIDAD A LA PSICOPATOLOGÍA


Durante la adolescencia es en ocasiones difícil diferenciar entre una estructura patológica de la personalidad y una fase del desarrollo de la misma. Sin embargo la clínica nos indica como cada vez más se producen tempranas estructuraciones, cosa por otro lado lógica ya que también la adolescencia parece 

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tener un inicio anticipado con la llegada más prematura a la pubertad. Es por ello que con frecuencia los padres y educadores se preguntan a edades tempranas ¿esto que hace mi hijo es normal o ¿“se le va a pasar” cuando se haga mayor?


Toda la problemática del desarrollo de la identidad en el adolescente se puede manifestar a través de mecanismos defensivos, externalizados en conductas:


- Basadas en la omnipotencia: altanería, rebeldía, temeridad.

- Basadas en la negación: inhibiciones y actuaciones. 

- Basadas en la idealización: fanatismo, culto al héroe, relaciones extrañas, conductas extravagantes

- Basadas en la disociación: oposicionismos, ambivalencia y/o extremismos


Todas estas conductas, propias de las funciones defensivas del yo, de aparición frecuente durante la adolescencia, se verán en casos psicopatológicos incrementados en su intensidad y frecuencia. Hemos de recordar que estos mecanismos de defensa utilizados de forma masiva por el joven podrán ser además puestos en “el otro” a través de la proyección o de la identificación proyectiva, por lo que inevitablemente el entorno se va a ver afectado no solo por los comportamientos del niño o joven, sino también por sus propias reacciones contratransferenciales, en ocasiones también cargadas de componentes patológicos.


En la pieza teatral Peer Gynt de Ibsen (1867), Peer es un adolescente, un joven muy intrépido, que fantasea con ser rico e influyente y que tiene sus veleidades artísticas. Sus decisiones apasionadas e impulsivas irán provocando diferentes desgracias personales a lo largo de la historia. En la obra se puede ver como Peer se ve permanentemente dominado por la persecución de un yo ideal que solo al final de la obra devendrá en ideal del yo a consecuencia de la asunción de la pérdida. Sería inspiración para un ensayo de Wilhelm Reich (1.925) que 


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después derivaría en su formulación de los Caracteres Impulsivos semejantes a lo que hoy entenderíamos por Trastornos de Personalidad Tipo B del DSM 5


Por otra parte la experiencia de la pubertad permite al sujeto el acceso a una imagen de si mismo que hasta ese momento desconocía, poniendo en cuestión las posiciones identificatorias mantenidas durante la infancia. El encuentro con el otro, que se produce en la adolescencia, es terreno propicio para que los jóvenes con mayor potencialidad psicótica se vean sometidos a una tensión que puede resultarles insoportable.


El encuentro con el otro de la pubertad puede ser cruel para el sujeto más frágil psíquicamente, ya que puede aparecer sin apenas recursos o elementos de anclaje que le permitan manejarse en un contexto donde la pulsión sexual es manifiesta. Se incrementan de este modo las agresiones sadomasoquistas.


Skim es un comic de Mariko y Jiliiam Tamaki (2.010). Skim es una adolescente que sueña con ser bruja, viste como una gótica y solo tiene una amiga en el instituto femenino en el que estudia. Ambas se dedican a ir por el instituto sin socializar, riéndose de las demás compañeras mientras son objeto del rechazo de todos los demás.


Tras un suicidio en el instituto, todas sus compañeras y profesoras empiezan a sospechar que Skim no es feliz en su vida y que también se suicidará. La bisexualidad también forma parte del proceso madurativo de la joven protagonista.


EL ADOLESCENTE FRENTE AL ADULTO Y EL ADULTO FRENTE AL ADOLESCENTE (EL LUGAR DEL TERAPEUTA)


La autoridad está cuestionada y, el cuestionamiento de la autoridad, anuncia la caída de los mitos de la modernidad. Los jóvenes perciben la ausencia irremediable de un futuro cierto. 


Ser adolescente: construcción de la identidad y patologías del carácter

No hay garantías, ni un orden más allá del orden, puntual e inestable, que podamos construir. Un efecto de este relativismo es lo que Zygmunt Bauman (2.007) interpreta como sociedad líquida donde todos los referentes son cambiantes e inconsistentes. Este fenómeno tiene como una de sus consecuencias la frecuente aparición de problemáticas narcisistas en un intento del adolescente de compensar, a través del acorazamiento omnipotente, la vivencia de un gran vacío interno.


En este contexto cada vez parece más difícil que el adulto, ya desde el mundo familiar, ya desde el mundo social, pueda introducir en la relación con el niño y el adolescente la idea de límite, y de como la consecución del placer obtenido dentro del orden de la cultura, pasa inevitablemente por el reconocimiento de las necesidades y deseos de un otro.


Una obra paradigmática de la adolescencia es “El guardian entre el centeno” (1951) de Salinger. Cuando se publicó en los Estados Unidos, apareciendo a través de Holden Caufield, el protagonista, una ácida crítica del mundo adulto y un intenso conflicto en la construcción del propio ser. Se empieza a formular el “yo no quiero ser adulto porque yo no quiero ser como los adultos”.


La plasticidad que se da en la la adolescencia hacen que sea un buen momento para intervenir, ya que los procesos de construcción del “yo” todavía no están cerrados. En este sentido, las intervenciones tardías, suelen tener menos efectividad. Pero ¿Desde qué lugar podemos hacerlo como terapeutas?.


Sandor Ferenzci (1.932)escribió un interesante artículo titulado “Confusión de lenguas entre los adultos y el niño”. Esta confusión de lenguas parecería darse en la actualidad entre el adulto y el adolescente y se ilustra muy bien en la siguiente novela.



Ser adolescente: construcción de la identidad y patologías del carácter

Los cansados de Michele Serra (2.014) está escrita desde la perspectiva del padre de un adolescente, que es a la vez su hijo y el mayor de los desconocidos. Desde esta perspectiva penetra en el mundo de los llamados «postpadres».


El adulto se confunde cuando intenta utilizar el mismo lenguaje del adolescente, sin embargo necesita conocer el código del otro para enseñar la lengua de los adultos. También el informático, el virtual, el de las redes sociales es un nuevo código a conocer. Pero no desde la aceptación del lenguaje adolescente como un lenguaje universal, sino para intentar encontrar el lugar del adulto y de su propio lenguaje en ese nuevo lugar de relación.


Las crisis asustan por lo que suponen de incertidumbre ante el cambio de un orden establecido, por lo que puedan conllevar de dolor y de pérdida. Pero las crisis son también inevitables en el proceso de crecer. Cuando el hijo crece, la familia estará efectivamente sujeta a un cambio que necesita de un grado de flexibilidad.


Debemos de tener en cuenta que la construcción de la identidad, necesita siempre de la presencia de referentes, con una mirada amplia, que introduzca la idea de solidez a través de unos, la funcionalidad para una vida autónoma y también un sentido del respeto con el medio en el que el sujeto va a vivir. La sociedad, a través de los diferentes agentes; familia, escuela, medios de comunicación, etc., debe de ofrecer esos referentes. Los padres, los maestros, los terapeutas nos encontramos frente a un adolescente en cambio, muchas veces en el filo entre la construcción de una identidad adaptativa y la patología del carácter. No podemos entonces de ninguna manera sustraernos a nuestro lugar de referentes adultos y por ello inevitablemente nos sentirnos cuestionados transferencial y contratransferencialmente en nuestra propia adultez.


El adolescente de Dostoievski (1875) relata en primera persona 

Ser adolescente: construcción de la identidad y patologías del carácter

la formación de el carácter de un joven. La novela se desarrolla principalmente en base a la ambivalente relación del protagonista con su padre, por quien inicialmente siente rechazo y finalmente asume como figura de identificación.


Por todo ello en el desarrollo de una adolescencia normal es necesaria la implicación del adulto en la evolución del joven, para favorecerla y ponerla en los límites de la realidad. Esta necesidad se multiplica en el caso de la adolescencia psicopatológica, en la que podemos afirmar que en una inmensa mayoría de los casos, la evolución positiva dependerá tanto de la implicación del adolescente en procesos terapéuticos, como de la implicación de los padres durante los mismos.

 

BIBLIOGRAFIA


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REICH, W. (1933). Análisis del Carácter en “Análisis del Carácter” 2.005 Paidós


SALINGER, J.D. (1.957). El guardián entre el centeno en “El guardián entre el centeno” 2.010. Alianza Editorial


SERRA, M. (2.014). Los cansados. Alfaguara


SHAKESPEARE, W. (1.611). Cuento de Invierno en “Cuento de Invierno” 1.999 Espasa


TAMAKI. M. y TAMAKI, J. (2.010) Skim. La Cúpula

 

Sociedad Contemporánea y el

diagnóstico psiquiátrico en la infancia*


Psyquiatric diagnosis and Contemporary Society



Eva Rivas Cambronero. Psiquiatra.

Centro de Salud Mental de Moratalaz

Hospital General universitario Gregorio Marañón de Madrid

Correspondencia: evarivascambronero@gmail.com


RESUMEN

 

Se muestra el uso excesivo de etiquetas diagnósticas psiquiátricas en la infancia para describir situaciones vitales muchas veces cotidianas y no patológicas por la dificultad que tiene la sociedad contemporánea de asumir la insuficiencia, el sufrimiento, la falta. El cientificismo contemporáneo permite una ilusión de cura de cualquier sufrimiento a costa del consumo exagerado de servicios sanitarios. Se analizan los factores condicionantes de este fenómeno, sus signos y efectos y se advierte sobre su extensión y consecuencias. Se proponen algunos mecanismos para evitarlo, la concienciación de los servicios derivantes y los de Salud Mental para acoger demandas de tratamiento psiquiatrizadas, reconvertirlas fomentando la responsabilidad subjetiva de los sujetos ante la falla estructural que los afecta, y compartirlas coordinando con otros servicios de atención a la infancia.

 

ABSTRACT

 

This report shows the overuse of psychiatric diagnosis labels to 



* Conferencia impartida en la Jornada de los Centros de Atención a la Infancia en Madrid el 24 de junio 2015






Sociedad Contemporánea y el diagnóstico psiquiátrico en la infancia

describe vital situations, many times non-pathological and normal. The handicap the contemporary society has to assume suffering, failure and lack is one of the factors implicated. The contemporary scientism allows the illusion of healing of any suffering at the expense of excessive consumption of health services.


The conditioning factors of this phenomenon, its signs and effects are analyzed. We warn about its extent and consequences. Some mechanisms are proposed to avoid it: deriving and Mental Health services should be warned about psychiatric-like treatment demands, in order to restructure them by promoting subjective responsibility of subjects about the structural lack that affects them, and sharing and coordinating patients with other childcare services.


No todo malestar en la vida tiene por qué diagnosticarse medicamente, no todo sufrimiento psíquico es un trastorno mental. Sin embargo la tendencia de la sociedad contemporánea empuja a psiquiatrizar los problemas y en particular el comportamiento de los niños. El número de menores con trastornos mentales leves o sin trastorno mental atendidos por servicios de salud mental ascendió de 2.74 millones a 4.19 millones entre 1996-98 y 2010-12. El porcentaje de menores en EEUU que recibió psicotropos aumentó del 5.5. al 8.9%. (1).

 

El diagnóstico psiquiátrico comporta una especial complejidad en la infancia: para empezar en estas edades los diagnósticos realizados transversalmente son transitorios y hay una gran diversidad de pronósticos dentro de una misma entidad clínica (incluso dentro de entidades aparentemente tan estables como el Autismo, el síndrome de Asperger, el TDAH..) Esto debería hacernos muy cautos a la hora de emitir etiquetas que la población consultante acepta como un calificativo identitario.


Los cambios históricos en la psiquiatría infantil han estado 

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basados en el descubrimiento de las bases neurocientíficas y psicopatológicas de las entidades mórbidas pero también en modas y consensos de expertos occidentales, especialmente de los países económicamente más influyentes que han exportado esos consensos a las prácticas clínicas del resto del planeta, muchas veces sin un previo ajuste a la cultura y entorno particular de cada país. Un ejemplo sería el uso de un instrumento aparentemente tan objetivo como la escala de inteligencia de Weschler que no se debería extrapolar a entornos en los que por ejemplo los niños no estén educados en el tipo de pruebas que la componen. La inteligencia también es un concepto construido socialmente. Cada cultura considera “inteligentes” a los atributos que favorecen el éxito dentro de estas culturas (2) . En las zonas rurales de Kenia, la inteligencia puede ser el don para discriminar cuales son las hierbas naturales que sirven para curar enfermedades específicas. En las culturas asiáticas, puede ser la habilidad social. En los países occidentales es el rendimiento superior en las tareas cognitivas. Por la misma razón la hiperactividad puede ser normal en una cultura y patológica en otra por lo que no se deben aplicar los criterios diagnósticos sin tener en cuenta el contexto y las expectativas del entorno.


El uso excesivamente descriptivo y ateórico de la nosografía empobrece las posibilidades diagnósticas como lo muestra la evolución del término psicosis infantil: en las actuales clasificaciones internacionales de enfermedades ha desaparecido dicho término, no existiendo hoy día ni en la CIE-10 ni en el DSM-5, una entidad que englobe los niños que padecen confusión fantasía–realidad, que no se vinculan al otro de forma fluida y que no tienen vivencias neuróticas de la experiencia. A estos niños hoy no tenemos otra forma de diagnosticarles que dentro del TGD No Especificado, inflando de esta manera la estadística de prevalencia de los TEA.


Por otro lado tenemos que tener en cuenta la tendencia actual a patologizar variantes de la normalidad, personalidades 


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peculiares, rasgos de carácter esquizoides, esquizotípicos, Asperger-like. Desde el punto de vista de la medicina general situaciones de la vida como el cansancio o la frustración y variantes de la normalidad como la calvicie o la fealdad están siendo consideradas como enfermedades y, en muchos casos, sometidas a tratamiento farmacológico o incluso quirúrgico , (…) En el momento actual el derecho a la salud está convirtiéndose en un peligroso objeto de consumo (3) Esto hace que se sientan como enfermedad malestares de la vida cotidiana derivados de la precariedad social, de la falta de oportunidades, o incluso simplemente de la frustración por no alcanzar los ideales que vemos en las películas o series de TV. Por eso es muy importante una buena delimitación del campo de actuación de la sanidad. La población debe conocer de forma clara qué situaciones corresponden al ámbito sanitario y cuáles a otros sectores. Devolver cada problema a su campo correspondiente, además de descargar al sistema sanitario, facilita la resolución de los mismos (3). Por mucho que un psiquiatra se empeñe en tratar la inadaptación social de un niño a su entorno escolar, si ese niño tiene una discapacidad intelectual y no se atienden sus necesidades educativas especiales por parte de los servicios educativos esa adaptación no se va a lograr. Hoy día encontramos en las consultas de psiquiatría a padres que van buscando por ejemplo un diagnóstico de Trastorno del Espectro Autista (TEA) para niños que simplemente sufren de una discapacidad intelectual y de las conductas inmaduras derivadas de ésta…

Para identificar bien a qué campo corresponde cada problema es necesario trabajar coordinadamente con otros profesionales como los de Servicios Sociales de atención a la infancia o con los equipos de orientación educativa. Esto permite que no nos veamos abocados a asumir en Salud Mental problemas sociales ni problemas de aprendizaje para los que nuestra actuación no va a ser ni fundada ni eficaz, en los que vamos a gastar recursos que podríamos destinar a pacientes para los que sí tenemos soluciones y con los que vamos a terminar frustrados por los resultados.


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Además cuando los problemas se interpretan como sanitarios, el paciente espera que la solución venga de fuera: es el médico, la institución sanitaria, el medicamento, el responsable de la solución a mi problema. No se promocionan cambios internos que conllevan esfuerzo personal por ejemplo cambios en el estilo de vida, (3) o reflexiones personales guiadas en psicoterapia. Si la ciencia médica ofrece esas soluciones “fáciles” será difícil que los pacientes se pregunten qué responsabilidad subjetiva tienen en sus propios síntomas:


Si una adolescente resuelve el encuentro con el otro sexo y el enigma de la feminidad (qué es ser una mujer) con una respuesta anoréxica -ser delgada como las otras-, un diagnóstico de Anorexia y un tratamiento dietético y farmacológico no promoverán la posibilidad de iniciar un recorrido alternativo a dicha respuesta sino que la fijarán a ella. Lo mismo sucede con los adolescentes que se provocan cortes en la piel y a los que etiquetamos de Trastorno Límite de la Personalidad: la identificación al síntoma: soy anoréxica, soy Límite, soy TDAH cierra toda posibilidad de que se pregunten por qué les pasa lo que les pasa, por qué deciden no comer, cortarse, o distraerse de la tarea escolar. La oferta farmacológica promete restituir urgentemente la felicidad y esto ahoga la demanda de los sujetos objetalizados. Los sujetos son objeto de las campañas de promoción de enfermedades. Sin ánimo de señalar como culpables a las farmacéuticas, que únicamente son una pieza en el engranaje, hay que saber que la industria farmacéutica dedica una parte importante de su presupuesto a la promoción de enfermedades, poniendo el foco en condiciones o enfermedades frecuentemente inofensivas, con el objetivo de incrementar la venta de medicamentos Las estrategias para conseguir este objetivo son diversas, puede ser tanto tomar un síntoma común y hacerlo parecer el signo de una enfermedad importante (ansiedad social, disfunción eréctil, déficit de atención …), como definir el porcentaje de población que padece un problema lo más ampliamente posible (por ej ampliando el umbral del criterio de


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edad del TDAH en el DSM-5 a los 12 años), como usar sesgadamente la estadística, etc. (3).


Así pues el diagnóstico no es una actividad independiente de las tendencias o modas de cada época y esto tiene consecuencias que hay que conocer: … Según Marcia Angell, ex-editora jefe del New England Journal of Medicine (4) la aparente prevalencia de trastorno bipolar juvenil se disparó 40 veces entre 1993 y 2004, y el de autismo se disparó de 1 por cada 500 niños a 1 por cada 90 en la misma década. El 10% de los adolescentes toman cada día estimulantes para el trastorno de hiperactividad por déficit de atención, y 500.000 niños de los USA toman fármacos antipsicóticos.


Ella afirma: Parece que hay modas en los diagnósticos psiquiátricos infantiles. Con un diagnóstico dando paso al siguiente. Al inicio el TDAH fue el diagnóstico de más rápido crecimiento. Pero a mediados de la década de los 90, dos psiquiatras muy influyentes del Hospital General de Massachusets propusieron que muchos de los niños con TDAH realmente tenían trastorno bipolar que podría en ocasiones ser diagnosticado tempranamente en la infancia. Propusieron que los episodios característicos del trastorno bipolar podrían manifestarse en los niños como irritabilidad. Esto produjo una inundación de  diagnósticos de trastorno bipolar juvenil. Casualmente esto originó cierto rechazo y el DSM-5 ahora propone recolocar parcialmente el diagnóstico con una etiqueta, llamada “trastorno de disregulación del carácter con disforia” o TDD. Esta “disregulación disruptiva del humor” definida por la existencia de berrinches más de 3 veces a la semana es un nuevo diagnóstico que permite usar fármacos por el hecho de ser una entidad clínica en la nueva clasificación.


Mas allá del abuso en EEUU del diagnóstico de Trastorno Bipolar Infantil de la epidemia TEA a costa de las psicosis infantiles, quizá en nuestro entorno la moda psiquiátrica más arrasadora es el sobrediagnóstico de TDAH, agravado por el 

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empuje a fijar a la población en este tipo de diagnóstico a pesar de la evolución y mejoría a lo largo de la vida, hasta el punto de patologizar a sujetos antes considerados normales, (la frase más repetida en los padres de niños derivados por sospecha TDAH: “en mi infancia yo también era así pero entonces no había costumbre de llevar a los niños al psicólogo y por eso no me diagnosticaron….” cuando después de todo los padres que así hablan han podido hacer una vida de relación, de formación y laboral estrictamente normal que impediría realizar un diagnóstico de trastorno en tanto en cuanto no hay desadaptación ni disfunción, condición para distinguir lo normal de lo patológico, según el mismo DSM.

 

Otra prueba de que el contexto social afecta a los diagnósticos psiquiátricos y de que hay modas y tendencias en nuestro campo es la diferencia entre la psiquiatría europea y la norteamericana ya que ésta última induce por ejemplo más diagnósticos de TDAH y mas tratamientos farmacológicos: En dos países socio-económicamente homogéneos y con recursos sanitarios parecidos, como son Islandia y Finlandia, el diagnóstico de TDAH, era entre 10 veces superior en el primero que en el segundo (5). La explicación es que los psiquiatras islandeses se forman en EEUU y los finlandeses en Europa.

 

El británico National Institute for Clinical Excellence (NICE) (6) recomienda que el metilfenidato se debería usar para el tratamiento de niños con Trastorno Hiperkinético severo (que de forma amplia es equivalente a la forma combinada de TDAH). Esto implica que los estimulantes no se deberían recomendar para niños con los subtipos inatento o hiperactivo-impulsivo (7). En constraste las guías de la American Academy of Pediatrics (8) establecen que una vez que se hace el diagnóstico (cualquier subtipo) los clínicos deberían recomendar medicación estimulante y/o terapia conductual. Si estas guías se siguieran, hasta el 17% de todos los niños de edades entre 6 y 12 años podrían recibir tratamiento estimulante.



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Los seguimientos que usaron los criterios DSM III-R publicaron prevalencias de TDAH del 3,4% al 5,1% (9) . El estudio Australiano (10), usando criterios DSM—IV (11), mostró una tasa del 11.2%, o del 9.9% si se consideraba la limitación funcional como criterio.


La globalización y la colonización cultural norteamericana hace que esta “moda” de abuso de diagnóstico y tratamiento farmacológico se exporte a países de otros entornos como si de una verdad científica se tratara. Sin tenerse en cuenta que en estos otros países no existe el sistema de seguros privados estadounidense que requiere este diagnóstico para poder beneficiarse de tratamientos, escuelas específicas …–


Marcia Angell, (4) alerta de que el viraje desde la “terapia por la palabra” a los medicamentos como modo dominante de tratamiento coincide con la emergencia en las pasadas cuatro décadas de la teoría de que las enfermedades mentales están causadas principalmente por un desequilibrio químico que puede ser corregido con fármacos específicos. Esta teoría ha sido ampliamente aceptada, tanto por los medios de comunicación y el público como por la profesión médica, después de que Prozac® (fluoxetina) fuera comercializado en 1987 y fuera intensivamente promocionado como un corrector de una deficiencia de serotonina en el cerebro. El número de personas tratadas por depresión se triplicó en los 10 años siguientes, y aproximadamente el 10% de los ciudadanos de USA mayores de 6 años toman ahora antidepresivos. Sin embargo esta hipótesis hipersimplista que pone la etiología de la enfermedades mentales en una falta de neurotrasmisores cerebrales está ampliamente contestada por los estudios científicos serios, de forma que para tratar farmacológicamente los síntomas psiquiátricos sería más razonable pensar en los efectos de los psicofármacos sobre el sistema nervioso y en función del estado mental alterado que producen aprovechar ese efecto para contrarrestar las manifestaciones de los estados psíquicos, es decir plantearse los tratamientos 

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psiquiátricos pensando en los efectos de los fármacos y no en una supuesta alteración química en el sistema nervioso producto de la enfermedad que en la mayor parte de los trastornos no está demostrada (13).


Los tres signos que marcan la época contemporánea en el mundo occidental son 1) la caída de los ideales tradicionales como son la religión , el discurso del Amo, la función paterna... , 2) el acceso ilimitado a la información (internet) y 3) el imperativo de goce de la sociedad del capitalismo tardío -es obligatorio ser feliz- con su consigna de consumir. Estas tres características de la época condicionan e influyen a los diagnósticos psiquiátricos como a todas las manifestaciones de la cultura y la sociedad.

 

Actualmente ha caído el antiguo régimen, el discurso del Amo y con él la tradicional respuesta ante el sufrimiento humano que daba la religión. Hoy se busca la solución a los problemas en la ciencia, la verdad se supone está en la Ciencia y se cree en ella como en una verdadera religión. El nuevo Amo, la religión de la contemporaneidad es el discurso de la Ciencia. Cualquier afirmación, si tiene una apariencia científica es considerada verdadera.


El acceso a esa “verdad científica” está al alcance de todos en internet, donde la información sin embargo es “medias verdades, extrapolaciones atrevidas, interpretaciones sesgadas, simplificación del problema” (3).


El discurso de la ciencia patologiza la frustración y la insatisfacción, la angustia de no tenerlo todo, dado que la consigna de la sociedad contemporánea es consumir para alcanzar la felicidad. El capitalismo tardío, con su imperativo de goce y su promesa ficticia de felicidad a condición de consumir, ofrece siempre un objeto concreto, por ejemplo el fármaco, que se puede comprar, del que se espera que restañe la frustración y la insatisfacción permanente en la que vivimos que, siendo en


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definitiva una falla estructural (la castración) , es imposible de suturar. El efecto entonces es el de consumismo exagerado de diagnósticos, fármacos, terapias… para problemas que en el pasado eran integrados en el abanico de sentimientos y afectos legitimados como normales. Esta dinámica de la sociedad contemporánea no da lugar a aceptar la frustración, que se vive como una enfermedad: La tecnificación y los avances de la medicina han creado expectativas irreales llegándose a la idea utópica de que la ciencia encontrará la solución a todas las enfermedades y problemas de la vida: el fracaso en los estudios, la tristeza, el duelo, las limitaciones en concentración, la impotencia sexual…, todo tiene una píldora que lo cura.


BIBLIOGRAFÍA


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6. National Institute for Clinical Excellence (2000) Guidance on the use of Methylphenidate (Ritalin, Equasym) for Attention Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD) in Childhood. technology 

Sociedad Contemporánea y el diagnóstico psiquiátrico en la infancia

Appraisal Guidance no. 13. http://www.nice.org.uk/cat.asp?c=11652.


7. REY y SAWYER. “Are psychostimulant drugs being used appropriately to treat child and adolescent disorders?” EDItoRIAL BJP 2003 British Journal of Psychiatry, 182, 284–286.


8. American Academy of Pediatrics, 2001) Clinical practice guideline: treatment of the school-aged child with attention-deficit/hyperactivity disorder. Pediatrics, 108, 1033-1044


9. American Psychiatric Association, 1987) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (3rd edn, revised) (DSM-III-R). Washington, DC: APA.


10. SAWYER, M. G.; REY, J. M.; GRAETZ, B., et al ( 2002) use of medication by young people with attention-deficit/hyperactivity disorder. Medical Journal of Australia, 177, 21-25


11. American Psychiatric Association ( 1994) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4th edn) (DSM—IV). Washington, DC: APA.


12. FRANCES, A. Warning Sign on the Road to DSM-V: Beware of Its Unintended Consequences Psychiatric times June 26, 2009


13. MONCRIEF, J. Hablando Claro. Una introduccioÅLn a los Farmacos PsiquiaÅLtricos. Herder ed. 2013


 

Felicidad, culpa y depresión*



Manuel Fernández Blanco. Psicólogo clínico.

C.H.U. A Coruña

Psicoanalista ELP-AMP. A Coruña

Correspondencia: mafeba@arrakis.es


LA DEPRESIÓN COMO EPIDEMIA

 

La Federación Mundial de la Salud Mental (World Federation for Mental Health) acaba de publicar un informe que lleva por título Depresion: A Global crisis (Depresión: una crisis mundial). Según los datos que aporta este informe, los trastornos depresivos unipolares ocuparon el tercer lugar en la causa de carga global de enfermedad en 2004 y llegaran al primer lugar en 2030. Por otra parte, la OMS ha pronosticado que la depresión será la segunda causa principal de incapacidad para el año 2020 (OMS, 2001).


A lo largo de este informe, se hace especial hincapié en que la depresión es una enfermedad que puede ser tratada con éxito. Se nos ocurre decir que puede ser tratada con tanto éxito, que se ha convertido en epidemia en el momento en el que, supuestamente, contamos con fármacos eficaces para combatirla. Los datos publicados recientemente en la revista Atención Primaria resultan impactantes: en España, el 24% de las mujeres toma antidepresivos y más del 30% ansiolíticos.


Actualmente, estar mal psíquicamente y estar deprimido se han hecho prácticamente equivalentes. Por eso el concepto de 



* Conferencia dictada, el 26 de octubre de 2012, en la Facultad de Ciencias Políticas y Sociología de la universidad de Granada, organizada por el Instituto del Campo Freudiano en colaboración con el Vicerrectorado de Extensión universitaria de la universidad de Granada.





Felicidad, culpa y depresión

depresión, ampliamente utilizado en la clínica, ha pasado al lenguaje común como el modo habitual de nombrar cualquier malestar psíquico. Hay depresiones, es innegable. Pero Freud privilegió siempre el concepto de culpa, ligado a la falla moral, al de depresión como entidad clínica autónoma. La depresión, para Freud y para Lacan, es inseparable del campo de la ética. Pero si en Freud la culpa aparece ligada al conflicto ente el goce y el ideal, y a la deuda simbólica que se transmite en las generaciones (a las faltas y a los secretos familiares), en Lacan la culpa aparece ligada a la abolición de la deuda simbólica. Por eso la culpa actual no tiene tanto que ver con el inconsciente sino con su rechazo. Si la depresión adquiere un carácter epidémico en la actualidad, sustituyendo a la nobleza de los síntomas, es porque la falta de goce es hoy imperdonable. Desde que ser feliz ha pasado a ser un deber, la ausencia de satisfacción hace al sujeto culpable de su infelicidad. Esto ha instalado en la civilización la depresión generalizada y la medicalización del dolor de existir. El psicoanálisis no trata a la depresión como tal y se opone tanto a la biopolítica de la tristeza (donde el culto a la salud viene al lugar dejado vacío por la religión) como a la ciencia conductual de la felicidad. La depresión actual es la enfermedad del rechazo de la verdad, por eso el psicoanálisis puede ser su terapéutica más eficaz.

 

EL ÉXITO DE LA DEPRESIÓN COMO ENTIDAD CLÍNICA

 

Hay depresiones, es innegable, pero también es innegable que existen políticas diferentes ante la depresión. El término de política, aplicado a la clínica, es totalmente adecuado. Existen, por ejemplo, diferentes políticas del síntoma. No es lo mismo contemplar el síntoma como una disfunción, o como el resultado de una disonancia cognitiva, que como una invención, como un funcionamiento, en ocasiones el único al que un sujeto tiene acceso.


Si el término política es inherente a la clínica, tal vez cuando hablamos de depresión es especialmente pertinente. Para 


Felicidad, culpa y depresión

empezar, diré algo en lo que conviene reparar: se habla de la histérica, o del obsesivo, o del sujeto psicótico. Son clínicas del sujeto. En el caso de la depresión parece borrarse esta dimensión. La depresión parece constituir una entidad en sí misma que obtura la dimensión del sujeto. Es un nombre genérico para todo uso. Por eso, estar mal psíquicamente y estar deprimido se han hecho casi equivalentes a nivel de masas.


Me gusta partir siempre de los fundamentos. Lacan en Televisión sitúa la depresión como falla moral, como un pecado, como una cobardía moral, que, cito textualmente, “no cae en última instancia más que del pensamiento, o sea, del deber de bien decir o de reconocerse en el inconsciente, en la estructura”1. Jacques-Alain Miller señala al margen de este párrafo, en el mismo texto de Televisión, que “No hay ética más que del Bien-decir,…”


Tenemos que abordar entonces la depresión situándonos en el campo de la ética, del pensamiento, del bien decir, que no ignora el inconsciente, la verdad del inconsciente. La depresión tiene que ver con una falla moral, nos dice Lacan, lo que nos lleva a situar la génesis de la conciencia moral y la clínica de la culpa, siguiendo a Freud y a Lacan. Quiero plantear esto porque considero que el estatuto de la culpa y de la depresión ha cambiado. Si antes la depresión era más freudiana, ahora es más lacaniana, lo que da lugar a clínicas diferentes. Comencemos, entonces, por situar la clínica de la culpa y del dolor moral en Freud.


Todo el mundo ha sentido, en algún momento, los signos de la depresión: desvalorización, autodesprecio, impotencia… Pero 



1 LACAN, J. Psicoanáisis. Radiofonía & Televisión. Barcelona, Anagrama, 1977, p. 107.





Felicidad, culpa y depresión

Freud privilegió el concepto de culpa sobre el de depresión. Sabemos que es frecuente que la depresión esté asociada a la culpa. El sujeto, en la depresión, se siente en falta, en falla moral, hasta el punto que puede buscar ser castigado o actuar autopunitivamente.


Pero, si el sujeto es culpable, es que ha sido enjuiciado. Sus actos, o sus intenciones, han sido juzgados y ha resultado ser culpable. Para que esto sea posible es necesario un ordenamiento moral del sujeto, un código moral en relación al cual evaluar su propio acto. Esto supone la necesidad de plantearnos la lógica del surgimiento de la conciencia moral en el sujeto.


Freud equiparó el surgimiento de la conciencia moral con el de la instancia psíquica que la representa: el Superyó, a quien también denomina “Ideal del yo”. De algún modo se ve ya de partida que la culpa, la falta moral en la depresión, es correlativa de una conmoción del yo del sujeto al que su acto, o su pensamiento, le distancian de sus propios ideales interiorizados. El deprimido se juzga despreciable en función de sus propios ideales. Primera consecuencia: cuanto más acento haya puesto el sujeto en los ideales, más culpa. Aparece así la culpa como un afecto propio de los inocentes. Se sabe que los auténticos culpables rara vez experimentan sentimiento de culpa. La culpa es mayor en las personas de grandes principios morales. Se tratan muy mal, a sí mismos, aquellos que están ligados a ideales de rectitud moral. Aquellos que no se permiten hacer nada “malo”. Pero, y aquí empieza la paradoja, lo juzgado “malo”, puede ser placentero. El pecado siempre es de goce.


¿Cómo se adquiere esta división entre “bueno” y “malo”? No es un punto de partida. Casi podríamos decir que para el niño, inicialmente, son buenas muchas cosas malas en cuanto le proporcionan placer. Pegar, ensuciar, gritar, pueden ser modos de obtener placer para un niño. La agresividad es primaria en el


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ser humano. Rousseau no tenía razón: no existe el buen salvaje. Lo primario es el goce, no la civilización. Entonces, ¿cómo el goce primario va a aceptar ser limitado? La respuesta freudiana a esta cuestión la podemos encontrar en el capítulo siete de El malestar en la cultura 2. Se trata de dos respuestas combinadas. Vayamos por la primera.


El niño renuncia a lo que le procura satisfacción por el temor a la pérdida del amor del adulto. De esos adultos, los padres fundamentalmente, frente a los que el niño está en una dependencia de cuidados pero también en una dependencia de amor. Es decir, el operador que permite la renuncia a las satisfacciones pulsionales, en un primer momento, es la angustia ante la posibilidad de la pérdida del amor. Pero, en este primer momento, el temor solo se produce si el adulto descubre al niño haciendo la “fechoría”. En este primer momento según la descripción freudiana, que remite más a una operatividad lógica que a una exactitud cronológica, no es posible hablar aún de conciencia moral ni de sentimiento de culpabilidad. De momento solo se puede hablar de angustia ante la posibilidad de la pérdida del amor. La autoridad es, aquí, externa al sujeto. Depende del hecho de que los padres conozcan, o no, la falta, el surgimiento de la angustia en el niño.


Solo se puede hablar de conciencia moral, y de sentimiento de culpabilidad, a partir de que la autoridad es internalizada. A esto Freud lo denomina Superyó, como equivalente a la subjetivación de la función del Ideal del sujeto. Y aquí ya no hay escapatoria. Porque el padre puede descubrir, o no, la fechoría. Pero el Superyó sabe siempre. Mientras que al principio todo iba bien si el Otro no se entera, o si se le engaña, ahora no hay engaño posible. La conciencia moral desarma al individuo y, 



2 FREUD, S. “El malestar en la cultura”, en Obras Completas (9 tomos). Madrid, Biblioteca Nueva, 1974, tomo VIII, pp. 3053-3060.





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como dice Freud, “lo hace vigilar por una instancia alojada en su interior, como una guarnición militar en la ciudad conquistada”3.


Además ahora el problema para Freud ya no es solamente todo lo que uno hace mal. Al entrar en función el Ideal del Yo, ideal que condiciona simbólicamente al Yo ideal (es decir el Yo que se adecuaría a ese Ideal, a esos rasgos, que lo harían amable a los ojos del Otro), el problema pasa a ser responder a ese Ideal. Por lo tanto ya no es, solo, aquello que hice mal, sino lo que podría haber hecho bien, o hecho mejor, y no lo hice. Cuando Freud dice que nada puede escapar al Superyó, desde su constitución, está diciendo: todos culpables. Y es cierto, desde esta perspectiva, se podría hablar de la depresión común universal, por el simple hecho de entrar en el universo de la cultura. Como dice Jacques-Alain Miller, la depresión es la enfermedad del género humano y es difícil de curar sin eliminar con ella nuestra misma humanidad 4.


Podríamos pensar que hay sujetos, los verdaderos delincuentes, que no se sienten culpables. Estarían en ese momento lógico del niño al que, según Freud, solo le preocupa no ser descubierto y castigado. Es decir que el problema es con el Otro exterior no con la propia conciencia. Pero, para los demás, el Ideal nos recuerda que nunca estamos a la altura. A mayores exigencias ideales, a mayor sacrificio al Ideal, más culpa.


Esto lleva al sujeto a sentirse culpable de las desgracias que le trae la vida, que hace equivalentes de no merecer el amor. Es un hecho, verificable en la clínica, que muchas personas se 



3 FREUD, S. “El malestar en la cultura”, en Obras Completas (9 tomos). Madrid, Biblioteca Nueva, 1974, tomo VIII, pp. 3053.

4 MILLER, J.A. “Propagande massive pour dépister la dépression: la France rattrape son retard”, Le Nouvel A^ne nº 7, p. 17.






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consideran culpables por hechos, o situaciones, de las que nadie las culparía. Por ejemplo, el nacimiento de un hijo con una minusvalía, la pérdida del trabajo por razones ajenas a su desempeño profesional, etc. Se ha subrayado la aparente contradicción entre el surgimiento de sentimiento de culpa entre gente torturada, bajo regímenes dictatoriales, y la ausencia de culpa en los torturadores. Freud destaca que cuando la adversidad aparece el Superyó se hace más cruel y, por la contra, se vuelve más laxo cuando la vida sonríe al sujeto.


Hasta el momento, he intentado dar cuenta de la vertiente del surgimiento de la conciencia moral, en Freud, por la vía de la introyección de los ideales. Pero esta perspectiva debe completarse con otra, la segunda.


Ya la estábamos apuntando cuando mencionaba que aquellas personas de mayor rigidez moral, aquellas personas que se permiten menos, padecen más de culpabilidad ¿Por qué sucede esto? Por algo muy preciso: se puede renunciar a una satisfacción por temor a la autoridad externa. Así, no hay nada que temer en relación a esa autoridad. Pero, ¿se puede renunciar a un deseo? Los actos pueden inhibirse pero los deseos son irrenunciables y no prescriben. No solo los actos son culpables a los ojos del Superyó, también lo son las intenciones. Así la renuncia se convierte en el mecanismo que hace al Superyó más severo. La conciencia moral es como un león feroz. Se le da carne para intentar calmarlo y lo único que se consigue es engordarlo y aumentar su ferocidad y exigencia. Freud tenía muy claro que el Superyó castigaba sin piedad a los más compasivos. Por eso la religión, que contiene siempre importantes dosis de sabiduría, inventó por este motivo al demonio. Inventó al demonio para explicar y resolver el hecho de que las tentaciones sean mayores en los justos.


Pensado de este modo, es la renuncia a la satisfacción de las pulsiones (y de la agresividad en primer lugar), lo que hace al Superyó más agresivo. Esto permite extraer una consecuencia 

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educativa. No es la severidad de la educación lo que hace un Superyó más severo ya que, en este caso, el sujeto puede dar salida a su agresividad. Es cuando alguien es muy amado, cuando no está legitimado a exteriorizar la agresividad y, así, el sujeto revierte esa agresividad sobre sí mismo. Satisface así la pulsión agresiva sobre sí mismo. De este modo se instala en el dolor. En el dolor del goce del sacrificio. El sacrificio como modo de recuperar, en sí mismo, el goce perdido en la renuncia a satisfacer sus pulsiones agresivas cara al exterior.


Freud no aconseja una educación excesivamente permisiva. Dice textualmente, en El malestar en la cultura, que “un niño educado muy blandamente puede desarrollar una conciencia moral sumamente severa”5. Esta es la trampa del amor, que todo deseo agresivo revierte en culpa y en autopunición. Es en el lugar donde se pone más acento en el deber, donde se instalará con más fuerza el imperativo de gozar. Es decir el goce se acumula en el mismo lugar donde el sacrificio es exigido. En el lugar de mayor exigencia de honradez es donde se instala la corrupción.


El psicoanálisis es una clínica de la culpabilidad. Por esto mismo hay pocos perversos en análisis y sí muchos neuróticos. Dejaré, de momento, de lado el tema de la culpa psicótica, representada por el delirio de indignidad del melancólico. Los neuróticos se sienten culpables y pueden presentarse bajo el peso de su culpa, a lo que fácilmente se puede sentir la tentación de llamar depresión. Por otra parte la culpa es una de las condiciones del tratamiento posible, ya que la culpa es el signo de que el sujeto sintomatiza el goce. Por eso la gran neurosis de culpa es la obsesiva. Justo aquella en la que el sujeto ha tenido una relación al goce desde el exceso. Un goce que entra en contradicción con sus ideales.



5 FREUD, S. “El malestar en la cultura”, p. 3058.






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Pero este sentimiento de culpabilidad es inconsciente, a no confundir con los remordimientos, y puede llevar al individuo al crimen. Sería el caso de los criminales por sentimiento de culpa. Como si de este modo, como nos dice Freud en el capítulo cinco de El yo y el ello, “para el sujeto hubiera constituido un alivio poder enlazar dicho sentimiento de culpabilidad con algo real y actual” 6.


En la neurosis obsesiva son especialmente acusados los reproches de la conciencia moral. Aunque este autotormento interior puede volverse agresividad frente al otro, en su presencia. La neurosis obsesiva es una estructura más común en los hombres. Es la neurosis típicamente masculina. La neurosis que condujo a Freud a la necesidad de teorizar el concepto de Superyó. Una neurosis del deber, por otra parte. Pero ese ¡debes! del obsesivo, que a menudo parásita su pensamiento, no impide la culpa. Por esto, el obsesivo puede parecer depresivo pero en realidad lo que está es atormentado.


Si pensamos las cosas del lado femenino, es mucho menos frecuente ver a las mujeres con una relación a los imperativos de la norma tan exigente como en el caso de los hombres. Esto llevó a cuestionar, al mismo Freud, la existencia del Superyó femenino o bien a pensar que el Superyó de las mujeres era mucho más laxo. Sin embargo vemos mujeres deprimidas. Es más, podríamos decir que la clínica de la depresión es más frecuente en las mujeres (como mencionaba al principio, el 25 por ciento de las mujeres en España están medicadas con antidepresivos), muy a menudo combinada con la angustia (el 30 por ciento están medicadas con ansiolíticos). Lo que ocurre es que la depresión femenina se relaciona fundamentalmente con la pérdida del amor. No es cierto que las mujeres no tengan



6 FREUD, S. “El Yo y el Ello”, Capítulo V, en Obras Completas, tomo VII, p. 2724.





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Superyó, solo que en la constitución del Superyó femenino tenemos la prevalencia del amor del Otro. Es decir que en la lógica que gobierna la génesis de la conciencia moral, la mujer dio prevalencia a la relación con el Otro del amor. No a la introyección de ese Otro. Por lo tanto, si el Otro no sabe, no hay culpa. Esto explica, igualmente, la afición de la mujer por el secreto (incluso como condición de su vida amorosa). Si el Otro no sabe, no hay peligro de la pérdida de su amor y los remordimientos, el tormento interior, es más una cosa masculina.


El desastre solo se produce, en las mujeres, si existe una pérdida efectiva del amor. Los efectos de esto pueden ser devastadores como se ve en la clínica. La dependencia del amor del Otro es la principal causa de la depresión en las mujeres, en consonancia con la especificidad del Superyó femenino. El amor del Otro, en las mujeres, es un garantía del ser y por eso la pérdida del amor es mucho más traumática que en los hombres. El hombre no está tan interesado en el ser para el Otro, sino en el tener. Y, en el régimen del tener, los objetos son más fácilmente sustituibles.


Freud no privilegia la depresión como una entidad clínica autónoma. Lo que privilegia el psicoanálisis es la relación a la culpa. La depresión habría que situarla, entonces, como falla moral. Conmoción narcisista del Yo, por lo tanto. El sujeto no puede verse amable haciendo lo que hace. Si se trata de una falla moral, es imprescindible introducir la dimensión de la ética. Y, en el psicoanálisis, lo que está siempre en juego es esta dimensión, en cuanto la ética supone un juicio sobre el acto. La ética del psicoanálisis se resume en una frase que pueden encontrar al final del Seminario siete de Jacques Lacan. Es cuando dice: “propongo que de la única cosa de la que se puede ser culpable, al menos en la perspectiva analítica, es de haber cedido en su deseo” 7. Esto, aunque se hayan hecho las cosas con buena intención, o por el bien del otro. Porque ninguna de estas condiciones permite librarse al sujeto de las catástrofes 


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interiores ni de la neurosis.


Cuando se cede ante el deseo, el sujeto se traiciona a sí mismo. No se trata en el psicoanálisis, por lo tanto, de una ética de los bienes. Mucho menos del bien común que propone lo mismo para todos, la uniformidad. El psicoanálisis es una ética del deseo particular. El bien más preciado es el que permite pagar el precio por el deseo. Ese precio, la renuncia a cierto goce que puede llevar a lo peor, es la que el neurótico se resiste a pagar. O bien paga donde no debe. La consecuencia es que el neurótico está en deuda y el sentimiento de culpa persiste. “Pero -como nos dice Freud en El Yo y el Ello- este sentimiento de culpabilidad permanece mudo para el enfermo. No le dice que sea culpable, y de este modo el sujeto no se siente culpable, sino enfermo” 8. Me parece que esta frase de Freud es de una actualidad innegable.


La dimensión ética, sin la cual no se puede entender la culpabilidad, supone la responsabilidad del sujeto. Responsabilidad no tanto sobre los hechos. El sujeto no es responsable de haber nacido en determinada familia, con determinado sexo biológico, o en un orden determinado entre sus hermanos, por ejemplo. Pero si es responsable de la significación de los hechos. Este es el posible sentido del aforismo lacaniano de que de nuestra posición de sujetos somos siempre responsables.


Hemos visto como la culpa, en Freud, se liga al Ideal y a la deuda simbólica. Pero, ¿qué nos dice Lacan, ya en el año 1961, en su Seminario 8 sobre La transferencia? Pues bien, nos dice lo siguiente: “Ya no está a nuestro alcance limitarnos a ser  



7 LACAN, J. El Seminario, Libro 7, La ética de psicoanálisis. Buenos Aires, Paidós, 1988, p. 379.

8 FREUD, S. “El Yo y el Ello”, p. 2722.





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culpables por la deuda simbólica. Es tener la deuda a nuestro cargo lo que nos puede ser, en el sentido más próximo que esta palabra indica, reprochado. En suma, es la deuda misma en la que teníamos nuestro lugar lo que nos puede ser arrebatado, y entonces podemos sentirnos a nosotros mismos totalmente alienados. Sin duda, la Áte antigua nos hacía culpables de esta deuda, pero al renunciar a ella como ahora podemos hacerlo, llevamos la carga de una desgracia todavía mayor, por el hecho de que ese destino ya no es nada. En suma, lo que sabemos por nuestra experiencia de todos los días es que la culpabilidad que nos queda, la que nos resulta palpable en el neurótico, es precisamente la que hay que pagar debido a que el Dios del destino está muerto” 9.


¿Qué concluir? La cita anterior de Lacan, de hace más de 50 años, es el diagnóstico de nuestros días: el dios del destino, del sentido, ha muerto; lo que arroja a los sujetos a unas vidas cada vez más y más desprovistas de sentido porque solo por la deuda el sujeto se vincula al Otro, se sabe hijo del Otro. Esto es lo paradójico, lo sorprendente: que si el dios del sentido ha muerto, sólo queda el sinsentido, o sea la orfandad, lo que lleva a la extensión del sinsentido como forma de estar en el mundo.


¿Por qué recurrir a esta cita? Porque nos permite situar la diferencia entre la culpa freudiana y la lacaniana. La culpa freudiana tiene que ver con el conflicto entre el ideal y el goce y con la deuda simbólica. La culpa lacaniana es la consecuencia de que “ya no está a nuestro alcance limitarnos a ser culpables por la deuda simbólica”. Y, de que “la culpabilidad que nos queda […] es precisamente la que hay que pagar debido a que el Dios del destino está muerto”. Es decir la culpa actual no tiene que ver con el inconsciente sino con su rechazo.



9 LACAN, J. El Seminario, Libro 8, La transferencia. Buenos Aires, Paidós, 2003, p. 340. 






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Por eso la depresión adquiere un carácter epidémico actualmente y, por eso, podemos situarla como un síntoma de la hipermodernidad, como lo son la anorexia o las toxicomanías. La característica común de los síntomas de la hipermodernidad es que son el resultado del rechazo del inconsciente, del no pienso, de no querer pagar el precio de la alienación significante, liberándose del peso y de la responsabilidad de la palabra. El rechazo de la palabra es el triunfo de la muerte.


Retomemos de nuevo, por un momento, a Freud. En Inhibición, síntoma y angustia10 cuando plantea que la inhibición es uno de los modos de evitar la angustia, de defenderse de la angustia; la inhibición es del yo, es la falta de acción, el detenerse, el no hacer nada, también el no pensar. De algún modo, la inhibición es una forma de rechazo del saber y del inconsciente. Por eso, si la inhibición es un modo de tratar la angustia, podemos entender por qué hay también una mayor incidencia y prevalencia de los trastornos depresivos en nuestra civilización, porque la inhibición está asociada a la depresión.


Hay dos formas habituales de evitar la angustia: la inhibición o la descarga motriz. Si hay un déficit de palabra, si hay una dificultad de tratar simbólicamente aquello que, de lo contrario, se expresa como angustia, entonces o bien tenemos la depresión, por vía de la inhibición, o bien tenemos las patologías del acto, por la vía de actuar para no pensar y el recurso al pasaje al acto como modo de evitar la angustia.


Esto explicaría, por ejemplo, la asociación del déficit de atención y la hiperactividad en los niños: se trata a la vez el rechazo del pensamiento y el pasaje al acto a través de la motricidad 



10 FREUD, S. “Inhibición, síntoma y angustia”, en Obras Completas, tomo VIII, pp. 2833-2883.





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desbordante, por eso están articuladas. No soy precisamente un entusiasta de las clasificaciones actuales de los trastornos mentales –del DSM en particular-, pero siempre hay un real en juego cuando un fenómeno de este tipo aparece unido y no hay que retroceder ante él, hay que intentar explicarlo también psicoanalíticamente. Es lógico: el rechazo del pensamiento, del lenguaje, de la palabra, lleva a que la motricidad sea desbordante porque no está sujeta por el lenguaje. No es que se haya modificado la neuroquímica cerebral de hace veinte años para acá, es que el déficit de la palabra condena a muchos niños a la hiperactividad. La hiperactividad es la depresión generalizada en su vertiente infantil, por eso se trata con psicoestimulantes.


El síntoma neurótico es un tope a la angustia. En definitiva hay angustia cuando el síntoma fracasa, si hay un síntoma bien constituido no hay angustia, de ahí que el título de Freud sea en realidad: Inhibición, síntoma o angustia. Son malos tiempos para el síntoma, por eso la depresión o la angustia vienen al lugar del síntoma.


El psicoanálisis no trata la depresión como tal, porque la depresión no es un síntoma. Por el contrario, los afectos depresivos se oponen al inconsciente y a la exigencia ética el bien decir. La depresión es un nombre genérico de gran éxito edificado sobre las ruinas de la clínica psiquiátrica, de la gran clínica psiquiátrica. Por eso, en el DSM-IV, no aparece la psicosis melancólica y bajo el epígrafe Depresión Mayor (con o sin síntomas psicóticos) se diluye la diferencia entre neurosis y psicosis. Los llamados trastornos afectivos, multiplicados en infinitas categorías, ganan terreno. Crecen y se reproducen, se multiplican, se pluralizan en una deriva que no parece tener fin. La depresión se plantea al margen de las estructuras como un fenómeno transclínico. Forcluye al sujeto, por eso se adapta bien a los postulados de la psiquiatría biológica. El psicoanálisis no trata la depresión, aunque es el tratamiento más eficaz de los efectos depresivos derivados de la renuncia al deseo y el 


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rechazo del inconsciente. El rechazo del inconsciente se traduce en depresión porque la felicidad posible se basa en el acuerdo verdadero entre el sujeto y la vida que lleva. Ese acuerdo es individual, singular, alejado de cualquier fórmula supuestamente válida para todos.


ACTUALIDAD DE LA DEPRESIÓN

 

La depresión actual no es la depresión clásica, podemos situarla siguiendo a Miller quien, en su curso con Éric Laurent sobre El Otro que no existe y sus comités de ética, dice: “Si a uno no le gusta gozar hoy no tiene excusa. De modo que los que sufren, los neuróticos, no solo sufren, sino que además si sienten culpables por sufrir […] Se vuelve cada vez más difícil quejarse del Otro, porque existe cada vez menos y entonces uno mismo es culpable. Hay algo en la depresión actual de que la falta de goce hoy es imperdonable. Por eso se hace de lo que se llama la depresión el mal paradigmático de la civilización. El goce solo se sitúa a partir de un plus de gozar que no está velado sino que se exhibe de todas las maneras” 11. Parece claro que el neoliberalismo se adecua muy bien a esta nueva modalidad superyoica: somos culpables de nuestros fracasos. Por eso la culpa sustituye a la reivindicación. Por eso el discurso neoliberal ha pasado a ser dominante.


Recientemente Eric Laurent, en una entrevista que le hizo Or Ezrati para Haaretz (publicada el 29 de Julio de 2012), declaraba lo siguiente: “Una de las demandas de nuestros tiempos capitalistas es la necesidad de pensarnos a nosotros mismos como empresarios que deben maximizar sus vidas. Debemos pensar más, disfrutar más, experimentar una vida sexual más intensa. Si no lo maximizamos, lo vemos como un fracaso, 



11 MILLER, J.A. y LAURENT, É. El Otro que no existe y sus comités de ética. Buenos Aires, Paidós, 2005, p. 343.





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donde los únicos culpables somos nosotros mismos. Entonces, la demanda más común será: ‘Por favor, arrégleme’. Ese es el ideal del Superyó: ‘Por favor, arrégleme, vuélvame súper-productivo’. Desde mi punto de vista, es más acertado tomarlo como una demanda del Superyó que pesa sobre el sujeto e interpretarlo consecuentemente −en lugar de tratar de acceder a él. En definitiva, todos pueden percibirse como fracasados en cierto sentido, y lo cierto es que no es tan terrible".


Estamos muy lejos (aunque cronológicamente no tanto) de la época en la que el mundo se concebía como un valle de lágrimas al que se venía a sufrir. O de la época romántica de la tristeza como agalma. La dificultad de consentir a la tristeza empuja a la hipomanía generalizada ya que el sujeto actual se identifica con la deriva misma de la pulsión (en los niños esto se llama hiperactividad).


La civilización actual empuja al sujeto hacia el deber de ser feliz. La felicidad ha pasado de ser una posibilidad, normalmente momentánea, a ser una obligación. Por otra parte, la promesa de felicidad se hace depender del consumo. Esto supone una inversión, hemos pasado del objeto del fantasma particular de cada uno, al fantasma de que el objeto está disponible en la estantería del mercado global. La administración que hace el capitalismo pulsional del empuje al consumo lleva a la bulimia y a la insatisfacción generalizada por la rápida caducidad de los objetos de consumo. La respuesta del capitalismo es la novedad. La novedad misma como objeto de goce: consumimos novedad.


En la utopía autoritaria que Aldous Huxley imaginó para su novela Un mundo feliz, un ministerio garantizaba que el tiempo transcurrido entre la aparición de un deseo y su realización fuera el menor posible. Hasta hace bien poco, el llamado Estado del bienestar parecía acercarnos a esta posibilidad. El proyecto de futuro que nos dibujaba permitía soñar con una sociedad gobernada por el hedonismo de masas. Este modelo se basaba 


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en el acceso colectivo a todo tipo de bienes de consumo, a los objetos de la felicidad, que el mercado, la banca y el Estado podían garantizar a todos de modo inmediato, y sin pasar por excesivas penalidades para conseguirlos. Se construía así una sociedad donde el auge de los derechos iba de la mano del declive de la responsabilidad. Recordemos las palabras de John Taylor, cuando decía: “Si usted puede establecer un derecho y demostrar que está privado de él, entonces adquiere el estatuto de víctima”. Por eso la sociedad de los derechos iba camino de ser, al mismo tiempo, la sociedad del victimismo generalizado.


El mundo globalizado, y la rapidez hasta ahora inédita de los cambios promovidos por los flujos capitalistas especulativos, nos ha despertado de este sueño. Del sueño que permitía ignorar que el hedonismo es la otra cara de la pulsión de muerte y que una sociedad no puede sobrevivir exclusivamente asentada en el placer como principio básico. El hedonismo contemporáneo se basa en la necesidad del goce ininterrumpido. Por eso, a las adicciones clásicas: a las drogas, al alcohol, o al juego, hemos añadido los adictos al sexo, los chateadores de la madrugada, los adictos al móvil y a los videojuegos, los compradores compulsivos e, incluso, los adictos al trabajo. Nadie puede dudar que nos encaminamos hacia la constitución de una sociedad globalmente adictiva, por eso las patologías dominantes son las relacionadas con las dependencias.


Este estilo de civilización nos ha adormecido de lo real. Nuestras cabezas se han puesto a dormir, cautivadas por el goce pasivo de la mirada. Los sujetos actuales se embriagan con sus propias endorfinas ante las pantallas del televisor, de Internet o con los juegos de video. El ser humano siempre pudo soñar despierto, pero las nuevas tecnologías se adueñan de esta posibilidad incidiendo en el cuerpo, especialmente en el de los niños, que se sobrexcitan con estos aparatos que desrealizan la vida. Por otra parte, desde que ser feliz ha 

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pasado a ser un deber, la ausencia de satisfacción provoca culpabilidad. Esto ha instalado en la civilización la depresión generalizada y la medicalización del dolor de existir. El tratamiento de la insatisfacción estructural del ser humano por medio de los objetos de consumo, y de los fármacos, nos ha convertido en una sociedad globalmente adictiva que provoca la decepción permanente en los sujetos.


La depresión supone unos costes enormes en gastos sanitarios y sociales (especialmente en el capítulo de los subsidios por incapacidad laboral). La primera gran respuesta a esta epidemia ha sido la medicalización masiva. Esta alternativa se proponía por su eficacia, supuestamente basada en tratamientos farmacológicos cortos y baratos. Pero el consumo de antidepresivos se ha multiplicado por siete en las dos últimas décadas y muchos pacientes se han cronificado en este tipo de tratamiento postulado como corto y eficaz. La mayoría de los pacientes que hacen una tentativa de suicidio toman antidepresivos y, en casos de psicosis, pueden favorecer el pasaje al acto o activar un delirio persecutorio.


Actualmente, se constata el fracaso de la política del medicamento y los costes sanitarios, laborales y sociales de la depresión se revelan cada vez más inasumibles. Ante el fracaso de la biopolítica, la alternativa es el nacimiento de una nueva ciencia de la felicidad, tal como la ha definido Éric Laurent en una conferencia pronunciada en Madrid el 11 de noviembre de 2007 y que ha sido publicada con el título de “La felicidad o la causa del goce” 12.


En esa conferencia Éric Laurent analiza como el nivel de renta no influye en la felicidad (según un índice medido por 



12 LAURENT, É. “La felicidad o la causa del goce”, El Psicoanálisis nº 13, pp. 34-45.






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cuestionarios). De hecho el PFB (Producto de Felicidad Bruta), término creado por el gobierno budista de Bután que obtiene la calificación más alta a nivel mundial en índices de felicidad, iguala a países desarrollados y no desarrollados. Por ejemplo, un estudio coloca a Guatemala, Honduras y el Salvador, entre los diez países más felices del mundo. En realidad, este índice de la felicidad es indiferente a todo y no ha variado en los últimos 50 años. Es un índice que no reacciona al aumento del nivel de renta, ni al aumento del tiempo libre, ni al aumento de la protección social, ni a la modificación del papel de los sexos, ni a la invención de los psicofármacos. Lo que sí se detecta claramente es que la gente sostiene el ideal de felicidad en tener lo mismo que el otro. Sería mejor decir en tener algo más que el otro, que el vecino. Porque no es el nivel de ingresos lo que importa, sino salir satisfecho de la comparación con el semejante.


Ante el fracaso de los antidepresivos, la nueva política es la ciencia conductual de la felicidad. Por eso en junio de 2006 el grupo de políticas de la Salud Mental de la London School of Economics ha publicado un informe en el que propone un servicio nacional de psicoterapias, de tipo cognitivo-conductual y de corta duración (16 sesiones, una por semana, durante cuatro meses) para combatir los trastornos ansioso-depresivos que suponen un coste enorme al estado. Invirtiendo 700 libras (coste del tratamiento) se ahorrarían 2000 libras por cada persona tratada. Es decir se autofinanciaría el programa y daría beneficios. El servicio nacional de psicoterapia constaría de 250 equipos (10.000 personas). Este sería el ejército de la felicidad, al servicio de una ingeniería social que permitiría que las personas no dejaran de trabajar o impediría que perdieran su empleo por su depresión. Y, si lo han perdido, la terapia les ayudará a recuperarlo. Es la psicoterapia en la oficina de empleo.


Se han puesto en marcha centros experimentales. Un primer estudio ha analizado el resultado con 25 personas que han 

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completado el tratamiento: 2 han encontrado trabajo; cuatro se han inscrito en un curso de formación; seis no aguantaron el tratamiento y lo interrumpieron. Del resto no se precisa lo que ocurrió.


Vemos cómo la felicidad ha pasado a ser un nuevo objeto de consumo. El objeto de consumo viene al lugar de la falta que nos hace desear, por eso la depresión se generaliza. La histérica ya no despierta al amo porque está triste, fatigada crónicamente, fibromiálgica. La política del psicoanálisis frente a la depresión pasa, en primer lugar, por no autentificarla como una entidad clínica autónoma. La política del psicoanálisis pasa por concebir a la depresión, como lo ha destacado François Leguil, como una enfermedad de la verdad 13. Los psicoanalistas sabemos que nadie se podrá curar de una depresión sin interrogarse por la causa: sin interrogarse sobre el modo en que está traicionando su deseo.


Por eso, psicoanálisis y depresión son términos excluyentes. La depresión, a la que Lacan prefiere llamar tristeza, no es analizable. Y la tristeza solo es analizable si se cristaliza un síntoma analítico, que haga pregunta e incluya la dimensión del saber. La depresión es el efecto del rechazo al saber, por eso psicoanálisis y depresión son incompatibles. La epidemia de depresión testimonia, de algún modo (como en la histeria actual), de la dificultad se hacer un síntoma.


La transferencia analítica, en tanto moviliza el deseo, es el antidepresivo mayor y la más potente intervención antisuicida. Por eso la política del psicoanálisis frente a la depresión, como nombre genérico y universal, no puede ser otra que remitir al sujeto a su particularidad sintomática. Frente al todos deprimidos, la dignidad del síntoma.



13 LEGUIL, F. “La depresión, maladie de la vérité”, Le Nouvel A^ne nº 7, p. 20.






 

Ayunadoras (inedias) y cuerpos incorruptos.

Fronteras. Entre Medicina y Religión en la

Galicia (España) y norte de Portugal en

Siglos XIX y XX*



Tatiana Bustos-Cardona. Psiquiatra

David Simón-Lorda. Psiquiatra

María Victoria Rodríguez-Noguera. MIR

Mónica Minoshka Moreira-Martínez. MIR

Servicio de Psiquiatría. EOXI ourense, Verín, o Barco de Valdeorras. Ourense

Correspondencia: david.simon.lorda@sergas.es


RESUMEN


Revisamos algunos casos de ayunadoras extremas de carácter místico (inedias/anorexias) que ocurrieron en Galicia durante el siglo XIX. Como aportación en este trabajo traemos el caso de una ayunadora mística, la llamada “Santa de Vilamaior” (1826-1888), que vivió en Vilamaior da Boullosa, una aldea en plena frontera de la ”raia seca” entre Ourense y Portugal. Estuvo 50 años sin alimentarse, tan solo se mantenía con “agua, vino y de la gracia de Dios”.


Presenta muchas semejanzas con el caso de la “Espiritada de Gonzar” (1848), un caso de inedia, que vivió en Gonzar-O Pino-A



* Este trabajo fue publicado previamente con el título de “Ayunadoras (inedias) y cuerpos incorruptos. Fronteras entre medicina y religión en la Galicia (España) y norte de Portugal en siglos XIX y XX” como capítulo de libro “V Jornadas Internacionais de História da psiquiatria e saúde mental”, (2015), editado por Ana Leonor Pereira, João Rui Pita (2015), Coimbra: Centro de Estudos Interdisciplinares do Século XX da universidade de Coimbra CEIS20 (Grupo de História e Sociologia da Ciência e da tecnologia do GHSCt) y Sociedade de História Interdisciplinar da Saúde-SHIS., p. 101-113.





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Coruña. Todos ellos se pueden sumar a casos como los del Portugal de los años 40 (Alexandrina de Balazar, Amelinha de Vilar Chao (Tras-os –Montes), u otros casos de varios países estudiados por T.Habermas, L. Gayral, Bynum. Contextualizamos nuestro caso a través del análisis antropológico de Pina-Cabral acerca del culto a ayunadoras y cuerpos incorruptos en el Alto Minho.


Palabras clave: anorexia; inedia; Galicia; Portugal; fronteras; religión.


ABSTRACT


Several cases have been described in scientific and popular literature about extreme fasting (inedia/anorexia) with popular religious devotion in Galicia and Northern Portugal along XIXth and XXth century. We present one of these fastings women was the so called “the Saint of Villamaior” (1826-1888), (Villamaior da Boullosa, a village in the border between Galicia-Spain and Portugal). It´s very similar to other historical described in Galicia (“Espiritada de Gonzar” 1848), or in Portugal in the first decades in 20Th century: Alexandrina de Balazar, Amelinha de Vilar Chao, and also others in the rest of Europe studied by Habermas, Gayral, Ireland, Brumberg or Bynum. All of them are very similar and are linked with catholicism and popular cultures towards fasting women and incorrupt bodies in the cosmovisión of rural society in north of Portugal (in Alto Minho region studied by Pina Cabral). Borders (”raias”) between life and death, and between clinical psychiatry and religious conceptions.


Key words: fasting, inedia, Galicia, Portugal, borders, religion.

 

1. INTRODUCCIÓN


El ayuno prolongado voluntario (que desde antiguo se ha denominado inedia o estados inédicos) es un síndrome que se 


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han reportado múltiples casos tanto en la literatura médica, como en escritos jurídicos-religiosos y en la prensa a lo largo de la Historia.... y en todos ellos han influído las circunstancias socioculturales, religiosas e históricas en las que se presentaron. No es posible reducir la inedia a la huelga de hambre ni a la anorexia nerviosa (la del DSM-V), y hay relación frecuente con motivos de orden religioso.


Nuestro objetivo será exponer algunos casos de ayunadoras extremas (inedias) con cierto componente místico que sucedieron en Galicia durante el siglo XIX. Trataremos de buscar alguna conexión con casos similares en el Portugal de los años 40 y trataremos de contextualizar nuestros casos galaico-portugueses a través del análisis antropológico que realizó Pina-Cabral acerca del culto a las ayunadoras y a los cuerpos incorruptos en la región del Alto Minho portugués.

 

 

2. INEDIAS Y AYUNOS EXTREMOS: ALGUNOS DATOS CONCEPTUALES E HISTÓRICOS


Son muchos los ejemplos de larguísimas Inedias, que se leen en los Libros, y sobre que varían los juicios de los hombres. Unos les niegan enteramente el asenso; otros, admitiendo su posibilidad natural, las creen: y otros, en fin, sólo les conceden la existencia, suponiendo que sean preternaturales; esto es, o por milagro, o por prodigio diabólico. Pero yo juzgo, que estrechan mucho los términos de la naturaleza los que niegan, que quepan dentro de la esfera de su actividad”.

(tomado de Padre Benito Jerónimo Feijóo, 1750. “Cartas Eruditas. Sobre una extraordinarísima inedia”)

 

Según el psiquiatra francés L.F. Gayral, la inedia es una palabra muy antigua pero que “en la práctica designa un ayuno prolongado y susceptible de alcanzar la abstinencia total durante largos períodos, a veces varios años, y que se presenta en sus formas extremas como una monstruosidad fisiológica y como un desafío a la naturaleza.


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Para Gayral (1995), el conjunto de estados inédicos está constituido en todos los casos por tres fenómenos básicos: 1º, la reducción extrema, hasta la anulación, de la alimentación, asociada a una muy larga duración de esta reducción, 2º alteración hasta la desaparición del sentimiento de hambre; 3º la paradoja de la supervivencia sin alimentación, el vivir sin comer. Para Gayral la anorexia nerviosa guarda autonomía clínica y de patogenia con la inedia. En las inedias estudiadas por este psiquiatra francés (tanto a partir de revisión de casos previos publicados (48 casos entre 1400 y 1960) como de algunas observadas por él (14 casos) entre 1948 y 1992), las características globales de los casos de inedia tienen varios elementos importantes:


a) Por un lado, los tres fenómenos básicos antes señalados (reducción extrema de la alimentación, larga duración y desaparición del sentimiento de hambre) para juzgar la autenticidad y la gravedad del estado inédico en cada caso individual.


b) La importancia de las influencias procedentes del medio ambiente, familiar, educativos, religioso, cultural…. y en muchos de ellos importante participación popular y de movimientos de masas con elementos mediáticos y religiosos… En estas formas de inedias es en la que se plantean la mayoría de las veces las preguntas acerca de su autenticidad.


Las revisiones sobre casos históricos de ayuno extremo han ido siendo publicados en las últimas décadas por historiadores de la psiquiatría y la psicología. Así, investigadores de varios países: Joan Brumberg, Tillman Habermas, Bynum, Ireland, Vandereicken…o el ya citado Gayral han trabajado desde diferentes perspectivas en casos como los de alemana Therese Neumann, el llamado enigma de Brooklyn, el caso Sarah Jacob en Gales…y otros muchos sobre los que no nos extendemos pues excede el objetivo y extensión del artículo..



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Nos interesa la propuesta que sugiere Tillmann Habermas acerca de tres tipologías de ayuno extremo:


– Modelo ascético-místico: relacionado con las concepciones populares de la santidad de la Edad Media. Solían ser mujeres piadosas que ayunaban con el objetivo de conseguir la pureza espiritual.

– Las jóvenes ayunadoras: esta tipología de ayunadoras fueron descritas entre los siglos XVI y XIX. Las mujeres ayunadoras (en inglés fasting girls) eran mujeres de la época victoriana, usualmente preadolescentes, que afirmaban que podían sobrevivir largos períodos de tiempo sin consumir comida u otra nutrición. Solían ser mujeres enfermas, postradas en cama y que exhibían clínica de orden histeriforme, y que no recuerdan a la “moderna” concepción de la anorexia Algunas no eran solo rehusaban la comida, sino que también atraían la atención a su ayuno afirmando tener poderes especiales religiosos o mágicos. Este tipo de casos reúnen tanto factores religiosos como secularizados. Muchos de ellos fueron descritos o comunicados por médicos pero su entorno más inmediato interpretaba el ayuno en términos o concepciones religiosas.

– La moderna anorexia nerviosa: aparece a mediados del XIX, ya en un campo totalmente secularizado tanto por los afectados (pacientes) como por aquellos relacionados de manera oficial con ellos (Medicina).


3. ALGUNOS CASOS DE INEDIAS O AYUNOS EXTREMOS EN LA GALICIA DEL SIGLO XIX

 

Por la transparente diafanidad de la encarnadura, por la tenuidad de la piel, ni parecía niña ni vieja, sino una visión en toda la fuerza de la palabra: una visión del mundo sobrenatural. Considérese lo que yo sentíría y el religioso espanto con que mis ojos se clavaron en aquella criatura asombrosa, transportada ya a la gloria de los bienaventurados. […]Mis horrorizadas pupilas contemplaron el cuerpo de la mujer que sólo se alimentaba con la Hostia”

(del cuento “La santa de Karnar” (1891), de la novelista gallega Emilia Pardo 

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Bazán, una autora clave para entender el siglo XIX en Galicia).


3.1. La Santa de Vilamaior (Baltar- Ourense) (a través del periódico “O Tío Marcos d’a Portela”, Febrero de 1888)


Dos noticias de16 y 26 de febrero de 1888 en el periódico“O Tío Marcos d’a Portela” (Ourense, 1876-1890) nos presentan el caso de “La Santa de Vilamaior”. Este periódico, fundado y dirigido por Valentín Lamas Carvajal, fue el primer periódico totalmente redactado en gallego. Fue una publicación de carácter progresista y con una fórmula en la que predominaba el humor satírico y el tono socarrón, lo que hizo que alcanzase gran popularidad en los años en que fue publicada.


La exposición del caso de “La santa de Vilamaior” que nos ofrece Lamas Carvajal en los dos artículos de su revista contiene numerosos elementos de humor satírico.


Conocida como “la tía Sabel”, desconocemos más datos acerca de su identidad salvo los datos de nacimiento y muerte tomados de los datos que aporta la prensa. Nace y fallece en Vilamaior da Boullosa-Baltar-Ourense, 1826-1888. Su aldea natal estaba situada a unos 2,5 km de la frontera portuguesa, al sur de la provincia de Ourense, en la «raia seca» con Portugal (en la zona portuguesa de Barroso y Montalegre). Una zona agrícola y ganadera pero en la que la economía de subsistencia se complementaba con actividades de contrabando. El pueblo a su vez dista 3-4 km de la zona llamada del Couto Mixto El Couto Mixto fue un antiguo territorio asentado entre los actuales municipios de Calvos de Randín y Baltar. Hasta el Tratado de Lisboa de 1864 cada vecino elegía libremente la nacionalidad española o portuguesa, aunque el territorio en sí no estaba ligado a ninguna de las dos coronas. Un territorio híbrido y dual.


La Tía Sabel ya era considerada como santa desde niña: decían que no lloró al recibir el agua del Bautismo, que tenía una cruz 


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dibujada en el cielo de la boca… Comienza a recibir visitas en su domicilio de gentes de la zona buscando ayuda o favores dad su supuesta santida. A los doce años comienza a negarse a comer: dicen en la noticia de prensa que se mantenía con agua, vino, leche y los recortes de las hostias que le guardaba el sacristán de la parroquia. Nadie vio con sus ojos que la joven se alimentara y, como dicen en “O Tío Marcos…” fue la envidia de los famélicos por la falta de apetito que tenía.


Con los años su fama llega al cercano Portugal, y al poco comenzaron las peregrinaciones en donde los devotos recibían gratuitamente consejos acerca de los males del ganado, pero también acerca del mal de ojo, del “ramo cativo” (también conocido como “meigallo” y que viene a ser como una especie de posesión diabólica o embrujamiento,)…La postura de “O Tío Marcos…” era de cierta distancia y sorna:


Si los consejos surtían efecto, era un milagro de la santa; si no lo surtían, el aconsejado no estaba en gracia de Dios”[…]”Meus labregos, para min a chamada Santa non tiña outros méritos que os de vivir medio cento de anos sin comer pan nin talladas” (O Tío Marcos d´a Portela, 19 de Febrero de 1888).


Parece que los lugareños no establecieron mucha relación con ella pues la veían como un caso fronterizo entre la santidad y lo demoníaco. La santa falleció soltera, y según las noticias de “O Tío Marcos”, se creía que tenía objetos de brujería en su casa, y se consideró que las hierbas que crecían encima de su tumba tenían poderes medicinales-mágicos, con las cuales parece que se iba a hacer comercio con ellas tras su muerte.


En una visita que realizamos en mayor de 2014 al pueblo de Vilamaior buscando memoria oral del caso, pudimos ver que en las entrevistas realizadas a algunos vecinos no quedaba rastro del mismo, aunque sí que hay un prado en las afueras del pueblo que denominan de “o da tía Isabel”. A su vez en una casa cerca de la iglesia hay un extraño “peto de ánimas” u hornacina

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de factura tosca situada en el patín de la puerta de una de las casas (una casa muy modesta) sin que nadie de los entrevistados conozcan el motivo o a qué estaba dedicado dicha hornacina. En este momento tenemos pendiente repetir visita a la zona y tratar de ampliar posible memoria oral del caso así como consultar archivos parroquiales o del ayuntamiento de Baltar.


Que sepamos a día de hoy, el caso de la Santa de Vilamaior, no fue estudiado por la Iglesia ni por la Medicina del Ourense de la época, y eso que como vemos, generó peregrinaciones transfronterizas para visitar a la Santa.


Estábamos en plena etapa política de la Restauración monárquica (1875-1923), un período de estabilidad política que permitió una modernización y crecimiento de la población urbana y de la burguesía ligada al comercio, aunque la población de la provincia era eminentemente rural, con un importante nivel de pobreza y analfabetismo. En Ourense van apareciendo en esos años algunos elementos de organización de la profesión médica como por ejemplo la Academia de Medicina de Ourense, la cual desarrolla importantes labores de actualización y de divulgación médica entre 1880-1883. También es de esta época la fundación del Colegio Médico-Farmacéutico de Ourense que empieza a funcionar en 1885. Éste tuvo también participación activa en situación de crisis como epidemias de cólera (1885) o de la viruela (1888, 1894..) liderando iniciativas como Institutos de Vacunación contra la viruela. A su vez la psiquiatría gallega aún acababa de iniciar su período de institucionalización o de medicalización de la locura con la apertura en verano de 1885 del primer Manicomio, situado en Conxo- Santiago de Compostela.


Este caso comparte similitudes con otros casos de ayunadoras extremas con elementos místicos-religiosos (inedias/anorexias “santas”) que ocurrieron en Galicia durante el siglo XIX, y que pasamos a exponer.



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3.2. La Espiritada de Gonzar (O Pino-A Coruña) (1733-1848)


Es el más conocido y estudiado hasta ahora en Galicia el caso de la llamada “Espiritada de Gonzar” (1773-1848). Fue un claro caso de inedia y que vivió en Gonzar-O Pino-A Coruña. Se llamaba Josefa de la Torre, pertenecía una familia de labradores acomodados y era una católica devota. A partir de 1806, a los 33 años, ya viuda y con 3 hijos, sufre un cuadro de desmayos y diarrea tras una exposición a la lluvia y el frío y un conflicto con su suegro. Poco a poco fue presentando edemas que la tuvieron encamada 2 años y comenzó a no tolerar el alimento, y a ingerir tan sólo la hostia sagrada. El hecho de que estuviese años sin comer la transforma a los ojos del pueblo en una santa. La noticia se extiende a toda Galicia e incluso a Asturias y Portugal, que comienzan a visitarla buscando en ella el milagro a sus problemas. Se le llamaba también la Santa de Gonzar, y pasó más de 40 años en cama y sin probar bocado, alimentándose sólo de la Eucaristía.


Este caso sí que fue estudiado/investigado tanto por la Iglesia como por la Medicina compostelana de la época. La Iglesia no ocultaba su preocupación acerca de que hasta la casa de la “Espiritada/Santa” peregrinasen personas para pedir que les curase y realizase milagros. El obispo de Tui también medió en la polémica e incluso dictó la excomunión para quienes defendiesen que la mujer no se alimentaba, La Medicina estuvo presente en el caso bajo la intervención del Catedrático de Medicina, Varela de Montes (1796-1868)), una de las figuras médicas más importantes de su época. Dicho médico pasó 13 días velando a la enferma en la casa de ésta en Gonzar. Poco después, en 1838 publica un informe sobre el caso en el cual da fe de que la enferma no se alimenta pero desmiente la intervención divina. Varela explica desde el punto de vista fisiológico la capacidad de un ser humano para resistir la falta de alimento y de agua de forma natural: “Josefa no necesita comer porque tampoco consume energía no produce excreciones”. En su obra Ensayo de Antropología Humana en

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1845 trata de explicarlo como un fenómeno natural y no milagroso o fabuloso.


Muy probablemente el relato de la famosa novelista gallega Emilia Pardo Bazán titulado « A Santa de Karnar» publicado en 1891 está inspirado en este caso. En él se narra la curación de una adolescente enferma por una mujer que lleva sin comer varios años, considerada por el pueblo como santa y sanadora para desespero de la Iglesia e irritación de los doctores de Compostela.


El caso de la Santa de Gonzar ya ha dado lugar a varios trabajos publicados en el siglo XX y XXI sobre este caso. Así en 1995, e inspiradas en este caso, se dedicaron unas jornadas interdisciplinares al estudio de la anorexia. Se celebraron en el Museo do Pobo Galego en Santiago de Compostela y fueron coordinadas por el psiquiatra Emilio González y el antropólogo Marcial Gondar. Ha habido otros recientes trabajos como el de Fuentes y cols. (2006), que se centran en las explicaciones fisiopatológicas que el Dr. Varela de Montes hace sobre el caso y que recuerdan algunas reflexiones previas ya hechas en 1750 el Padre Benito Jerónimo Feijóo sobre las inedias en una de sus Cartas Eruditas. Es muy interesante la aportación de un documentales de televisión (programa Cuarto Milenio, 2014) en donde aparte de entrevistar al psiquiatra Emilio González se obtiene también el testimonio del cura actual de la parroquia que indica que la tradición popular de la zona manifiesta o piensa que el cuerpo de Josefa de la Torre, enterrado en la iglesia del pueblo, permanece incorrupto, algo ya explorado en entrevistas a vecinos de la zona por las investigadoras Pais y Castro en los trabajos presentados en el Museo do Pobo Galego en 1995.

 

3.3. La Espiritada de Paracostoira


Hemos encontrado referencias a un caso en Paracostoira- Pedrafita-Chantada (Lugo). Según el novelista e investigador 


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etnográfico Xosé Miranda y citando con referencias orales de la zona, en esa localidad hubo una “Espiritada”, encamada durante 30 años sin comer, tenida por santa y adivinadora (Miranda, 2005). No hemos logrado precisar más datos a día de hoy.


4. AYUNDORAS, INEDIAS Y CUERPOS INCORRUPTOS EN EL PORTUGAL DEL SIGLO XIX Y XX


Los casos descritos en Galicia, son muy similares a otros sucedidos al otro lado de la frontera, en el Portugal de finales del XIX y de los años 40-60 del siglo XX, y que pasamos simplemente a nombrarlos someramente y en el que no nos extendemos por motivos de espacio:

 

– Ana de Jesús María José Magalhães, “A Santinha de Arrifana" (1812-1875). Pasó 40 años encamada y casi sin ingerir alimentos (salvo la hostia eucarística).

– A “doentinha de Balazar”, Alexandrina de Balazar (años 1940-1950), y que fue ingresada para observación en un hospital psiquiátrico. Es un caso del cual hay numerosas obras publicadas. Fue beatificada. En 2004.

– Amelinha de Vilar Chao (Tras-os-Montes, 1946-7): “Porque todo o povo dizia que a virtude da “santa” era tanta que há muitos meses não comia, o bispo da diocese exigiu um examen médico” (tomado de http://vilarchao.blogspot.com.es/2011/11/amelia-da-natividade.html) 

– María Concepción da Ladeira (Portugal): En 1965 dice recibir la Comunión dada por San Miguel y mantuvo la Sagrada Forma en su lengua durante 40 días, rodeada siempre por personas que la acompañaban. En estos 40 días, María Concepción se alimentaba únicamente de la Sagrada Eucaristía. Fue ingresada para Observación en un hospital psiquiátrico.


No podemos obviar el contexto antropológico-cultural en el que están insertos todos los casos que se aportan desde Galicia y 

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sobre todo los citados sobre Portugal. Vivían en una sociedad rural profundamente católica y en constante relación fronteriza a varios niveles (vida/muerte, pureza/pecado,….y también fronteras nacionales, a veces promíscuas, híbridas, borrosas...).


El antropólogo portugués Pina Cabral publica en 1989 su trabajo “Filhos de Adao, Filhas de Eva” (1989), realizado en los años 80 en el Alto Minho (Portugal), en el noroeste del país, lindando con las provincias del sur de Galicia (Pontevedra y Ourense). Su libro está dedicado al estudio de la sociedad y las comunidades rurales de la zona. Entre otros aspectos, estudia el culto a las ayunadoras y a los cuerpos incorruptos, una tradición que viene desde siglos atrás.


A través de su propia muerte (real en el caso de los incorruptos y metafórica en el caso de las ayunadoras) promueven la victoria de la pureza sobre las fuerzas de la muerte… y todo ello en el contexto sociocultural estudiado por Pina Cabral en el que la población campesina (mayoritariamente católico-cristiana) vive en un mundo de privaciones y desesperanza, continuamente amenazado por situaciones de muerte cercana.


Aporta datos de numerosos casos de ayunadoras pero sobre todo de cuerpos incorruptos, algunos de los cuales son venerados y conservados hoy en día, por ejemplo, en el santuario de Santa Utelinda de Ponte da Barca. Este antropólogo refiere que estudia o tiene datos de al menos 29 casos de “corpos incorruptos” (tanto hombres como mujeres) en el Noroeste de Portugal. Pina Cabral concibe a las ayunadoras y a los cuerpos incorruptos como entidades en posición de liminalidad (fronterizos) entre la vida y la muerte…De casos de ayunadoras tan sólo aporta referencias orales a casos en la zona de Alto Minho, y cita el caso de Alexandrina de Balazar.



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5. CONCLUSIONES


Los casos de ayunadoras extremas (inedias) que aparecieron en Galicia durante el siglo XIX junto con los descritos en Portugal en los años 1940-1960, podemos clasificarlas en entidades fronterizas entre las “Fasting-girls” y el modelo ascético-místico de la anorexia que describe Tillman Habermas.


A su vez no podemos obviar el contexto socioantropólogico en el que se desarrollan ( tal y como ha estudiado Pina-Cabral) y que, desde la óptica de la religiosidad popular-católica de la zona, estas ayunadoras están en el límite entre la vida y el más allá. Representan una dualidad o una frontera (o “raia”) híbrida a lo largo de la historia entre cultura popular, religión… y también con la historia de la medicina y la psiquiatría.



BIBLIOGRAFÍA


1. BRUMBERG, Joan - Fasting Girls: The History of Anorexia. Vintage, 2000.


2. BYNUM, Caroline W - Holy Feast and Holy Fast: The Religious Significance of Food to Medieval Women. California, University of California Press. 1988.


3. GAYRAL, Louis — “La inedia y los estados inédicos. A propósito de Josefa de Gonzar”. In: VV.AA. — Anorexia, dieta, estética, crenzas. Santiago de Compostela: Museo do Pobo Galego, 1995.


4. HABERMAS, Tillman — “Historical continuities and discontinuities between religious and medical interpretations of extreme fasting”. History of psychiatry, 1992, p431-455.


5. PINA-CABRAL, Joao - Filhos de Adão, Filhas de Eva: A visão do mundo camponesa do Alto Minho. Lisboa: D. Quixote, 1989.


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6. VANDEREYCKEN, Walter - From Fasting Saints to Anorexic Girls: The History of Self-Starvation. New York: NYU Press, 1994.





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A PROPÓSITO DE...


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Javier Peteiro Cartelle

Correspondencia: javierpeteiro@gmail.com


Hay profesiones que aún se muestran mediante la vestidura de quienes la ejercen. Viéndolos en su ambiente de trabajo, podemos reconocer a un albañil, a un bombero, a un militar, a un sacerdote católico… También a un médico.

 

En un hospital o en una consulta particular un médico lleva una bata blanca, algo que tiene sus explicaciones históricas y simbólicas. Hay batas cortas, largas, abrochadas por delante o por detrás. Algunas incluso pueden llevar dibujos infantiles en un vano intento de proximidad a pacientes pediátricos. Pero, en los hospitales, además de batas, hay uniformes también blancos. Y la bata no es siempre exclusiva del médico; también la lleva personal de enfermería o administrativo e incluso capellanes. Hay una cierta confusión con tanta bata. Una confusión que desaparece con algo llamado “fonendo”. El fonendoscopio ha servido y sirve para oír el ruido de los órganos, diferenciando en él las señales llamativas, la semiología sonora que hace reconocer la probable neumonía o un defecto valvular en el corazón de un paciente que se reconoce como tal. Pero ahora tenemos radiografías, electrocardiogramas, “ecocardios"… El fonendo ya no es lo que era. Es otra cosa, una mera insignia. Llevado al cuello (casi nunca en un bolsillo de la bata) indica que quien lo porta sí que es médico de verdad.

 

El fonendo fue instrumento de mediación más allá de su valor en el diagnóstico. Uno se sentía visto, tocado y… auscultado. El 

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arco metálico de su membrana imprimía una ligera frialdad en la piel, pero se acompañaba del calor humano de la esperanza en el saber médico. De su atenta escucha vendría el diagnóstico y la probable curación. 


Pero ese acto de la auscultación prácticamente pasó al olvido. ¿Qué hay ahora en muchas consultas? Un médico con su fonendo al cuello, como etiqueta más que instrumento, un paciente y, en el medio, un ordenador. Ese tercer elemento convierte a la relación clínica, inicialmente amorosa, transferencial, en una mala relación triangular. Es ese artefacto informático el que transmitirá a “la nube” nuestra historia clínica, incluyendo si bebemos, si fumamos, si nos drogamos, si somos psicóticos o VIH positivos, obesos o hipertensos.

 

¿Qué pasará en breve plazo? Pues que en esa relación triangular, alguien lleva las de ganar y no serán ni el médico ni el paciente, sino el ordenador y ya no con la imagen actual, de pantalla grande y teclado, separadora, sino de otro modo, muy próximo, que ya ha mostrado su poder: como móvil nuestro lleno de “Apps” diagnósticas y, en su día, también supuestamente terapéuticas.

 

En tiempos se acudía a los templos de Asclepio. Más tarde se buscaban curaciones cambiando de aires. Hoy mucha gente viaja al MD Anderson en Houston, buscando la salvación. Pero la salvación no estará ya, según los grandes gurús informáticos, en los hospitales de Houston ni de ninguna otra parte, sino en el Sillicon Valley. Y es que nada como la prevención. Se acabó el viejo concepto de la salud concebida como el silencio de los órganos, pues éstos siempre hablan: el corazón tiene su ritmo, audible con fonendo, pero mejor registrable eléctricamente con una App. ¿Por qué conformarse con un electrocardiograma ocasional cuando lo podemos hacer en todo momento con el móvil? Desde ese cotidiano y cómodo artefacto podemos enviarlo a “la nube” para que nos diagnostique (la nube misma; no ningún médico) y nos sugiera un tratamiento o una visita a 


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un hospital “algoritmizado” e “ISOficado", en donde un robot nos coloque un stent; no hoy, pero tal vez dentro de pocos años. ¿Acaso no parece ya mejor el robot Da Vinci que el más experto urólogo a la hora de resolver un problema prostático?


¿Quién no se pone auriculares conectados al móvil para oír música mientras anda o corre? Pero… ¿corre bien o se excede? ¿Cómo están su tensión arterial, su glucosa o su potasio mientras lo hace? ¿Basta esa música para relajar su mente? Con los mismos auriculares algo modificados, su electroencefalograma será monitorizado por la nube y desde ella se le darán pautas de meditación o se le leerán versos de sosiego. Quizá estemos estresados sin saberlo, pero múltiples registros podrán revelar los nocivos efectos de los malos neurotransmisores en el cuerpo y también la nube nos alertará y nos enseñará a relajarnos o a ingerir el fármaco adecuado.

 

Nuestro móvil, lleno de Apps médicas, estará constantemente atento a la semiología oculta. Se acabó el pensar en si estamos enfermos, pues siempre lo estaremos. ¿Acaso no? Siempre habrá alertas del hígado, del riñón, de la mente misma.

 

Pero, ¿qué ocurriría si perdiéramos el móvil? Pasaríamos un intervalo, quizá incluso de días, sin chequeo permanente. ¿Y si nuestro hígado se altera en ese tiempo? ¿Y si hay riesgo inminente de infarto?


Ante tales peligros es imprescindible tener siempre a mano la conexión a la hermana nube. Tenemos que tocarla propiamente, o más bien sentirla, relacionándonos con ella a través de la propia piel, mediante los adecuados sensores en el antebrazo. No es sorprendente que algo tan imprescindible suscite profundas investigaciones nada menos que en el Instituto Max Planck, en donde un grupo está embarcado en el apasionante reto de “bionizar” nuestra piel llenándola de sensores que nos conecten con la nube salvífica. Le llaman “iSkin”. Si tenemos un iPad y un iPod, ¿Por qué no una iSkin?


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¿Habrá así algún día sin síntomas ni signos? Parece imposible. Gracias a la técnica quizá podamos curarnos antes y mejor de algunas cosas. Pero hay algo seguro. Todos seremos enfermos, paradójicos enfermos de seguridad, pero enfermos al fin y al cabo en una hipocondrización generalizada que no llegó a imaginar el aprensivo más feroz.

 

La tecno-ciencia es, como Jano, bifaz. Y una de sus caras es terriblemente siniestra.

 

Hay un hermoso ensayo de Freud, “Das Unheimliche”, en el que recoge ese término, “siniestro”, tomado de Schelling (qué época tan distinta a ésta): “Lo siniestro es lo que, estando destinado a permanecer en secreto, en lo oculto, se manifiesta”. Gracias a la perversión técnica, lo que nos hace vivir, lo oculto del cuerpo, se manifestará como síntoma cotidiano, de tal modo que el propio cuerpo, concebido como organismo medible y comparable, pasará a ser algo absolutamente siniestro, recordándonos siempre que, por estar vivos, estamos en riesgo permanente de morirnos. Y así, cenando tranquilamente, ya no tendremos que estar atentos sólo a sonidos intrascendentes de llamadas o mensajes. El propio móvil se encargará de llamarnos a una ambulancia, dando nuestra posición por GPS, si detecta algo preocupante en nuestro interior.

 

Y mientras pasen esas cosas en este mundo tan civilizado, muchos se seguirán muriendo de algo tan supuestamente fácil de prevenir como es el hambre o la sed. Aunque tengan móviles y cobertura, no les servirá. Y ese contraste hace que el término "siniestro" se muestre aun de un modo más brutal, cuando lo oculto de la injusticia se revele.


 

Autoayuda y psiquiatría por entregas



Javier Peteiro Cartelle

Correspondencia: javierpeteiro@gmail.com


La proliferación de libros de autoayuda es un hecho tan obvio como interesante. Algunos de ellos han sido “best-seller”, lo que apunta a una necesidad, porque es difícil encontrar placer o, en general, algo, en tales lecturas.


Es indudable que muchos libros ayudan a uno. Hay obras de teatro, novelas que muestran las profundidades del ser humano, ensayos como los de Montaigne, que orientan desde el saber de quien los escribió, escritos filosóficos, etc. Pero la finalidad específica de toda esa literatura, como la de la poesía, tiene que ver más con la necesidad de expresión del autor que con su deseo de ser “útil” para alguien, aunque haya habido excepciones como el Enchiridion de Epicteto o las cartas de Séneca a Lucilio.


El texto de Dale Carnegie, “Cómo suprimir las preocupaciones y disfrutar de la vida”, publicado en 1948, aun decía algo sensato, precediendo en unos cuantos años al boom actual de la autoayuda, un ámbito literario más bien pobre y que no incluye, aunque recoja frases de ellos, libros sapienciales propios de la tradición judeocristiana o procedentes de Oriente. En las librerías hay anaqueles llenos de libros de autoayuda, en los que se nos indica cómo cada uno de nosotros puede solucionar sus propios problemas. Es cierto que algunos o muchos de ellos acaban siendo una colección más o menos afortunada de citas clásicas tomadas de filósofos, psicólogos y maestros espirituales, pero el objetivo es ayudar a autoayudarse, lo que es en sí mismo una contradicción.


Podría pensarse que esos recetarios son análogos a libros de divulgación, pero no es así. La divulgación favorece la 

Autoayuda y psiquiatría por entregas

disposición autodidacta en lo epistémico, que es previa a lo que se vaya a leer, en tanto que la autoayuda sugiere la respuesta a una necesidad que se da generalmente en el ámbito emocional. Los libros de autoayuda nos enseñarán así cómo ayudarnos a nosotros mismos a ser triunfadores, seductores, sosegados, autoestimados, asertivos y, sobre todo, felices. La felicidad es la gran cuestión y la respuesta puede estar en uno o muchos de los más de seis mil libros que pueden localizarse en Amazon bajo ese término, “felicidad”, o de los casi noventa mil que proporciona esa casa para lectores en inglés, buscando “happiness”.


El problema de la autoayuda es que es imposible. Y lo es porque afecta al síntoma que surge de lo que uno mismo no conoce de sí. Uno puede sufrir por su síntoma, por sus efectos en su vida cotidiana, sea como fracaso reiterado en relaciones de pareja, sea como constante tristeza sin causa aparente, sea en forma de ansiedad que no cesa, como obsesión que se impone, sea del modo que sea. Pero ningún texto dará la clave más allá de dibujar mejor el síntoma mismo. Y es que la clave reside en partir de que, cuando se necesita ayuda de verdad, no hay autoayuda que valga. Sí pueden ser interesantes consejos sobre el modo de estudiar, de preparar un examen o cómo responder a una situación de protocolo social, pero tal interés es similar en importancia al proporcionado por textos de gastronomía o de bricolaje.


Ninguno de esos libros resolverá problemas reales, porque éstos siempre necesitan del otro terapéutico, que no es un libro sino una persona.


Lamentablemente, el auge de las terapias conductistas, coachings y demás inventos, muestra que muchas de esas personas son, en realidad, libros de autoayuda parlantes. Pero cuando alguien tiene la fortuna de encontrar a un clínico adecuado, sí puede ser ayudado, no propiamente con consejos, sino con el propio encuentro de sí mismo en esa relación 


Autoayuda y psiquiatría por entregas

clínica, que permite aflorar lo determinante biográfico, algo imposible de ser revelado por la mera reflexión y que precisa de otro. Eso diferencia la filosofía de la psicología, aunque haya la figura del “filósofo asesor”, que recuerda la del “personal shopper”. Sobra decir, por otra parte, que tal diferencia no reduce en absoluto la necesidad de la filosofía.


Vivimos en tiempos de modernidad tecnológica y no sólo hay libros. También videos, podcasts, en los que incluso especialistas en psiquiatría venden (literalmente) autoayuda, olvidando así lo más propio de su profesión, que implica el encuentro personal, de relación clínica, claramente distinto a la imagen próxima al telepredicador proporcionada en un video.


Esas corrientes de lo que podríamos llamar psiquiatría por entregas se anuncian en formato de video (en Amazon también hay amplia oferta). Así, por un módico precio, un paciente podrá comprender su esquizofrenia o por qué no para de lavarse las manos. Parece que la psiquiatría, medicina del alma, a veces se vuelve loca ella misma en manos de algunos de quienes la practican y que optan por vender también autoayuda, por vender humo.


Se critica muchas veces y con razón el exceso farmacológico en el ámbito psiquiátrico, siendo abundantes los estudios que cuestionan la eficacia de muchos de esos medicamentos. Pero, si eso es peligroso como tal exceso, si es inquietante el afán de lucro de tantas compañías farmacéuticas (y diagnósticas), parece todavía más peligroso banalizar la enfermedad mental dando a entender que uno puede superarla autoayudándose leyendo un libro o viendo a un psiquiatra en un video. Una banalización cuyo extremo más dañino alcanza la negación de la enfermedad mental.

 

En defensa de los malvados.

Sobre la corrupción


Javier Carreño. Psiquiatra. Piscoanalista.

Vigo

Correspondencia: jonhybenitez@yahoo.es


Se escucha mucho estos días de precampaña sobre los corruptos. Parece que existe una fiebre de improperios en torno a los políticos que se han beneficiado de su posición. Son unos canallas, unos ladrones, unos desalmados, unos chorizos y en definitiva unos hijos de mala madre. Desde la tribuna, nunca objetiva tampoco de la psiquiatría, parece como si se hubiese levantado una epidemia de psicópatas. Como si de repente estuviésemos gobernados por lo que ahora se llama el trastorno antisocial de la personalidad. Personas malvadas que sólo buscan su beneficio propio y no tiene ningún tipo de escrúpulo a la hora de hacer realidad sus goces autoeróticos.

 

Sin embargo escuchando y leyendo el relato de los imputados, personalmente, me produce otra sensación. Como si se hubiese destapado una plaga de debilidad mental. Todos estos sujetos repiten a menudo el mantra de “a mí me dijeron que se hacía así” o “fueron órdenes de arriba” o “es el funcionamiento normal de un banco”. O peor “no es ético pero es legal”. En realidad muchos están todavía estupefactos y verdaderamente creen en su inocencia. Una inocencia que si bien no es del orden de la ley sí que creen en ella de la mano de lo consuetudinario. Son personas, en muchas ocasiones, que creían que el rey no estaba desnudo; que si se hace así, se hace así; que lo hace todo el mundo, que no es un delito. Y es verdad, lo hace todo el mundo especialmente en España. Se trata pues de una forma de gozar, de una forma de hacer en lo social. Todos conocemos amigos, primos, cuñados que eliden la ley de una u otra manera: facturas sin IVA, declarar a nombre de otro, vender puntos del carnet de conducir, trucar la moto, convertir un galpón en una mansión o mariscar sin licencia. Y,


En defensa de los malvados. Sobre la corrupción

en general, lo aplaudimos (salvo que tengas un asesor como el mío que es la señorita Rottenmeier). Solemos decir al infractor que es un figura, qué bien te lo montas y a ver cuándo me llevas en tu barco.

 

Digamos que el ideal, la forma de gozar, de nuestra sociedad es “engaño a la ley y lo disfruto” o más psicoanalíticamente “yo soy el único que está más allá de la castración”. Es una suerte de oda al listillo. Hasta que llega la crisis y el rey está desnudo. El rey no manda, mandan los mercados y hay que buscar culpables para poder sostener nuestra frágil identidad. Aparecen los significantes flotantes de los que hablaba Laclau “la casta” “los recortes” y “la dación en pago”. El rey se resiste y contesta “reestructuración”, “populistas” y “prima de riesgo”. Pero el rey ya anda cojo (nunca mejor dicho en España) y nos planteamos si la tan manida transición del 78 quizás no fuera el mismo perro con distinto collar. La hegemonía cambió o simplemente huyó hacia delante. Y todo indica que no pasó nada, seguimos anclados en la debilidad mental que supone cualquier dictadura (incluso las democráticas). Un amo y una forma de gozar. Papá y hacerle trampas. El propio 15-M fue, como Mayo del 68, un “queremos otro amo”. No cambiar nuestro discurso sino cambiar al amo por otro más guapo, más majete y que solucione los problemas.

 

Pero el cambio que precisamos es de un orden más profundo. Para cambiar el discurso, la forma de hacer lazo social, se necesita tiempo, educación y cultura. PODEMOS sabe que eso está por llegar. Optan por la salida reformista, la de hacerse dueños del sistema para cambiarlo. Se han puesto a la altura de los tiempos: marketing, logos y difusión audiovisual. Y sueñan con crear un sujeto ciudadano libertario. Para lograr ese objetivo hay que contar la verdad sin ambages y devolver a los ciudadanos la responsabilidad de lo que pasa en su barrio, su ciudad y su país. Imprescindible primero, para que pueda elegir y no simplemente sobrevivir, salud y educación. Pero hay un miedo que nos asalta desde el espejo. ¿No será lo público algo 

En defensa de los malvados. Sobre la corrupción

para usar, malgastar y corromper? La derecha no lo dice nunca pero conciben al ciudadano español como un estafador y un malversador de lo público. Ven a Rato, Bárcenas y compañía en el resto de los españoles. Los mendigos, los parados, los que se acogen a los servicios sociales son, para la derecha, el negativo popular de los invitados a la boda de Aznar. Y no andan del todo desencaminados. El estupro, el nepotismo y la corrupción forman parte de todos nosotros. La única diferencia es que los pobres no tienen otra opción y menos si el amo lleva desde el el 39 (quizás desde el medievo) planteando la misma forma de distribuir el poder. Curiosamente los grandes psicópatas, grandes conocedores de la ley, normalmente no son atrapados (bueno Rato sí). Operan siempre desde el lugar de Vice X, de asesor, de contacto, de instigador y de fondo de inversión. Dejan siempre la primera plana para el débil mental, para el que articula su voluntad en función de lo que digan los otros. Se podría decir que la psicopatía es sistémica en este mundo capitalista. Triunfa el asocial, el nihilista el que no tienen ataduras, el que utiliza lo social, el que es capaz de vivir sin el lazo con el otro.

 

¿Es PODEMOS la solución? Todos los partidos preconizan el fin de la corrupción. En Podemos lo incluyen en su estructura, no cobran, no negocian con bancos etc... pero eso no es suficiente conociendo nuestra historia. El fin de la vieja política, de la corrupción institucional sólo vendrá merced a una apuesta por el error, por el desencuentro, por la verdad (aunque sea dolorosa) y por un ejercicio de honestidad más allá del rédito electoral. La frustración de Monedero tiene que ver con eso.   Como indica Lakoff se trata de cambiar el marco. Si pasas el día demostrando tu beatitud e incorruptibilidad ya estás dentro del sistema, ya estás hablando de la Cosa, de lo insoportable de nuestra cultura, de esta división que tenemos todos. Si aceptas el rol, los cargos, las comisiones, los órganos de partido, los pactos, la gobernabilidad estás poniéndote el traje del emperador. Si apelas a una pequeña ventana en la historia, apelas a la oportunidad, al mercadeo y al trato o truco. Cambiar


En defensa de los malvados. Sobre la corrupción

el discurso no es a corto plazo, se trata de permanecer como alteridad, presentarse dividido pero honesto. Representar la división subjetiva entre el sueño del ideal y la corrupción que habita en todos. Citando de nuevo a Lakoff el desgaste de Podemos tiene que ver con que han empezado a pensar en un elefante, es decir, han jugado a empatar, a entrar al trapo, a ser un partido, a agasajar a su electorado. Es momento para que la nueva política apueste por el fracaso, por perder, por ser fieles a su no saber. Sólo así, desnudos, podrán sustituir al rey desnudo.

 

El módulo de asistencia psicosocial de

Cruces-Barakaldo y su parentesco

con las policlínicas freudianas



José Ignacio Ibáñez. Psiquiatra

Pablo Villate. Psicólogo clínico

Módulo de Cruces-Barakaldo. Psicoanalistas miembros de la ELP

Correspondencia: jibaneza@hotmail.es 


P. VILLATE


Mi colega y responsable de la actividad, José Ignacio Ibáñez, me propone pensar esta institución a cuyo equipo llegué hace un par de años, el Módulo, en relación a las propuestas freudianas para la atención pública en salud mental.

 

En una aproximación no exhaustiva a la cuestión de los policlínicos freudianos, entendidos como lugares para la atención clínica con que tratar desde el psicoanálisis el sufrimiento subjetivo de los neuróticos sin recursos, me parece bastante claro que la cuestión sobre su necesidad y existencia se planteó decididamente hacia el final de la I Guerra Mundial, cuando el movimiento psicoanalítico organizaba ya su quinto congreso internacional en Budapest (1918), y la teoría que Freud extraía de su práctica clínica trataba de plantear y afrontar la cuestión de las resistencias del sujeto a su propia curación, entendiendo que descubrirlas ya no equivalía a vencerlas, como sí había sucedido antes con la superación de la represión al hacer consciente el contenido reprimido por medio del trabajo analítico.

 

El sujeto contra sí mismo entonces, señalado por el filo de la operación y elaboración freudianas que de ese modo mostraba también algo de esa razón (o sinrazón) íntima de la condición humana que, en aquel momento, desencadenaba un espanto 


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inconcebible hasta esas trincheras de la Gran Guerra.


El Módulo de Asistencia Psicosocial de Cruces se creó a la salida del franquismo, ante la insuficiencia de los recursos institucionales en esa época, años después de la primera crisis del petróleo y en el inicio de las reconversiones industriales, a partir de un fenómeno que resultaba absolutamente desbordante para un grupo de mujeres de un barrio que había sido de llegada para muchos emigrantes que buscaban medios de supervivencia en la siderurgia vizcaína: el imparable alcoholismo que multiplicaba y ampliaba progresivamente el desastre de sus hombres, abandonados a la decepción con esa crisis económica y de empleo.


De nuevo una versión del sujeto contra sí mismo, como efecto de una satisfacción pulsional sin cabeza ni freno como respuesta sobre un fondo inquietante de privaciones e incertidumbre.

 

Para afrontarlo, esta iniciativa contó con el respaldo de las asociaciones vecinales y del Ayuntamiento de Barakaldo que cedió los locales donde comenzó a funcionar el Módulo, locales en los cuales sigue hoy ubicado.

 

En ellos, aún hoy escuchamos con frecuencia a mujeres mayores que narran el sacrificio realizado en el tiempo de su emigración y la añoranza de una vida de trabajo duro, pero saludable y feliz, en los campos de su infancia y juventud desde los que vinieron a las zonas industriales.


Para buscar su parentesco con la iniciativa que Freud mencionó en Budapest, conviene citar su intervención en aquel congreso: Es también de prever que alguna vez habrá de despertar la conciencia de la sociedad y advertir a ésta que los pobres tienen tanto derecho al auxilio del psicoterapeuta como al del cirujano, y que las neurosis amenazan tan gravemente la salud del pueblo como la tuberculosis, no pudiendo ser tampoco 

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abandonada su terapia a la iniciativa individual. Se crearán entonces instituciones médicas en las que habrá analistas encargados de conservar capaces de resistencia y rendimiento a los hombres que, abandonados a sí mismos, se entregarían a la bebida, a las mujeres próximas a derrumbarse bajo el peso de las privaciones y a los niños, cuyo único porvenir es la delincuencia o la neurosis. El tratamiento sería, naturalmente, gratis. Pasará quizá mucho tiempo hasta que el Estado se dé cuenta de la urgencia de esta obligación suya.” (S. Freud- Los caminos de la terapia psicoanalítica -1918 [1919])

 

Es llamativo que ambas iniciativas surjan en el momento en que se está saliendo de una situación extremadamente desastrosa, como fueron la I Guerra Mundial o el franquismo.

 

Parecería que justamente en esos momentos difíciles se va fraguando la conciencia de que no sólo importan los medios materiales para afrontar esos momentos, sino también el modo íntimo en que cada uno se los plantea y se redefine desde ahí para responder.

 

Podemos plantearnos entonces si de esas experiencias puede inferirse que, favorecer un modo de trabajo público en salud mental, que vaya más allá de la farmacología con su correspondiente efecto de contención y defensa del orden público (J. A. Miller- Salud mental y orden público), ofreciendo la atención clínica con la escucha de los síntomas de las personas afectadas y divididas por su sufrimiento psíquico, independientemente de que se trate de una neurosis o una psicosis, aparecería de alguna manera como formando parte de los factores pacificadores y democráticos; justamente, desde la perspectiva precisa de muchos que se han encontrado privados de paz y democracia.

 

Freud analizaba al modo del arqueólogo o del escultor, o más bien brindaba esas metáforas, para orientar a los aspirantes a afinar su práctica clínica.



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Podríamos hacer resonar también el análisis del químico, la combinación y deconstrucción de las sustancias en sus elementos y las particularidades de estos, como Primo Levi aprovechó “El sistema periódico” para proseguir, en uno de sus textos titulado así, la transmisión que se propuso tan decididamente. En él, cuando trata del potasio, aclara que en Italia: “En enero de 1941, la suerte de Europa y del mundo parecía echada. Solamente algún iluso podía pensar todavía que Alemania no iba a ganar la guerra (...) Y sin embargo, si se quería vivir, si se quería sacar algún tipo de partido de la juventud que nos corría por las venas, no quedaba precisamente más recurso que el de la ceguera voluntaria (...) Aquel que había dictado las tablas de la Ley a Moisés (...) permitía el exterminio en los guetos polacos, y lentamente, confusamente, se iba abriendo la idea en nosotros de que estábamos solos (...) de que la fuerza para resistir tendríamos que encontrarla en nosotros mismos. No era por lo tanto, del todo absurdo el impulso que nos apremiaba entonces a conocer nuestros propios límites, a recorrer centenares de kilómetros en bicicleta (...buscando) fuentes de certidumbre”

 

Resistencia, modos de hacer con esa ceguera voluntaria tan insuperable a veces, para bien o para mal, para resistirse a abandonar la autodestrucción o para investigar los límites con cuya consideración y certidumbre se podrá quizás hacer, con lo mismo, otra cosa: no hay química que brinde la realización de esa operación y favorecer sus efectos subjetivos, sino la del deseo del químico mismo que apuesta por la posibilidad de esa alquimia personal en su trabajo analítico.

 

Por eso me parece importante proponer por mi parte al dr. Ibáñez referir cómo fue su encuentro cuando llegó al Módulo y su operación con una institución así, su alquimia podríamos decir, sobre un fondo de tensiones, complicaciones y necesidades tan patente.


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J.I. IBÁÑEZ

 

Hace más de veinte años llegué al Módulo para sustituir al psiquiatra que había estado pasando consulta en el mismo durante unos meses y que, una vez más como sus antecesores, se marchaba a otro lugar más seguro y confortable.


Hasta ese momento yo trabajaba exclusivamente en la práctica privada como psicoanalista, si bien no había renunciado nunca a poder trabajar institucionalmente y tener una práctica orientada por el psicoanálisis en la institución. Y he aquí que surgía la oportunidad.

 

Llegué pues con muchas ideas e ideales en la cabeza sobre ese modo de trabajo en la institución y comencé a ponerlo en práctica.

 

Así, para sorpresa de unos y otros, el psiquiatra ya no solo se dedicaba a dar la medicación solicitada en función del síntoma presentado sino que se interesaba por lo que les ocurría, escuchaba lo que cada paciente tenía que decir y lo tomaba en cuenta. Incluso si lo que se planteaba era tomar solo esas pastillas que, en teoría, le iban a eliminar el sufrimiento y resolverle la vida, en línea con lo que más de una vez le he escuchado a mi amigo y colega Pepe Eiras: “Muchas veces los pacientes solo vienen por pastillas y no quieren saber nada sobre lo que les pasa, solo que desaparezca el malestar que tienen” pero también en las ocasiones en que se daba el caso contrario, que el paciente diga: "no a las pastillas pues quiero hacerme cargo de algo de esto que me pasa, incluso aunque sea muy loco".

 

Se instauró, con ese modo de escuchar y hacer, lo que en psicoanálisis llamamos transferencia y comenzó a correrse la voz sobre la diferente forma de tratar del nuevo psiquiatra, produciéndose una mayor demanda de atención y aumentando considerablemente el número de peticiones de consulta tanto a


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nivel personal como desde los centros de salud de atención primaria de la zona, ya que al mismo tiempo había establecido contacto y una relación fluida con esos compañeros de atención primaria  promoviendo encuentros, sesiones clínicas y charlas sobre diferentes temas psicopatológicos que les interesaban, y facilitando también el poder conversar de sus preocupaciones referentes a los pacientes que compartíamos.

 

Y así pasamos de las 1.500 historias clínicas abiertas, en los 12 años de existencia del Módulo, cuando yo llegué en 1.991, a 8.300 historias en 2.012.

 

Y junto a ello la ampliación del espectro de atención del Módulo que en aquel momento comprendía la atención en alcoholismo y salud mental infantil y de adultos, con el desarrollo de diversos programas de intervención específicos dentro de estos campos (psicogeriatría, específico de la mujer, infanto-juvenil coordinado con los centros educativos) y la creación de  otros nuevos como un programa de intervención en violencia de género en colaboración con el Ayuntamiento de Barakaldo, un programa de atención a adolescentes con problemas de conducta en colaboración con el servicio de infancia de la Diputación Foral de Bizkaia, un programa de colaboración, a petición del Departamento de Sanidad con una Asociación de Ludópatas convirtiéndonos en el centro de referencia para la provincia, ...

 

Establecimos diversos acuerdos de colaboración con otras instituciones como AVIFES (Asociación Vizcaína de Familiares y Personas con Enfermedad Mental) para un programa de atención domiciliaria a pacientes graves, la Universidad de Deusto para recibir y formar todos los años a alumnos de fin de carrera en el Prácticum de Psicología.


Para sostener todo esto aumentamos la plantilla existente (un psiquiatra y una psicóloga) con otra psiquiatra y una auxiliar administrativa a pesar de las dificultades económicas 

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persistentes desde los inicios puesto que el convenio con el Departamento de Sanidad no cubría todos los gastos, teniendo que buscar otras vías de financiación, vía municipal y Diputación.

 

Las instituciones oficiales que después de la creación del Módulo de Cruces, como popularmente se le conoce, y otros muchos que nacieron en la época para cubrir el vacío asistencial existente, vinieron a ocuparse de las cuestiones de la salud mental, integraron la mayoría de estos módulos, de origen municipal, y los reconvirtieron en Centros de Salud Mental dando origen a la actual red de atención en salud mental de Osakidetza.

 

Otros, los menos, optaron por seguir funcionando como módulos y establecer convenios de colaboración con las instituciones oficiales apostando por mantener el vínculo con las asociaciones vecinales que los hicieron nacer y continuar con una labor más de proximidad al ciudadano.

 

Esto dio lugar a una coexistencia pacífica entre ambos tipos de servicio, y en el caso del Módulo con un trabajo coordinado y de colaboración con los otros dos centros oficiales de Osakidetza en Barakaldo (el Centro de Salud Mental y el de Toxicomanías), hasta que en 2012, y por razones que aún nos son desconocidas, de un modo brusco y de un día para otro desde la Dirección Territorial del Departamento de Sanidad, se decidió que el Módulo ya no era necesario y que bastaba con derivar a todos los pacientes al Centro de Salud Mental de Barakaldo. En concreto esto se dijo en una reunión en mayo y se quería que en agosto se hubiese realizado el cierre y traslado de todos los pacientes. Y a esto lo llamaron integración del Módulo en la red.


J.I. IBÁÑEZ y P. VILLATE

 

Si el Estado lo somos democráticamente todos, como nos dicen cuando toca pagar impuestos, sobre las iniciativas que se han 


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mostrado saludables y deseables tocaría hablar entre todos los que se sientan implicados, necesariamente, a riesgo de que, si no, la ceguera destructiva se instale insidiosamente tanto en los individuos como en las instituciones. Abandono personal y ceguera tecno-burocrática combinan, no mal, sino peligrosamente bien respecto a la pulsión de muerte de cualquier sociedad sostenida en la condición humana.

 

Así lo quisieron hacer con el Módulo, sin ningún tipo de diálogo ni consideración respecto a su historia y recorrido, sin valorar que existía un convenio con el Departamento de Sanidad desde los años 90 renovado hasta la fecha sin problemas y sin contar con la opinión de las 40.000 personas que vivían en la zona y que accedían a los servicios del Módulo a pie, infantilizándolas como si no supieran lo que les conviene y obligándoles a desplazarse en transporte hasta el centro de Barakaldo si querían seguir siendo atendidas por el Servicio Vasco de Salud.

 

Lo que nadie esperaba era el modo con el que se respondió a ese tecno-paternalismo, un movimiento reivindicativo y de resistencia que no se conocía desde los grandes movimientos sociales de los años 80 producidos alrededor de la reconversión industrial, y entre los cuales floreció el Módulo.

 

La indignación tomó la calle en Cruces-Barakaldo con el apoyo de los usuarios, de las asociaciones vecinales de la zona, de los sindicatos y de todo el espectro politico municipal, que no vacilaron en llevar la solicitud de mantenimiento del Módulo, presentada por las asociaciones vecinales, al pleno municipal y apoyarlo por unanimidad.


¡Qué diferencia la de nuestras instituciones locales de ese momento con el planteamiento freudiano en aquel congreso de Budapest! Antes de que existiera como tal el campo de la Salud Mental, más acá de los asilos manicomiales, Freud abría por primera vez ese interrogante con el que avanzaba tanteando con toda la consideración necesaria: “Asimismo (decía en

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Budapest), en la aplicación popular de nuestros métodos habremos de mezclar quizá el oro puro del análisis al cobre de la sugestión directa, y también el influjo hipnótico pudiera volver a encontrar aquí un lugar, como en el tratamiento de las neurosis de guerra. Pero cualesquiera que sean la estructura y composición de esta psicoterapia para el pueblo, sus elementos más importantes y eficaces continuarán siendo, desde luego, los tomados del psicoanálisis propiamente dicho, riguroso y libre de toda tendencia.” (Del texto citado)

 

Es cierto que, con las resistencias de las instituciones, este tipo de experiencias pueden verse fácilmente malogradas, por más que se hayan mostrado a la altura de la propuesta ciudadana que las convocó a partir de crisis sociales de rango mayor.

 

Por eso pueden resultar especialmente apreciables estos casos en que la resistencia de las personas, cuando se trata del derecho a su propia palabra (que, tanto en el psicoanálisis como en el Módulo, nos empeñamos en preservar), no sucumbe ante la resistencia de las instituciones que se empeña en silenciarlas.

 

Quizás el punto de cruce en el que puede parecer que todo da igual, y un técnico-administrador pueda decidir por sí mismo que da igual sin Módulo, sea el de considerar pseudocientíficamente que la salud mental respondería a determinaciones biológicas ajenas a las circunstancias personales y sociales de la época en que se despliega la existencia de cada cual, cuando, a diferencia del modelo médico que conviene a la patología puramente orgánica, la capacidad de consideración y respuesta del sujeto ha de estar necesariamente implicada en la búsqueda de cómo tratar eso de lo que cada persona sufre subjetivamente, incluyendo la perspectiva de su vida pasada y futura. Por eso el cuerpo psico-social tratado en el Módulo respondió a la biopolítica decidida por los tecnócratas que, seguramente alejados de la clínica de la que testimonian nuestros conciudadanos, siguen empeñados


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en uniformar la salud mental en vez de dialectizar con las experiencias en que, como en el Módulo, se vive quizás más a pie de calle algo del realizarse como seres humanos en una actualidad cambiante frente a esa fijeza seudocientífica.

 

Si acaso los seres humanos necesitaran de cierta fijeza para evitar la angustia, mejor la fijeza de ciertos dispositivos relativamente frágiles como el Módulo y no la de esos supuestos científicos tan absolutos que –como la historia ha demostrado- pueden producir finalmente demasiado horror, además de resultar demasiado caros.

 

Por eso quizás no esté de más retomar el ejemplo de Primo Levi con el potasio que, “como todo el mundo sabe (según dice en el texto citado), en contacto con el agua no sólo desarrolla hidrógeno, sino que además se inflama”. Ocupado en sus aleaciones y destilaciones avisa de no confundirlo con el sodio, por más que se parezcan en su aspecto poco metálico, flotando en el agua y produciendo hidrógeno en su contacto... Pero encontrándose a falta de este, puso un grumo de potasio en la redoma de benceno, volviendo a tomarlo para enterrarlo al acabar el proceso, una vez enfriado el dispositivo, “Tomé la redoma ya vacía (sigue explicando Primo), la puse debajo del grifo y lo abrí. Se oyó un rápido estallido (...) salió una llamarada hacia la ventana (...) los visillos se prendieron (...) el local ya estaba lleno de humo (...) ya casi me había cegado”. Había quedado un cierto vapor de potasio con benceno que, pese a que la sustancia como tal había sido cuidadosamente enterrada, se inflamó en contacto con el agua pura.

 

De esa experiencia como químico, en el momento en que “los alemanes destruían Belgrado, hacían polvo la resistencia griega, invadían Creta desde el aire...”, Primo Levi extraía su propia lección: “conviene desconfiar de lo casi igual (el sodio es casi igual al potasio, pero con el sodio no habría ocurrido nada), de lo prácticamente idéntico, del poco más o menos, del <>, de todos los sucedáneos y de todos los remiendos. Las 

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diferencia pueden ser pequeñas, pero llevan a consecuencias radicalmente distintas (...) El oficio de químico consiste en (...) conocerlas de cerca (...) Y no sólo el oficio del químico”.


P. VILLATE

 

En la perspectiva de los policlínicos freudianos y sus dificultades, me está pareciendo que vosotros, José Ignacio Ibáñez y el Módulo de Cruces, sois como el potasio de Primo Levi junto a las conocidas lluvias del Cantábrico.

 

J.I. IBÁÑEZ

 

Bueno, podríamos decir que sí hubo una especie de reacción química con esta decisión a mi modo de ver tan injusta.


En ello se vinieron a juntar varios elementos: mi análisis personal con la aparición en su desarrollo de un deseo decidido que durante mucho tiempo había estado adormecido, la indignación ante la posibilidad de ver destruido el trabajo realizado a lo largo de tanto tiempo sin ningún argumento válido, el efecto transferencial sobre los pacientes que reaccionaron en su gran mayoría también con indignación y dispuestos a pelear por algo que consideraban muy necesario para ellos y el barrio.

 

Y la mezcla de todo ello produjo una especie de eclosión que al parecer fue transmitido al resto de la ciudadanía de un modo bastante convincente, pues en cuestión de días se organizó una asamblea en la que se dejó claro a la responsable del intento de cierre, de la negativa frontal al mismo por los usuarios y vecinos, se recogieron miles de firmas, se realizaron concentraciones y llamadas a los medios de comunicación para dejar claro el apoyo a la continuidad del Módulo.


Esto arrastró, como ya se ha señalado, a los grupos municipales del Ayuntamiento, a los sindicatos, se recurrió al Ararteko 


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(Defensor del pueblo), que tras estudiar el asunto recomendó buscar la fórmula que diese continuidad al Módulo, y al Parlamento ganándose una proposición no de ley a favor del mantenimiento del Módulo.


Durante más de un año los profesionales continuamos trabajando sin salario (recuerda que en parte te tocó a ti también), manteniéndose el Módulo abierto con las aportaciones voluntarias de los pacientes que continuaron acudiendo a consulta en más de un 60 %, hasta que en 2014 se acordó un nuevo contrato, a instancias de toda la oposición parlamentaria, que aseguraba la continuidad del Módulo.

 

En ese tiempo hubo elecciones autonómicas cambiando el partido de gobierno y dándose la paradoja de que el partido anteriormente gobernante, cuya funcionaria había querido cerrar el Módulo, se posicionó desde la oposición a favor del mantenimiento, mientras que el nuevo partido gobernante, que había defendido el mantenimiento mientras era oposición, abandonaba de nuevo el asunto en manos de sus tecno-funcionarios quienes, como si formaran una clase por encima de cualquier color político, tampoco se mostraban dispuestos a dar explicaciones ni a entrar en debates con los implicados, manteniéndose en la postura de cerrar.

 

A modo de reflexión podemos considerar que cuando una política administrativa de las instituciones que se dedican a la salud mental se reafirma en gestionar sin debates clínicos ni sociales, sosteniendo que la razón técnica no necesita ni explicarse ni convencer a nadie de los implicados en ella, entonces algo falla en términos políticos y democráticos.

 

Encuentros en la tercera fase*



Rubén Touriño. Psiquiatra

Programa de Salud Mental para personas sin hogar

Parc Sanitari Sant Joan de Deu

Barcelona

Correspondencia: rtourio@hotmail.com


Me gustaría comenzar compartiendo el modo en que fueron surgiendo las palabras que han dado pie a este pequeño guión alrededor de la práctica clínica en en un dispositivo comunitario de atención a ciudadanos sin hogar en la ciudad de Barcelona1.

Una tarde de trabajo nos encontrábamos Josep Mª (enfermero ESMESS) y yo en la calle tratando de visitar a una mujer que conocimos hace un tiempo; dispone de una habitación en un centro residencial pero allí resulta difícil el encuentro porque no siempre pernocta en él y, cuando lo hace, suele abandonarlo antes del amanecer: tras el fallecimiento de una hija hace años en el incendio de su domicilio, no se ha permitido volver a hacer de una casa su hogar, pasando el día en la calle, entregada al consumo de cerveza y siguiendo las indicaciones de quien había sido su marido a través de las voces mediante las cuales es hablado, explica; es por eso que apostamos por la posibilidad de encontrarnos con ella en una de las ramblas de la ciudad.


Ese día no sucedió, pero pretender hacer una visita domiciliaria en un banco en medio de la vía pública, compartiendo el espacio con vendedores ambulantes, algunos vecinos del barrio sentados a la sombra, unos pocos niños jugando, junto con las 



* Texto presentado en la sesión clínica del servicio de psiquiatría del C. Hospitalario Universitario de Ourense, 18 junio 2015.

1 Equip de Salut Mental a les persones en Situació Sense llar – ESMESS.










Encuentros en la tercera fase

diferentes lenguas de que se entrecruzaban en esos escasos metros, muchas de ellos incomprensibles a nuestros oídos, me produjeron cierto extrañamiento y sorpresa: “parece que estamos en encuentros en la tercera fase”, pensé; acto seguido, me dio la risa y nos fuimos a otra cosa.


Semanas después, cuando Alcira me preguntó por la posibilidad de un título para la sesión, aún sin saber qué podría decir, fue éste el que me vino a la cabeza: “Encuentros en la Tercera Fase”; con la transferencia ya en marcha, no me quedó más remedio que volver a ver la película así titulada y de la que tenía un vago recuerdo.


Se trata de un filme de ciencia ficción del año 1977 dirigido por Steven Spielberg; el argumento gira alrededor de cómo el encuentro con un ovni afecta de modo particular a la vida de los distintos personajes, desde un electricista hasta una madre y su hijo de cinco años, pasando por los científicos que tratan de comprender algo sobre el asunto.


No sé si recuerdan la escena2 en la que sonaba una melodía que se hizo muy popular: en ella, un grupo de científicos (François Truffaut interpreta el papel del investigador principal) dirige su interés a tratar de encontrar la lógica del lenguaje mediante el cual suponen que se comunican los extraterrestres: es un lenguaje musical, una partitura con notas musicales a las que, a modo de elementos significantes articulados, se les supone un sentido, pero sin advertir los significados. Me satisface pensar que Truffaut interpreta, si me lo permiten, a un científico-lacaniano, no sólo porque pudiera tomar alguna referencia de la lingüística, sino porque desde luego no deja de ser sorprendente que estos hombres 



2 “Close Encounters of the Third Kind - First conversation with the ETs". Youtube <https://youtu.be/AphKxQ2NsQo> [Consulta: 17 de junio de 2015]





Encuentros en la tercera fase

de ciencia en lugar de pretender capturar y practicar la autopsia a unos seres extraterrestres, se  interesaran por intentar comunicarse y tratar de comprender qué quieren decir aquellos desconocidos con los que se encuentran. Casi podríamos decir que más bien se situaban como unos anfitriones: incluso desalojaron una montaña para poder recibirlos con mayor privacidad y tranquilidad.


Nosotros, no interesándonos por ovnis sino por sujetos (de todos modos si algún día aparecemos por la puerta del hospital queriendo hablarles sobre seres de procedencia extraterrestre, espero que nos acojan con la misma amabilidad que hoy), ¿cómo aprehender algo de la lógica del discurso que nos permita sostener el encuentro, necesario para hallar una manera de ayudar a otro que lo necesite, siempre que éste lo consienta?


Ciudadanos sin hogar, a veces sin documentación que acredite sus identidades, otras con un idioma que no comprendemos, en ocasiones sin que los servicios sociales (desde el lugar de proveer y asistir) sepan qué ofrecer, tal vez sin permitirse aceptar un alojamiento manteniendo así a distancia a un perseguidor pero al precio de vivir en la calle… Cuántas circunstancias… ¡menudo lío! ¿Por dónde empezar? El sujeto que habla como norte de la brújula: esa será la dirección que nos guíe. A veces situándose fuera del campo de la mirada, cual pulsión insoportable, otras veces teniéndolo delante pero sin querer oírle en su particularidad, permitir al sujeto recuperar su estatus de ser hablante y que tiene algo que decir es el rumbo propuesto.


Me gustaría compartir la orientación en torno a tres casos que atendemos en la actualidad, alrededor justamente del intento de acoger un discurso, de escuchar aquello que uno tiene que decir, como paso previo a hospedar a un sujeto en cuanto que éste pueda convertir un alojamiento en su hogar y no continuar en la calle. El primero de los pacientes reside temporalmente en


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un albergue; el segundo caso, se trata de un hombre con quien nos encontramos en la calle, y el tercero, una mujer que conocimos cuando dormía en un parque y a día de hoy se hospeda, no sin dificultades, en un hostal.


I. “¿HE DE TENER MIEDO?”


J es un chico de unos veinte años que me presentaron en un albergue municipal, a donde había llegado hacía poco más de un mes desde el país centroeuropeo en el cual residía; los educadores sociales del albergue solicitaron una valoración clínica al advertir que expresaba sentirse seriamente enfermo pero sin precisar qué era lo que experimentaba para llegar a dicha conclusión; destacaban asimismo la dificultad para ducharse y cambiarse de ropa, sin poder dar cuenta de por qué no quería o no podía hacerlo.


Dado que yo desconocía la lengua materna en la cual que se expresaba, se hacía necesaria la presencia de una intérprete.

 

Primer encuentro


Lo primero que dijo fue lamentar tener que hablar con un psiquiatra puesto que no lo había solicitado; tenía razón, comparto que efectivamente no es obligatorio que haya de hablar conmigo pero que, una vez nos han presentado, si me permite saber si hay algo que le cause malestar, tal vez podamos encontrar algún tipo de solución, o tal vez no. Explica que tuvo que interrumpir sus estudios secundarios al aparecer lo que denomina, a veces “la enfermedad”, a veces “el accidente”, siendo esta cuestión aquello por lo que busca “un médico que le crea” y le haga las exploraciones pertinentes para ayudarle; este fue el motivo por el cual días antes se dirigió a un hospital de la ciudad, destino que resultó decepcionante: él esperaba haber sido atendido por “médicos de verdad” pero allí considera no le hicieron mucho caso, remitiéndole a que fuera a la consulta de un psiquiatra, exactamente lo mismo que le 

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decían en su país, y que él no compartía. La certeza estaba presente, él sabía lo que necesitaba, más allá de que no se lo facilitaran; y desde luego los psiquiatras no ocupaban ese lugar de la relación con la verdad: no era un lugar en el que pretender situarse.


¿Qué quiere decir cuando se refiere al “accidente”?: es algo tan increíble que no lo creeríamos; no se permite explicar más; agradezco que haya permitido este breve encuentro y, con prudencia, apostando estar ante una posición paranoide y un discurso de certeza en cuanto a algo que le sucede en el cuerpo (para lo cual demandaba exploraciones complementarias) le recuerdo que no ha de volver a hablar conmigo si no quiere, pero que dado que en quince días regresaré al albergue, si me lo permite lo saludaré; consiente, y surge una primera pregunta antes de despedirnos: ¿podrá continuar alojado en el albergue hasta que yo vuelva en 2 semanas? Son muchos días, teme que no le permitan permanecer más tiempo allí y no dispone de otro lugar donde dormir; acordamos que trasladaré esta petición a la directora del albergue.


Antes de esos quince días, previamente a un segundo encuentro, me hacen saber desde el albergue que solicita un ingreso hospitalario, “aunque sea en un hospital de psiquiatría” si es que no le facilitan el acceso a otro, como vía igualmente para “demostrar el diagnóstico de la enfermedad física” que padecía (era un adjetivo bien preciso, en cuanto advertía algo que afecta al cuerpo).


Lo acompañan al hospital donde será acogido voluntariamente durante cuatro semanas en una unidad de psiquiatría. Tras el alta retomaremos los encuentros que serán desde entonces de frecuencia semanal, a veces quincenal, contando con la presencia de la intérprete en todos ellos.



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Segundo encuentro. El informe


De vuelta en el albergue, nos dice lo que él querría: tener una vida como otros chicos de su edad, pero no es posible en su lugar de residencia porque le dicen que, al igual que su madre, él también padece esquizofrenia paranoide (“lo que no es verdad porque ya tengo el rostro bien”) y lo hospitalizan en psiquiátricos en contra de su voluntad, incluso la policía ha entrado en su casa para llevarlo a uno; decían que era agresivo con la madre, él no lo piensa así. Solicita un informe donde se señale que no padece esquizofrenia como modo de evitar ingresos involuntarios cuando regrese a la casa familiar en la que viven los dos.


Pensaba que el reciente informe de alta hospitalaria, al no hacer constar ese diagnóstico sino otro (“psicosis no especificada”), le sería útil; me invita a leerlo. En el hospital le recomendaron un fármaco antipsicótico intramuscular; J no desea continuar dicha pauta en cuanto cree que le administraron algo más con la inyección, no se fía; así haremos, no la administraremos; le indico también que en el documento han hecho constar cuestiones privadas que él expuso al psiquiatra que lo atendió y que no ha de enseñarlo a cualquiera; a partir de aquí, podemos continuar los encuentros, en los que se mostrará receptivo y deseoso de hablar.


“¿He de tener miedo?”, es la pregunta que enuncia cuando nos despedimos esta vez y que reaparecerá en más despedidas.

 

La ropa


Advierten que no permite cambiar la que lleva puesta; la lava pero no admite ponerse otras prendas (ropa de segunda mano) que le ofrecen; entendieron que quizás no quería mudas usadas sino nuevas y pensaron en ir con él de compras, pero J insiste en que no quiere otras prendas, con estas que lleva puestas está a gusto, no explica mucho más, excepto enunciar 

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que “es importante para su silueta” llevar siempre la misma ropa, una camiseta blanca y unos vaqueros muy rotos (a al altura de las rodillas, sólo unos pocos centímetros de tela impiden que las piernas del pantalón se desprendan y se conviertan en unos pantalones cortos), e incluso se pregunta si no sería posible buscar un sastre para zurzirlos; me invento una interpretación, no dirigida al paciente, sino para los trabajadores del albergue: que alguien no quiera cambiarse de ropa, sin duda resulta sorprendente: considerando las afectaciones corporales que había insinuado, tomo como hipótesis un intento de estabilización en el orden imaginario en cuanto mantenerse literalmente con el mismo aspecto, al recordar aquello que refería hacia la modificación de su rostro (y que ahora ya estaba bien). En el centro toleraron así cierta acogida del discurso, de un posible síntoma y por tanto del sujeto, frente a una insistencia educativa (“enseñarle que se ha de cambiar de ropa”) que podría haber implicado un rechazo al no querer saber de ninguno de los tres (discurso, síntoma, sujeto).  


Teniendo esta hipótesis en cuenta y la prudencia consiguiente, le propongo explorar ir a comprar ropa con algún profesional del albergue pero que si no ve nada que le permita estar a gusto, que no lo compre, no es obligatorio, pero que se permita buscar si hay alguna otra prenda que pueda usar; me dice que lo acompañe yo (lo tomo como algo de la transferencia, lo mismo por lo que acogía bien la posibilidad de hablar cada semana). Será su trabajadora social quien lo acompañe; seguirá utilizando la ropa de siempre, pero ha podido comprar algunas prendas para usar cuando la otra ha de ser lavada.


Compartir con otros profesionales alrededor de un caso que un síntoma tiene un sentido (aunque lo desconozcamos), puede permite soportarlo, frente a invocar una autoridad que lo anule o empeñarse ellos mismos en educarlo.



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La vida con la madre


Residen en una localidad de poco más de 5000 habitantes en una pequeña casa con un patio; la situación económica es precaria y cuentan con la intervención de los servicios sociales, que acuden al domicilio varios días a la semana para facilitar la limpieza de la casa y proveer comida; de su madre dicen que padece esquizofrenia, lo mismo que dicen de él, pero cuida de ella y no necesitan de nadie más, concluye.


Sin embargo, un día algo sucedió: algo en la madre le molestó profundamente, es algo de lo que no le resulta fácil decir, no hay palabras sobre eso que le afectó de ella; él le lanzó el agua caliente de una infusión; los vecinos escucharon gritos, se presentó la policía, lo trasladaron a un hospital; posteriormente se decidió tras un juicio que no podía regresar a casa y que había de vivir en un centro residencial; no le gusta la vida allí, está “en el medio de un monte” y “solo había gente anciana”, no es un lugar para él; él quiere vivir en la casa, con su madre; pero si vuelve por el pueblo cree que, tal como sucedió otras veces y de modo arbitrario según él, será conducido de nuevo al hospital y todo volverá a repetirse de nuevo.

 

El retorno


Le proponemos contactar con el centro residencial para verificar cuál es la situación legal en la que se encuentra con respecto a poder vivir en la casa; si bien en un primer momento teme que al decir desde donde llamamos acudan a buscarle, finalmente lo consiente; desde la residencia nos comunican que estaban preocupados porque no sabían de él; nos explican que efectivamente se aloja allí en cumplimiento de una medida judicial a priori indefinida; pero que ellos piensan que no es el lugar más adecuado, y de hecho habían solicitado la celebración de una nueva vista judicial con la expectativa de suspender la medida y que pudiera regresar a casa, donde ya había pasado temporadas (semanas) de permiso sin 

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dificultades en la convivencia; parece que la huida se produce cuando le llega la carta de citación para la vista judicial donde se iba a revisar dicha sentencia: J no se fiaba de las consecuencias que el nuevo juicio podría tener para él, y actuó una huida que le llevó a Barcelona.


Proponen organizar una nueva vista judicial dado que a la última no pudo presentarse; será en agosto; la jueza que conoce el caso, le ofrece no tener que comparecer si esto le inquieta, y que quizás él pueda hacer llegar por escrito su opinión acerca de cómo se siente y por qué quiere volver al hogar.


Parece que todo son facilidades para que vuelva a casa; sin embargo, continúa sin fiarse de lo que sucederá si regresa, insistiendo en que no lo dejarán en paz: los vecinos, los servicos sociales, …llamarán a una ambulancia para llevarlo a un hospital, o insistirán en que tome fármacos que no quiere…. ¿serán esos otros malos que le persiguen y le fastidian los que a su vez “garantizan” que él no pueda vivir con la madre, justo cuando existe la posibilidad de que la ley que lo impedía, sea anulada?

 

El padre


¿Qué es lo que le resultó insoportable de la madre que concluyó en una hospitalización?


No hay palabras a ello pero en una de las últimas entrevistas, la semana pasada, a pinceladas, surge algo con respecto al padre: lo vestía de una manera diferente a otros niños, los demás se reían de él (no precisa edades); a la edad de 13-14 años, sentía un aislamiento, un "aislamiento interior"; el padre los maltrataba a él y a la madre; fue a esa edad cuando comienzan las hospitalizaciones no voluntarias en unidades de psiquiatría. Tiempo después se irían a otra casa (la actual), ya solos madre e hijo; allí vivían en condiciones económicas adversas, no tenían 


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muchos ingresos, su padre no se hacía cargo de un dinero que habría de enviarle.


¿Fin de la huida?


No situarse del lado del que tiene la verdad sobre lo que a él le conviene (más allá de una suposición atribuida sobre lo que uno puede hacer por otro y que quizás ha permitido cierta transferencia), ha permitido que él pueda hablar, e incluso que se preguntara si sería posible continuar hablando en su país del mismo modo que ha podido sostener los encuentros en el albergue (él mismo se respondía y se le ocurría preguntar por un psicólogo o un psicoanalista): frente a la búsqueda de un “médico de verdad” que demuestre su certeza, quizás alguien a quien él pueda contársela.


Pero hay que ser prudente y no dar por hecho que uno entiende lo que escucha, hay que guardarse de comprender demasiado… y es que….


La próxima semana estaba previsto que nos despidamos; él se atrevía a regresar a su domicilio, los servicios sociales le facilitarían un billete de transporte, volvería a casa de la madre hasta la celebración del juicio en agosto con la expectativa de finalizar la medida judicial que le obligaba a residir en un centro.


Pero el pasado lunes me llaman desde las urgencias del hospital: J está allí, acudió él solo, explicaba que no sabía a dónde ir porque lo habían expulsado del albergue; llamo para saber qué ha pasado: durante el fin de semana, algo sucedió en la ducha, empujó a un educador y fue sancionado a pasar 3 horas fuera del albergue; pero no regresó; ¿por qué echarlo todo a perder cuando en pocos días más podría regresar a su casa, como él decía querer, y cuando parecía que todos queríamos facilitar esa propuesta de retorno?


¿Atender esa demanda facilitando la posibilidad de volver a casa, con su madre, será lo insoportable que podría precipitar 

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repetir una huida, esta vez de Barcelona o del albergue?


Me viene ahora las palabras que a veces añadía al despedirnos, aquel “¿he de tener miedo?”, pregunta frente a la cual yo mostraba silencio (ingenua y tórpemente sólo la primera vez que la formuló le respondí que “a mi no”…) ; quizás no se refería tan solo al miedo de estar a merced de procedimientos involuntarios que situaba en un primer momento en el orden de la arbitrariedad (de los vecinos, del cura, que llamarían a la ambulancia si lo veían de nuevo por el pueblo) sino tal vez al miedo a que tener que convivir con su madre se tornara como una posibilidad real, al desaparecer la ley judicial que lo regulaba, y quizás sin otra que lo pueda hacer tolerable para él, frente a lo insoportable de lo que no pudo decir.


Veremos si la próxima semana es posible un nuevo encuentro para atender a lo que pueda hablar, aún a través de las palabras de la intérprete, pero no dando por hecho que uno comprende todo lo que escucha.


II. UN HOMBRE DE POCAS PALABRAS


V es un hombre de mediana edad que duerme en un solar abandonado; un educador social acudía a verle desde hacía tiempo, y se interesaba por él ofreciéndole una plaza en un albergue, la cual rechazaba; al ver que incluso no aceptó ese alojamiento en las noches de invierno, comenzó a pensar en demandar una incapacitación, sin saber en el fondo para qué serviría tal medida, quizás acuciado por la incapacidad para que hiciera caso a lo que le ofrecía frente al riesgo que puede suponer dormir en la calle en pleno invierno; también nos propuso que lo conociéramos.

 

Desde hace unos cuatro meses comenzamos a acudir a primera hora de la mañana al lugar donde duerme; frente a no permitirse aceptar nada del otro, al menos sí que se nos ha autorizado a invitarle a café: solemos caminar juntos hasta un 


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bar cercano, él prefiere quedarse fuera, pedimos los cafés y los tomamos juntos, de pie, delante de la puerta (hay una terraza con mesas y sillas de aluminio, pero no quiere sentarse, están frías, nos dice). Es un hombre callado, habla poco, pero no es seguro que sea un hombre de pocas palabras: a veces nos ha parecido que musita algo; siempre educado, nos recibe de un modo muy correcto.

 

No sabría decir por qué permite que aparezcamos por allí y le invitemos a café; no es algo de la necesidad en cuanto él nos explica que no pasa hambre; cuando terminamos el cortado, nos despedimos; somos prudentes con sus silencios, pero no indiferentes; quizás los clientes del bar se pregunten si nosotros los acompañamos a él, o él nos acompaña a nosotros, pero en cualquier caso la impresión es que permite algo de la presencia del otro, un otro de carne y hueso, frente a lo que nos hizo saber en un primer momento: convivir con otros no le va bien.

 

No pretendiendo interrogar, en cuanto por el momento él no ha permitido dar cuenta de su historia, pero sí interesándonos por aquello que advertimos que quizás necesita (obtener una copia de su DNI., empadronarse para ver si esto le permite acceder a algún tipo de prestación, algo de ropa y calzado nuevo… ) le preguntamos qué le parecería un alojamiento individual, una habitación en un hostal, donde él pudiera descansar en algún momento del día; nos respondió que sí; desde los servicios sociales compartieron nuestra propuesta de ofrecer este hospedaje (frente a la convivencia colectiva, normas, horarios… que implica estar en un albergue) y lo invitaron a hacer uso de un pequeño estudio de cuyo alquiler se hacían cargo; también en relación a una cojera (se había hecho daño en una rodilla hacía meses), acogió la invitación a acompañarle a un servicio de urgencias generales donde pudieran echar un vistazo a la pierna.


Estábamos muy satisfechos porque pensábamos que se había establecido un mínimo lazo social que él toleraba, quizás se 

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estaban produciendo efectos de cierta confianza en el otro que le permitirían aceptar lo que se le ofrecía… sin embargo: abandonó la vivienda regresando al descampado; con respecto a la atención médica de su rodilla, tras varias horas de espera en las urgencias de traumatología, se fue.

 

Por el momento no ha puesto palabras a estas decisiones, al igual que no ha podido dar cuenta de su historia; lo que sí consiente, es que continuemos acudiendo al encuentro.

 


III. ACOGER EL SÍNTOMA

 

Antes de comenzar con el tercer caso, permítanme recordar una conferencia3 impartida el pasado mes de mayo en Barcelona por Bernard Seynhaeve, psicoanalista miembro de la École de la Cause freudienne y hasta hace poco director durante más de 30 años del Courtil, una institución belga que interviene desde la orientación lacaniana con niños ubicados del lado de la psicosis y el autismo; ojalá el texto de la misma sea publicado, ni tan siquiera pretendo ofrecerles un resumen; pero destacaría algo de lo que allí guiaba la manera de tratar: frente al empuje de las instituciones hacia diferentes ideales, como el educativo (en cuanto pretender enseñar a uno lo que ha de hacer), la posición ética a seguir es respetar el síntoma del sujeto como solución individual, en cuanto es aquello en lo que se sostiene.

 

Así habría un primer momento de acoger el síntoma en la institución, de hospedarlo junto al niño (no pretendiendo poner a uno dentro y al otro dejarlo fuera). Y una vez allí, cómo decir sí



3 Bernard Seynhaeve. “La práctica entre varios o la lógica femenina de la institución”. Conferencia Inaugural III Jornada del Grupo de Investigación para una Práctica entre Varios. 22 de mayo de 2015. Organizada por la ELP y Sección Clínica de Barcelona.






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al síntoma pero no al goce, cómo limitarlo, cómo hacer obstáculo a lo que desencadena un exceso de goce.

 

Para ello, proponían una práctica entre varios: consistiría en tener en cuenta la invención de los que intervienen alrededor del caso y también la del sujeto apoyándose en la transferencia, para poder hacer freno a su sufrimiento.


Ahora bien, Courtil es una institución particular, en palabras de Alexandre Stevens (fundador) una institución esquizofrénica en lugar de una institución paranoica4 (que serían las instituciones digamos clásicas); cito textualmente:

 

“Creo que las instituciones se presentan clásicamente como instituciones paranoicas. La institución paranoica, en el campo clínico, es la que sabe lo que le conviene al niño, al niño que está allí, es la que sabe lo que es bueno para el sujeto, hacia dónde hay que orientarlo. Es la que conoce las normas que son buenas para él, porque son buenas para todos. Es la que impone sus ideales al niño. Una institución esquizofrénica, es una institución que hace objeción al fundamento mismo de las institución. Es una institución suficientemente desorganizada, que no sabe; es una institución que acepta dejarse dividir por los sujetos que se dirigen a ella.”

 

Todas estas referencias, recientes para mi, me hicieron pensar en el caso que les contaré a continuación, en cuanto lo insoportable que puede resultar el síntoma no ya para el sujeto sino para otros y cómo esto puede suponer una gran dificultad para sostener un alojamiento.





4 Mariana OTERO, Marie Brémond. “A Cielo Abierto, Entrevistas. Courtil, La Invención En Lo Cotidiano”. Buddy Movies, 2014. Páginas 29-30.





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IV. “TENGO MUCHO QUE CONTAR

 

M es una mujer de mediana edad; cuando Josep Mª la conoció, se encontraba acampada en un parque público. Habia elegido el lugar porque “antes era un cementerio, tenía que purificarlo”. Tras ese primer encuentro, no volveremos a saber de ella hasta un mes después: ya no dormía en su tienda de campaña confeccionada a modo de bricolaje sino en la azotea de un edificio donde había residido en el pasado; los vecinos se quejaban por los restos de heces y orina que advertían en el lugar, dando aviso a los servicios sociales de la situación; éstos le ofrecieron alojamiento en un hostal, el cual aceptó inmediatamente; es entonces cuando Josep Mª me la presenta.


En los primeros encuentros (solíamos quedar con ella en el hostal, avisábamos de nuestra llegada, y le proponíamos poder hablar un rato) era notable una fuga de ideas en su discurso que lo hacía difícilmente comprensible; la interrumpía para preguntarle si estaba bien en la pensión, si tenía sus necesidades básicas cubiertas (alimentación, ropa), siendo capaz de responder de modo preciso y coherente, pero rápidamente una fuga metonímica se presentaba pasando de una palabra a otra, incapaz de detenerla. Nada le resultaba casual y se sentía concernida ante diversos hallazgos que para los demás resultaban inadvertidos.


En las semanas siguientes, cuando acudíamos aplazaba los encuentros: nos explicaba que había dormido poco durante la noche: estaba trabajando mucho dentro de la habitación, si bien le parecía que ya casi había terminado lo que tenía que arreglar; tenía ganas de descansar, tras su trabajo incesante se encontraba fatigada.


Semana tras semana, la fuga metonímica del discurso era notablemente menor, y resultaba más fácil entender lo que hablaba. Recuerdo que un día le pregunté cuál era su oficio bajo la ingenuidad de intentar situar cierta narrativa biográfica; 


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me responde, aunque sin comprender yo gran cosa: ella está trabajando ahora mismo, y tiene ganas de terminarlo porque es agotador, me habla de una saga de vampiros y zombis.


En los siguientes encuentros, expone molestias de lo que denomina “fiebre y mocos,” precisando que "el hilo de moco comenzó hace 3 años, desde entonces no terminó de salir completamente, va saliendo poco a poco"; más adelante concluirá que los mocos que ella expulsa, en realidad no son suyos, alguien los ha intoducido en su cuerpo; es a partir de entonces cuando comenzamos a advertir con más evidencia algo en relación a los fenómenos del cuerpo y a un intento de deshacerse de aquello que no le pertenece mediante su expulsión: los trabajadores del hostal comienzar a quejarse de la suciedad que encuentran en la habitación, refieren vómitos en las paredes; los servicios sociales han de buscar otra pensión, allí no permiten que continúe más tiempo.


Han pasado ya tres meses desde que nos presentamos: tolera bien los encuentros con nosotros, se permite que la acompañemos a un centro de atención primaria y realizar una analítica general tras la visita con la dra. de cabecera, incluso le proponemos el que acuda al despacho de la consulta (en lugar de pasar nosotros por el hostal), y el discurso es mucho más organizado en cuanto al curso del pensamiento. Se siente mejor a medida que lo que tomamos por interferencias/ informaciones que recibe de modo xenopático se han apaciguado y que ha dejado de advertir la presencia de los “vampiros” a su alrededor: una compleja trama de persecución que podría implicar el fin del mundo, que se dirigía en particular hacia ella porque es “fuente de vida” (quizás el Otro perseguidor quiere algo de lo que ella no se ha desprendido?). Es capaz de dormir durante más horas por la noche y puede atender a otras cosas como ver una película; desearía intentar fijar por escrito lo que le sucede; tiene un pequeño cuaderno que lleva con ella.


Encuentros en la tercera fase

Deja de acudir a las citas en el despacho, volvemos a acercarnos por el hostal para saber cómo está; en uno de los encuentros, caminamos por los alrededores mientras hablamos: hacía tiempo que sentía una molesta en la garganta, concluye que es una garra metálica que ha sido de algún modo situada allí; ha podido deshacerse de ella a través de fragmentarla poco a poco, eliminándola mediante el escupir. Es capaz de situar dos ámbitos de su experiencia; en uno que denomina “el plano astral” que sería del orden del pensamiento, es donde sitúa explicaciones delirantes acerca del riesgo que corre el planeta y es en dicho plano donde ella es la persona que ha de hacer un trabajo “para evitar que todo se vaya a tomar por saco”, de hecho ha ajustado los ejes de la Tierra y nos ha salvado a todos, aunque no nos enteremos de nada; es esta actividad la que la agota, advirtiendo por otro lado que quizás actualmente tiene menor necesidad de trabajar para ésto, lo que le supone cierto alivio… de todos modos por el momento no ha sido posible separar dicha experiencia de la realidad cotidiana, y la primera interfiere sobre la segunda y en particular sobre el cuerpo (del cual trata de expulsar aquello que le ha sido impuesto desde el exterior).


Acumula lo que expulsa a través de los orificios corporales; esta información nos es referida a través de las quejas que los encargados del nuevo hostal hacen llegar; allí, una vez más, no permiten que continúe.


Hace unos días acudimos al último hostal donde ha vuelto a ser re-alojada (el cuarto); rápidamente está lista para bajar a la calle, es amable hacia nosotros. Comparte la necesidad de un lugar donde vivir, también de algún ingreso económico para disponer de cierta autonomía; nuevamente advierte creer que su trabajo está finalizando, que esto le permitirá descansar aún mejor por la noche, aunque ya duerme muchas más horas que hace meses; en la pensión no advierte grandes dificultades; invitamos de nuevo a tratar de retomar la escritura, lleva encima su pequeño bloc: lo intentará, aunque desde que en 


Encuentros en la tercera fase

enero se hizo con el cuaderno, no ha podido escribir; "tengo mucho que contar”.


Me pregunto si se podría pensar que algo de lo que desorganizaba el discurso se hubiera fijado sobre objetos del cuerpo de los que trata de desprenderse, síntoma difícil de acoger en un hostal, aunque parece que desde que se presentó, permitió cierto alivio y sostén frente a la deriva desorganizada en el modo de vivir y en el hablar de los meses anteriores; alojar el discurso, atender a lo que tiene que decir, ha permitido introducir cierta calma, su habla ahora es comprensible frente a cuando la conocimos, pero los síntomas sobre el cuerpo continúan siendo difícilmente hospedados por ella y por los hostales donde es cobijada.

 

Directrices da política social en saúde mental



Luis Carmona. T. Social

UHRP Hospital de Piñor Ourense

Correspondencia: Luis.Rodriguez.Carmona@sergas.es


RESUMO


Estamos a pasar un momento crítico e moi decisivo no emprego das políticas sociais neste país. As directrices políticas que son destinadas a clase social mais desfavorecida teñen un claro obxectivo residual co estado de benestar. A nosa clase política é complice de que as políticas neoliberales imperen dende un mercado financiero excluínte. É decisivo que esta sociedade que acostuma ao adormecemento e a avergoñarse por defender os seus dereitos se plantee dunha maneira decisiva o cambio dun modelo político que nos leva o límite social coma sociedade. Neste artigo dou conta de cómo dende unha acción microsocial dun profesional se comproba como o adoctrinamento da sociedade da lugar a que o deterioro das necesidades mais esenciais se faga coa nosa permisividade.


Palabras clave: Políticas neoliberais-Estado do Benestar-Empobrecemento-Responsabilidade cidadá-Un futuro confuso.


RESUMEN


Estamos atravesando un momento crítico y muy decisivo en el empleo de las políticas sociales en este país. Las directrices políticas que son destinadas a la clase social más desfavorecida tienen un claro objetivo residual con el estado del bienestar. Nuestra clase política es cómplice de que las políticas neoliberales imperen desde un mercado financiero excluyente. Es decisivo que esta sociedad que acostumbra al adormecimiento y ha avergonzarse por defender sus derechos se plantee de una manera decisiva el cambio de un modelo 


Directrices da política social en saúde mental

político que nos lleva al límite social como sociedad. En este artículo doy cuenta de cómo desde una acción microsocial de un profesional se comprueba como el adoctrinamiento de la sociedad da lugar a que el deterioro de las necesidades más esenciales se haga con nuestra permisividad.


Palabras clave: Políticas neoliberales - Estado del Bienestar -Empobrecimiento - Responsabilidad ciudadana - Un futuro confuso.


No artigo 49 da Constitución Española se recolle que son os poderes públicos os que realizarán unha política de previsión, tratamento, rehabilitación e integración dos disminuidos físicos, sensoriales e psíquicos, ós que prestarán a atención especializada que requiran e ampararán especialmente para o desfrute dos dereitos que o título outorga a todos os cidadáns.

Empezo este artigo mencionando a norma suprema que rixe o noso ordenamento xurídico español, non sei ben por qué me fago eco dun artigo onde a discapacidade mental coma outras discapacidades non é tida en conta actualmente polos poderes públicos.


Dende o ano 2006 en que a miña relación profesional ten que ver con aquelas persoas que están diagnosticadas dunha discapacidade mental comprobei e denunciei na administración pública coma os seus dereitos constitucionales son relegados e esquecidos.


Moitos profesionais, asociacións ou plataformas cidadáns denunciaron dende hai xa demasiados anos a débeda social e humana que se ten con estes cidadáns.


Nos últimos anos son innumerables as ocasións nas cales me dirixín en persoa ou a través de escritos aos responsables de Saúde Mental e da Consellería de Traballo e Benestar en facerlles chegar as necesidades perentorias que tiñan os ciudadáns cun diagnóstico psiquiátrico.


Directrices da política social en saúde mental

Recoñézo que en certa maneira foi unha perda importante do meu tempo, anos despois comprobo como a soberbia e o mediocre están aboados nos postos da alta dirección administrativa e con esas destrezas impiden a ninguén conseguir absolutamente nada. Tamén observei de xeito consternado como dende o funcionariado se deixan adoctrinar ou se lles conxelan os seus fundamentos éticos observando as historias de vida destes ciudadáns con importantes carencias e seguen a colaborar aplicando medidas sociais tan inxustas que atropelan a calidade e o futuro das vidas destas xentes.  


Despois de todo este desgaste sen que nada fora non modificado senón alo menos tido en conta dirixín a miña teimosía á figura do Valedor do Pobo por aquelo de que a inercia dun se resiste a dobregar de cualquer xeito.


É sabido co Valedor é un alto comisionado parlamentario, un órgano autónomo e independente e coordinado co Defensor do Pobo. Encargase de supervisar as actuacións da administración e emprega para elo medidas disuasorias como advertencias, recomendacións, suxerencias e recordatorios que persuadan a violación continuada dos dereitos dos ciudadáns.  


Coma un autómata ou un puxilista confuso depositei meus vans esforzos na figura do Valedor do Pobo por aquelo de necesitar tamén unha saída digna o meu empeño.


O Valedor do Pobo solicitou información ás Consellerías implicadas na denuncia e que por competencias distintas recaen na Consellería de Sanidade e na Consellería de Traballo e Benestar.


Ante a disparidade de opinión existentes ó respecto entre o que eu denunciaba e as explicacións administrativas dadas o Valedor do Pobo requiriu as opinións profesionais do Colexio Oficial de Médicos, do Colegio de Traballo Social e de FEAFES.



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En moitas ocasións observo o frenesí da unidade hospitalaria de rehabilitación psiquiátrica onde traballo, o 80% dos ciudadáns ingresados actualmente non ten posibilidades dun alta clínica con certas garantías sociais por diversas causas. Na grande maioría os doentes conservan habilidades dabondo para cursar a súa saída hospitalaria pero estas habilidades deben ser completadas con distintos recursos comunitarios que se atopan bloqueados, outros son inexistentes e nalgunhas ocasións non son axeitados para impedir que unha alta clínica se converta nunha situación de desprotección social. En ocasións nos congratulamos entre nós cando se producen dúas ou tres altas, suponnos certo alivio sen reparar que dende hai semanas esperan unha ducia de novos ou coñecidos doentes nas urxencias ou nas unidades de agudos necesitados dunha cama hospitalaria. Estou seguro que se supervisásemos a comunidade o estado clínico doutros doentes non demandantes ou non detectados pola rede socio-sanitaria precisaríamos de dúas unidades mais de hospitalización.


Ás veces pode resultar cansino miñas impresións profesionais cara os meus compañeiros de profesión (psiquiatras, psicólogos, terapéutas ou ats entre outros) acerca da realidade social que hai fóra do hospital, incluso compañeiros de profesión califican o meu descurso coma exaxerado ou non se pronuncian sobre él o que incomoda mais todavía pero hai que ser moi pouco observador para non decatarse coma a cidadanía soporta situacións límite.


Hai dúas circunstancias que propician que o seu olvido político se produza; o estigma tan arraigado na nosa comunidade que os mantén distanciados do propio desexo coma sociedade e outro ser ciudadáns que non demandan nada directamente.


Estas dúas situacións permitenlle a unha clase política que ao non haber demanda macro-social nin persoalizada se lle faciliten cas inversións en saúde mental caerán salvaxemente.


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En non poucas ocasións cheguei ao convencemento de que é mellor ca estancia dos doentes no hospital se prolongue, con elo aseguramos non abocalos á exclusión social, en certa maneira a nosa moi sensible clase política conseguíu retroceder o ano 1986 onde a Ley Xeral de Sanidade daba os primeiros pasos.  


O realmente preocupante é que cidadáns ¨sans¨ que se atopan en risco de exclusión social poidan desencadear unha patoloxía crónica e os que xa teñen esta dificultade clínica se vexan condicionados á exclusión social por carencia de recursos comunitarios.

  

CAUSAS E CONSECUENCIAS


No ano 2002 nunha xuntanza celebrada na cidade belga de Bruselas e con participación de todos os ministros membros da UE se recomenda á clase política que se debe adaptar ás necesidades das personas que sofren dunha situación de exclusión social procurando cos profesionais de primeira liña teñan sensibilidade dabondo fronte as súas necesidades.


Os nosos gobernantes nestes últimos anos de bipartidismo estas e outras tantas recomendacións obviaronas dunha maneira premeditada, as políticas sociais teñen ante todo unha intención financeira que non humana. Este é o xermen de todo, podemos por en valor carencias que deterioran a vida dos ciudadáns cunha discapacidade mental como pode ser o déficit de todo tipo de recursos para limitar a súa liberdade individual, evitar o abuso ou a violación dos seus dereitos humanos, o acceso a un mercado laboral normalizado, dispositivos comunitarios axeitados, valoracións xustas na dependencia, formación especializada nos distintos profesionais etc que se a inversión é cada vez mais insuficiente as respostas das políticas sociais seguen a senda do deficitario.


Quero enagadir que ademais dos recortes consabidos existe 


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unha disparidade territorial relativa á asistencia sanitaria e a atención social en diferentes partes do territorio nacional inadmisible. A modo de exemplo no ano 2003 segundo o Observatorio de Saúde Mental da AEN o País Vasco por cada 100.000 habitantes tiña 10,8 psiquiatras e 17,8 enfermeiros/as, na Comunidade Valenciana eran sen embargo era de 2,64 e 4,93 respectivamente.


Outro exemplo de moitos é respecto ós Traballadores Sociais dun 0,71 na Rioxa e de 3,60 no País Vasco. Existen inexplicablemente distintas respostas sanitarias e sociais segundo un resida neste país sendo os seus dereitos constitucionales extensibles e igualitarios supostamente para todos os cidadáns do territorio nacional.


Segundo a OCDE o crecemento do gasto sanitario entre os anos 1997-2002 para España foi do 2,6 e para a UE do 4,0. Segundo a OMS e o Ministerio de Consumo Español a evolución do gasto público entre os anos 1992-2002 baixou case nun 7% en cambio o gasto privado subíu un 6,6%.


O incremento do gasto relativo a saúde mental débese principalmente á irrupción de novos medicamentos (antipsicóticos e antidepresivos) e non ó crecemento dos recursos de persoal segundo se recolle no informe do Observatorio Europeo de Políticas e Sistemas Sanitarios.


Segundo a OMS estamos no furgón de cola en canto ós índices de profesionais do sector de saúde mental, situación que non acontece co gasto farmacéutico.


Fago unha reseña sobre as cuestión que menciona o informe do Observatorio Europeo onde hai algunhas cuestións estratéxicas a ter en conta para España:


1.- Un mellor coñecemento do que o Sistema Nacional de Saúde se gasta en Saúde Mental.

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2.- Unha mellor organización da información acerca do que fai realmente a rede de saúde mental.

3.- Contar cunha carteira de servicios común, viable e axeitada ás necesidades da población.

4.- Unha mellor definición das funcións, organización e competencia das unidades asistenciais que constitúen a rede de saúde mental.

5.- Un maior compromiso coa continuidade de coidados do doente dentro do territorio que implique tanto a AP coma a AE.

6.- Contemplar a formación continuada coma unha obriga dos profesionais dentro da súa carreira profesional e como un compromiso de calidade do sistema de saúde cara eles.

7.- Dispoñer de indicadores de calidade e evaluación asistencial comparables en tódalas comunidades autónomas.

8.- Asegurar a cooperación leal entre os distintos territorios.

9.- Redifinir o rol actual da comunidade e a familia dentro do doente en canto a súa atención, seguemento e o mantemento da súa calidade de vida.

10.- Desenrolar medidas eficaces que reduzan o estigma do doente dentro das sociedades tan competitivas coma as actuais.  


É imposible que sen un cambio do modelo político se poida plantexar nada que mellore a calidade de vida daquelas personas que teñen unha discapacidade. Podemos modificar o modelo asistencial médico o cal atópase desfasado xa sexa nas valoracións de discapacidade ou nas limitacións da capacidade de obrar dos ciudadáns por outro modelo de orde social ou nun modelo fundamentado nos dereitos humanos que se este axioma operativo non ven acompañado dun interés político e inversions económicas axeitadas blindadas nos orzamentos futuros o deterioro dos dereitos non só destas persoas se non os nosos tamén serán cada vez mais evidenciables.


OS FEITOS DENUNCIADOS


A queixa que fago chegar o Valedor do Pobo é unha denuncia 


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continuada no tempo que fai reseña os aspectos fundamentais nos dereitos e nas condicións de vida dos cidadáns con discapacidade mental.


Aspectos relacionados con:


1.- A permanencia dos doentes en unidades de rehabilitación psiquiátrica por non dispor de recursos socio sanitarios dabondo na comunidade. Aporto datos onde os doentes permaneceron nalgúns casos 20, 30, 40 incluso 50 anos e que dende hai moito tempo a súa estadía hospitalaria é totalmente innecesaria. Un 70% desta xente a súa saída hospitalaria non dependerá directamente da administración pública con competencias do Servicio de Dependencia senón que serán os seus aforros ou aqueles recursos benéficos-asistenciais as súas únicas esperanzas. Esta situación é moi parecida a outras que xa se producían hai case 40 anos en calquera manicomio estatal.


Do previsto no art. 16 do Decreto galego 15/2010 onde se sinala ca tramitación dos procedementos nos supostos de emerxencia social terá prioridade por razón como unha situación de desamparo ou abandono, malos tratos físicos ou psíquicos, ou unha situación de risco grave inminente para a súa integridade física ou psíquica non ten cabida alo menos para os doentes psiquiátricos de Ourense. A situación de desamparo encaixada e contemplada nos casos como a institucionalización innecesaria non garante outros dereitos coma ciudadáns, dese caso entón modifiquemos o sentido da palabra ou sustituámola por outra.


A administración pública exíseme de respetar os derechos constitucionais duns ciudadáns o eludir as súas responsabilidades e a obriga de lle proporcionar a atención comunitaria desexable en cada intre ás persoas que permaneceron desterrados socialmente primeiro en manicomios e agora en unidades de rehabilitación psiquiátrica.


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2.- Denuncio co convenio firmado polas Consellerías de Sanidade e de Traballo e Benestar no ano 2011 operativamente non soluciona a entrada no sistema de dependencia ós doentes con clínica psiquiátrica, é un canto de sereas coma en moitos outros convenios, decretos ou normas administrativas. Na práctica real os doentes deben pasar polos criterios administrativos paralizantes do Servicio de Dependencia sen que se considere os innecesarios anos de reclusión perpetúando a súa institucionalización ou que poidan quedar excluidos se lles da a alta clínica. Danlle a mesma consideración ou oportunidade ós ciudadáns que están nos domicilios que o que leva 40 años en acollemento institucional.


A Consellería de Sanidade destaca o convenio denunciado e pon en valor a cifra de 118 persoas que se beneficiaron da saída dun dispositivo psiquiátrico a un residencial de Dependencia. Non repara en que a grande maioría deses doentes saíron dos hospitais de Conxo ou de Castro de Lea, lugares nos que habería que debater e moito sobre as condicións humanas nas que se lle consentíu a administración sostelos no tempo, pero esa cifra aportada apenas nada ou nada se pode vincular o antigo hospital de Toén. É mais menciona como un fito histórico o peche deste hospital sen atribuir que foi gracias á iniciativa dun reducido grupo de clínicos do hospital que ca súa denuncia ante o Parlamento e o Valedor do Pobo acadaron cas condicións infrahumanas cas distintas administracións consintiron no tempo dese paso á recuperación da dignidade dun hospital psiquiátrico.


3.- Fago mención o baremo da valoración de dependencia onde este non se axusta ás necesidades deste tipo de doentes cinguíndose en exclusiva os aspectos físicos ou de estricta movilidade. É certo ca Consellería non pode modificar dito baremo pero si o R.D 174/2011 permite considerar aspectos como son os informes de salúde e a información aportada no seu contorno habitual. Sobre todo e baixo o meu criterio non existe unha formación axeitada nos profesionais que toman 


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unha decisión definitiva tan importante sobre o grao de limitación de autonomía que presenta o doente. É polo tanto decisiva que o criterio clínico dos especialistas e profesionais encargados da atención directa dos baremados teñan un peso decisivo.


4.- É tal o descoñecemento alarmante sobre as necesidades destas persoas que determinadas situacións básicas non son contempladas por ser totalmente descoñecida ou ignorada a súa realidade particular. A carteira de servicios non se debe limitar as necesidades a determinados recursos ou prestacións senón que cada cidadán ten unhas necesidades propias por ser este único e distinto ó resto, é preciso establecer un traxe a medida respecto a qué recursos podería necesitar e compaxinar.


Poderán coincidir en ocasións necesidades comúns na inmensa maioría pero é recomendable ca rixidez da norma que é o que acontece considere establecer certa flexibilidade social e non se encaixonen en parámetros administrativos que non se axustan ás necesidades reais. Incluir no catálogo novos recursos sociais cotidiáns permitiría dar resposta ás necesidades, que ditas prestacións ou servizos sexan compaxinados en toda a sua extensión situación que hoxe por hoxe non se permite facer.


A figura do asistente persoal que si está recoñecida na Ley de Dependencia pero que a súa implantación operativa no noso país é case inexistente é un recurso decisivo para os colectivos de persoas con discapacidade.


5.- Fago reseña á importancia de que haxa un maior número de prazas en pisos protexidos ou vivendas de transición por ser estas un recurso importante para as persoas novas. Os recursos dos dispositivos comunitarios concebidos no seu momento para o Plan Estratéxico de Saúde Mental 2006-2011 foron prácticamente cubertos cos usuarios que figuraban nos recursos das distintas asociación e que tiñan convenios 

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suscritos anteriormente a súa entrada en funcionamiento polo que a estimación necesaria que se fixo no seu intre nunca atendeu o seu verdadeiro alcance.


6.- A necesidade imperiosa de que aqueles doentes que residindo en unidades residenciais especializadas e tendo 60 anos poidan de xeito inmediato pasar dun recurso de saúde mental a un normalizado do Servizo de Dependencia. Desta xeito se habilitarían prazas para que outras persoas onde a gravidade da súa patoloxía e a idade requira dun recurso coma o mencionado.


7.- A creación de mais equipos de profesionais de continuidade de cuidados na comunidade para atender e conter ós doentes no seu medio evitando deste xeito reingresos innecesarios.


8.- Unha verdadeira resposta gubernativa sobre a verdadeira inserción laboral destas personas. Os cidadáns con enfermidade mental están á cola dos colectivos con algún tipo de discapacidade que están presentes nas tasas de actividade no mercado laboral.

 

A Asociación Española de Emprego con Apoio ven reclamando que é necesario co emprego con apoio sexa regulado, ata agora favorecéronse empresas con emprego protexido sen que realmente os distintos colectivos de persoas con discapacidade teñan o dereito de participar nun mercado laboral normalizado. En países como Alemaña ou o Reino Unido impóñense multas económicas polo incumprimento da normativa legal que obriga ós empresarios á contratación dunha porcentaxe destos cidadáns nas súas empresas.


9.- Fago unha crítica acerada sobre a situación social alarmante das persoas tuteladas pola FUNGA e a inexistencia dun ratio de profesionales/ tutelados. É vergoñenta a deixadez e o desprecio que dende a Consellería de Traballo e Benestar se fai con persoas que precisan da axuda estatal a cal ven imposta dende 


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unha instancia xudicial. Ó respecto a Consellería na súa contestación o Valedor do Pobo non fixo nin unha soa mención sobre elo. Non terían vergoña xustificar que 2.015 persoas de carne e óso no ano 2012 eran atendidas por 20 profesionais da FUNGA e que tres anos mais tarde as cifras se incrementasen e os profesionais segan sendo os mesmos.


OPINIÓN DAS PARTES DENUNCIADAS Y DOS REQUIRINTES

 

Ambas consellerías defendenderon as súas aportacións profesionais como cabía de esperar. Para ilo péganse á norma por moi inxusta e incoherente esta que sexa e omiten outros aspectos da denuncia por ser estes moi reveladores en canto os datos aportados. Respecto á Consellería de Traballo e Benestar é destacable o seu malestar lendo as súas alegacións, seguramente sabe mal que un sinxelo profesional do social poña en valor ou cuestione as políticas sociais que se fan en Galicia e que son sustentadas pola rixidez e inoperancia de quen as aplica. Esta rixidez contaminada da norma faise extensible pola carencia formativa sobre a realidade das necesidades de persoas con patoloxía psiquiátrica, reflíctese na súa postura a soberbia de quen nega a exclusión social de este colectivo de discapacitados.


Os informes que requiríu o Valedor ó Colexio de Médicos, ou de Traballo Social e a asociación FEAFES ven a avalar dun xeito contundente o que denuncio e que ambas administración negan, manipulan e manifiestan un malestar froito dunha xustificación profesional errada e fracasada.

 

Con todo elo o Valedor do Pobo considera necesario elaborar un informe especial e monográfico sobre a situación real deste colectivo de cidadáns. O informe pretende ser unha reflexión global sobre as situación inxustas que as persoas con discapacidade mental padecen pola inacción das nosas políticas do benestar.


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O INE deu publicidade ós datos e conclusións da “Enquisa de Integración Social e Saúde” no ano 2013 onde Galicia figura entre as cinco primeiras comunidades do país onde as persoas con discapacidade sinalan a falta de axudas personais ou técnicas nas súas vidas.

 

Nos Informes o Parlamento de Galicia de 2008, 2009, 2010, 2011 e 2012 o Valedor dedica un amplo comentario demoledor ós problemas de aplicación da Ley de Dependencia en Galicia ás persoas con discapacidade intelectual en Galicia. Entre os comentarios estos fan alusión ós abundantes retrasos na efectividade dos dereitos recoñecidos a través desta Ley. A grande maioría das reclamacións da área de servicios sociales refírense a diferentes aspectos da súa aplicación pero sobre todo a retrasos e a falta de pago de atrasos en caso de falecemento do dependente despois do vencemento dos largos plazos que a administración ten para resolver.

 

A consellería argumenta que ¨¨o calendario de aplicación progresiva da Ley de Dependencia obriga a demorar a atención dos valorados con menor grado, algo que aínda hoxe, sete anos despois da entrada en vigor da ley, afecta ós dependentes moderados, moitos dos cales se atopan á espera de recibir atención. En consecuencia interpreta que non resulta legalmente posible a atención de discapacitados ou discapacitadas con menor grao de dependencia.


Esto significa que a administración os exclúe, situación que antes de que entrase a Ley de dependencia non acontecía¨¨. A actual aplicación que se está a dar da Ley de Dependencia “en moitos casos tan só supón a pérda de convenios anteriores. O Valedor afirma que a precarización é froito da limitación dos recursos financeiros desas políticas complementarias.


Pero aparte das limitacións de inversión hai outras artimañas administrativas que deben xustificar o salvaxe recorte orzamentario e coma se articula e se pon en marcha coa 


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permisividade da maquinaria do funcionariado revisións de valoracións que conlevan unha baixada considerable na valoración inicial realizada en doentes onde a cronicidade os empurra o deterioro progresivo. Xa menciona O Valedor ¨cómo se detectan diferencias considerables e non xustificadas nas valoracións de dependencia entre as distintas delegacións territoriais e incluso nas mesmas delegacións entre os distintos usuarios, non correspondéndose coas súas necesidades reais e coherente co grao de discapacidade recoñecido”.

 

A RESPONSABILIDADE CIDADÁ

 

Calquera pode dar conta de multitude de estudios públicos e privados onde resulta moi revelador a falta de consideración das nosas administracións públicas respecto á xente mais vulnerable deste país, pero non nós enganemos os reproches non son a solución a esta casta política insensible, é o propio administrado quen debe esixir consecuencias políticas e administrativas antes as tropelías que estamos a vivir.


Os nosos dereitos recoñecidos deberían ser respaldados por un poder xudicial independente encargado de garantír os dereitos constitucionais das capas sociais mais vulnerables deste país.


Hay determinadas medidas neste país que a cidadanía debería considerar, resulta moi difícil mellorar a calidade de vida dos cada vez maior número de excluidos sociais cando neste país hai que soster a 1 político/ 1000 habitantes, en Alemaña coa cal este goberno lle gusta comparase é de 1/100. Se as cifras de políticos en España se igualasen con Alemaña o aumento do orzamento no presupuesto destinado a Sanidade, Educación ou Servicios Sociais aumentaría espectacularmente non só polo aforro de soldos e privilexios senón pola ineficacia na xestion publica que han demostrado facer.


Otra cuestión que nos atinxe e o relativo os psotos de libre designación na administración, coa nova Lei de Emprego 

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Público aplicada correctamente ese xermen nocivo na administración pública de alto control económico e financeiro as miradas e intervencións sociais sobre as nosas persoas mais vulnerables non quedaría nunha situación de desprecio. Dicía o Presidente do Tribunal de Contas nunha conferencia sobre o comportamento ético da xestión pública ¨é difícil atallar un problema cando a chave da xeneralización indiscriminada da libre designación tena precisamente o persoal de libre designación, persoal eventual ou os políticos gobernantes.


Con esta denuncia só pretendo coma miles de ciudadáns neste país que non crean que este xeito de dirixir un país e unha administración pública dende a soberbia, mediocridade e insensibilidade humana vaiamos creer e aceptar as turbias explicacións do ben que administran as nosas necesidades sociais.


Milleiros de ciudadáns malviven neste país por lles negar o seu dereito constitucional a vivir dignamente, outros milleiros carecen xa do valor das súas necesidades e dereitos por haber falecido esperando.              


Cando haxa unha administración capaz de por en valor a necesidade de establecer que profesionales de sectores tan estratéxicos coma a educación, saúde, traballo, xustiza, vivenda e servicios sociais traballen coordinadamente de xeito efectivo a prol dos cidadáns con discapacidade será o sinal de que o cambio na política é sustituído dende o interés partidista duns poucos polo valor humanístico de moitos.


Este artigo coma tantos outros servirá para moi pouco, únicamente para deixar testemuña alo menos pola miña parte da permisividade que se lle concede a esta clase política inducida pola pasividade que temos coma pobo. Dende hai moito tempo teño exiguas esperanzas co meu pobo, resúltame inaceptable ca mediocridade fose quen de por o noso país e as vidas dos mais vulnerables contra as cordas, iso permiteme non


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creer na nosa firmeza coma sociedade movilizadora, esixente e coidadora da xente necesitada.  

 

I XORNADA AGSM-AEN

“DO QUE ESTÁ EN CRISE”

Facultade de Medicina da USC

Santiago de Compostela, 23 de outubro de 2015




Crisis del acto, clínica de la actividad



Manuel Fernández Blanco. Psicólogo clínico

C.H.U. A Coruña

Psicoanalista ELP-AMP. A Coruña

Correspondencia: mafeba@arrakis.es


Agradezco la invitación del comité científico y organizador a realizar mi aportación en esta I Jornada de la AGSM-AEN. Se me invitó, en concreto, a abordar el tema de la clínica de la actividad que estamos observando en la época actual. Por eso, me he permitido modificar, en realidad ampliar, el escueto título de mi ponencia tal como aparece en el programa: “Del acto”, por el de “Crisis del acto, clínica de la actividad”. Esto me permitirá también una reflexión sobre el tema general de la Jornada.

 

¿QUÉ ES UN ACTO?


Me gusta siempre comenzar por los fundamentos. Si hablo de crisis del acto, se impone la pregunta ¿Qué es un acto? Un acto no es cualquier conducta, no es una actuación. No es tampoco, por supuesto, un acting out, ni un pasaje al acto. Jacques Lacan hizo aportaciones fundamentales para elucidar estos conceptos. El pasaje al acto es un radical intento de separarse del Otro. El sujeto actúa la separación operando con su propia pérdida. Si la angustia divide al sujeto, el pasaje al acto supone 


Crisis del acto, clínica de la actividad

que esa división no se soporta más, y la salida de la escena es la única medida que el sujeto encuentra para terminar con la situación. Por eso el paradigma del pasaje al acto es el acto suicida. Es el acto que excluye al Otro de la demanda y del deseo. El único acto, por desgracia, totalmente logrado, ya que todos los otros actos tienen siempre algo de actos fallidos.


El acting out, por el contrario, concierne al deseo y a su causa. En contra del pasaje al acto, es una llamada al sentido: el Otro es mantenido en su lugar. El acting llama al Otro, y el sujeto actúa, muestra, pero sin comprender lo que hace.


Entonces, ¿Qué es un acto? Para Lacan, “[…] el acto (a secas) ha lugar a un decir, cuyo sujeto cambia1”. Entonces el acto incluye el decir, no es sin el Otro del lenguaje, pero supone una transformación del sujeto. El sujeto no es el mismo antes y después del acto. El acto no se inscribe en la lógica de la repetición. El acto es del orden del acontecimiento imprevisible, por eso agujerea la red de semblantes y de ficciones en las que se sostenía previamente el mundo simbólico de un sujeto o de una comunidad. Es por esto que tiene sentido presentar articulados el acto político y el acto clínico. Sabemos, por nuestra experiencia, que en el síntoma el sujeto siempre es políticamente incorrecto. Es políticamente incorrecto porque el síntoma no admite componendas con el Otro y enemista al sujeto con su yo. Por eso decimos que el síntoma es egodistónico.

 

EL ACTO EL SUJETO Y EL OTRO


El acto separa del Otro y supone una trasformación del sujeto. 



1 LACAN, Jacques: “El acto psicoanalítico 1967-1968”, en Reseñas de enseñanza. Buenos Aires, Editorial Hacia el Tercer Encuentro del Campo Freudiano, 1984, p. 47.





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Marca un antes y un después, crea una realidad nueva. Julio César, al atravesar el Rubicón al mando de sus legiones, ya solo podía morir o ser Emperador. Jacques-Alain Miller aclara que en el corazón de cualquier acto hay un no proferido al Otro y que no hay un acto verdadero que no suponga el atravesamiento de un código, de una ley. Por eso el sujeto del acto es siempre un infractor2. El acto es único. No se repite un acto, aunque la repetición intenta dominarlo capturándolo en la rutina, en las redes del significante, para olvidarlo. Si bien todo acto implica la separación del Otro, la soledad y la ausencia de garantías, la dependencia del acto de sus consecuencias, reintroduce al Otro (lo que lo distingue del pasaje al acto).


El sujeto del acto es el que asume las consecuencias, cosa cada vez menos frecuente. El auténtico acto está abierto a la decisión contingente e implica a un sujeto que pone en juego su deseo. ¿Qué garantiza el acto? Nada. El acto no es del orden de la garantía, sino del orden del riesgo, pero es un riesgo diferente al que está presente en la actuación descontrolada o impulsiva. O sea que cuando el acto no es agitación, descarga motriz, movimiento, el acto es transgresión. Si se quiere, el acto es delincuente. Es lo que se observa en la historia: que todo acto es franqueamiento... de un código, de una ley, respecto a lo cual es una infracción. Y es esa infracción lo que permite al acto reformar la codificación. El acto pasa por un cierto "no pienso". Por eso el acto es tan difícil para el obsesivo, que duda para demorarlo o hacerlo imposible, aunque lo desee y sueñe con realizarlo. Si la esencia del pensamiento es la duda, la del acto es la certeza. El acto, por otra parte, tiene lugar por un decir. O sea, que no basta un hacer, es necesario un decir que enmarque y fije el acto. Para que haya acto es necesario que el sujeto mismo sea cambiado por él. El acto comporta la 



2 MILLER, Jacques-Alain: “Jacques Lacan, observaciones sobre su concepto de pasaje al acto”, en Infortunios del acto analítico. Buenos Aires, Atuel, 1993.




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resolución de la indeterminación.


LA ÉTICA DEL ACTO


Un acto, para Lacan, “[…] es lo que depende de sus consecuencias, desde las primeras en producirse3”. Un acto siempre tiene una vertiente de soledad, al contrario que las actuaciones que pueden ser influenciadas por otros. Pero, si bien el acto implica la soledad, no es solitario, no es sin el Otro. Por eso todo auténtico acto se hace ante testigos. Casarse es un acto, encamarse con alguien no tiene porqué serlo. Cuando alguien se casa, no es el mismo antes y después de la boda. Como ha desarrollado Jacques-Alain Miller, en una intervención publicada con el título de “El acto entre intención y consecuencia4”, si un acto depende de sus consecuencias es que está abierto al futuro. Primera consecuencia: el presentismo, tan característico de nuestra época, se opone al acto. Los gestos, siempre más vinculados al narcisismo, no son actos.


Miller opone la ética de las intenciones a la ética de las consecuencias. El principio de la buena intención, de la intención recta, lo tenemos en Kant. Frente a este principio de la buena voluntad encontramos a Hegel, que despreciaba la ética de las buenas intenciones. Fue él el que popularizó el término “alma bella”, tomado de Schiller, y que tuvo su prolongación en la clínica de la histeria.


Ningún psicoanalista puede ser kantiano, desde el momento en que postulamos una intencionalidad inconsciente. Pero la 



3 LACAN, Jacques: “Discurso en la Escuela Freudiana de París”, en: Otros escritos, Buenos Aires, Paidós, 2012, p. 279.

4 MILLER, Jacques-Alain: “El acto entre intención y consecuencia. Seminario de política lacaniana Nº 6”, en: Política lacaniana, Buenos Aires, Colección Diva, 1999, pp. 89-105.





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responsabilidad sobre el acto llega también ahí. Somos responsables de nuestro inconsciente. La fórmula sería la siguiente: “Lo hizo sin querer, entonces más culpable”.


Desde una ética consecuencialista, no de las intenciones, debemos calcular la reacción del Otro. El acto calcula al Otro, el pasaje al acto lo anula. Lacan decía: “De nuestra posición de sujeto somos siempre responsables. Llamen a eso terrorismo donde quieran […], el error de buena fe es entre todos el más imperdonable. La posición del psicoanalista no deja escapatoria, puesto que excluye la ternura del alma bella5”. Miller aclara que el error de buena fe es el más imperdonable “[…] Porque es el error de quien toma sus deseos por realidades6”. El malicioso, por el contrario, no es el sujeto inocente, en todos los sentidos de la palabra. Persigue un interés, lo que no significa que no deba responder por ello.


La ética de las intenciones es narcisista porque excluye al Otro. Actualmente vivimos el florecimiento de las patologías narcisistas, más vinculadas a las dependencias. Las patologías de los síntomas mudos que no llaman al Otro, que no hacen demanda. Patologías narcisistas a las que, con frecuencia, se responde con terapias narcisistas basadas en la autoestima y la asertividad.

 

LAS PATOLOGÍAS DE LA ACTUACIÓN CONTINUA


Trabajo con niños y adolescentes desde el año 1981. Primero, lo hice en un centro de educación especial; después en un servicio psicopedagógico municipal; a continuación en un centro para niños psicóticos y autistas; y, desde hace casi 30 años, lo hago 



5 LANCAN, Jacques: “La ciencia y la verdad”, en: Escritos 2, México, Siglo XXI editores, décima edición, 1984, p. 837.

6 MILLER, Jacques-Alain: “El acto entre intención y consecuencia. Seminario de política lacaniana Nº 6”, p. 96.

 

 




Crisis del acto, clínica de la actividad

en la Unidad de Salud Mental Infanto-Juvenil del Servicio de Psiquiatría del Complejo Hospitalario Universitario de A Coruña. La experiencia acumulada, propia y ajena, me permite constatar que la clínica en Salud Mental Infanto-Juvenil se ha transformado de modo radical en las últimas décadas. Hace algún tiempo, se me ocurrió hacer un pequeño ejercicio de comprobación, por supuesto sin ninguna pretensión de rigor metodológico, simplemente por curiosidad. Pedí las historias de los pacientes que había visto, en consultas externas del Hospital, una mañana del año 1986 y recogí los diagnósticos que resultaron ser los siguientes: 2 casos de neurosis fóbica, 2 casos de neurosis obsesiva, 1 caso de conversión histérica, 1 de enuresis y un caso de psicosis infantil. Exceptuando el caso de psicosis, todos los pacientes hacían síntoma de lo que les ocurría. Los síntomas aparecían en su carácter egodistónico. Realice la misma operación, de revisión de las historias, con la serie de casos vista en un día de consulta de hace pocos años. La primera diferencia notable, respecto a los casos del año 1986, es que el denominador común a todos los pacientes era el de que no hacían síntoma de aquello que, desde fuera, juzgamos como su trastorno. Es decir, no se presentaban con un síntoma en el sentido clásico, por lo tanto egodistónico. Podían hacer síntoma para el Otro, pero no vivían el síntoma como conflicto. Se comprueba, cada vez más, que las patologías del pensamiento, antes prevalentes, han cedido su protagonismo a las patologías del acto y de la conducta. Todos los clínicos comprobamos que los cambios sociales modifican la clínica, actualmente caracterizada por las patologías del acto, no del pensamiento.


El goce de los adolescentes (casi todos los somos, ya casi no hay personas mayores) se plantea como un derecho, es un goce liberado de la culpa, por eso no hace síntoma. Al ser el goce un derecho, la transgresión no es necesaria y, lo que viene a ese lugar, es la búsqueda del límite. El límite, con frecuencia, lo pone el cuerpo.


Crisis del acto, clínica de la actividad

La época victoriana, la de Freud, era la época de la represión. La represión daba lugar a los síntomas clásicos. ¿Qué es un síntoma clásico? Un síntoma clásico es aquel que se desencadena como resultado del conflicto entre los ideales del sujeto y los goces imposibles de asumir y de admitir. La clínica clásica tiene su fundamento en la represión. Es una clínica que aún está vigente para algunos. Todavía hay gente que vive en función de los ideales y de la tradición. Pero la sociedad actual es una sociedad caracterizada por el declive de la función de los ideales que han perdido su capacidad coercitiva. Esto da lugar a una nueva clínica y a que las expresiones psicopatológicas varíen. Ya no hay grandes relatos y los ideales dejan su lugar al goce sin represión.


Por eso, con el final del siglo XX, la problemática de la represión deja de ser central y las patologías que dominan la escena no son ya las patologías neuróticas producidas por la represión de la libido, son patologías de la impulsividad. Esta lógica hace variar la relación del sujeto con el objeto. El sujeto queda subordinado al objeto, seducido por el objeto de satisfacción siempre posible.


Si el superyó freudiano exigía la renuncia y la contención, el superyó actual sitúa el impulso a gozar como un imperativo social. La satisfacción ha pasado a ser un deber. Por eso las formas sintomáticas del malestar en la cultura hoy tienen que ver con las prácticas de goce: perversiones, violencia, toxicomanías, bulimias, obesidad, alcoholismo o bien patologías ligadas al narcisismo. No son patologías del menos de goce que introducía la represión, son patologías del Just do it, del “Simplemente hazlo”, como nos recomienda Nike, o Imposible is nothing (“Nada es imposible”), como afirma Adidas. Es el triunfo del pasaje al acto, del tonto y loco acto, que sólo encuentra el límite en lo real. Esto introduce un estilo maníaco en la civilización. A mayor logorrea, menos peso de la palabra y del discurso. En lugares del mundo donde la caída, o el declive, de los sistemas del pasado y tradicionales ha dado lugar a la 


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entrada en el universo global, se producen fenómenos curiosos. Por ejemplo, en los programas de radio y televisión de la antigua Unión Soviética la emisión (medida en sílabas por segundo) casi se ha doblado desde la caída del comunismo (pasando de 3 a 6 sílabas por segundo). A mayor logorrea, menos peso de la palabra y del discurso. Se trata de un decir vacío. Ese lugar vacío es colonizado por los objetos de consumo. Por eso nuestra sociedad es, cada vez más, la sociedad de la adicción generalizada.


Si hace unos años, las patologías del pensamiento (a las que llamábamos neuróticas) eran prevalentes (al inicio de mi práctica veía muchos niños obsesivos, por ejemplo). Ahora son prevalentes las patologías del acto, tanto en niños como en adultos. Así las patologías derivadas del conflicto entre los ideales y las tendencias, las patologías neuróticas, han dejado su lugar a las patologías del acto y a las relacionadas con las dependencias. Por eso vemos como a las adiciones clásicas se han sumado las adiciones tecnológicas y a todo tipo de consumos. Se trata de una clínica relacionada fundamentalmente con la impulsividad. Son las patologías del “no pienso”.


Esto explicaría, desde una perspectiva psicológica, el aumento exponencial de muchos casos de niños con síntomas de hiperactividad y desatención. Estos niños presentan una dificultad en el orden del pensamiento que favorece la descarga motriz. Es lógico que la dificultad con el pensamiento, con el lenguaje, con la palabra, favorezca que la motricidad sea desbordante porque no está sujeta por el lenguaje. El déficit de la palabra condena a muchos niños al desorden conductual, a la hiperactividad.


Los nuevos síntomas no son síntomas de compromiso, no son síntomas que implican la relación problemática al Otro, son síntomas de ruptura, por eso son síntomas segregativos. Se sitúan del lado de la separación, pero de la separación que no 

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paga el precio de la alienación, es una separación sin alienación, es una separación mediante el pasaje al acto, en cortocircuito.


La época clásica daba lugar a los síntomas derivados de la represión y el retorno de lo reprimido. Eso era correlativo de la fortaleza del ideal. Pero el ideal actual se identifica con el modo de goce, se adapta al modo de goce. Esto va acompañado del empuje al pasaje al acto. Es la constatación de que es el ideal mismo el que se acomoda al goce particular. El ideal pasa a estar al servicio del goce particular del sujeto: a cada goce su ideal.


Por lo tanto, las patologías predominantes no derivan ya de la represión y su retorno, no estamos en ese registro del malestar en la cultura, sino de la necesidad del dar a ver, de que todo ha de mostrarse, y de la actuación continua, de la descarga sin represión, que nos permite entender las psicopatologías emergentes en niños y adultos.

 

MENOS CULPA, MÁS ANGUSTIA


Tenemos la evidencia de que la sociedad actual está dominada por la revolución tecnológica que se hace equivalente al progreso, por eso, en el discurso actual, el presente y el futuro cuentan más que la memoria. Los sujetos actuales son ahistóricos, son sujetos más desconectados del inconsciente, entendiendo el inconsciente como la historia particular e ignorada de cada uno. Reducen su historia al delgado presente, por eso, lo que les falta de culpa –culpa que se liga siempre al pasado, a la deuda simbólica-, les sobra de angustia. Ésta es una de las razones, el corte con la historia, de la emergencia mayor de la angustia en la actualidad porque la deuda queda abolida y el menos de culpa se transforma en más de angustia.


Las formas actuales de la angustia aparecen sobre todo bajo la forma del pasaje al acto para huir de la angustia. Lacan, cuando habla de los tiempos lógicos de la subjetividad humana,


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distingue tres tiempos: el instante de ver, el tiempo de comprender y el momento de concluir. ¿Qué ocurre en la actualidad? Ocurre que el tiempo de comprender se achica, es decir, que una de las consecuencias del declive de lo simbólico es que el tiempo de comprender se reduce o se elimina, y entonces el sujeto sale del instante de ver, y de la posible angustia que eso genera, cortocircuitando el tiempo de comprender, y pasando al acto, para liberarse de la angustia. Por eso las patologías del acto son cada vez más frecuentes en la clínica, en detrimento de las patologías neuróticas, porque es por el pasaje al acto que el sujeto intenta liberarse de la angustia.


Esto no quiere decir que aparezca una nueva clínica en el sentido de que se trate de nuevos síntomas. La clínica de la impulsividad, de los pasajes al acto, de las adicciones, etc., existió siempre, lo que ocurre es que se generaliza, es decir, no son nuevos síntomas, es la generalización de ese tipo de clínica en detrimento de la clínica neurótica, porque la angustia ya no es tratada vía represión. De algún modo asistimos al declive de la represión, entonces si la angustia no es tratada vía represión se desvía a través del acto. A veces es toda la vida un pasaje al acto. Por ejemplo, tenemos la clínica del exceso de actividad casi adictiva, del tipo que sea. El exceso de actividad es una adicción de nuestro tiempo, es el actuar continuamente como modo de evitar la angustia, de no pararse a pensar.


La civilización parece regirse por la lógica de: “O todos deprimidos, o todos adictos”. Una clínica a la altura de la época pasaría por el intento de restituir algo del sentido subjetivo de los síntomas, como el mejor modo de evitar el paso al acto ininterrumpido. Para ello, es necesario preservar, resguardar, el vacío. Un lugar para el dolor de existir frente al mercado que no acepta la discontinuidad en el goce.


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NTOMAS DE RUPTURA


Los síntomas propios de la época son, entonces, síntomas que cortocircuitan el lenguaje, la represión, y por tanto, son síntomas de ruptura con el Otro, no son síntomas de compromiso. No son, como el síntoma neurótico, el resultado del conflicto entre la pulsión y la defensa. Por eso la anorexia, la toxicomanía, la hiperactividad, las patologías del acto, son síntomas que tienen en común todos ellos que no llaman al Otro, ni a la interpretación.


El estilo de la época es maníaco. En la época de Freud, época victoriana, el estilo de la época era neurótico, si el sujeto albergaba un deseo juzgado reprobable, la represión actuaba, en todo caso el sujeto soñaba con eso, hacía un síntoma, o bien el goce buscaba sus vías de realización clandestinas. En el momento actual la tradición ya no organiza la vida y los goces. Porque la tradición siempre fue eso: un modo de organización, a través de lo simbólico, de lo real del goce. Estas regulaciones, por la tradición, no existen más en cierto sentido, por eso lo pulsional aparece cada vez más al desnudo y de un modo no regulado.

 

PARA CONCLUIR


Si el superyó freudiano exigía la renuncia, el superyó actual sitúa el impulso a gozar como un imperativo social. La satisfacción ha pasado a ser un deber. Por eso las formas sintomáticas del malestar en la cultura hoy tienen que ver con las prácticas de goce.


Sabemos que es necesario creer en el síntoma para que haya síntoma. Por este motivo en la clínica actual es necesario, en ocasiones, inyectar sentido en algunos sujetos que hacen economía del inconsciente. Cuando recibimos a un sujeto que no da sentido a nada, tal vez nuestra función sea inicialmente la de inyectar sentido para que pueda iniciarse un tratamiento,


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porque un síntoma antes del lenguaje no es un síntoma. Esta es la caridad freudiana que permite poner un freno a la descarga sin represión, que es el modo privilegiado en el que actualmente se realiza la pulsión de muerte.

 

Os equipos de rúa en saúde mental:

ensinanzas dunha experiencia asistencial



Lucía del Río Casanova. Psiquiatra

Hospital Psiquiátrico de Conxo

Xerencia de Xestión Integrada de Santiago de Compostela

Correspondencia: luciadelriocasanova@gmail.com


Fálase dos sen fogar, dos sen teito, dos ninguén, dos desafiuzados, dos náufragos, dos desarraigados… Resulta difícil atopar unha definición axeitada a pesares dos louvables esforzos de organización como a FEANTSA (federación dependente do Observatorio Europeo de Persoas sen Fogar). Porque, que é o senfogarismo? Cabe de inicio facer unha distinción entre as persoas que non teñen un teito onde acobillarse e onde ser, e aqueles que a pesares de ter un teito seguen moi lonxe de ter un fogar. Porque o fogar non o fai a casa como o saber non o fan os libros. De feito, tan so un 24% das persoas sen fogar se atopan plenamente nunha situación sen teito. O aloxamento chamado “de fortuna”, as casas ocupadas, os albergues, as pensións, as infravivendas… acollen ao 76% restante (1).


Tan solo un breve exercicio imaxinativo é capaz de desvelarnos o que suporía non ter un teito. Onde chegarían as miñas cartas? Non podería recibir ninguna notificación administrativa. Perdería dun plumazo o meu dereito ao sufraxio, o meu dereito á sanidade… Como tramitaría unha prestación social? Onde me atoparía aquel que me busca? E aínda tendo un teito, que sería de min se hoxe estou aquí e mañán alí? Hoxe durmindo nun coche, mañán nun albergue e pasado nunha pensión. Como podería levar a alguén á miña casa? Que sería da miña intimidade, da miña ducha e do meu espello? Onde quedaría o meu descanso? Sempre alerta, sempre con medo ou anestesiado. Adicar cinco minutos a esta proba de visualización e empatía pode facer que o noso parecer mude.



Os equipos de rúa en saúde mental: ensinanzas dunha experiencia asistencial

Mais non se trata de facer escarnio, de buscar a excepcionalidade no vulgar nin de louvar a desgracia. Tampouco de remover conciencias nin vísceras. Trátase únicamente de mirar. De mirar de frente, sen tapar e sen hipérboles. De mirar de xeito transparente a unha situación que xa non hai quen tape. Son os tempos da crise do económico, do humano e do moral. Nestes intres os datos abruman. Porqué non deixalos pasar?


Existen na actualidade máis de 16,5 millóns de persoas en España baixo os umbrais da pobreza ou en situación de risco de exclusión social. Supón un 29% dos nosos paisanos cando fai algo menos dun ano supoñía un 27% (2). Se buscamos os datos que atinxen ás persoas sen fogar atopamos que as entidades sociais e o goberno, como un matrimonio mal amigado, amosan dúas versións da mesma historia. 29.000 persoas sen fogar en Esapaña segundo o Ministerio de Emigración e Políticas Sociais contra as 40.000 que estima Cáritas (3)(4). No caso da comunidade galega os datos oficiais falan de 1900 persoas sen fogar namentres que a ONG católica ou entidades como FOESSA calculan 3600 (5)(6). Parte desta variabilidade ven explicada polo cristal polo que se mira: uns contan sen teito, outros sen fogar e en moitos lugares non existe un censo fiable ao respecto.


En Santiago estímanse unhas 25 persoas na rúa e ate 150-160 sen fogar divididos en diferentes recursos. Algúns xa son vellos coñecidos, outros entran e saen da rúa. Son moitos? Son poucos? Son.


ESTIGMA DA EXCLUSIÓN


Cantas das persoas que viven na rúa están afectas dun trastorno mental grave? A resposta é novamente variada segundo as fontes, a xeografía e as peculiaridades do obxectodo estudo. A meirande parte dos estudos fálannos de entre un 25 e un 60%. Tende a aceptarse acifra do 30% cando 

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nos referimos ao trastorno mental grave (TMG) que aumentaría ate un 40-50% se incluímos os trastornos por abuso de sustancias co alcohol á cabeza (7)(8). Na nosa comunidade, a Federación de asociacións de familiares e persoas con enfermidade mental de Galicia (FEAFES) ten realizado unha estimación referindo que un 25% das persoas que viven na rúa terían un TMG. Pouco se pode engadir sobre todo canto está escrito en torno ao estigma social e ao autoestigma que inunda á enfermidade mental. Se a esta situación lle sumamos que son pobres e que moitos deles son tamén inmigrantes, temos unha tormenta perfecta para catalizar a exclusión social. Cabe neste intre retomar un concepto ben antigo, con terminoloxía nova e cada vez máis en boga. Falamos da aporofobia como odio ao pobre. Un informe xurídico (con autoría da Fundación RAIS e Fundación Fernando Pombo en colaboración coa Universidad de La Rioja) reivindica que a aporofobia se debería tipificar de xeito específico como delito. E así se ten conseguido no ano 2014. Un 47% das persoas que viven na rúa teñen sufrido algún tipo de ataque, agresión ou vulneración da súa integridade psicofísica. O informe reflexiona en torno a cal é o elemento clave que fai que a pobreza xere rexeitamento e exclusión, e devolve gran responsabilidade á mercantilización da sociedade. Dinos: ““En sociedades como la nuestra, organizadas en torno a la idea de contrato en cualquiera de las esferas sociales, el pobre, el verdaderamente diferente en cada una de ellas, es el que no tiene nada interesante que ofrecer a cambio y, por lo tanto, no tiene capacidad real de contratar” (9).


OS EQUIPOS DA RÚA


A saúde mental ten unha longa tradición na súa labor de coidado, na que a atención ás persoas sen fogar non é nin moito menos novidosa. Mais sorprendentemente moitos dos profesionais máis novos parecemos esquecernos da nosa propia historia.


Como viven as persoas sen fogar? A resposta é sinxela: ao día. 



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Son o máximo expoñente da crúa presentificación. Como dicirlle a alguén que está na rúa que se dentro duns meses consigue non beber alcohol poderemos atoparlle un albergue? Como vai pensar a 6 meses vista se a vista non alcanza e se mañán nin sequera é un seguro? Isto require de instantaneidade na abordaxe psicosocial, require da linguaxe clara e de “ter palabra”. Non é raro que tendamos a pensar que estas persoas “gastan” moitos recursos sociosanitarios mais a tendencia é a inversa: a non consultar. Unha parte de desinterese por sí mesmos, outra parte de apatía, dúas pizcas de indefensión aprendida, catro culleradas de desconfianza e un chorriño de desarraigo: temos a receta idónea para o illamento e a desatención. Quizais por iso a meirande parte dos programas que atenden ás persoas sen fogar traballan in situ, na propia rúa, nos albergues e nos comedores sociais. Quizais por iso os preceutos do tratamento asertivo comunitario teñan sido adoptados tan rapidamente no traballo neste colectivo. A intensidade das intervencións, a actitude proactiva, o funcionamento en equipo, o respeto aos propios tempos da persoa e a importancia da vinculación, son requisitos necesarios (pero non suficientes) para este tipo de traballo.


A miña breve experiencia asistencial radica no paso polo equipo de rúa que leva xa máis de 10 anos de andadura na capital española. Este, coma outros equipos de rúa, atende a persoas en situación de senfogarismo que ademáis teñen un TMG. O trastorno principal pode ir acompañado dun trastorno por abuso de sustancias, sendo a patoloxía dual outro dos criterios de atención neste equipo. Trátase de persoas que presentan na súa meirande parte un trastorno psicótico. Hai tamén representación dos trastornos afectivos e trastornos da personalidade que acadan un deterioro suficiente sobre a funcionalidade da persoa como para seres considerados como TMG. O equipo reune profesionais do ámbito sanitario (enfermeiros especializados en saúde mental, psicólogos e psiquiatras) e do ámbito social (traballadores e educadores sociais), sendo participado por diversas entidades. O Hospital 

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de la Paz e o Hospital Clínico proporcionan un equipo sanitario e unha traballadora social que levarán a cabo o inicio do contacto co paciente (o que chamamos fase de pre-enganche e enganche) e aportarán as solucións que dende o ámbito sanitario se poidan ofrecer. Pola súa banda, outro equipo se encargará da rehabilitación, sendo no caso de Madrid unha empresa concesionaria dependente da Consejería de Familia a que conforme este subgrupo. Ambos equipos traballan como un solo, cordinadamente e sen solución de continuidade. Con todo, os recursos veñen de aquí e de acolá, dos graos de area que as diferentes administración aportan. Na actualidade uns 15 profesionais atenden a case trescentas persoas cada ano. Traio simplemente un exemplo para facilitar o traballo de visualización do lector pero non trata de ser o único modelo nin a única solución. En diferentes partes do mundo estes equipos traballan de forma ben diversa en función dos recursos disponibles, das características demográficas, sociais, culturais e económicas que empapan cada realidade. Mentres que no norte de Europa se tende a manter un maior respeto pola vontade da persoa (onde a non intervención se valora positivamente), no sur os lazos de dependencia mutua e de apoio comunitario fan que custe máis o “non facer” e que as solución se tornen máis asistencialistas.


Existe nestes equipos unha vontade de achegarse aos preceutos dos equipos de tratamento asertivo comunitario (10), mais con poucos recursos resulta difícil manterse fiel. A orientación ao modelo de recuperación resulta máis factible e extrapolable aos equipos de rúa. Con xa case 30 anos de vixencia pouco máis se pode engadir. Queda solo recordar algunha das pinceladas máis brillantes. Este modelo ven a remplazar ao tradicional, centrado na rehabilitación psicosocial. As vellas teorías orientánbanse cara a restauración das habilidades perdidas e a adquisición doutras novas, o cal non deixa de ser unha perspectiva orientada ao deficitario, ao que non se ten. O modelo médico continúa imperando en gran parte dos dispositivos do sistema nacional de saúde. Se se 


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entende a enfermidade como un fallo orgánico ou dunha estructura cerebral, as intervencións irán destinadas á reparación dese daño. Sen cuestionar en ningún momento a relevancia das bases biolóxicas dos trastornos mentais, sí parece urxente ampliar esta simplificada concepción da enfermidade. Dende o modelo de recuperación o contrario de estar enfermo non é estar san no sentido de “libre de síntomas”. Entenden os seus defensores que o contrario da enfermidade é o benestar biopsicosocial da persoa (11). Esta concepción leva de xeito unívoco á contemplación da subxectividade como elemento primordial no proceso recuperador (12). Vai tamén na liña de iniciativas en torno á autoxestión da saúde e ao empoderamento das persoas enfermas.


RECUPERANDO OS DEREITOS PERDIDOS


Resulta intuitivo pensar que cando se traballa con persoas afectas dun trastorno mental que viven na rúa, a indefensión, a falta de dignidade e a escasa responsabilización de sí mesmos son males maiores. Males que se teñen promovido polo completo da sociedade de xeito vicario. É por iso que o traballo dos profesionais en saúde mental neste colectivo debería priorizar o restablecemento dos dereitos das persoas. Antes que enfermos son cidadáns. Cidadáns en pleno dereito pero cos dereitos de facto bastante lonxe de acadar a plenitude. Esta concepción de atención integral contemplando as necesidades e dereitos da persoa ven dada de xeito explícito polo modelo asertivo comunitario. Cabe por tanto non so atender as necesidades de saúde senon tamén o resto de necesidades da persoa, en función da súa propia prioridade e da nosa capacidade de abordaxe das mesmas.


Todas estas reflexións pretenden cuestionar os modelos tradicionais de reinserción social nos que a persoa iba ascendendo nunha especie de escaleira. En función dos “méritos” acadados nos escalóns inferiores teríase acceso aos 

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niveis superiores, máis preto das redes normalizadas. Pero, qué supón a devandita escaleira para unha persoa que vive na rúa? Supón que para saír da intemperie probablemente teña que pasar por un albergue no que durma nunha sala con 20 butacas cos seus 20 pasaxeiros de ida e volta. Supón que deba compartir o seu espazo a veces con medo e a veces con compañeiros pouco aconsellables cos que, se somos sinceiros, nós mesmos non aguantariamos 10 minutos nunha mesa. E se se porta ben, se aguanta e tolera o intolerable, poderá subir outro escalón e quizáis ter unha cama nunha habitación compartida. E imaxínate que leva meses cumplindo, que conseguiu deixar de beber, que se axeita ás nosas normas e horarios…, quizais logo veña unha pensión. E así ate a cuestionada reinserción. Ten sentido este modelo neste colectivo? Reflexionemos tan solo un momento en torno a como puido ser a chegada destes enfermos á rúa. Pode ser que enfermasen e acabasen de xeito progresivo perdendo rede e apoio social, pero tamén pode ser que un golpe de infortunio fixese unha brecha no seu transcorrer que os levase á rúa. Moitas veces as circunstancias condicionan de xeito notorio a ruptura biográfica destas persoas privándoas dos seus dereitos. Que pasaría se llos devolvemos de golpe? Esta é a proposta dos modelos de saída de rúa de tipo Housing First.


O proxecto Pathways to Housing que implanta o modelo Housing First xurde nos anos 90 en Estados Unidos sendo exportado posteriormente a varios países europeos. A proposta é clara: “asina o teu contrato, toma as túas chaves, aquí tes a túa casa”, a que che corresponde e á que tes dereito innato. Actualmente xa temos datos a máis de 10 anos de evolución que lanzan resultados expectaculares con taxas de retención na vivenda de entre un 85-90% dos usuarios tras 5 anos de seguimento. Cifras similares se teñen acadado en canto á disminución da hospitalización e das asitencias por urxencias (13). Resulta que a casa vertebra. Resulta que se teño un fogar teño algo porqué loitar, teño un sitio onde ser e volvo a ter ganas de mirar á vida de frente. Neste caso, a devolución dos 


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dereitos traerá como efecto secundario a mellora no coidado e unha mellor saúde mental en definitiva. Ás veces invertir a orde das cousas funciona.


Existen aquí tamén diferencias en canto á maneira de xestionar e desenrolar os recursos habitacionais e sociais. Veremos no norte que países como Finlandia loitan contra o senfogarismo dende as institucións e de xeito cordinado, existindo un plan nacional ao respecto. Nestes países o tipo de vivenda máis frecuentemente utilizado para os plans de saída de rúa é a vivenda colectiva. No sur as respotas adoitan ser máis descordinadas, de ámbito local e os recursos habitacionais de carácter disperso (coa contrapartida de chegar a menos persoas e a vantaxe de semellar máis integradores). Pero tanto no norte como no sur desta vasta Europa se teñen desenvolto proxectos de tipo Housing First con estupendos resultados.


ÚLTIMAS REFLEXIÓNS


Este relato pretende traer á escena a necesidade de abordar unha problemática que é nosa, que é de todos. Se sobre un 30% das persoas sen fogar que viven na rúa teñen un trastorno mental severo ficar alleos non parece opción para os profesionais da Saúde Mental. Compre de inicio cuantificar a problemática para poder abordala de xeito cualitativo a posteriori. O senfogarismo é unha cuestión inegablemente urbana e isto ten as súas connotacións nunha comunidade tan rural. A pequena talla das cidades galegas fainos cuestionar modelos xerados para grandes urbes estadounidenses, europeas ou mesmo españolas. Mais unha solución debe existir aplicable e construible na nosa realidade. Realidade que por outra banda nos pon no vagón da cola na atención que administración adica á problemática en cuestión. En Galicia tan so un 52,4% dos fondos na loita contra o senfogarismo son aportados pola administración mentres que a media nacional se eleva ate o 75.5%. Debido a esta escasa aportación pública de recursos, non resulta estraño que entidades como Cáritas 

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teñan soportado un grande peso na axuda a este colectivo. Así mesmo, existe en Galicia unha importante achega de fondos privados de financiación que ascende ate o 19% do total destinado (14). Como boas novas podemos destacar os movementos de ámbito local que están a xurdir nalgunas cidades galegas como A Coruña ou Santiago de Compostela. Estas e outras cidades están a desenvolver plans que intentan agregar esforzos para abolir o senfogarismo. Mais as iniciativas locais deberan ter un marco autonómico que as avale e dote. En calquera caso, óbviase as máis das veces a crúa realidade que afecta á enfermidade mental na rúa. Aos programas de corte social habería que engadir outros de índole sanitaria ou máis ben, traballar nunha confluencia entre ambos sectores. Poderiamos combinar un modelo social de tipo Housing First cun programa de atención psiquiátrica ás persoas sen fogar? Caben outras solucións para tecer unha verdadeira rede de atención ao senfogarismo que inclúa á abordaxe da saúde mental? Tería sentido incluir ás áreas metropolitanas nesta labor? É probable que non exista unha única solución nin un modelo perfecto para os nosos veciños, mais resulta evidente que a necesidade apreta. Os ollos no poden seguir vendados porque a venda xa está chea de suor, esvara e cheira.


REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS


(1) Las personas sin hogar,hoy. Cabrera PJ, Rubio MJ. Revista del Ministerio de Trabajo e Inmigración. 2014; 75: 51-74


(2) V Informe El estado de la Pobreza. Red Europea de Lucha contra la Pobreza. 2015.


(3) Encuesta sobre las personas sin hogar (Centros). Instituto Nacional de Estadística. Madrid. 2004.


(4) Anuario Estadístico de España. Instituto Nacional de Estadística. Madrid. 2006.



Os equipos de rúa en saúde mental: ensinanzas dunha experiencia asistencial

(5) I Informe sobre exclusión y desarrollo social en Galicia. FOESSA. 2014


(6) VII Informe FOESSA sobre exclusión y desarrollo social en España. 2015.


(7) A review of physical and mental helth in homeless persons. Martens WH. Public Health Rev. 2001;29(1):13-33.


(8) Homelessness and mental illness: a literature review and a qualitative study of perceptions of the adequacy of care. Bhui K, Shanahan L, Harding G. Int J SOc Psychiatry. 2006,52(2):152-65.


(9) Informe Jurídico sobre Aporofobia, el odio al pobre. Clínica Jurídica de la Universidad Internacional de La Rioja, Fundación RAIS y Fundación Fernando Pombo. 2014.


(10) Practical guidelines for the community treatment of markedly impaired patients. Test MA, Stein LI. Community Mental Health Journal. 1976; 12: 72-82.


(11) Recovery from mental illness: the guiding vision of the mental health service system in the 1990s. 1993. Anthony WA. Psychosoc Reahbil J. 1993; 16: 11-23


(12) La recuperación: servicios que ponen a las personas en primer lugar. Rosillo J, Hernández M, Smith SP. Revista de la Asociación Española de Neuropsiquiatría. 2013; 33:108.


(13) Proyecto Pathways to Housing. www.pathwaystohousing.org

(14) Las personas sin hogar en Galicia. Informe do Valedor do Pobo. Galicia. 2010.

 

La visita comunitaria



Ramón Ramos Ríos. Psiquiatra

Equipo de Continuidade de Coidados

Hospital Psiquiátrico de Conxo

Correspondencia: Ramon.Ramos.Rios@sergas.es


LA CRISIS DE LO PRIVADO. LA VISITA MÉDICA: UNA PRÁCTICA EN CRISIS


A veces, para tratar de centrar un tema, uno recurre al diccionario de la Real Academia Española de la Lengua, y se vuelve a sorprender de lo clarificadoras que pueden ser las definiciones que en él se recogen (1). Esto es lo que encontramos en la entrada de lo privado:


privado, da.


(Del part. de privar; lat. privātus).

1. adj. Que se ejecuta a vista de pocos, familiar y domésticamente, sin formalidad ni ceremonia alguna.

2. adj. Particular y personal de cada individuo.

3. adj. Que no es de propiedad pública o estatal, sino que pertenece a particulares.

4. adj. Can. Muy contento, lleno de gozo. ESTAR privado

5. m. Persona que tiene privanza (confianza de un príncipe o alto personaje)

6. f. retrete ( aposento)

7. f. Plasta grande de suciedad o excremento echada en el suelo o en la calle



* Participación na Mesa “Da crise do privado” na I Xornada da Asociación Galega de Saúde Mental - AEN (Santiago de Compostela, 23 de outubro de 2015)






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En este caso, es muy posible que muchas personas al escuchar el término piensen en primer lugar en la acepción número 3. Pero para el quehacer de nuestra clínica lo que nos interesa son sobre todo las dos primeras, que perfectamente podríamos utilizar para explicar cuáles son el contexto y el objeto de la visita. Y debemos tenerlas muy en cuenta, para que nuestra actividad no acabe ajustándose más a las dos últimas definiciones, que aunque supongo que sean para muchos desconocidas, como fue mi caso, están en el diccionario. Porque, como advierte el autor que paso a citar a continuación, existe el riesgo de que nuestra actividad clínica acabe convertida en una suerte de práctica “evacuatoria”.


Roberto Frenquelli en un artículo de 2004 reivindica la visita médica domiciliaria y desliza importantes reflexiones sobre los motivos y las consecuencias de su abandono (2). Para ponernos en contexto señala: casi una antigualla, la idea corriente es que sólo un ataque de romanticismo puede justificar la inclusión de este tema en un congreso de medicina interna. Su concepción aparece en ciertos colegas como una actividad relativamente vergonzante. “Yo no hago domicilios”, no en pocos casos, es una patente de poder, de cierta honorabilidad. El médico de domicilio va quedando rebajado a un status inferior, como también pasa con el médico de guardia. Con respecto al acto médico que antes era a la cabecera del enfermo o en el consultorio (que muchas veces era también la vivienda del médico) dice lo privado se ha hecho público […] Lo público, va disolviendo lo privado, lo íntimo. Entendemos que se refiere a lo privado en el sentido de lo particular y de lo que es dado en hacer en confianza con unos pocos. Va más allá cuando afirma: la práctica del médico en las instituciones que la soporten se convierte en un acto evacuatorio. Esto lo podemos comprender perfectamente y trasladar a nuestras condiciones de trabajo en el día a día. Se trata de cumplir horarios, evacuar consultas, vaciar plantas. Estos son nuestros objetivos actualmente.


Continúa apuntando que la visita se convierte en una práctica 

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marginal, tanto por parte de los que practican la medicina con una concepción mercantilista como por los partidarios de una medicina social que confunden lo privado con el individualismo, lo íntimo con lo burgués. Ante esta realidad reivindica lo social asienta en la relación intersubjetiva, en presencia cercana, reservada a encuentros discretos, en un cierto tiempo y espacio cuidadosamente preservados. Lo social no está reñido con lo privado […] Al contrario, lo reclama como su más sólida base. Es la intimidad segura y confortante la que asegura la salida cooperativa y solidaria con los otros. Aquí es donde la visita a domicilio aflora como un sitio posible, necesario y eficiente.


Y es que independientemente de que se puedan demostrar los beneficios de la visita comunitaria, gestores y colegas por regla general dirán: Que es inviable por el consumo de recursos y de tiempo. Que un trato tan próximo es impropio de un servicio público. Que no se justifica una invasión del espacio privado o de la intimidad de las personas. O que sólo por voluntarismo es posible esta actividad y nunca se podrá consolidar. Todos estos argumentos se repetirán sin ningún sostén científico (lo que por cierto no es nada extraño en nuestro campo profesional) e incluso en oposición a la legislación vigente (que contó con asesoramiento de especialistas de salud mental). Y en este punto es necesario recordar el artículo 20 de la Ley General de Sanidad de 1986, que mientras no se derogue sigue en vigor al igual que todas las disposiciones de ámbito estatal y gallego que la desarrollaron. Por lo que obliga, es sobre todo importante el apartado 1: La atención a los problemas de salud mental de la población se realizará en el ámbito comunitario, potenciando los recursos asistenciales a nivel de ambulatorio y los sistemas de hospitalización parcial y atención a domicilio, que reduzcan al máximo posible la necesidad de hospitalización.

 

REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA DE CÓMO Y QUIÉN LA ESTUDIÓ (Y PARA QUÉ)


Las primeras referencias hacen alusión a experiencias pioneras 


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en países europeos entreguerras. Pero el auge de la visita domiciliaria en salud mental se produce en Estados Unidos en las décadas de 1960 y 1970, seguramente motivado por el Acta Kennedy de 1963 (3, 4, 5). De hecho tras varias experiencias en distintos centros su práctica se consolida como uno de los ingredientes principales del Tratamiento Asertivo Comunitario. De los trabajos realizados en Estados Unidos de esta época y posteriores sobre todo obtenemos información relativa a la extensión de estas intervenciones, su factibilidad y su eficacia.


Otra fuente de información son los trabajos que se realizaron en el contexto de la reforma en los países europeos (décadas de 1970 y 1980). Estas experiencias son descritas sobre todo por autores italianos, pero también hay muestra de este tipo de trabajo en Galicia (6). Estos autores en general tienen más interés en sistematizar la visita, clasificarla, explicar su lenguaje y las dinámicas que se movilizan.


Es posible constatar como progresivamente los psiquiatras van abandonando las visitas para el trastorno mental grave y como pasan a ocuparse otros profesionales. En las últimas dos décadas las referencias son muy escasas y normalmente son trabajos de enfermería que se centran más en describir los cuidados y los elementos emocionales en juego (el establecimiento de vínculo). Sí se produce en cambio, un cierto resurgir de la visita para otros campos como la Psicogeriatría, la Psiquiatría Infantil o la atención a personas sin hogar, contextos de trabajo en los que es muy importante la manipulación del ambiente.

 

DE LOS PIONEROS AL TAC


Al hablar de los pioneros de la visita domiciliaria para el trastorno mental grave, se suele nombrar a Arie Querido quien en 1933 en Amsterdam estableció un sistema de atención comunitaria ante la escasez de camas hospitalarias (citado por David, 1968) (7).


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Querido ya en aquella época sostenía que de los pacientes en la comunidad el 50% no necesitan ser hospitalizados, el 10% de los que están en el hospital podrían vivir en la comunidad. Esto no depende en exclusiva de los cuidados médicos, deben favorecerse las condiciones para que esto sea posible, lo que estriba en la satisfacción de las necesidades que rodean a la crisis: desempleo, falta de vivienda, relaciones interpersonales estresantes.


De la visita domiciliaria decía es imposible exagerar el impacto de la experiencia cuando el paciente es visto en su propio medio en aquellos que se han entrenado exclusivamente para tratar con pacientes en medio hospitalario. En este primer contacto - a menudo en la atmósfera tensa de una crisis – el cuadro que se dibuja ante el clínico, estoy convencido, que este no lo podría obtener de otra manera.


Pienso que en este punto es posible hacer un salto temporal, para mostrar la plasmación en un manual de toda la experiencia en visita domiciliaria y atención comunitaria en los Estados Unidos desde que allí comenzaron a cerrar los Hospitales Psiquiátricos, el Tratamiento Asertivo Comunitario (TAC) (8) (Tabla 1). Porque al fin y al cabo de lo que se sigue hablando es de no limitarse a los cuidados médicos, de abordar todas las necesidades y de que el lugar prioritario de actuación no sea el hospital.


Pero además, el TAC es considerado como uno de los tratamientos psicosociales para las personas con trastorno mental grave con mayor soporte empírico e incluido en los protocolos de tratamiento (10). En España el trabajo del Equipo de TAC de Avilés está reconocido como “ejemplo de buenas prácticas” en la Estrategia en Salud Mental del Sistema Nacional de Salud (11). La revisión Cochrane actualizada en 2011 concluye que los pacientes atendidos mediante TAC se desvinculan con más dificultad, ingresan menos y sus ingresos son más breves que los que reciben un tratamiento estándar. 



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Además tienen más posibilidades de mantener un empleo, una vivienda estable y su satisfacción es mayor. Los estudios no demuestran en cambio mejoría en sintomatología negativa o en su funcionamiento social (12).


Con respecto a la visita domiciliaria, no limitada a su utilización en el paquete del TAC, también hay estudios que avalan su eficacia. Burns y colaboradores (13, 14) realizaron un metanálisis en el que incluyeron 91 estudios, de los cuales 87 estaban centrados en personas con psicosis. Concluyeron que las visitas regulares al domicilio y la responsabilidad dual sobre la salud y la situación social se asociaban a menos hospitalizaciones. Incluyeron en el trabajo además un consenso de expertos que recomendaba para organizar el trabajo grupos de casos no mayores de 25 y la atención los 7 días de la semana. No resultaba claro que fuese necesaria atención las 24 horas del día o grupos de menos de 15 casos.

 

Actitudes de los psiquiatras ante la visita domiciliaria. Si no son las evidencias, esto sí que influirá su práctica, ¿o no?


Al revisar la bibliografía nos encontramos con que no hay artículos recientes que aborden este tema, en concreto sólo aparecieron 2 estudios en los que se preguntó a psiquiatras por su experiencia en visita domiciliaria, ambos en Estados Unidos (3,15):


Brown y colaboradores en 1962 entrevistaron a 34 psiquiatras entre los 30 y los 70 años de edad (3). De estos un 27% no hacían visitas domiciliarias y un 38% hacían entre 1 y 5 visitas al año. El 20% hacía alguna visita cada mes. Un 15% visitaba todas las semanas, en este grupo la media era de 110 visitas al año. Los psiquiatras que hacían visitas eran mayores (49 años frente a 39 años de media de los que no hacían apenas visitas). Otro hallazgo interesante era que las actitudes ante la visita no dependían de si las hacían o no (por ejemplo los psicoanalistas 

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podían ser entusiastas de las visitas, pero por regla general no las hacían).


Reding y colaboradores en 1994 entrevistaron a 212 psiquiatras entre los 31 y los 60 años de edad (15). De estos el 85% no hacían visitas domiciliarias y sólo el 1% dedicaba más del 10% de su jornada de trabajo a las visitas domiciliarias. Descubrieron que había una gran discordancia entre las opiniones sobre su utilidad y su implementación (Figura 1). Únicamente parecía coherente con el escaso desarrollo de esta práctica, la opinión de que estas no eran satisfactorias profesionalmente. Resultaban llamativos también otros datos: el 71% creen que sus colegas no las hacen. El 59% creen que trabajadores sociales o enfermeras son suficientes para implementar el tratamiento, pero sólo el 31% creen que la evaluación por estos profesionales es igual a la que realiza el psiquiatra. El 50% además opinan que se deben incluir en el aprendizaje. No había diferencias en las actitudes entre psiquiatras que trabajaban en el hospital o en la comunidad.


Al margen de los datos cuantitativos en estos dos artículos y en otras referencias se encuentran argumentos a favor o en contra de la visita que daban los propios psiquiatras.


Algún psiquiatra opina que la visita domiciliaria está justificada porque es lo que debe hacer un médico. Atender las necesidades de la gente enferma allí donde está. Un psiquiatra debe actuar como el médico general o el obstetra. El psiquiatra debe hacer lo que predica, sino de una psiquiatría anclada en el hospital se acaba pasando a una psiquiatría anclada en el despacho. La visita es imprescindible para conocer la comunidad y las situaciones en que viven los pacientes. Y también para que la comunidad conozca al psiquiatra (15). Además la visita domiciliaria facilita el trato cuando hay una gran diferencia social y cultural entre terapeuta y paciente, lo que suele ser frecuente (16). La visita puede disminuir la sobrecarga de las familias y además es una fuerza muy potente 


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para establecer la alianza terapéutica (17). Algún autor apunta a que el psiquiatra está más activo en domicilio que en el despacho: pregunta más, manipula más el ambiente, modifica las medicaciones (18). En relación a las medicaciones mi opinión es que se cambian menos, porque en domicilio hay más opciones. En el despacho, cuando las cosas van mal parece que sólo hay la opción de la medicación. Y a veces lo que hace que el paciente esté mal es algo de su entorno que podemos identificar y sobre lo que podemos actuar si estamos allí.


Hay psiquiatras que tienen una opinión más neutral sobre la visita y sólo la consideran en determinadas situaciones. Contemplarían la visita de urgencia, la visita de enganche del paciente resistente (16), la interconsulta –es decir, la visita que se hace acompañando a un colega, sobre todo en el paciente físicamente enfermo o el paciente orgánico cerebral–, la visita de favor y la visita para determinadas indicaciones (como la fobia social o las personalidades evitativas). En este último grupo, sobre todo en la literatura oriental, está comenzando a aparecer abundante bibliografía por un síndrome de nuevo cuño y que está más extendido en aquellas culturas: hikikomori, un cuadro de aislamiento social en jóvenes en el que la intervención domiciliaria parece estar dando resultados esperanzadores (19).


Hay también una gran variedad de argumentos en contra. Por ejemplo hay psiquiatras que opinan que si los síntomas son tan graves como para que vaya el médico, pues que lo traigan e ingrese y ya lo veremos. Si no hay otro personal en la visita, esto puede suponer que el psiquiatra tenga que hacerlo todo uno mismo, incluyendo tareas de enfermería o de trabajo social. Los que argumentan esto aluden a que hay que conservar la energía del doctor. En este sentido los argumentos más repetidos son: no hay tiempo, no hay dinero (3). Además la visita por el psiquiatra es considerada más intrusiva que la realizada por otros profesionales (15). Otros psiquiatras señalan que la visita produce gratificaciones no terapéuticas, favorece 

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las ganancias secundarias y coloca al psiquiatra en el medio de los intentos del paciente de manipular al entorno. La visita domiciliaria es un contexto incómodo porque el psiquiatra no controla la situación, está en el territorio del otro (3). Existe además un estigma del que visita, para sus colegas es un “fanático”, pueden considerar que necesita el mismo atención psiquiátrica (17).


Estos argumentos contrarios también encontraron su contestación. Algún autor ha explicado por qué la visita no es más cara ni hace perder más tiempo. El paciente casi siempre asiste a la visita a domicilio, lo que se contrapone al hecho de que muchos pacientes no asisten a las consultas ambulatorias y en ocasiones pueden ser los más graves. Además la observación directa hace que sea menos necesaria la intervención de trabajadores sociales o terapeutas ocupacionales. El psiquiatra accede a la medicación que usa el paciente lo que puede suponer un importante ahorro: ve que hay tratamiento no siempre recogido, detecta la polifarmacia, las interacciones y el incumplimiento (Shah, 1992). Se gana tiempo por la comprensión de lo que sucede en el domicilio. Además los desplazamientos son tiempos aprovechados para intercambios entre el equipo (17). Por último no se puede obviar que se aprende más de las situaciones que uno controla menos.

 

EXPERIENCIAS EN LA VISITA. CÓMO SE CLASIFICA, CÓMO SE ORGANIZA, SUS SIGNIFICADOS


Si bien la visita domiciliaria (y comunitaria) en salud mental se ha practicado mucho, sobre todo por los equipos de TAC, ha tenido muy poco desarrollo teórico. Hay poca literatura sobre la técnica de la visita, sobre cuáles son los elementos necesarios para su funcionamiento, sobre cómo enseñar a hacerla –p rima el ensayo-error– o sobre cuáles son los elementos inespecíficos que tienen que ver con su éxito. Sobre estos aspectos poco dice la bibliografía en inglés y debemos recurrir a otras fuentes, 


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sobre todo la que procede de la experiencia de reforma en Italia o incluso en Galicia como ya adelantamos más arriba.


En nuestro medio, si bien en la reforma de Conxo la visita domiciliaria se usó de forma muy extensa y también los psiquiatras de Toén las hicieron (6), los que mejor la documentaron fueron los profesionales del Rebullón (21, 22). Las visitas se realizaban en el contexto del proceso de reinserción de pacientes crónicos y participaban psiquiatra, trabajador social y auxiliar psiquiátrico. Ante el problema del paciente institucionalizado e inmóvil, la visita domiciliaria se constituía como catalizador mostrando que la institución podía ser móvil y haciendo caer las fantasías de la familia sobre el loco, su locura y la institución. Para estos autores la visita domiciliaria se producía como el opuesto a la institución total. Señalaban además que a través de la visita transmitían un mensaje institucional de modo inverso a como se solía hacer habitualmente, a través de la familia pasaba a los vecinos y luego llegaba a los líderes locales.


A partir de la experiencia en la visita parece posible realizar diversas clasificaciones. Por ejemplo la visita se puede clasificar según su objetivo, sin olvidar que siempre tiene una doble vertiente: es un modo de tomar conciencia de la situación del paciente y también un modo de actuar sobre sus condiciones (23). En el contexto de la reinserción en la comunidad la visita puede ser para intervención en crisis, de información y contacto (propia del trabajo social) o de control ambulatorio para pacientes de difícil acceso o enganche (21). Según el momento evolutivo y la duración prevista de la intervención podemos considerar desde la visita de urgencia o de intervención en crisis a la visita de toma a cargo del paciente con TMG (la propia del TAC). Hay visitas urgentes o programadas. Hay visitas solicitadas por el paciente o demandadas por otros –y estas últimas suponen un desafío para nuestra práctica– (24).


Quizás una de las clasificaciones que mejor abarca toda esta 

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diversidad de situaciones sea la que propone Lastrucci (25) que distingue 5 tipos:


- Sanitaria que se atiene al modelo médico (van el médico y la enfermera, a chequear y a administrar tratamiento).

- Asistencial en la que se actúa más sobre la discapacidad.

- Institucional que tiene más una función de control social, a este tipo se adscribirían las visitas que se producen cuando se impone un tratamiento ambulatorio involuntario.

- Relacional en la que se pretende conocer/intervenir sobre las relaciones del paciente con su medio.

- Rehabilitadora en la que el énfasis se pone en la recuperación de habilidades.


La tendencia actual es que esta actividad rehabilitadora pase del domicilio a un terreno “neutral”: a un paseo por la ciudad, al restaurante, al museo.


Normalmente en cada visita se da una mezcla de los 5 tipos en mayor o menor medida.


Respecto a los organizadores de la visita, puede tener interés la conceptualización de Rossi quien en un modelo orientado a la intervención en crisis incluye tres ejes que se deben valorar:


- Eje psicopatológico: lo primordial va a ser valorar el significado de la ausencia de colaboración, si hay un replegamiento o ideas paranoicas, por ejemplo.

- Eje relacional: es importante entender la demanda (quién y porqué).

- Eje temporal: será diferente según el momento evolutivo del proceso del paciente.


Recientemente, en el contexto de nuestro trabajo en las unidades de rehabilitación y en los equipos de continuidad de cuidados, propusimos un modelo que se aplicó durante algún tiempo a las visitas que realizábamos mostrándose útil para la 


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descripción y la planificación de las mismas (26, 27, 28). Ante la escasa teorización recurrimos a diversas fuentes, incluyendo desde la rehabilitación psiquiátrica o la teoría sistémica hasta la sociología o la antropología. También consideramos tres ejes:


- Un eje epistemológico que va desde la descripción a la intervención

- Un eje espacial en el que se delimitan un espacio enfermedad, un espacio cotidiano y un espacio social.

- Un eje clínico en el que se describen la psicopatología, los sistemas y el funcionamiento (Figura 1).

 

La visita comunitaria. Cuestiones prácticas


Antes de concluir reflexionando sobre nuestra práctica, me detendré en exponer un artículo que se corresponde con el cuarto tipo (o momento) de la revisión bibliográfica. Se trata de una investigación publicada en una revista de enfermería en el que se desglosa y discute el análisis temático de las entrevistas a 19 profesionales que realizan visitas domiciliarias (29). Aparecen estos temas centrales:


1- ¿Quién las hace?

2- La oposición y a veces difícil distinción entre acompañamiento y control.

3- La oposición entre un tiempo cronológico limitador y un tiempo emocional facilitador en las visitas.

4- La visita como oportunidad de conocer la realidad de la familia y de la red social.

5- Cómo integrar a los alumnos universitarios en los que encuentran dos tipos, los que tienen genuino interés y los que van por turismo.

6- Las dificultades en ese trabajo: por la frustración e impotencia ante determinadas situaciones que ven en domicilios y para la separación entre vida personal y profesional.


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Todos estos temas que es frecuente que acaben también surgiendo en nuestros equipos.


EL EQUIPO. NÚMERO DE PERSONAS


Idealmente se preferirá la pareja (21). Por seguridad y porque en el domicilio se da la necesidad de establecer más relaciones. En la visita comunitaria se pasa de una relación dual médico (o equipo) – paciente a una triada: equipo – paciente – familia u otras instituciones (24)


De todos modos el número de personas que vayan a una visita dependerá del contexto de la intervención, los roles profesionales que quienes participan y la finalidad. Puede que con ocasión de una visita que suponga realizar muchas actividades con el paciente o movilizar muchos recursos de apoyo, sea necesario que tres o más personas del equipo se desplacen (por ejemplo si un desplazamiento a un lugar alejado se aprovecha para reunirse con la familia, con los servicios sociales, ir con el paciente a hacer gestiones, etc.) En cualquier caso es importante que esté cómodo el equipo y el paciente o familia. A veces cuando la intervención involucra a varias personas del entorno del paciente y a varios profesionales esta se enriquece mucho por la posibilidad de que se escuchen múltiples voces (una de las características de enfoques como el Diálogo Abierto que estén teniendo un importante éxito para el tratamiento de la psicosis).


Por otra parte a veces serán necesarios acompañamientos en la comunidad uno a uno. Por ejemplo al ir a dar un paseo o viajar en coche. Desde esa posición mucho más igualitaria que significa mirarse de lado, las posibilidades de comunicar y vincular son mucho mayores que en la posición estática que supone estar en el salón de una vivienda o en el despacho.



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LA CONSULTA


La consulta en la comunidad es lo opuesto a la consulta en el despacho (como se realiza ahora, con la presión del tiempo y reducida a registrar las quejas y cambiar medicaciones). La visita opone la acción a la planificación. En la visita la planificación se hace actuando. No se aconseja, si algo se considera realmente importante se planifica y ejecuta con el paciente, no permitiendo que el plan de rehabilitación quede en una carpeta.


La consulta en el entorno natural del paciente es mucho más potente a la hora de generar un vínculo. Porque es mucho más probable que realmente la intervención se centre en las necesidades de la persona con TMG. Y al contrario de lo que se puede presuponer, el paciente está mucho menos defensivo que en la consulta. Se encuentra más cómodo, realmente es él quien pone las reglas.


En la visita las posibilidades de comunicación se incrementan exponencialmente. Se produce una inundación polisensorial en el momento de la visita, pero en el proceso de tratamiento hay muchas más posibilidades de comunicar: por las posibilidades del escenario, por los distintos actores que pueden intervenir y por el manejo de los tiempos que puede hacer el paciente.


En la visita es posible generar una narrativa mucho más compleja y completa sobre el sufrimiento de la persona y su entorno que incluya elementos descriptivos, diálogos en que intervienen más personajes, no sólo en primera persona como en la consulta convencional.


Todo esto convierte la visita comunitaria es un lugar privilegiado para la clínica. Al fin y al cabo la clínica es el arte de establecer relaciones que den significado a un problema que demanda su atención.


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LAS ACTUACIONES


La visita comunitaria permite un amplio abanico de posibilidades de intervención, individualizadas para cada caso. A la hora de trabajar en la comunidad vamos a aplicar la premisa de actuar siempre de modo que se incremente el número de posibilidades (parafraseando a Anni Haase y Timo Haaraniemi en el taller Open Dialogue celebrado en Avilés en julio de 2015). Este es un enfoque totalmente opuesto al de la institución, a la hospitalización o incluso al de la actuación en una consulta, lugares de trabajo en que se trata de reducir las intervenciones a un protocolo, a un registro, a una codificación que se convierte en una rutina vacía.


Las actividades de un equipo de TAC están orientadas a un abordaje integral incluyendo la salud física, los problemas sociales, la discapacidad, la necesidad de compañía o el apoyo emocional. Respetando lo propio de cada profesión hay una gran flexibilidad en los roles ya que es muy importante que la intervención no se resienta cuando falta alguien.

 

EL CHOQUE CON LA REALIDAD


Cuando entramos en un domicilio no vamos con una varita mágica, ni la visita es en general curativa ni el lugar de grandes revelaciones. Pero a veces si aparece “el secreto” o se revelan dinámicas muy disfuncionales que habían pasado desapercibidas durante años de peregrinaje por la red. Ante esto siempre hay que ser muy cauteloso, a veces, con esta comprensión nueva que hemos adquirido, tendremos que rodear el secreto para lograr algún cambio. O plantear un cambio de ambiente aún con la oposición del sistema.


Otras veces la sorpresa tiene que ver con la funcionalidad. Podemos encontrar una seria discapacidad en aquellos que parecían mejor conservados. O una más que aceptable autonomía en quienes etiquetamos de deficitarios.



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EL ACOMPAÑAMIENTO


En el ETAC se debe dar un acompañamiento distinto al que se brindaba desde la institución. Algunos autores se referían a este como pastoreo, una práctica que bajo la apariencia de bondad, busca el sometimiento (30). Que esto se dé en el domicilio de un paciente es más difícil, pero ante la posibilidad de reproducir estas formas de acompañamiento, debemos rechazarlas. El impulso a forzar la normalidad, a imponer nuestro poder, son tentaciones que debemos evitar. Esta significa que acompañar puede generar frustraciones cuando valoramos que la elección del paciente no es correcta (pero es libre). En el despacho este conflicto apenas se plantea, no lo vemos porque no acompañamos. Vemos consecuencias y nos reafirmamos en nuestro diagnóstico de la situación.


En el trabajo comunitario, respetar los deseos del paciente puede ser un requisito fundamental para poder ayudarle. En esta dirección apuntan algunas investigaciones, como la que concluyó que en enfermeras con éxito en acompañamiento terapéutico el principal factor era el establecimiento de una relación en pie de igualdad basada en el respeto y la confianza (31)


LAS CRISIS


Ante el aviso de que un paciente con TMG está en crisis, se plantea el dilema de ir o no ir (Rossi Monti, 2010). En nuestra experiencia, aunque el final sea un ingreso involuntario, la relación terapéutica no se rompe, aunque muchas veces cambia, lo que no quiere decir que empeore.


Entre otras cosas se alcanza un conocimiento mayor entre todos los elementos de la relación, de la triada. El equipo conoce cómo es la psicopatología en la crisis, cuáles son los desencadenantes, los intentos de solución que fracasaron, los riesgos para el paciente y entorno. El paciente conoce mejor al 

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equipo, si se ha mostrado pasivo o vacilante, si ha exhibido firmeza y determinación, si se ha acercado con respeto o no… La familia y la comunidad aprenden lo que pueden esperar del equipo

 

¿HASTA CUANDO CONTINUAR?


Existe el riesgo de que el equipo en vez de ser un mediador con la realidad se convierta en un sustituto de la realidad. En todos los grupos acabarán apareciendo casos de pacientes petrificado, con una dependencia perenne del equipo, o situaciones que en el momento de retirar algún apoyo se desestabilizan.


Esto hace que sea una pregunta de difícil respuesta, y que siempre debamos dejar una puerta abierta ante posibles futuras crisis.

 

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28. ARMAS BARBAZÁN, C.; RAMOS RÍOS, R.; AREA CARRACEDO, R.; CERQUEIRO LANDÍN, R. organizadores de la visita domiciliaria en el trastorno mental severo (II): Ejemplos prácticos. Comunicación. En 9. Simposio Nacional de Tratamiento Asertivo Comunitario. Avilés; junio de 2012


29. SAKATA, K.N.; PUNTEL DE ALMEIDA, M.C.; DE MELO, A.; CRACO, PF.; BISTAFA, MJ. Concepções da equipe de saúde da família sobre as visitas domiciliares. Rev Bras Enferm Brasília. 2007; 60(6):659-64


30. CARREÑO, J. Acompañamiento terapéutico: Clínica y ética del pastoreo. [online] [Citado 26 sept 2011]; disponible en: uRL: http://revisandolalocura.blogspot.com.es/2011/09/acompanamiento-terapeutico-clinica-y.html


31. KATAKURA, N.; YAMAMOTO-MITANI, N.; ISHIGAKI, K. Home-visit nurses' attitudes for providing effective assistance to clients with schizophrenia. Int J Ment Health Nurs. 2010; 19(2):102-9

La visita comunitaria





La visita comunitaria




La visita comunitaria





 

La indicación de no-tratamiento



Carmen Armas Barbazán. Psiquiatra

USM Hospital Comarcal de Monforte. Lugo

Eduardo Varela Puga. Psicólogo clínico

USM2. Lugo


Correspondencia: carmenarmasb@hotmail.com




RESUMEN


En los últimos tiempos, estamos asistiendo al fenómeno de la medicalización de la vida que contribuye a que aumenten las consultas en salud mental de pacientes sin trastorno mental diagnosticable. Cada vez más pacientes acuden a los centros de salud mental buscando una respuesta sanitaria ante el sufrimiento legítimo y adaptativo derivado de los avatares de la vida. Se trata de una demanda que busca “expertos” que gestionen la ansiedad y el malestar que sitúa a psiquiatras y psicólogos en los nuevos referentes de cómo hay que vivir la vida y afrontar sus vicisitudes. En estas circunstancias, la situación de los profesionales de salud mental no es sencilla. Las clasificaciones nosográficas actuales recogen este tipo de demandas en un capítulo aparte, fuera de los trastornos mentales y las denominan códigos Z. Desde nuestra propia experiencia clínica proponemos una posible categorización (más allá de la etiqueta diagnóstica), prestando atención a los pacientes que habitualmente acuden a consulta demandando ayuda. Asimismo revisamos bibliografía especializada y nuestra práctica en la indicación de no-tratamiento.


Palabras clave: Trastornos mentales, categorización, salud mental, códigos Z, medicalización, indicación de no tratamiento, ganancias secundarias, discurso social de la red.


La indicación de no-tratamiento

ABSTRACT


In recent times, we are witnessing the phenomenon of life´s medicalization which contributes to increase patients with no diagnosable mental disorder at the mental health consultations. More and more patients are coming to mental health centers looking for a health response to legitimate and adaptive suffering caused by the vicissitudes of life. It is a lawsuit seeking "experts" to manage anxiety and discomfort that located psychiatrists and psychologists in the new benchmarks of how to live life and face its vicissitudes. In these circumstances, the situation of mental health professionals is not easy. Nosographic current systems collect such claims in a separate chapter, out of mental disorders and called Z codes. From our own clinical experience we suggest a possible categorization (beyond the diagnostic label), paying attention to patients who regularly attend consultation demanding help. We also review our practices and specialized literature in the non- treatment indication.


Key words: Mental disorders, categorization, mental health, Z codes, medicalization, non-treatment indication, secondary benefits, social network speech.


El campo de los trastornos mentales es especialmente proclive a discusiones sobre la relevancia o la naturaleza de las clasificaciones sobre los mismos. La extraordinaria variabilidad en número y contenido de las categorías diagnósticas solo en el último medio siglo da cuenta de su provisionalidad. Asimismo, algunos diagnósticos se van poniendo de moda por temporadas, como ha sucedido con la depresión desde los años 90 y más recientemente, el trastorno bipolar o el trastorno por déficit de atención e hiperactividad. Estas variaciones constatan que los diagnósticos son construcciones cuya vigencia depende del momento histórico, de qué tipo de profesionales ostenta el poder de la disciplina y de los intereses económicos y sociales que hay detrás [1].



La indicación de no-tratamiento

Cuando se trata de prestar atención a los pacientes que acuden demandando ayuda, como ocurre en el caso de la atención primaria y la salud mental, estos debates parecen muchas veces irrelevantes y sin contenido práctico. De todos modos, alguna manera de clasificación parece necesaria.


En las clásicas charlas de café con compañeros del Centro de Salud Mental (CSM), durante los descansos entre consultas masificadas, empezamos a darle vueltas a una posible categorización (más allá de la etiqueta diagnóstica), prestando atención a los pacientes que habitualmente acuden a consulta demandando ayuda. A continuación pasamos a exponerla, entendiéndola como una primera aproximación abierta a cualquier tipo de sugerencia.


A nuestro juicio los cuatro tipos básicos de usuarios que acuden a consulta en CSM son:


1. El paciente con trastorno mental diagnosticable y tratable según criterios psicopatológicos y terapéuticos. Es el objeto de nuestro estudio, de nuestra formación y entrenamiento: aquel a quien dirigiremos nuestros mejores esfuerzos profesionales en busca de su curación o alivio. Son las psicosis de toda clase, las depresiones, el trastorno obsesivo-compulsivo, los desórdenes de conducta alimentaria... sin olvidarnos de los trastornos de personalidad. Se nos puede exigir el conocimiento de su manifestación psicopatológica, su diagnóstico, pronóstico y alternativas terapéuticas. En último extremo son pacientes a los que debemos atender siguiendo criterios de buena práctica clínica, con razonable evidencia empírica y obligación de actualización terapéutica.


2. Los que tienen problemas y por lo tanto una reacción emocional congruente con su situación vivencial. En la mayoría de los casos se los puede identificar por su leimotiv “no es justo”. Son pacientes a los que principalmente deberemos reorientar hacia otros dispositivos: servicios sociales, servicios 

La indicación de no-tratamiento

jurídicos, oficina de empleo, etc pero sin perder de vista la parte emocional, pues en demasiados casos estos pacientes están más centrados en rumiar el problema que en buscar una solución.


3. Los que sufren. Victimas de desgracias, suelen presentar de manera habitual reacciones de pérdida que les superan. Su leimotiv “no lo soporto…” Manifiestan una alteración emocional florida en la queja, con tendencia al recuerdo morboso y con frecuencia esperan del profesional más de lo que se les puede ofrecer (si no cambiar el pasado, que les indiquemos cómo modificar el presente de manera entre mágica y milagrosa para obtener un futuro venturoso).


4. Los que buscan algo, los que se mueven por interés: demandas de bajas laborales, certificados de invalidez, una pensión, etc. Dentro de esta categoría podemos diferenciar dos subgrupos: “yo lo quiero” y “yo lo merezco”. El primero se corresponde con el rentista clásico. El segundo considera que a raíz de un acontecimiento, de un sacrificio, de algo de su complicada biografía... no ha recibido respuesta y ha decidido que el estado le compense en forma de paga.

Quizá corramos el riesgo de ser injustos etiquetándolos como interesados; ya que siempre puede haber necesidades legítimas, peticiones razonables, bajas justificadas, prestaciones imprescindibles para la supervivencia y sinceridad en la relación con el profesional. Pero sin embargo, éste es frecuentemente el terreno de juego del rentista, del manipulador, del simulador, del “gorrón” [2].

 

Cabe destacar que las categorías expuestas no son excluyentes, es decir, que habitualmente los pacientes a los que atendemos no suelen pertenecer exclusivamente a una de las categorías mencionadas. Al contrario, en la mayoría de las ocasiones comparten características de dos, tres o hasta cuatro categorías simultáneamente. Por ejemplo, un paciente aquejado de esquizofrenia necesita un tratamiento adecuado, puede tener 


La indicación de no-tratamiento

problemas laborales, sufrir las consecuencias de una infancia desgraciada y necesitar informes para obtener una pensión de invalidez.


Nuestra percepción, que consideramos fundamentada, es que cada vez con mayor frecuencia, los pacientes de los grupos 2,3 y 4 desean pertenecer al grupo 1 y que los profesionales de la salud mental cometemos el error de incluirlos casi de forma automática en dicho grupo. En otras palabras: entras en el CSM y sales diagnosticado y casi siempre con tratamiento psicofarmacológico, psicoterapéutico o ambos.


La atención en los CSM, además de ser eficaz, ha de ser efectiva, eficiente y reducir al mínimo la iatrogenia. Para ello entre otras cosas es fundamental discriminar el grupo de personas que no presentan ningún trastorno mental diagnosticable (lo que la CIE-10 denomina códigos Z) para que no sean expuestos a tratamientos excesivos, innecesarios y perjudiciales [3]; evitando disminuir las prestaciones a los pacientes más graves, que correrían el riesgo de perderse o recibir una atención más limitada, cuando sí se pueden beneficiar realmente de nuestras intervenciones.

 

No es sencillo trazar la frontera entre los códigos Z y los trastornos mentales porque probablemente no la hay, tal vez frente al dilema cosificador de si el paciente tiene o no un diagnóstico psiquiátrico, la pregunta podría ser si su problema mental se va a beneficiar o no de considerarlo una enfermedad y tributario de un tratamiento [3].


En los últimos años estamos asistiendo al fenómeno de la medicalización de la vida que contribuye a que aumenten cada vez más las consultas en salud mental de pacientes sin trastorno mental diagnosticable [4]; son aquellas demandas que tienen que ver con un conjunto de sentimientos desagradables que aparecen en el contexto de una situación vital estresante (problemas de pareja, conflictos laborales, 

La indicación de no-tratamiento

problemas económicos, soledad, etc) como una respuesta emocional adaptativa, legítima, proporcionada y, por tanto, no patológica [5].


Si el paciente acude a los servicios de salud mental es porque su malestar tiene un significado “médico” promovido por una cultura actual [6], que, cada vez más, resulta intolerante e incapaz de soportar las pérdidas y las frustraciones afectivas y vitales. Antes la cultura aportaba significados distintos que permitían afrontar el malestar en otros contextos, sin ninguna necesidad de medicalizarlo [6]. La nueva sociedad posmoderna, individualista y desprovista de los referentes anclados en instituciones y costumbres del pasado, probablemente ha favorecido el incremento de esta demanda [7].

 

En cierta medida, el CSM está llenando parte del vacío que han dejado las redes tradicionales de contención: familia, religión, escuela, vecindario…y que los servicios sociales, limitados en satisfacer necesidades básicas, no pueden cubrir tampoco. Se trata por tanto de una demanda que busca “expertos” que gestionen la ansiedad y el malestar que sitúa a los psiquiatras y psicólogos en los nuevos referentes de cómo hay que vivir la vida y afrontar sus vicisitudes [7]. En estas circunstancias, la situación de los profesionales de salud mental no es sencilla.  

 

Son muchas las preguntas que nos surgen al respecto: ¿qué podemos hacer los profesionales de la salud mental ante este panorama asistencial? ¿Nos toca asumir sin más esta demanda?, ¿podemos pretender cambiar esto?, ¿cómo debemos proceder entonces?, ¿qué pacientes deberían obtener una atención y un tratamiento por nuestra parte y cuáles deberían ser reorientados a otros recursos?, ¿cuáles son los límites de la intervención?


Parece apropiado pues, que los límites de la intervención signifiquen indicación de no-tratamiento (esto es que el tratamiento no es pertinente, es diferente a no prescribir 


La indicación de no-tratamiento

tratamiento alguno) La indicación de no-tratamiento por la que damos de alta a nuestros pacientes en la evaluación [6], precisa una resignificación de la demanda o del problema planteado, tratando de que el paciente cambie la visión que tiene de sus quejas y que deje de entenderlas como algo patológico, para asumirlas como reacciones “normales”, que aunque se traduzcan en alteraciones emocionales, no tienen el carácter de algo anormal [4].

 

La indicación de no-tratamiento ha de ser una intervención frecuente y fundamental en el día a día de las consultas de atención primaria y salud mental y considerarla como una actividad propia del sistema asistencial encaja con una demanda social mayoritaria que tiende a ver en los problemas psicológicos y la atención especializada para ellos algo habitual en la vida de las personas, que hace necesario un recurso de ayuda al que se puede recurrir y al que se tiene derecho[4]. Esta perspectiva le permite, también al profesional, ver al paciente como alguien que necesita ayuda y consejo (para entender que no es enfermo y no necesita tratamiento especializado). No hacerlo así, implicaría menospreciar al paciente, tratándolo como un usuario equivocado o un aprovechado al que hay que comunicarle el alta del servicio en un trámite burocrático y casi violento [4].

 

La indicación de no-tratamiento no debe significar una confrontación con el paciente, salvo en aquellos casos en que lo que busca obtener es claros beneficios secundarios [8]. Siempre existirá un grupo de pacientes que queden decepcionados aunque la intervención esté hecha correctamente; la insatisfacción derivada de la puesta en evidencia de las ganancias secundarias y el rentismo asociado a la condición de enfermo (exención de responsabilidades laborales, familiares, judiciales, etc) son barreras que dificultan o imposibilitan la reformulación de la demanda [4, 6].


Por último conviene tener presente la diferencia que existe 

La indicación de no-tratamiento

existe entre el discurso científico o administrativo de la red asistencial y el discurso social de la red. Algo así como diferenciar la interpretación que de la dolencia hace el médico "depresión endógena" de la interpretación más social "son nervios". En ocasiones pueden solaparse pero en otras son divergentes. Lo mismo que para la enfermedad existe esta divergencia, también puede haberla para la red o el dispositivo, y así un CSM, por ejemplo, puede convertirse en una embajada u oficina del estado en donde uno cuenta su sufrimiento pero también reclama sobre él o sobre los derechos que le asisten. Los médicos y otros profesionales suelen responder despectivamente a esta demanda: por ejemplo, “esto no es Lourdes” (cuando piden esperanza) o “esto no es una oficina de empleo” (si se quejan de no tener trabajo) o “aquí no expedimos certificados de baja”... Estas disonancias son las que se ponen en juego a la hora de encauzar la demanda de manera tranquila y sin descalificar. No podemos olvidar, además, que un CSM no solo es lo que dicta la administración o los profesionales sino lo que afirman también los usuarios. El discurso siempre debe ser co-creado y si esta situación se da con frecuencia es porque estamos fallando todos a la hora de definir y acordar lo que es un CSM. Se trata por tanto de poner en juego los principios de la psiquiatría comunitaria, es decir, entender que lo qué es y lo qué no es una cosa depende de la creación de un significado compartido entre la administración, los profesionales y los usuarios.  

 

Agradecimientos: un agradecimiento especial a las consideraciones de l@s situacionistas.




REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

 

1. ORTIZ LOBO, A.; BERNSTEIN, J. Excesos y alternativas de la salud mental en atención primaria. Rev Bras Med Fam Comunidade. 2015; 10(35): 1-9.



La indicación de no-tratamiento

2. RENDUELES, G. Construyendo trastornos psiquiátricos: quejicas, simuladores, ventajistas En A. Retolaza, Trastornos mentales comunes: Manual de orientación. Madrid, AEN Estudios/41. 2009. Pág: 351-381.


3. LOZANO SERRANO, C.; ORTIZ LOBO, A.; GONZÁLEZ JUÁREZ, J.

tratamiento y uso de recursos en salud mental en pacientes sin patología. Rev. AEN, 2014; 34 (122), 267-281.


4. ORTIZ LOBO, A.; MURCIA GARCíA, L. “La indicación de no-tratamiento: aspectos psicoterapéuticos”. En A. Retolaza, Trastornos mentales comunes: Manual de orientacioÅLn. Madrid, AEN Estudios/41. 2009. Pág: 179-194.


5. MORATALLA, B.G. “Indicación de no-tratamiento para personas sin diagnóstico de trastorno mental”. Revista Norte de Salud Mental, 2012, pp. 43-52.


6. ORTIZ LOBO, A. “Los profesionales de la salud mental y el tratamiento del malestar”. átopos 2008; 7: 26-34.


7. ORTIZ LOBO, A. “El significado de las demandas ‘menores’ en salud mental”. Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2011; 31 (112), 609-611.


8. RENDUELES, G. (1992). “El usuario gorrón y el terapeuta quemado”. Revista de Psiquiatría Pública 3, 115-129.

 

Los niños en las nuevas familias



Rosana Lamas Naveira. Psiquiatra

USM Hospital Comarcal de Monforte. Lugo

Mª Isabel Roca Valcárcel. Psicóloga clínico

USM Hospital Comarcal de Monforte. Lugo


Correspondencia: naveirapsi@yahoo.es


RESUMEN

 

En el presente artículo se hace una revisión de la evolución histórica del concepto de familia, así como de los cambios que se han tenido que llevar a cabo para cumplir las funciones que se le han ido asignando; asimismo se repasan las estructuras familiares más prevalentes en el momento actual considerando especialmente relevante la investigación realizada al respecto por Alfredo Oliva Delgado y Enrique Arranz Freijo.


Por otro lado, revisamos las historias clínicas de todos los niños entre 0-15 años vistos en la Unidad de Salud Mental de Monforte en el primer semestre del 2015, con el objeto de conocer cuáles son las estructuras familiares en las que viven y las demandas que nos presentan las familias no tradicionales. Exponemos el marco general en el que se encuadran las intervenciones sobre la infancia en familias monoparentales y reconstituidas que se realizan en nuestro dispositivo.

 

Palabras clave: Estructuras familiares, Infancia.

 

ABSTRACT 


This article reviews the historical evolution of the concept of family as well as changes that have occurred to fulfill the assigned functions, also the most prevalent family models are analyzed. We consider particularly relevant the research by


Los niños en las nuevas familias

Alfredo Oliva and Enrique Arranz on the development of children in different family structures. In addition to this, we have reviewed the clinical files of children between 0-15 years old that have been in contact with the Mental Health Center Monforte in the first half of 2015, with the purpose of studying the family structures in which they live, and the non-traditional families demands. We explain the general framework of the interventions on children belonging to single-parent and reconstituted families that take place in our center. 


Key words: Family structures, Infancy.


Aunque la preocupación por el estudio de las familias es anterior al siglo XX, es sobre todo en la década de los años 20 y 30 cuando comienzan a proliferar publicaciones centradas en el estudio de la familia como objeto de análisis, con la convicción de que la investigación científica podría aportar información práctica relevante para el mejor ajuste psicosocial de los integrantes de la unidad familiar.


Desde entonces, y a lo largo de los siglos XX y XXI, la familia y las relaciones de parentesco han sido estudiadas por las Ciencias Sociales (la Psicología, la Sociología, la Historia y la Antropología). Todas ellas llegan a la conclusión de la gran dificultad para definir lo que la familia representa, admitiendo que, lejos de ser universal, está fuertemente arraigada al momento espacio-temporal en el que se analiza. Es decir, requiere la adopción de una perspectiva histórica y cultural amplia.


La familia actual ha pasado de ser la institución rígida de otros tiempos a una realidad fundamentalmente psicológica; para ello ha tenido que superar ciertos tipos de vínculos:


- Superación de los vínculos legales: parejas de hecho, convivencia con mayores de edad sobre los que ya no se tiene tutela.


Los niños en las nuevas familias

- Superación de los vínculos de sangre y reproductivos: parejas homosexuales, parejas con hijos adoptivos, crianza de los hijos de la pareja.

- Superación de los vínculos sociales: valoración positiva de la soltería, normalización de la monoparentalidad y de las rupturas matrimoniales.

- Superación de los vínculos económicos: incorporación de las mujeres al mundo laboral (y consiguiente independencia económica), dependencia de los hijos durante más tiempo.


Estas nuevas formas de estructurar las relaciones dentro del grupo familiar no son otra cosa que la respuesta a los profundos y acelerados cambios sociales a los que la familia ha tenido que adaptarse para conservar su función básica de protección y atención de las necesidades de cada uno de sus miembros: inserción de la mujer en el mundo laboral retribuido, igualdad entre los sexos, remodelación de responsabilidades en el ámbito privado, ley del divorcio, controles de natalidad, avances en las técnicas de reproducción asistida, aceptación de matrimonio y adopción en parejas del mismo sexo. etc.


De las múltiples definiciones que podemos encontrar en la bibliografía, una de las   más completas nos parece la aportada por Palacios J., Rodrigo M.J. 19981: “Unión de personas que comparten un proyecto vital de existencia en común que se quiere duradero, en el que se generan fuertes sentimientos de pertenencia a dicho grupo, existe un compromiso personal entre sus miembros y se establecen intensas relaciones de intimidad, reciprocidad y dependencia”.


En la actualidad los modelos familiares son muy diversos, hasta el punto que esta diversidad es una de las características fundamentales y definitorias de la familia. Si miramos a nuestro alrededor nos percatamos de que el modelo clásico de familia nuclear (dos cónyuges unidos en matrimonio y sus hijos) convive con:



Los niños en las nuevas familias

- Familias monoparentales: formadas por una madre o un padre que no vive en pareja y vive al menos con un hijo menor de 18 años. Puede convivir o no con otras personas. La monoparentalidad puede tener su origen en la separación, la viudez, el abandono, la emigración, la adopción, etc…

- Familias reconstituídas: son uniones familiares que, después de una separación, divorcio o muerte del cónyuge, se forman con el progenitor que tiene a su cargo a los hijos y el nuevo cónyuge (y sus hijos si los hubiere).

- Familias adoptivas: familias, con hijos biológicos o sin ellos, que han adoptado uno o más hijos.

- Familias mixtas: cuando los miembros de la pareja proceden de etnias y/o culturas diferentes

- Familias homoparentales: formadas por parejas del mismo sexo. La pareja puede vivir sola, formar una familia reconstituída, adoptiva, etc… Progenitores con hijos que vuelven al núcleo de origen

- Familias extensas en las que conviven varias generaciones (muy común en el rural gallego)

- Familias unipersonales


De todas las estructuras familiares, la que más bibliografía ha generado en los últimos años ha sido probablemente la referente a familias homoparentales. Así, en nuestro país, se legaliza el matrimonio entre personas del mismo sexo en el año 2005 y, como consecuencia de ello, el derecho a la adopción conjunta.


En este contexto se pide opinión a expertos de salud mental, siendo especialmente controvertidas las declaraciones del Dr. Aquilino Polaino, quien argumenta que las personas con "conducta homosexual" tienen un padre "hostil, distante y alcohólico" y que la homosexualidad "se suscita" en los hijos adoptados por gays o lesbianas (El País 20 junio 2005).


La gran mayoría de investigaciones realizadas indican que no existen diferencias significativas en el desarrollo emocional, los 

Los niños en las nuevas familias

problemas de conducta, la orientación sexual, el autoconcepto y la autoestima, el nivel intelectual, etc… entre niños criados en familias homoparentales en relación con familias heteroparentales.


En España destaca el trabajo llevado a cabo bajo la coordinación de Alfredo Oliva Delgado (Doctor en Psicología y profesor del Departamento de Psicología Evolutiva de la Universidad de Sevilla) y Enrique Arranz Freijo (Catedrático de la Universidad del País Vasco), sobre Nuevas Familias y Bienestar Infantil. En esta investigación se trabajó con una muestra formada por 214 familias con niños de edades comprendidas entre 3-10 años, y que llevaban al menos 1 año viviendo en ese tipo de estructura familiar. Entre ellas destacan: 39 familias tradicionales, 39 familias monoparentales, 31 familias reconstituidas, 31 familias homoparentales, 39 familias múltiples y 35 familias adoptivas.


Los elementos de evaluación utilizados fueron: entrevista sobre necesidades y recursos demandados, historia evolutiva previa del menor (Pettit, 1997), calidad de la estimulación, experiencias y materiales del contexto familiar (Inventario HOME), estilos educativos parentales (PSDQ), conflictos de pareja, estrés familiar y acontecimientos vitales estresantes (PSI), inventario de apoyo social y ajuste emocional, conductual y escolar del menor (BASC).


El objetivo general era evaluar las distintas estructuras familiares desde el punto de vista de su idoneidad para el ajuste y desarrollo psicológico infantil .Otros objetivos eran: analizar la calidad de los contextos familiares, identificar las necesidades de cada tipo de familias y analizar la posible asociación entre variables de calidad del contexto familiar y variables de ajuste psicológico.


La conclusión obtenida de la investigación fue que lo importante era la calidad del contexto familiar y las relaciones 


Los niños en las nuevas familias

que en él se establecen, no el tipo de estructura familiar; de forma que cuando se controlan estas variables, el tipo de estructura familiar no se relaciona con el ajuste infantil. En cambio sí existían otras variables relacionadas, como el conflicto marital, estrés familiar y el estilo educativo.


La revisión bibliográfica que realizamos, suscitó en nosotras cierta curiosidad por estudiar la estructura de las familias de los niños que atendemos en nuestro dispositivo, así como el tipo de demandas que nos llegan; con posterioridad reflexionamos sobre los elementos comunes que constituyen el marco de todas nuestras intervenciones en la infancia. Para ello, revisamos las historias clínicas de los usuarios de 0-15 años en contacto con la Unidad de Salud Mental de Monforte en el período comprendido entre enero-junio del presente año, resultando un total de 102 historias.


En las siguientes tablas exponemos los resultados obtenidos:


Tabla 1. Tipo de estructura familiar donde viven los niños




Tabla 2. Motivo de consulta en niños atendidos en la USM




Prestando atención a la impresión clínica respecto a que exista un conflicto relacional significativo entre el niño y el progenitor 

Los niños en las nuevas familias

no conviviente o en contraposición se trate de la preocupación del adulto conviviente al percibir una posible dificultad en ese ámbito, nos encontramos con los datos que mostramos a continuación:




Pasamos ahora a tratar los elementos constituyentes del marco de trabajo en familias con progenitores separados:

 

1. Pautas a los adultos para manejo de la situación de separación

 

- Los niños no se divorcian, ésto es algo de los adultos y los niños tienen que percibir que los padres NO SE SEPARAN DE ELLOS SINO ENTRE ELLOS

 

- Conveniencia de que les expliquen los dos juntos la decisión de vivir separados y que él no tiene nada que ver con esta decisión (insistiendo en este punto)

 

- Que les hablen de cómo ha llevado mucho tiempo tomar esta decisión pero que ahora ya están seguros de que es lo mejor y que, por tanto, no van a cambiar de idea (que quede muy claro que ellos no pueden hacer nada para modificar esta decisión)


- Que les informen de quién se irá de la casa, con quien vivirá, cuando verá al otro progenitor, en definitiva, cómo afectará la separación a su vida diaria


- Que aclaren que ambos seguirán siendo sus padres,


Los niños en las nuevas familias

cuidándoles y queriéndoles


- No dramatizar ni mostrar conductas victimistas: no hay buenos y malos (ello les genera ansiedad, confusión y, en muchas ocasiones, les coloca en la obligación de “tomar partido” por uno de los padres)


¡OJO! Tan importante es lo que se dice como lo que no se dice, así son peligrosas manifestaciones del tipo “Yo no le hablaré mal de su padre/madre, ¡pero no espere que le diga nada bueno de ella/él! “


2. Cuando nos traen al niño a consulta


- Preguntar si el otro progenitor sabe de la consulta.


- Contactar siempre con él/ella, que sepa que su hijo está acudiendo, que queremos tenerle informado, sabemos que contamos con ella/él y estamos a su disposición.


- El objetivo es que todos tengan claro nuestro posicionamiento neutral y, en caso de conflicto, nuestros intereses están en el lugar del niño


- En principio no aceptamos como motivo de consulta la petición de informes para el juzgado en procesos de custodia; explicamos nuestra función clínica y la existencia del IMELGA para estas cuestiones


3. En familias reconstituídas. Rompiendo mitos:


- El amor entre mis hijos y mi nueva pareja surgirá de modo instantáneo (y viceversa: ”si me quiere a mi, querrá a mis hijos”). Los sentimientos no surgen de esta forma, todo llevará su tiempo. Podemos y tenemos que exigir respeto, pero no cariño


- Somos como una familia nuclear más, que está empezando.


Los niños en las nuevas familias

NO, aquí cada uno está en etapas evolutivas diferentes, no iniciamos el camino de la familia juntos, somos un tipo de familia distinto de la nuclear y no podemos tratar de imitarla


- Necesidad de buscar espacios para cada sistema relacional: pareja, entre niños y nueva pareja, niños propios y de la pareja, etc…


- Clarificando roles: la pareja del progenitor mejor como figura de apoyo y/o confidente que intentar ejercer de padre o madre


- Aprender a soportar los sentimientos/conductas; permitir expresar el enojo, la tristeza, la fantasía de reconciliación de sus padres toca a su fin


- Potenciar la relación del niño con su otro progenitor seguirá siendo un elemento fundamental

 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

 

1. PALACIOS, J.; RODRIGO, M.J. Familia y desarrollo humano. Alianza editorial. 1988.


BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

 

- La influencia de la familia, el desarrollo psicológico en familias homoparentales y su tratamiento en la escuela. (Sara López Calderón. Trabajo para la obtención del grado de maestra Educación Infantil curso académico 2013- 2014).

- Maternidad a solas por elección: primera aproximación. (María del Mar González, Marta Díaz y cols. Universidad de Sevilla. Anuario de Psicología 2008, volumen 39, nº 1, 119-126).

- Nuevas familias, nuevos retos para la investigación y la educación. (Mar González. Universidad de Sevilla. Revista Cultura y Educación 2009, 21 (4), 381- 389).

- La transformación de las familias en España desde una perspectiva sociodemográfica. (Teresa Castro Martín; Marta Saiz


Los niños en las nuevas familias

Puyuelo. Instituto de Economía, Geografía y Demografía, CSIC). VII Informe sobre exclusión y desarrollo social en España. 2014)

 

Resultados del Equipo de Tratamiento

Asertivo Comunitario en la Red de

Salud Mental de Bizkaia

Results of Assertive Community

Treatment Team in the Bizkaia

Mental Health Services



Beatriz Rodríguez Paz. Psiquiatra de la RSMB

Emilia Cacho Blanco. DuE de la RSMB

Julián Prieto Faces. Monitor de la RSMB

Gorka Rodríguez Navas. trabajador Social de la RSMB

Correspondencia: beatrizrodriguezpaz@gmail.com


RESUMEN


En el momento actual la Red de Salud Mental Bizkaia (RSMB), dispone de cuatro Equipos de Tratamiento Asertivo Comunitario (ETAC), uno por comarca, para la atención de pacientes con Trastorno Mental Grave, además de un programa de asistencia psiquiátrica a personas sin hogar. El objetivo es evaluar la actividad asistencial de uno de los ETAC, comarca Uribe, en el uso por parte de los pacientes asignados de recursos de hospitalización. La hipótesis, refrendada por estudios previos, es que los pacientes que reciben atención por parte de ETAC consumen menos días de hospitalización que los que reciben atención estándar, repercutiendo esto en los costes de hospitalización. El ETAC es un dispositivo eficaz, junto con otras alternativas a la hospitalización y dispositivos residenciales socio-sanitarios, para el desarrollo del modelo comunitario siendo además sus costes una demostración de uso eficiente de los recursos, con una reducción significativa de las necesidades de hospitalización.

Palabras clave: Tratamiento Asertivo Comunitario, prestación de atención de salud integrada, calidad de la atención de salud, servicios comunitarios de salud mental.



Resultados del Equipo de Tratamiento Asertivo Comunitario en la Red de Salud Mental de Bizkaia.

ABSTRACT


The Bizkaia Mental Health Services (RSMB) now has four Assertive Community Treatment (ACT) teams, one for each health region, for the care of patients with Severe Mental Illness, plus a psychiatric assistance program for care homeless patients. The main objective is to evaluate the clinical activity of one of the ACT team, Uribe region, in use by patients assigned resource hospitalization. The hypothesis, endorsed by previous studies, is that patients receiving care by ACT teams have lower levels of admissions than similar patients under standard treatment, and this influences on hospitalisation costs. Together with other alternatives to hospitalization and residential social and healthcare facilities, ACT programmes are an effective tool, for the development of a community model. In particular, these programmes (with their associated costs) are an efficient use of resources, leading to a significant decrease in the need for inpatient facilities.


Key words: Assertive Community Treatment, integrated delivery of healthcare, healthcare quality assessment, community mental health services.


INTRODUCCIÓN


Con el cierre de las grandes instituciones, la vida de las personas con trastorno mental grave ha pasado a desenvolverse en sus domicilios familiares o en residencias y, con ello, sus necesidades se han ido aproximando a las de la población sana.

En las últimas décadas, los servicios de salud mental han avanzado hacia el desarrollo de modelos asistenciales centrados en la atención comunitaria, y en sistemas equilibrados de atención centrados en el desarrollo de servicios comunitarios y de la integración de las camas hospitalarias en dispositivos sanitarios normalizados, como los hospitales generales (1).


Resultados del Equipo de Tratamiento Asertivo Comunitario en la Red de Salud Mental de Bizkaia.

Los Equipos de Tratamiento Asertivo Comunitario (ETAC) se desarrollaron en EEUU en los años 70, con el objetivo explícito de ofrecer soporte comunitario de muy alta intensidad para pacientes graves dados de alta de unidades hospitalarias (2,3). Su objetivo fundamental es el de mantener a los pacientes en contacto con los servicios, evitar abandonos de tratamiento, mejorar la integración comunitaria y evitar hospitalizaciones. Los ETAC se han impuesto como modelo estándar de asistencia comunitaria de alta intensidad para personas con enfermedad mental grave en buena parte de los países con sistemas sanitarios de atención a la salud mental avanzados (4). En España, los ETAC se han ido implantando de forma progresiva en diversas comunidades, implantación liderada por los Servicios Asturianos de Salud Mental desde hace más de diez años con el llamado “modelo Avilés” (5).


En Bizkaia los ETAC comienzan en el año 2008 en el Hospital de Zamudio con un equipo a cargo de 30 pacientes, desplegándose posteriormente en 2011 a todo el territorio bizkaiano, contando el programa en 2015 con cuatro ETAC, un equipo por comarca, y un programa de asistencia psiquiátrica a personas sin hogar.

 

LOS PRINCIPIOS DEL EQUIPO DE TRATAMIENTO ASERTIVO COMUNITARIO


1. El lugar de atención es la COMUNIDAD. Al centrar la atención en el ámbito comunitario del paciente se consigue conectar con la realidad con la que pretendemos que este se relacione de forma competente. El objetivo es preparar a la persona para que viva en su entorno natural y para que participe de ese entorno en la misma medida que el resto de los ciudadanos.


2. La cobertura debe procurar la máxima INDIVIDUALIZACIÓN. Una intervención rehabilitadora que aspire a implicar en ella a los pacientes debe ser entendida como un proceso individual, en el que se potencien las capacidades del paciente además de tratar los síntomas.



Resultados del Equipo de Tratamiento Asertivo Comunitario en la Red de Salud Mental de Bizkaia.

3. La relación con el paciente debe ser ASERTIVA. No se espera a que el paciente demande atención al equipo de tratamiento, sino que es el propio equipo quien se la ofrece, tratando persuadirle de que su calidad de vida puede mejorar.


4. Se trata de conseguir la máxima AUTONOMÍA y responsabilidad del usuario dentro de lo tolerable por él.


5. La implicación del paciente en el proceso de rehabilitación es ACTIVA.


6. Se considera a la FAMILIA como un factor primordial en la rehabilitación del paciente, ya que constituye el principal recurso de atención, cuidado y soporte social del enfermo mental. Se le reconoce la necesidad de apoyo y asesoramiento en el manejo del paciente.


Este planteamiento, además de ser un derecho que tiene la familia, facilita su colaboración para que los usuarios se mantengan en contacto con los servicios de rehabilitación, y acepten las propuestas del equipo, al aumentar la credibilidad de los profesionales por parte de la familia.


OBJETIVO


La pretensión de esta comunicación es evaluar la actividad asistencial de un ETAC, comarca Uribe, en el uso por parte de los pacientes asignados de recursos de hospitalización. La hipótesis, refrendada por estudios previos (6) es que los pacientes que reciben atención por parte de ETAC consumen menos días de hospitalización que los que reciben atención estándar, repercutiendo esto en los costes de hospitalización.

 

DESCRIPCION


Nuestro equipo cuenta como recursos humanos con psiquiatra, DUE y monitor/auxiliar a tiempo completo y un trabajador 

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social a tiempo parcial. El horario de atención es de 9.30h a 16.30h.


El perfil de pacientes incluidos en el programa comprende una edad entre 18-65 años con un diagnóstico de Trastorno Mental Grave, fundamentalmente psicosis esquizofrénicas y afectivas. Presentan antecedentes de mala adherencia al tratamiento comunitario estándar y una historia de hospitalizaciones repetidas, abandonos reiterados del tratamiento y/o un funcionamiento psicosocial precario.


La intervención coordinada de los casos se articula mediante un Plan de Individual de Atención que se realiza conjuntamente en reuniones sistemáticas mensuales.


Se han establecido una serie de indicadores que permiten evaluar el desarrollo del programa analizados semestralmente de cuyo análisis obtenemos los resultados que se exponen a continuación.

 

RESULTADOS


En una evaluación previa (7) se analiza la evolución de 33 pacientes diagnosticados de enfermedad mental grave que permanecen en el programa durante los dos años del estudio (junio de 2008-diciembre de 2010), comparando el uso de hospitalizaciones psiquiátricas en los dos años previos con el de los dos años de permanencia en el ETAC. Los pacientes incluidos en el estudio utilizaron, en los dos años previos a su inclusión en el ETAC, 5.317 estancias en hospitalización con una estancia media de 197,31 días. Desde su admisión al ETAC, las estancias hospitalarias descendieron a 529 (–90%) con una estancia media de 6,89 días (–97%) (Tabla 1)


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Tabla 1. Estancias hospitalarias pacientes ETAC 2008-2010.

 

Respecto a los años posteriores puede verse la evolución en (Tabla 2).




Tabla 2. Estancias hospitalarias pacientes ETAC 2011-2014.

 

Destacar que el indicador días de hospitalización mide los días de hospitalización consumidos por los pacientes que están asignados al dispositivo. El cálculo del indicador se realiza mensualmente contando los días de cada paciente dado de alta de una hospitalización y reincorporado al TAC en ese mes en el que se le ha reservado la plaza. El cálculo se realiza en % con respecto a los días totales posibles de hospitalización en relación con la ocupación del dispositivo. El objetivo que se ha mantenido hasta ahora, es conseguir estar por debajo del 5%.

 

Los resultados aquí expuestos permiten demostrar una reducción significativa de las necesidades de hospitalización. A fecha septiembre de 2015 de los 36 pacientes a seguimiento por el equipo solo 1 ha tenido que ingresar en unidad de agudos.


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CONCLUSIONES


EL ETAC es un dispositivo eficaz, junto con otras alternativas a la hospitalización y dispositivos residenciales socio-sanitarios, para el desarrollo del modelo comunitario siendo además sus costes una demostración de uso eficiente de los recursos, con una reducción significativa de las necesidades de hospitalización (7).


Es necesario conocer el impacto de este tipo de servicio sobre otros factores más allá de la hospitalización, incluyendo el estado clínico, el funcionamiento psicosocial, la calidad de vida y la satisfacción de los pacientes y sus cuidadores. Es importante asimismo delimitar bien el tipo de paciente que se beneficia de este tipo de servicios en contraposición con la atención estándar, con el objetivo de no mantener servicios redundantes o que solapen su actividad, manteniendo la continuidad asistencial (7).


El avance de los servicios comunitarios puede hacer superfluo el ETAC para una parte importante de la población con enfermedad mental grave, y las poblaciones especiales, de elevada vulnerabilidad, pueden acabar convirtiéndose en los principales objetivos de los ETAC: personas sin hogar, colectivos inmigrantes, diagnóstico dual, primeros episodios, pacientes de muy baja adherencia y múltiples reingresos… Sin perder de vista, claro está, las necesidades no asistidas: retraso mental, daño cerebral en personas jóvenes, diagnóstico dual, población penitenciaria, etc.


Creemos, por lo tanto, que la estrategia a seguir debe basarse en un empujón decidido a los recursos comunitarios socio-sanitarios y sanitarios.


Además del desarrollo que puedan tener por delante los ETAC, creemos que sería buen idea poner en marcha programas de intervención en crisis y atención domiciliaria por parte de los 


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propios centros de Salud Mental, como alternativas a los ingresos en agudos y al creciente uso de la urgencia como acceso al ingreso, un aspecto que parece crucial como indicador de integración.


Parece paradójico que en un sistema integrado, el acceso al ingreso vía urgencia sea mucho mayor que el ingreso programado, y además sea una tendencia creciente. Estos programas, a nuestro juicio, deberían estar basados en enfermería, de forma similar a lo que ocurre en otras áreas de la medicina.


REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS


1. THORNICROFT, G.; TANSELLA,M. “Components of a modern mental health service: a pragmatic balance of community and hospital care: overview of systematic evidence”. British Journal of Psychiatry 2004;185: 283–290.


2. STEIN LI, TEST MA. “Alternative to mental hospital treatment I. Conceptual model, treatment program and clinical evaluation”. Archives of General Psychiatry 1980;37: 392–397.


3. Gold Award: A Community treatment Program. Mendota Mental Health Institute, Madison, Wisconsin. 1974. Psychiatric Services 2000; 51 (6):755–758.


4. Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica de Intervenciones Psicosociales en el trastorno Mental Grave. Guía de Práctica Clínica de Intervenciones Psicosociales en el trastorno Mental Grave. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Política Social. Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud-I+CS; 2009. Guías de Práctica Clínica en el SNS: I+CS N° 2007/05.


5. MARTÍNEZ JAMBRINA, JJ. El modelo Avilés para la implantación del tratamiento asertivo comunitario. Cuadernos 

Resultados del Equipo de Tratamiento Asertivo Comunitario en la Red de Salud Mental de Bizkaia.

de Psiquiatría Comunitaria 2007; 7(2):147-159


6. MARSHALL, M.; LOCKWOOD, A. Assertive community treatment for people with severe mental disorders (Cochrane Review). Cochrane Library, issue 4. update Software 1998.


7. PEREIRA RODRÍGUEZ, C.; URIARTE URIARTE, J.J.; MORO ABASCAL, J.; MARTÍNEZ CORRAL, Fco. J. Assessment of assertive community treatment in the Bizkaia Mental Health Services/Evaluación del tratamiento asertivo comunitario en la Red de Salud Mental de Bizkaia. International Journal of Integrated Care. Vol 12, May 2012.


 

Aproximación ó patrón 4: Actividade-exercicio en

pacientes con Trastorno Mental Grave na Unidade

de Continuidade de Coidados de

Santiago de Compostela


Approach to pattern 4: Activity-Exercise in

patients with severe mental disorder from the

continuity healthcare unit of Santiago de Compostela



Susana García-Luengo Álvarez.

Enfermeira especialista en Saúde Mental

Mª Esperanza Sánchez Vázquez.

Enfermeira especialista en Saúde Mental

Ramón Ramos Ríos.

Psiquiatra

Manuela Mª Currás Castiñeira.

Técnico Aux. de Coidados de Enfermería

Sara Liñares Sixto .

Técnico Aux. de Coidados de Enfermería

Alberto Colón García-Luengo.

Enfermeiro


Unidade de Continuidade de Coidados Hospital Psiquiátrico de Conxo

Correspondencia: susana.garcia@mundo-r.com


RESUMEN

 

Introdución: A atención continuada do paciente con trastorno mental grave (TMG) realízase de forma integral mediante a elaboración e desenvolvemento do plan individualizado de rehabilitación (PIR). Dita atención ten lugar no entorno do paciente, polo que adquire grande relevancia a súa independencia para levar a cabo actividades, tanto físicas como de autocoidado. En enfermería estas son valoradas polo Patrón 

Aproximación ó patrón 4: Actividade-exercicio en pacientes con Trastorno Mental Grave na Unidade de Continuidade de Coidados de Santiago de Compostela

4: Actividade-Exercicio, da Taxonomía de M. Gordon. As alteracións abórdanse usando as taxonomías de diagnósticos NANDA, de obxectivos NOC e intervencións NIC. No presente traballo valoramos o impacto e o manexo da alteración deste patrón.


Métodos: Estudio descritivo retrospectivo dos PIR de 19 casos.


Resultados: Os Patróns 1 e 4 apareceron alterados en todos os casos. No Patrón 4, prevalecen os NANDA “Déficit de actividades recreativas” e “Sedentarismo”, os NOC “Autocoidado:AIVD” e “Benestar persoal”, os NIC “Acordo co paciente” e “Axuda cos Autocoidados: AIVD”.


Discusión e conclusións: O patrón 4 do PIR preséntase alterado en todos os pacientes con TMG a tratamento na nosa unidade. A homoxeneización da atención con PIR é primordial na coordinación e continuidade dos coidados tanto a niveis sanitarios como sociais e comunitarios. Non hai suficientes NIC definidos para o traballo no domicilio con persoas con TMG. Os NOC deben ser consensuados cos usuarios, en TMG non sempre é posible. As intervencións individualizadas axudan ó PUC a desenvolver a súa auto-motivación e seguridade. Evidéncianse unha diminución no número de ingresos.

 

Palabras clave: enfermería, gordon, actividade, exercicio, mental, coidado, nanda, nic, noc, autocoidado.

 

ABSTRACT

 

Objective: Continuity healthcare of patient with severe mental disorder (SMD) implies an integral intervention by elaborating and developing an individual rehabilitation plan (IRP). Attention is given on patient´s environment, that is why independence ability for developing self-care and physical activities acquires a strong relevance. These activities are valuated in nursing by Pattern 4: Activity-Exercise from M. Gordon Taxonomy and its 


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alteration is diagnosed by NANDA, outcomes established by NOC and interventions by NIC. The aim of this work is to valuated the impact and handle of this pattern´s alteration.


Methods: Descriptive retrospective study of individual rehabilitation plans (IRP) from 19 cases.


Results: Patterns 1 and 4 were altered in every case. About Pattern 4, most prevalent were: NANDA “Deficient diversional activity” and “Sedentarism”, NOC “Self-Care: IADL” and “Personal Well-Being”, NIC “Patient Contracting” and “Self-Care Assistance: IALD”.


Discussion and conclusions: Pattern 4 was altered for every patient with SMD treated in our unit.Equalization on the development of IRP is essential for coordination and continuity in health, social and community care.There is lack of defined NIC for working at home from patients with SMD.NOC must be agreed with patient, which is no possible in some SMD patients, due to reasons like disability, negation of disease, etc. Individual interventions are designed to help the patient to elaborate self-motivation and security, analyzing patient’s emotional and physical response. A reduction of admission in institutions has been evidenced.

 

Keywords: nurse, gordon, activity, exercise, mental, care, healthcare, nanda, nic, noc, self-care.


INTRODUCCIÓN

 

A Unidade de continuidade de coidados de Santiago de Compostela foi creada no ano 2004 e ten a súa base no Hospital Psiquiátrico de Conxo. Pola súa localización está interrelacionada con: Hospital de Día, Centro de Día, Unidades de Rehabilitación, Unidades de Longa Estancia, Pre-Piso, Pisos Protexidos e as Unidades de Saúde Mental III e IV [1].


Aproximación ó patrón 4: Actividade-exercicio en pacientes con Trastorno Mental Grave na Unidade de Continuidade de Coidados de Santiago de Compostela

Atende a persoas con Trastorno Mental Grave (TMG) da área de Santiago. Estas persoas sofren entidades clínicas diferentes, pero presentan unha serie de problemas comúns, derivados das discapacidades que produce a enfermidade en diferentes ámbitos. O equipo é multidisciplinar e está formado por un psiquiatra, dous DUEs especialistas en saúde mental e dúas TCAEs con formación en saúde mental. Cóntase co apoio de Traballadoras Sociais, Terapeuta Ocupacional, Psicóloga das Unidades de Rehabilitación, e persoal de Centro de Día do Hospital Psiquiátrico.


O equipo realiza reunións semanais nas que se elabora un Plan Individual de Rehabilitación (PIR), dividido en catro áreas de avaliación: Avaliación Psiquiátrica, Avaliación Social, Avaliación Ocupacional e Avaliación Enfermeira. No caso de enfermaría estrutúrase coas taxonomías NANDA[2]-NOC[3]-NIC[4] (North American Nursing Association - Nursing Outcomes Classification - Nursing Interventions Classification), baseándose na valoración por patróns de M. Gordon[iv], por ser a escala de valoración máis estendida en saúde mental, permitindo realizar en once áreas ou patróns unha valoración de enfermaría sistemática e ordenada.

 

OBXECTIVOS

 

1. Mostrar o impacto da alteración do Patrón 4: actividade e exercicio no paciente con Trastorno Mental Grave atendido na Unidade de Continuidade de Coidados de Santiago de Compostela.

2. Cuantificar os diagnósticos NANDA, os obxectivos NOC e as intervencións NIC de enfermaría máis prevalentes, dos usados para abordar a alteración do Patrón 4: actividade e exercicio, de M. Gordon.


METODOLOXÍA


Realízase un estudo de tipo descritivo retrospectivo.



Aproximación ó patrón 4: Actividade-exercicio en pacientes con Trastorno Mental Grave na Unidade de Continuidade de Coidados de Santiago de Compostela

A mostra está formada por PUC (pacientes-usuarios-clientes) a seguimento na Unidade de Continuidade de Coidados con PIR (Plan Individualizado de Rehabilitación) inserido en IANUS (Historia clínica electrónica). O período de estudo abarca desde novembro de 2012 ata marzo de 2015. Sendo un total de 19 casos, dos cales 11 son homes e 8 mulleres, cunha media de idade de 46 anos.


Recóllense os datos dos PIR, cuantificando o número de pacientes co patrón alterado en cada caso, así como nos diferentes diagnósticos NANDA, os obxectivos NOC e as intervencións NIC. Atópanse organizados por códigos e pódense buscar por orde alfabética.

Para implementar as intervencións realízase: visita domiciliaria, acompañamento na comunidade, consulta en despacho, e visita no hospital se está ingresado.

 

RESULTADOS

 

O Patrón 1: percepción e mantemento da saúde, e o Patrón 4: actividade e exercicio, atópanse alterados en 19 do total de 19 PUC; séguenlles con 18 casos, dun total de 19 pacientes, o Patrón 8: rol-relacións. Representado no gráfico1.


No patrón funcional 4 descríbese a actividade, exercicio, tempo libre e lecer. Inclúe: as actividades instrumentais da vida diaria como hixiene, cociñar, comprar, comer, traballar e o mantemento do fogar. O tipo, a cantidade e calidade do exercicio, tendo en conta a ocupación laboral, e as actividades de lecer. E os factores que interfiren co patrón desexado ou esperado polo individuo (déficits neuromusculares, riscos cardiopulmonares).


Aproximación ó patrón 4: Actividade-exercicio en pacientes con Trastorno Mental Grave na Unidade de Continuidade de Coidados de Santiago de Compostela



Dentro do Patrón 4 os diagnósticos NANDA máis prevalentes foron; Déficit de actividades recreativas (00097) con 9, Sedentarismo (00168) con 7, Deterioración no mantemento do fogar (00098) con 5 e Déficit de autocoidado: hixiene e vestido (00109) con outros 5 casos.




Os obxectivos NOC máis prevalentes foron: 0306 autocoidados: AIVD (4), 2002 benestar persoal (4), 1604 participación en actividades de lecer (3). Tal como se mostra no gráfico 2.



Aproximación ó patrón 4: Actividade-exercicio en pacientes con Trastorno Mental Grave na Unidade de Continuidade de Coidados de Santiago de Compostela



As intervencións NIC máis usadas para tratar a alteración do patrón 4 foron: acordo co paciente (6), axuda co autocoidado: Actividades Instrumentais da Vida Diaria (5), e establecemento de obxectivos comúns (5). Tal como se mostra no gráfico 3.




DISCUSIÓN

 

Para a elaboración do Plan de Coidados de enfermaría 

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atopámonos coa dificultade de entender algúns diagnósticos que están elaborados nunha sociedade cunha cultura distinta á nosa, a sociedade Norteamericana, e cuns niveis de atención sociosanitarios moi diferentes.


Dentro das actividades, destacan:


A. O diagnóstico Deterioro no mantemento do fogar (00098) engloba o relacionado co coidado do fogar; limpeza, orde, compra, elaboración e conservación de alimentos, coidado da roupa, adestramento na utilización de electrodomésticos. Todas elas están incluídas nas seguintes intervencións: 1805 Axuda cos autocoidados: AIVD, 7180 Asistencia no mantemento do fogar, 7500 Apoio para a consecución do sustento, 4420 Acordo co paciente. Estas actividades realízanse onde estea o paciente: o seu domicilio, lugares de abastecemento: mercados, supermercados, ONGs (Cáritas, Cruz Vermella…), etc.


B. Nos diagnósticos de Déficit de actividades recreativas (00097) e Sedentarismo (00168), infórmase ao PUC das actividades que o Concello, Asociacións, Residencias e o propio hospital poden ofrecer. Indicánselle os beneficios que a súa participación nelas ten para a súa saúde. Acompáñase e axudase nas diferentes xestións: bono bus, así como matrícula en ximnasio, piscina, cursos de formación, actividades de lecer e tempo libre. Acompáñase e animase a que realice paseos. Se é posible nas visitas domiciliarias evítase coller o ascensor. Estas actividades atópanse reflectidas nas intervencións NIC: 5440 Aumentar os sistemas de apoio, 4310 Terapia de actividade, 0200 Fomento do exercicio. E todo iso é posible grazas a 4420 Acordo co paciente e 4410 Establecemento de obxectivos comúns.


As intervencións realízanse de modo sistemático, co fin de aumentar a independencia do PUC e mellorar a súa calidade de vida. Establécense rutinas para cociñar, limpar, comprar, pasar o ferro, facer exercicio…, e outras actividades coherentes coas súas posibilidades físicas, psicolóxicas e sociais. Tamén se lle 


Aproximación ó patrón 4: Actividade-exercicio en pacientes con Trastorno Mental Grave na Unidade de Continuidade de Coidados de Santiago de Compostela

procuran maneiras de contactar con servizos que fornecen axuda e apoio[4].

 

CONCLUSIÓNS

 

1. O patrón 4 do PIR preséntase alterado en todos os pacientes con Trastorno Mental Grave a tratamento na nosa unidade.


2. A homoxeneización da atención con PIR é primordial na coordinación e continuidade dos coidados tanto a niveis sanitarios como sociais e comunitarios.


3. Non hai suficientes NIC definidos para o traballo en domicilio en persoas con TMG. Xa Cibanal di: “non existe ningún diagnóstico enfermeiro, nin NIC, nin NOC que indique: comunicación terapéutica”[7].


4. Os NOC deben ser acordados co PUC, e en TMG non sempre é posible xa que poden intermediar situacións de discapacidade, ausencia de conciencia de enfermidade, etc.


5. As intervencións individualizadas deséñanse para axudar ao PUC a desenvolver a súa auto-motivación e seguridade, observando a súa resposta emocional e física. Evidenciándose unha diminución no número de ingresos[8].


REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS


1. RAMOS RÍOS, R.; SÁNCHEZ VÁZQUEZ, E.; PIÑEIRO OTERO, S.; CURRAS CASTIÑEIRA, M.; PÉREZ FERREIRO, M.; PAZ BAÑA, A.; FERRER I BALSEBRE, L. Programa de Continuidad de Cuidados del servicio de Psiquiatría de Santiago. Avances en Salud Mental Relacional. Vol 11 (núm 3). Santiago de Compostela (2012).


2 NANDA Internacional. DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS: Definiciones y clasificación 2009-2011. 8ª ed. Barcelona: ELSEVIER; 2009

 

Aproximación ó patrón 4: Actividade-exercicio en pacientes con Trastorno Mental Grave na Unidade de Continuidade de Coidados de Santiago de Compostela

3 Clasificación de Resultados de Enfermería. (NoC). 3ªed.Barcelona. ELSEVIER; 2004


4 Clasificación de Intervenciones de enfermería (NIC). 4ªed. Madrid ELSEVIER. 2005


5 GORDON, M. Manual de diagnósticos enfermeros. 10ª ed. Barcelona: ELSEVIER MoSBY; 2006


6 SÁNCHEZ VÁZQUEZ, E et al. Estandarización de las intervenciones en el registro de actividad del equipo de Continuidad de Cuidados de Santiago de Compostela. 9º Simposium Nacional tratamento Asertivo Comunitario en Salud Mental. Avilés. Xuño 2012


7 CIBANAL Juan, L; ARCE SÁNCHEZ, M.C; CARBALLAL BALSA, M.C:

“técnicas de Comunicación y Relación de Ayuda en Ciencias de la salud”. Madrid. Elsevier. 2003.


8 LIÑARES NISTAL, P; RAMOS RÍOS, R; SÁNCHEZ VÁZQUEZ, E. “Efectividad de los equipos de continuidad de cuidados para disminuir los ingresos hospitalarios en pacientes con trastorno mental grave”. I Xornadas de Clínica Psiquiárica. Atención ao doente con Trastorno Mental Grave, A Coruña, 4 de outubro de 2014.



 

Programa de Terapia Facilitada por

Animales de Compañía (TFAC)

Pet Facilitated Therapy (PFT)



Mª Jesús Villares González. Psicóloga clínica

Unidad de Rehabilitación Psicosocial del Hospital Psiquiátrico de Conxo

Inmaculada Sangiao Novio. PIR

C.H.U. Santiago de Compostela

Mª Carolina Bermúdez Santos. Auxiliar de enfermería

Centro de Día. C.H.U. Santiago de Compostela


RESUMEN


El objeto de este trabajo es presentar un Programa de Terapia Facilitada por Animales de Compañía como complemento del proceso terapéutico tradicional, llevado a cabo con pacientes psiquiátricos institucionalizados.


Participan en él pacientes con diagnóstico de Esquizofrenia y Trastorno Bipolar que provienen de Centro de Día y Unidades de Rehabilitación Psicosocial del Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela.


A nivel cualitativo se observa que los participantes del programa mejoran en habilidades sociales, procesos cognitivos básicos, habilidades psicomotrices, así como a nivel afectivo, interviniendo sobre todo en la sintomatología negativa.


Como conclusión decir que implementar este tipo de programas es beneficioso para personas con diagnóstico de esquizofrenia con larga evolución de la enfermedad.


Palabras clave: terapia facilitada por animales de compañía, esquizofrenia, rehabilitación.


Programa de Terapia Facilitada por Animales de Compañía (TFAC)

ABSTRACT


The purpose of this paper is to present a therapy program provided by pet supplement traditional therapeutic process, conducted with institutionalized psychiatric patients.


Participating in the patients diagnosed with schizophrenia and bipolar disorder are from Day Centre and Psychiatric Rehabilitation Unit of the University Hospital of Santiago de Compostela.


A qualitatively observed that program participants improve social skills, basic cognitive, psychomotor skills, as well as emotional level, mitigating especially negative symptoms.


In conclusion say that implementing this type of program is beneficial for people with schizophrenia with long evolution of the disease.


Key words: pet facilitated therapy, schizophrenia, rehabilitation.


INTRODUCCIÓN


La Terapia Facilitada por Animales de Compañía (o Terapia Asistida por Animales), se ha descrito como una intervención específica para mejorar el funcionamiento cognitivo, físico y social de un paciente.


La utilización de animales de compañía en ámbitos terapéuticos se remonta a siglos atrás, aunque la participación activa de estos en una intervención terapéutica es más reciente. Los animales de compañía son una parte fundamental de la “higiene mental” y, recientemente se ha demostrado que la adquisición de un animal de compañía reduce de manera significativa dolencias poco graves y aumenta la calidad de vida.


Aunque la Terapia Facilitada por Animales de Compañía (TFAC) 


Programa de Terapia Facilitada por Animales de Compañía (TFAC)

se ha utilizado y se utiliza en diferentes contextos y con diversos objetivos (niños, residencias de mayores, discapacitados físicos y/o psíquicos y centros penitenciarios), se ha demostrado que conlleva claros beneficios en personas con enfermedad mental, y por tanto, en instituciones psiquiátricas. Se ha observado que los pacientes institucionalizados perciben una peor calidad de vida que los pacientes comunitarios, no mejoran en sus habilidades de la vida diaria y su red social es muy limitada, aspectos en los que se ha mostrado beneficiosa la TFAC.


La TFAC es un complemento de la terapia tradicional, que en ningún caso sustituye al proceso terapéutico habitual, sino que lo enriquece, llegando a ser un programa de rehabilitación terapéutico efectivo que complementa las formas de tratamiento convencionales. La utilización de un animal de compañía como forma del proceso de tratamiento, ha demostrado ser útil en pacientes psiquiátricos institucionalizados con dificultades cognitivas, emocionales, sociales y comportamentales.

 

MÉTODO


El principal objetivo del programa será potenciar los efectos y beneficios de la terapia habitual, como mejorar las habilidades sociales, autonomía y las respuestas emocionales. Aunque se establecerán objetivos personalizados e individualizados para cada caso en particular, en general se pretende:


-Aumentar la autoestima y la motivación de los pacientes a través de un ser vivo que acepta incondicionalmente y que no pone etiquetas ni emite juicio de valores.

- Fomentar la empatía a través de los sentimientos del animal y estimular afectivamente a los pacientes, mediante el cuidado del mismo.

- Aumentar la sociabilidad entre los pacientes y disminuir sentimientos de aislamiento.

Programa de Terapia Facilitada por Animales de Compañía (TFAC)

- Promover la proyección de sentimientos, experiencias y recuerdos a través del animal.

- Acrecentar el sentido de responsabilidad y de respeto hacia los demás, a través del respeto hacia el animal.

- Desarrollar sentimientos de competencia y seguridad mediante el cuidado del otro (animal).

- Disminuir el estrés y proporcionar una fuente de relajación y diversión siempre disponible.

- Desarrollar y mantener habilidades psicomotrices.

- Mantener y potenciar procesos cognitivos como atención, memoria, funciones ejecutivas...

- Facilitar la interacción entre el equipo de trabajo y el paciente y disminuir resistencias iniciales.


DESTINATARIOS DEL PROGRAMA


El programa está dirigido, en primer lugar, a pacientes ingresados en las Unidades de Rehabilitación Psicosocial del Hospital Psiquiátrico de Conxo, aunque pueden participar en él aquellos pacientes del Psiquiátrico, que después de una valoración inicial, se considere que pueden beneficiarse del mismo. La participación en el mismo ha de ser libre y consentida.


Actualmente participan en él 6 pacientes, 2 están ingresados en la Unidad de Rehabilitación Psiquiátrica y 4 son usuarios del Centro de Día. Presentan diagnóstico de trastorno bipolar y de esquizofrenia.


DESARROLLO DEL PROGRAMA


Aunque en un principio, el proyecto inicial, suponía desarrollar el programa en el entorno del Hospital Psiquiátrico, actualmente y debido a dificultades varias, el programa se lleva a cabo en las instalaciones del Centro de Protección Animal de Santiago de Compostela “O Refuxio de Bando”.



Programa de Terapia Facilitada por Animales de Compañía (TFAC)

El programa se inicia en octubre del 2012. Después de varias reuniones con la directora del Refugio y con la Asociación de daño cerebral Sarela, acordamos acudir un día a la semana (los jueves) en horario de 10:30-11:30. Una monitora de la Asociación Sarela, de forma voluntaria, se ofrece a facilitarnos la parte del programa destinada al entrenamiento con perros, parte que se realiza en conjunto con los pacientes de Sarela (hasta hace 1 año, desde entonces se lleva a cabo por nuestra parte debido a que Sarela ya no acude al Refugio).


Cada uno de los pacientes inicia el programa con la asignación del perro que le va acompañar hasta la finalización del mismo o hasta la adopción del animal (cada paciente siempre tiene el mismo perro). La elección del mismo se realiza en conjunto, entre preferencias y características del paciente, características del perro y orientación de los profesionales del Refugio.


Es necesario contar desde el inicio del proyecto, con la colaboración y el compromiso de los pacientes y del personal que los acompaña para llevarlo a cabo, ya que se trata de “adoptar” un animal que dependerá de nosotros para satisfacer una parcela pequeña, pero importante, de su cuidado y bienestar.


Se busca fomentar desde el inicio un sentido de corresponsabilidad hacia el cuidado material y afectivo del animal, de tal modo que los pacientes se vean competentes (e ilusionados) para llevar a cabo tal tarea.


Se valorarán y programarán intervenciones individualizadas con aquellos pacientes que puedan beneficiarse de las mismas.


PERSONAL IMPLICADO EN EL PROGRAMA


El programa es llevado a cabo por una auxiliar de enfermería del Centro de Día y por la psicóloga clínica de la URP (o psicólogo interno residente cuando rota en Rehabilitación).


Programa de Terapia Facilitada por Animales de Compañía (TFAC)

RESULTADOS


Después de tres años de realización del mismo, la valoración a nivel clínico es positiva. En los usuarios del mismo, (aparte de contentos y satisfechos de la relación con el animal), se observa, una vinculación afectiva con el animal, motivación y responsabilidad en el cuidado del mismo, mayor seguridad y sociabilidad, a la vez que sirve de entrenamiento de procesos cognitivos básicos y habilidades sociales y psicomotoras.


CUESTIONARIO DE VALORACIÓN DEL PROGRAMA REALIZADA A LOS USUARIOS DEL MISMO.




DISCUSIÓN


Aunque la terapia facilitada por animales de compañía no ha demostrado su eficacia, existen indicios de que presentada de forma conjunta a los programas de rehabilitación psiquiátrica 


Programa de Terapia Facilitada por Animales de Compañía (TFAC)

más tradicionales, ayudaría a mejorar el funcionamiento social, procesos cognitivos básicos y vinculación afectiva.


Es una actividad con un alto índice de participación y es una de las actividades mejor valoradas por los usuarios de la misma.

La principal dificultad de estos programas es la escasa investigación que avale la eficacia y beneficios de este tipo de intervenciones.

 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS


1. FINE, A. (2010). Handbook on Animal-Assisted Therapy. Theoretical Foundations and Guidelines for Practice (3a. ed.) [Manual de terapia asistida por animales. Fundamentación teórica y guía para la práctica]. San Diego, CA, EE.UU: Academic Press.


2. VILLALTA-GIL, V. and OCHOA, S. (2007). La Terapia Facilitada por Animales de Compañía como programa de Rehabilitación Adjunto para personas con diagnóstico de Esquizofrenia crónica. Papeles del Psicólogo 28: 49-56.

 

Programa de Acompañamento Integral

“Relato dunha experiencia na comunidade”


Integral Accompaniment Program

“Story of an experience in the community”



Lois Pose Santos. Educador Social

Correspondencia: loispose@fontedavirxe.com

Enrique Domínguez Cabral. Educador Social

Correspondencia: edominguez@fontedavirxe.com

Asociación Fonte da Virxe. Santiago de Compostela


RESUMO


Este traballo refírese a unha experiencia desenvolta durante estes dous últimos anos (2013-2015) na Asociación Fonte da Virxe de amigos e familiares dos enfermos mentais, consistente na posta en marcha do “Programa de Acompañamiento Integral”. Trátase dunha proposta de rehabilitación aberta a comunidade e centrada na persoa que responde as demandas de usuarios/as e familias que reclamaban unha maior intervención fóra dos centros da asociación, participando neste proceso rehabilitador un equipo multidisciplinar de profesionais e incluíndo no proceso de traballo aos diferentes actores e institucións que forman parte do enramado social das persoas coas que intervimos.


Palabras chave: proxecto educativo; aberto a comunidade; acompañamento integral, centrado na persoa, autonomía.


ABSTRACT


This paper is based on the experience developed along these last two years (2013-2015) in the Asotiation called “ Fonte da Virxe de amigos e familiares dos enfermos mentais” focused on 


Programa de Acompañamento Integral. “Relato dunha experiencia na comunidade”

the implementation of an “Integral Accompaniment Project”. It is a rehabilitation proposal , open to the community and person-centred approach to satisfy the growing demand from users and families who claimed more intervention out of the asociation centre. In this rehabilitation process are involved a multidisciplinary team of professionals and taking part in this work process all the actors and institutions who belong to the social network of our users.

 

Key words: educational project; open to the community; integral accompaniment; person-centred approach; autonomy.


ORIXES DA INSTITUCIÓN


A asociación xurde no ano 1994 ante a necesidade de cubrir o baleiro existente de protección, a falta de recursos sociais e sanitarios para as persoas que padecen un trastorno mental grave e persistente. É unha agrupación sen ánimo de lucro rexida pola Lei Orgánica 1/2002 e as disposicións que a desenvolvan.


O fin da asociación é promover a recuperación, a integración social, a mellora da asistencia e de calidade de vida das persoas que padecen trastornos mentais, así como, a defensa dos seus intereses e dereitos, incluíndo asimesmo a protección das persoas que padecen unha enfermidade mental que sexan menores de idade ou incapacitados.


As actividades desta asociación non están restrinxidas exclusivamente a beneficiar aos seus asociados, senón abertas a calquera outro posible beneficiario que reúna as condicións e características esixidas pola índole dos seus propios fins.


Servizos e dispositivos


Coa necesidade de crear espazos fóra do hospital psiquiátrico entre 1998-99 ponse en funcionamento o Centro de 

Programa de Acompañamento Integral. “Relato dunha experiencia na comunidade”

Rehabilitación Psicosocial, onde impártense diferentes talleres, con unha capacidade de 50 prazas e situado no centro de Santiago de Compostela.


Tamén se dispón dun piso protexido con 4 prazas dende o 2002. Finalmente, no 2010 nas aforas de Santiago comezou a labor ocupacional-laboral do Centro Ocupacional.

 

ORIXES DE PROGRAMA


Claves.


Demandas familiares 


Aínda que dende había tempo se estaban a desenvolver na asociación actividades e programas fóra dos centros, as familias estaban a reclamar unha intervención máis directa e individualizada no ámbito sociocomunitario de cada usuario. Advertían, por unha parte que ou ben os seus familiares non asistían os talleres por diversos motivos, ou tiñan diferentes necesidades de apoio que só se podían cubrir no seu medio e por outra, a necesidade de información e apoio as familias para poder participar no proceso de rehabilitación. Entre as necesidades de apoio destacaban as seguintes:


- Necesidades de apoio para a realización de actividades da vida diaria: se ben algunhas persoas necesitaban formación para poder levalas a cabo, en outros casos as persoas sí sabían facelas ou ben porque as fixeran anteriormente en talleres ou ben na propia casa, pero sen embargo, non existía o hábito e os espazos para levalas a cabo.

- Necesidades de apoio nas relación interpersoais e comunitarias: dificultades de comunicación intrafamiliar, ausencia de rede social fóra das institucións, inactividade e illamento.

- Necesidades de apoio na adquisición de hábitos saudables: malos hábitos alimentarios, sedentarismo, elevado consumo de


Programa de Acompañamento Integral. “Relato dunha experiencia na comunidade”

café e tabaco, consumo de alcol e drogas.


Cambios nas estruturas familiares


Históricamente a familia foi o soporte de apoio tradicional das persoas con enfermidade mental. Fai xa anos que as familias están a cambiar e por conseguinte tamén o papel que as persoas con enfermidade mental xogan dentro delas. Entre os cambios que están a determinar este novo rol destacamos os seguintes:


- Maior lonxevidade e conseguinte envellecemento das persoas: este factor afecta por igual a coidador e coidado, obrigando as veces a intercambiar os roles entre eles, así como a entrada de novos actores.

- Crise do modelo da familia extensa: cada vez conviven menos membros da familia xuntos na mesma casa o que fai necesario a busca de máis apoios fóra, e implica moitas veces un esforzo de coordinación entre familiares.

- Aumento do dinamismo e mobilidade: cada vez máis membros da familia insértanse no mundo laboral, maior mobilidade de residencia.


Novos perfís


Os perfís das persoas con enfermidade mental coas que traballamos están a mudar, debido, entre outras causas, aos cambios sociais, avances tanto na medicina como nos modelos de rehabilitación psicosocial. Cada vez son máis as persoas que viven fóra do fogar familiar ou aspiran a elo, levando a cabo unha vida independente ou semi-independente. Cada vez era maior a reclamación por parte das persoas coas que traballabamos de desenvolver un proxecto de vida propio e de futuro, que tivera en conta as súas aspiracións desexos e soños, polo que reclaman axuda para poder levalo a cabo.


Programa de Acompañamento Integral. “Relato dunha experiencia na comunidade”

Perspectivas profesionais


Dende hai tempo tanto dende a clínica como do social, escoitábanse cada vez con máis forza as voces que defendían a necesidade da posta en marcha de intervencións de carácter asertivo comunitario. Todos estes cambios e circunstancias deron en que os profesionais da asociación replantexaramonos outras metas que foran máis aló da atención directa nos centros, e abordaran a rehabilitación dende unha perspectiva integral e prolongada no tempo.


POSTA EN MARCHA DO PROGRAMA


No 2013 FEAFES pon en marcha un programa denominado “Programa de Acompañamiento Integral” cunha dotación orzamentaria propia procedente do Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Os fins de este programa, así como os seus principios metodolóxicos, daban resposta a boa parte das demandas e necesidades que tiñamos detectadas. Aínda que o programa contaba cunha partida orzamentaria propia, esta manifestábase claramente insuficiente para a posta en marcha dun proxecto coa suficiente entidade que dese resposta ás necesidades e demandas que estábamos a recibir. Neste punto decídese dende a asociación levar a cabo unha forte aposta económica coa contratación de dous educadores socias para poñer en marcha o programa.


Programa de Acompañamento Integral


Chegados a este punto do relato debemos dar explicación a como entendemos nos o programa. Para iso debemos descifrar tres interrogantes: Que facemos? Con quen traballamos? E Onde?


Que facemos?


Dentro das diversas competencias e funcións de educadores 


Programa de Acompañamento Integral. “Relato dunha experiencia na comunidade”

sociais está a laboura de deseñar, desenvolver e avaliar os Plans Individualizados de Acompañamento (PIA). Entendemos este plan como:


- Proxecto educativo, seguindo os principios que fundamentan a acción educativa: individualización, socialización, autonomía, actividade creatividade e participación. Integral: utilizamos un enfoque holístico para analizar a realidade de cada persoa e poder intervir dunha maneira global.

- Centrado na persoa: cada individuo é diferente aos demais en canto a capacidades, intereses, etc. Centrámonos no desenvolvemento e na responsabilización no seu propio proxecto vital).

- No seu entorno: intervimos no ecosistema social e físico da persoa: familia, amigos, fogar, etc.

- Multidisciplinar: traballamos en conxunto coa diversidade de profesionais que configuran ese microcosmos social: profesionais da asociación, unidades de saúde mental, traballadores sociais das entidades, etc.

- Constructivista: acompañamos ás persoas en experiencias e dotámolas de ferramentas que lles axuden a construir as súas propias vivencias no desenrolo do seu proceso vital).


Temos que engadir, que este plan non funciona se non está consensuado e validado pola persoa.


Con quen traballamos?


As intervencións deste programa están dirixidas a persoas con trastorno mental severo e as súas familias.


O punto central sobre o que xira toda a intervención é a persoa, as súas demandas, expectativas, necesidades, desexos e soños, así como as súas debilidades e capacidades, facendo especial fincapé nestas últimas, xa que é sobre elas sobre as que se impulsa toda a intervención. A detección e a toma de conciencia destas expectativas e capacidades non se dan o mesmo tempo 

Programa de Acompañamento Integral. “Relato dunha experiencia na comunidade”

en todas as persoas polo que e preciso un tempo de reflexión e diálogo que nos leven a elas e nos permitan establecer un vínculo de confianza.


Co fin de poder dar respostas a todas estas cuestións, precisamos contar con todas as persoas e institucións que forman o seu ecosistema social.


Familia


Traballamos con e para as familias, recollendo a información que nos transmiten, facéndoos participes da intervención, dándolles ferramentas ,apoiándoos, e facendo labores de mediación.


Profesionais da asociación


O traballo cos diferentes profesionais da asociación permitiunos poder intervir en áreas e dende perspectivas que por nos sos non poderíamos chegar. Destacamos as seguintes claves:


- Traballo cooperativo: Intercambio de información e elaboración de estratexias conxuntas.

- Plantexamento multidisciplinar: Intervención dende múltiples perspectivas e técnicas.

- Obxectivo común: Os profesionais coñecen e comparten os obxetivos do programa.


Unidades de saúde mental


As unidades de saúde mental da área sanitaria de Compostela desenvolveron un papel fundamental na posta en marcha de esta experiencia. Intervimos con seis dispositivos de saúde mental pertencentes ao hospital psiquiátrico de Conxo e aos centros de saúde.



Programa de Acompañamento Integral. “Relato dunha experiencia na comunidade”

Dicimos que o traballo con estas unidades foi fundamental, non só debido as diferentes derivacións de casos, se non máis ben polos procesos de traballo en común, a elaboración de estratexias conxuntas, así como ao asesoramento e axuda que recibimos para poñer en marcha algunhas intervencións. Destacamos as seguintes claves.


- Comunicación. Estamos a manter xuntanzas periódicas para seguimentos e revisións dos casos. (Co fin de facer mais áxiles a comunicación empregamos con frecuencia o correo electrónico e os dispositivos móbiles).

- Coordinación. Compartimos os plans de intervención dos usuarios coordinando as diferentes actuacións.

- Asesoramento Clínico. Contar coa perspectiva clínica axudounos a poder entender mellor as diferentes circunstancias de cada persoa e abordalas dun xeito máis axustado.


Onde?


Todas as potencias individuais da persoa deben facerse no seu medio, na súa comunidade, onde desenvolve a vida diaria e co seus contextos e coordenadas culturais. Non podemos desenrolar a nosa actividade nun baleiro social.


Queremos facer mención aquí a unha serie de educadores invisibles, sensibles a esta situación: camareiros/camareiras, dependentes de supermercados, persoal dos diferentes recursos: centros sociais, bibliotecas, etc.

 

CONTA DE RESULTADOS


Despois destes últimos dous anos do Programa de Acompañamento Integral podemos trasladar algún dato cuantitativo da labor feita dende decembro do 2013 ata setembro do 2015.


Programa de Acompañamento Integral. “Relato dunha experiencia na comunidade”




Valoracións


As enquisas de satisfacción feitas a usuarios, profesionais e familias reflicten os seguintes resultados.


Profesionais: Valoración Moi Boa.


Familias: Valoración Boa.


Usuarios: Valoración Moi Boa.

 

Despois do traballo desenrolado nestes últimos dous anos podemos concluír que a posta en marcha do Programa de Acompañamento Integral reverteu en maior ou menor medida nun aumento da calidade de vida das persoas coas que traballamos e as súas familias. Destacamos unha maior implicación no seu proceso de rehabilitación, así como unha mellora na convivencia no fogar. Creemos que as claves destes avances están ligados o promoción da automonía das persoas, a asunción de acordos mutuos, a transparencia nas actuacións e a inclusión no proceso de todos os actores implicados.


O traballo asertivo comunitario amósase como unha ferramenta fundamental no proceso rehabilitador das persoas con enfermidade mental realizado dende as asociacións de familiares e usuarios, abordando este proceso dende un 


Programa de Acompañamento Integral. “Relato dunha experiencia na comunidade”

enfoque holístico e integral que busca o desenvolvemento dun proxecto de vida propio.


BIBLIOGRAFÍA


1. MEDINA RUBIO, R.; GARCÍA ARETIO, L.; RUIZ CORBELLA, M. (2001). Teoría de la Educación. Educación Social. Madrid: UNED.


2. APPS; JEROLD, W. (1983). Problemas de la educación permanente. Barcelona. Ediciones Paidós Ibérica.


3. IBAÑEZ LÓPEZ, P. (2002). Las Discapacidades. Orientación e Intervención Educativa. Madrid. Dykinson.


4. SARRATE CAPDEVILA, Mª.L.(Coordinadora). (2002). Programas de Animación Sociocultural. Madrid. UNED.


5. MOSQUERA CONDE, Mª.P. y Colaboradores. (2012). Resolución de Casos Prácticos. Santander. Colección Concluyendo.


6. ABAD, A. Y GARCÍA, A. (2002). Autocuidado y Actividades Básicas de la Vida Diaria. Madrid. Cuaderno Técnico de Servicios Sociales de la Consejería de Servicios Sociales (Ed.)

 

Reflexiones sobre la

identidad de la psiquiatría.

¿Una cuestión en crisis?*



María de la Soledad Muñiz Pensado. Psiquiatra

Jefa de sección de EoXI. Vigo

Correspondencia: MariaSoledad.Muñiz.Pensado@sergas.es


Palabras clave: identidad, psiquiatría, intersubjetividad, neurociencias, ciencias pico-sociales, clasificaciones diagnósticas, restablecimiento.


Key Works : identily, psychiatry, intersubjectivity, neuroscience, psychological and social sciences, diagnostic classification, restablishment.


RESUMEN


Es una reflexión sobre la identidad de la psiquiatría, que surge en un momento concreto de cambios (incorporación de las Unidades de Agudos a Hospital General, auge de las neurociencias, Unidades de Salud Mental que se transforman en Consultorios Ambulatorios, reducción de personal contratado y exigencia de menor estancia de pacientes en dispositivos asistenciales, menor trabajo en equipo, cambios en lo socio-familiar que dificultan la integración y recuperación de los enfermos…) .


Los modelos diagnósticos y las políticas para el abordaje de la salud mental mundial y nacional o local influyen en la identidad



*Agradecimiento: a mis compañeros y amigos, trabajadores de salud mental (Vigo, Ferrol, Coruña, Madrid) por las tertulias compartidas sobre el quehacer en salud mental.










Reflexiones sobre la identidad de la psiquiatría. ¿Una cuestión en crisis?

psiquiátrica. El debate reciente surgido a raíz de la DSM-5 y el proyecto de Criterios de Dominio (RDoC) da lugar a reflexiones enriquecido por la lectura de artículos publicados.


Intento contextualizar las reflexiones desde el quehacer en salud mental hoy, sin olvidarme de un ayer concreto e histórico nuestro, para dejar entrever preguntar e inquietudes sobre los ingredientes con que se edificará el mañana de la psiquiatría.


REFLEXIONES SOBRE LA IDENTIDAD DE LA PSIQUIATRÍA. ¿UNA CUAESTIÓN EN CRISIS?


¿La psiquiatría , la clínica en lo psíquico está en crisis?, ¿es una cuestión del momento social?, ¿o es una cuestión que además de tambalear nuestra identidad es lo que también nos la otorga.


Si voy a hablar de la psiquiatría es porque es una cuestión de mi identidad.


Emil kraepelin (1856-1926), considerado el padre de la psiquiatría actual, incluyo la psiquiatría como una especialidad de la clínica médica, considerándose en su abordaje aspectos biológicos, psicológicos y sociales.


El objeto de estudio de la psiquiatría es la experiencia alterada del paciente, la expresión y la existencia asociada al sufrimiento de sí mismo o de otros. Su objetivo es prevenir, diagnosticar, tratar y rehabilitar a las personas con trastornos de la mente . El psiquiatra es un clínico que trata a pacientes individuales y concretos con sus ideosincrasias personales (familiares, sociales,…). Un psiquiatra trata a una persona y no un circuito cerebral. El psiquiatra es un clínico, no un patólogo y como clínico su objeto de estudio es el enfermo no la enfermedad con todo lo que tiene de humano y de relación más allá que lo puramente orgánico-biológico/mecanicista que también tiene lugar.


Reflexiones sobre la identidad de la psiquiatría. ¿Una cuestión en crisis?

Todos tenemos en la mente grandes pioneros en el campo de la clínica de lo psíquico que partiendo su identidad de distintas ramas del saber y desde distintos lugares del mundo: médicos, biólogos, pedagogos,… (Freud, Piaget, Bion, Lacan,...) han realizado notorias aportaciones en el campo clínico de la psiquiatría.


En los últimos tiempos los avances en genética, biología molecular y otras ciencias biológicas han sido muy espectaculares. Esto ha dado lugar a un gran desarrollo en el campo de las neurociencias.


Jaspers (1883-1969), padre de la fenomenología, ya previó en su época el riesgo de la “psiquiatría sin psique”, diciendo : “No cabe duda que la psiquiatría   ha sobrevivido y sobrevivirá como una actividad terapéutica debido a que los pacientes no se desvanecerán. Sin embargo, la psiquiatría que descuida sus fundamentos psicopatológicos, es decir el estudio interdisciplinario, teórico y empírico de la subjetividad, corre el riesgo de desaparecer como una especialidad académica”. Cuestión tan traída y llevada a lo largo de la historia psiquiátrica


Diagnosticar etimologicamente viene del griego. Significa el proceso a través del cual se genera un conocimiento sobre una materia, una ciencia, un problema a resolver.


Un sistema diagnóstico es primero y antes que nada un producto cultural. Se usa en el seno de las organizaciones científicas para crear significación, clasificar fenómenos que puedan facilitar su abordaje, originando un diagnostico determinado y sus formas de tratarlos o abordarlos. Un sistema diagnostico marca y es fundamental en los procesos no solo clínicos sino de investigación. Muchos intereses e instituciones en la sociedad participan en clasificar y orientar a los tratamientos en salud mental (las desviaciones de lo llamado normal).



Reflexiones sobre la identidad de la psiquiatría. ¿Una cuestión en crisis?

La investigación científica es un aspecto más y no independiente de los otros intereses. Los resultados de las investigaciones sobre la salud como sus aplicaciones están sujetos a la influencia socioeconómica y política del momento. Esto se ha visto en el desarrollo de las diversas clasificaciones diagnosticas sobre salud mental (ICD, DSM).


A nadie le cabe duda que aspectos que parecen exclusivamente sanitarios como la declaración de lo que es salud o enfermedad, por ejemplo: la declaración de Alma –Ata, ha sido el constructo histórico de un momento determinado.


La OMS definió la salud como un estado completo de bienestar físico, psiquico y social que tiene una persona. ¡Espejismo inalcanzable!. Si además describimos estos años pasados como de una sociedad de los derechos y del bienestar, tenemos unos ingredientes que hacen entender como de repente se masificaron las demandas de atención en salud, y como no en salud mental… Los que tenemos unos años de clínica, recordamos como hace 20 años íbamos a presentarnos a los equipos de primaria, para entre varias cosas promover que se atendiera y con ello se creara demanda en salud mental. Hoy justamente hacemos y deseamos lo contrario.


Siguiendo con aspectos sociales actuales, tenemos un momento en que prima el consumo, y cuando digo el consumo, es de todo y en todos los niveles, desde bienes materiales (coches, casa, ropas, viajes, actividades de ocio,….) a como no la salud ( consultas, medicamentos, asesorías varias,... terapias varias,…) También en nosotros ( consumimos pruebas, recursos, instrumentación, técnicas, manuales diagnósticos, entrevistas estructuradas, escalas…).


Es decir, tenemos una gran demanda de población a atender, de usuarios que cada vez son más exigente en resultados rápidos, que estén contrastados, que sean lo mejor y que supongan el menor esfuerzo, ¡un espejismo de un deseo 

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desmedido y nada pensante!. Hoy pedir la luna, sería pedir la mejor marca, con el mínimo esfuerzo personal y añadamos, rápido. A esto se añade el justificar por algún medio exterior a nosotros que estamos dando lo mejor, supuestamente, y así nadie nos juzgue de no buena praxis ( “ la marca “ vendría a tener su equivalencia muchas veces en cierto uso de la entrevista estructurada, los protocolos, la medicina basada en la evidencia...).


Cada vez se ha hecho más evidente el poder económico e influyente de la sociedad americana en las clasificaciones que se usan con un consenso mundial. Muchas razones tenemos para ello. Estamos en una época de globalización y lo americano pisa fuerte. Su sistema de salud (fundamentalmente de pólizas privadas) está basado en pagar la asistencia de los usuarios según diagnóstico y, en cuestión de dinero, sí hay límites, se hacen necesarias clasificaciones consensuadas y que faciliten cierta mecanización. Otro factor es que una clasificación es también un bien de consumo para investigadores, clínicos de todo el mundo y muy rentable económicamente, a mayores. Podemos entender la gran importancia y la disposición de recursos financieros que ha tenido la sociedad Americana para estudiar y diseñar clasificaciones diagnósticas, en estos últimos años.


Todos sabemos la importancia del NIMH ( National Institute of Mental Health) para definir actualmente los criterios consensuados de diagnóstico en psiquiatría. El NIMH ha calificado la década de los 90 como la década del cerebro. Se ha visto como su objeto de estudio ha sido más el cerebro que la salud mental.


En las clasificaciones de la DSM, se describe al cerebro a través de una psicopatología muy particular de paquetes heterogéneos, que no han tenido suficiente potencia y fuerza para incorporar los avances en neurociencias a través de pruebas diagnósticas o avances en el tratamiento y por lo tanto


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mejorar el ejercicio clínico.


En las vísperas de la publicación del DSM 5, el director del NIMH (Dr. Thomas Insel), crea un debate acalorado sobre los criterios de diagnóstico psiquiátrico ( DSM y ICD) y reorienta su investigación hacia el proyecto de Criterios de Dominio de Investigación (RDoC). El RDoC es una forma de intentar clasificar los trastornos mentales con fines de investigación (en principio). Es un proyecto para futuras clasificaciones que incorporen aspectos de la neurociencia y las ciencias de la conducta. Más que agrupaciones de síntomas,   utiliza una representación de matriz bidimensional formada por cinco dominios o constructos y 7 unidades de análisis. Los dominios son: sistemas de valencias negativas (amenaza aguda o temor, amenaza potencial o ansiedad, amenaza persistente, pérdida, ninguna recompensa y frustración), sistemas de valencia positiva (motivación en el enfoque, reactividad inicial a la recompensa, reactividad sostenida a la recompensa, aprendizaje de la recompensa, hábito), sistemas cognitivos (atención, percepción, memoria de trabajo, memoria declarativa, conducta del lenguaje, control cognitivo con esfuerzo), sistemas para procesos sociales (afiliación/apego, comunicación social, percepción/comprensión de sí mismo, percepción/comprensión de otros), sistemas de activación/ moduladores (activación, ritmos biológicos, sueño/vigilia). Las 7 unidades de análisis que son: genes, moléculas, células, circuitos, fisiología, conducta y autoinforme.


La fenomenología que tiene su fundamento en la observación clínica subjetiva de dos seres humanos que se encuentran (acto clínico) es descalificada por este concepto tan simplista y mecanicista como no fiable e imperfecto. Es decir el objeto del estudio de la psiquiatría según el RDoC seria no la salud/ enfermedad mental de un sujeto determinado, sino los trastornos del cerebro.


No cabe duda el acto clínico no tiene validez si aplicamos los

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criterios de bienes de consumo. ¿Dónde está su fiabilidad?, necesita tiempo y es algo individual y difícil de consensuar.


¿Qué diferencia hay, entonces, entre neurólogo y psiquiatra? Pues los trastornos neurológicos serian aquellos que tienen lesiones, a día de hoy, por el saber científico, identificables. Las enfermedades mentales, según el RDoC serían los trastornos de los circuitos cerebrales. La cognición, la experiencia subjetiva y la representación mental están en la RDoC minimizadas en un concepto reduccionista, básico y simplemente mecanicista de la cognitivo (dimensiones de conducta observables y fenómenos neurobiológicos). La identidad de los psoquiatras que perfila el RDoC viene siendo un patólogo de los circuitos cerebrales.


Como Josef Parnas refiere en su artículo “El programa RDoC: psiquiatría sin psique” Los modelos que perfilaron las diversas clasificaciones diagnosticas de DSM/ICD están basados en posturas conductistas, aversivas de la subjetividad. Describen psicopatologías simplificadas, desprovistas de todo modelo conceptual o fenomenológico. Aportan diagnósticos basados en el recuento de síntomas y descuidan las estructuras prototípicas de los trastornos mentales, produciendo comorbilidades irrelevantes, umbrales diagnósticos arbitrarios entre otras dificultades.


No cabe duda de que las clasificaciones diagnosticas sí han dado lugar a un lenguaje mínimo para poder consensuarnos entre nosotros a pesar de las diferencias teóricas o del ejercicio en distintos países y también con otros profesionales que necesitan entender nuestras terminología (juristas, economistas,…) Esto es muy importante y valioso, sin duda. Pero el fiarse exclusivamente en criterios diagnósticos, en el quehacer de la clínica, ha empobrecido el proceso clínico y no refleja el pensamiento complejo que subyace a las decisiones en el ejercicio psiquiátrico


Qué precio más alto hemos pagado cuando se le otorga a la 


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DSM/ICD con el saber diagnóstico y terapéutico psiquiátrico y que temor si en el futuro los esquemas de RDoC adquieren también un poder clínico, único y excluyente. Podemos ponernos románticos y añorar   aquellos años en que todos los residentes y médicos íbamos a los escritos sabios de Cabaleiro Goas para entender la ruptura psicótica, o íbamos a la hermenéutica de Carlos Castilla del Pino para saber sobre el habla delirante, o a tantos otros escritos fenomenológicos clásicos alemanes, franceses,… que nos intentaban explicar y describir y teorizar sobre la experiencia intima del ser enfermo mental. Sin duda no tenían la carga asistencial que tenemos hoy en los ambulatorios, la prisa que pone las gerencias en que nuestros pacientes estén los mínimos días ingresados y la exigencia de resultados inmediatos que nos pone el trabajador de a pie que no sabemos si lo que nos trae es un problema de la vida o una enfermedad de lo psíquico y tiene que rendir en su trabajo maratoniano. Si además sumamos, La disminución de la observación clínica, y de poder pararse a pensar, se está generando una crisis intelectual y de identidad en psiquiatría.


Por otra parte, es un mito peligroso presuponer que los pacientes que cumplen criterios para el diagnóstico de “esquizofrenia” (por poner un ejemplo) padezcan sólo una enfermedad del cerebro. El contexto, el medio, la familia, la institución donde reside o se trata desempeña un papel importante en el desenlace y la estabilización o no de una enfermedad. Muy a menudo son los elementos más decisivos de un tratamiento satisfactorio o no. Un ambiente de apoyo, un lugar decente donde vivir, la participación en actividades desde terapéuticas a laborales, sociales, son elementos esenciales en el tratamiento y recuperación. El NIMH ha tenido su atención tan distraída por los sueños gloriosos de una revolución en la investigación de las neurociencias que ha perdido contacto con la situación social y con el sufrimiento desesperado de miles de pacientes esquizofrénicos, que siguen vagando y siendo objeto de discriminación y abandono social grave. En estos últimos 50 años en EEUU se han cerrado miles de camas en hospitales 

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psiquiátricos, sin ver ni preocuparse de cómo atender desde el saber clínico, social, psicológico, a estos enfermos que se han visto abocados a engrosar las numerosas listas de enfermos mentales en cárceles, albergues, y vagabundos, es decir se está dando una transinstitucionalización. Parece que volvemos hacia la época de Pinel (Paris, 1745-1826) por no decir la del padre Jofre (Valencia 1350-1417), es decir a los albores de la psiquiatría, por no decir a la prehistoria de la psiquiatría, en algunos aspectos asistenciales.


Muchos pensamientos, modelos y cuestionamientos psicológicos y terapéuticos se han ido sucediendo a lo largo de la historia de la psiquiatría, algunos muy lejanos como las comunidades anglosajonas terapéuticas del siglo XVIII y otros próximos como la psiquiatría manicomial a cargo de instituciones de beneficencia, la psiquiatría de sector francesa de mediados del siglo pasado, la antipsiquiatría,… las teorías sistémicas de abordaje de la clínica, las teorías del vínculo y teorías psicodinámicas, las teorías de comunidad terapéutica... ¿Que cabida y lugar se les contempla en el quehacer psiquiátrico actual?


Avances sociales, jurídicos, económicos,.. que se han desarrollado para nuestros pacientes, l os profesionales de Salud Mental hemos estado presentes en formas muy importantes en ellos, con nuestra propuesta, nuestro pensamiento, nuestro hacer. Recordamos los pleitos de pagos de estancia hospitalaria paciente a paciente reclamados uno a uno por los trabajadores sociales de las instituciones psiquiátricas de la beneficencia al antiguo Insalud, hace escasamente 30 años, gestos pioneros para   reclamar un derecho a la asistencia gratuita a la salud mental tras   la ley general de sanidad de 1986, momento en que el Insalud solo disponía de contadas consultas ambulatorias de cupo de neuropsiquiatra. Los cambios por ley de ingresos involuntarios, recordemos la abolición de ingresos gubernativos (dándole solo al juez la autoridad y control de la involuntariedad en un 


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ingreso, cuando antes era firmado por agentes políticos). Hagamos memoria como pudimos vaciar Hospitales, (ej.: Conxo, con másde 1500 pacientes ingresados) tras años de abandono por sus familias, al lograr que los enfermos mentales tengan valor económico para los hogares tras lograr su derecho a una pensión, siendo en numerosos casos más efectivo que 100.000 palabras y permitiendo su desinstitucionalización. Hoy hay familias que paradójicamente viven a costa de los “inútiles” viejos o enfermos que tienen pagas... Recordemos como la contención y el acompañamiento de los pacientes gravemente psicóticos era posible en unidades de hospitalización abiertas con el acompañamiento de personal en salud mental (experto y en número suficiente) a pesar de peores fármacos y Tecs que hoy en día, dando lugar a que las puertas de los psiquiátricos se abriesen.


Quiero traer a la memoria la cantidad de recursos y profesionales de disciplinas no medico/ biológicas que han estado y están, con sus estudios y trabajo, realmente aportado grandes avances en la clínica de salud mental y en la forma de tratar a los enfermos. Sin todos ellos y sin su pensar y reflexión seria muy difícil nuestro hacer.


Si la clínica psiquiátrica se nutre en su esencia, como también la medicina, de las ciencias psico-sociales, no nos posicionemos de forma escotomizadora en aras de un único saber y en detrimento de otro. Las ciencias biológicas, con sus avances, como también el que gran parte de la economía para la investigación en salud mental es aportada por la industria farmacológica (no hay apenas investigaciones públicas e independientes), refuerzan hoy día una posición biológica muy partidaria en la identidad psiquiátrica. No disociemos nuestro saber y nuestro enriquecimiento, es lo que permitirá que nuestra identidad pueda mantenerse viva e independiente. A día de hoy claro que nos gustaría tener marcadores genéticos que dijesen que tal tratamiento es eficaz en tal esquizofrenia a diferencia de otro u otras cuestiones similares, pero no 

Reflexiones sobre la identidad de la psiquiatría. ¿Una cuestión en crisis?

hagamos capillas, el campo de cultivo es inmenso y el fruto hay que sacarlo con sudor y todas las artes.


Me pregunto si en este momento que se está logrando en España el reto de la integración de la salud mental en los hospitales generales, será para aportar nuestra especificidad al conjunto general de la sanidad y enriquecernos todos o para fusionarnos como patólogos en detrimento de clínicos y siguiendo la estela del flautista de Hamelin de las neurociencias, escotomizando nuestra identidad.


A nivel mundial hay voces que están cuestionando, tanta inversión, a día de hoy por el NIMH en solo aspectos de las neurociencias, dejando otras áreas de investigación vacías. La organización mundial de la salud y países emergentes están reclamando medidas específicas para el gran sufrimiento mental de la población, hay voces que exigen explicaciones y enfoques más interdisciplinarios para abordar la enfermedad.


Sin dudas es un momento de retos en muchos sentidos para la clínica. Nos encontramos con que nuestros enfermos tienen más dificultades para integrarse a las familias, familias que son más pequeñas, ancianas y dispersas. Los recursos laborales, económicos han disminuido con más pobreza y riesgo de exclusión social. Los recursos de integración en residencias, pisos protejidos, etc… han disminuido como los recursos sanitarios. Muchos de nuestros pacientes se ven evocados a vivir en albergues temporales y hacinados, con alta provisionalidad e inseguridad muchos de los cuales están regentados por organizaciones benéficas y cubiertos en gran parte con personal de voluntariado.


Como a nivel social tenemos el gran reto que supone las fronteras así también estamos en crisis en nuestra profesión. Desde las fronteras que se quieren hacer más pronunciadas entre los distintos profesionales (con escasa conexión entre psiquiatras, psicólogos, enfermeros, trabajadores sociales... a la 


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hora de atender el mismo paciente) a las fronteras entre loco/cuerdo que se van percibiendo, desde la arquitectura distinta de unidades psiquiátricas cerradas (mostradores de enfermería totalmente cerrados, puertas cerradas, baños antivandálicos o a prueba de posibles –imaginables gestos autoliticos…) a la frontera en la conciencia de cada cual cuando nos encontramos ante un usuario sin ingresos que demanda un informe de enfermo mental (último recurso muchas veces la salud mental) cuando de ello depende tener una prestación económica para sostener a su familia. Todo esto en un discurso muchas veces confuso y perverso desde la clínica y lo social, desde dentro de nuestra profesionalidad y desde el exterior.


Actualmente hay voces que plantean aspectos muy sugerentes como orientar la actividad clínica en salud mental (cuyo centro de gravedad, en gran medida, es la psicosis) hacia el restablecimiento. Como explica Mike Slade y colaboradores, el restablecimiento es un singular proceso de cierta “normalización”. Es un proceso profundamente personal consistente en modificar las propias actitudes, valores, sentimientos, metas, habilidades o roles y una forma de llevar una vida satisfactoria, esperanzada y contributiva incluso dentro de los límites causados por la enfermedad. En su esencia, el restablecimiento personal es una experiencia subjetiva. Esta definición sustenta las políticas en salud mental en el mundo anglófono (podemos repasar varios documentos desde año 2009 hasta la actualidad como nos mencionan los autores reseñados en su artículo “uso y abusos del restablecimiento: implementación de las prácticas orientadas al restablecimiento en los sistemas de salud mental”). Esta política orientaría los servicios de salud mental priorizando la comprensión del individuo. No cabe duda que sería entrar en un discurso muy rico y sugerente . Todo un tema de debate.


El punto intermedio, el equilibrio es siempre una cuestión complicada, entiendo que así es también el tener en cuenta la dicotomía entre equilibrio/crisis que permita apasionarnos por 

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prosperar y cuestionar nuestra identidad pero que no nos dejemos deslumbrar por el traje del emperador y podamos ser críticos y vivir en crisis que es lo que permite el progreso en todos los ámbitos: mental profesional, social,…


BIBLIOGRAFÍA


1. CUTHBERT, Bruce N. “El modelo RDoC: facilitación de la transición del sistema ICD/DSM a los enfoques dimensionales que integran neurociencia y psicopatología”. Revista Oficial de la Asociación Mundial de Psiquiatría, año 2014


2. DE LEON, Jose. “Is Psychiatry only Neurology? or only Abnormal Psychology?. Déja Vu after 100 years” (2015). university of Kentucky. Psychiatry Faculty Publications. Paper 34. uknowledge.


3. FAVA, Giovanni A. “Camino que no lleva a ninguna parte”. Revista de la Asociación Mundial de Psiquiatría, año 2014


4. FRANCES, Allen. “ El RDoC es necesario, pero muy exagerado”. Revista Oficial de la Asociación Mundial de Psiquiatría , año 2014


5. JABLENSKY, Assen.; WAtERS, Flavie. “RDoC: ¿un mapa de caminos hacia la patogenia?”. Revista Oficial de la Asociación Mundial de Psiquiatría, año 2014.


6. JASPERS, K. Allgemeine Psychopathologie. Berlin, 1913


7. PARNAS, Josef. “El programa RDoC: ¿psiquiatría sin psique?” Revista Oficial de la Asociación Mundial de Psiquiatría, año 2104


8. PHILLIPS, Michael R. “¿Acelera el RDoC la dimensión del papel de Estados unidos como líder mundial en la salud mental?” Revista Oficial de la Asociación Mundial de Psiquiatría, año 2014


Reflexiones sobre la identidad de la psiquiatría. ¿Una cuestión en crisis?

9. SLADE, Mike; AMERING, Michaela; FARKAS, Marianne; HAMILTON, Bridget y colaboradores: “usos y abusos del restablecimiento: implementación de las prácticas orientadas al restablecimiento en los sistemas de salud mental”. Año 2014. World Psychiatry


10. STEIN, Dan J. “un enfoque integrador del diagnóstico y la investigación en psiquiatría”. Revista Oficial de la Asociación Mundial de Psiquiatría. Año 2014


11. TAMMINGA, Carol A. “Acercamiento a la neurociencia humana para comprender la enfermedad”. Revista Oficial de la Asociación Mundial de Psiquiatría. Año 2014


12. WAKEFIELD, Jerome C. “La pesadilla de Wittgenstein: por qué la matriz del RDoC necesita una dimensión conceptual”. Revista Oficial de la Asociación mundial de Psiquiatría. Año 2014


13. WEINBERGER, Daniel R.; GOLDBERG, Terry E. “Retorno del RDoC”. Revista Oficial de la Asociación Mundial de Psiquiatría. Año 2014

 

LIBROS



On the move: a life

Oliver Sacks. Picador. 2015


S.L.C.


El 30 de agosto de 2015, falleció Oliver Sacks en su casa de Nueva York. Lo que sigue, es una reseña de su libro autobiográfico escrita antes de su muerte con otro fin que el de ser un obituario. Espero que ahora, sirva como homenaje póstumo.

 

1.- No hay duda que el título escogido por Sacks para este relato biográfico que continúa lo ya contado en El tío tungsteno, es acertado y revelador1. No sé cuántas millas habrá recorrido en sus motocicletas en viajes solitarios o con amigos ni sé precisar las innumerables peripecias de su recorrido vital, literario y científico pues sus intereses fueron diversos y numerosos y sus desventuras, también. Es un relato que no elude episodios íntimos narrados a veces con una crudeza inimaginable en las memorias de cualquiera de sus colegas más o menos famosos.


2.- Oliver Sacks, el menor de cuatro hermanos, nació en una familia judía culta, pero a veces enmarañada y desordenada en el suroeste de Londres en 1933. Su padre, era un médico de familia que practicaba la medicina conversacional, leía el  



1 El título, On the Move, está tomado de un poema de Thom Gunn, un poeta británico admirado por Sacks desde su juventud. Gunn, al que Sacks conoció en Estados Unidos, era homosexual y habitual consumidor de drogas. Murió en 2004 en San Francisco, donde vivía, de una sobredosis de meta-anfetaminas.







On the movie: a life

Talmud por la noche, hablaba hebreo fluidamente  y era un excelente nadador de fondo2, costumbre que Sacks llevaría aún más lejos nadando desde su juventud millas y millas de día y de noche. Su madre, una de las primeras cirujanas de Gran Bretaña, tímida y reservada, encendía las velas cada sabath y le enseñaba plegarias en hebreo aunque también, con un cierto sadismo pedagógico, podía llevar a su hijo de 14 años a disecar el cadáver de una niña de su misma edad o le mostraba los fetos malformados, anencefálicos, algunos nacidos muertos, y otros, ahogados por ella misma y la comadrona como “unos gatitos” cuando susposibilidades de sobrevivir eran nulas3. Sacks, en compañía de sus padres, acudía a la sinagoga todos los sábados pero nunca tuvo muchas simpatías por el sionismo ni por los recaudadores matoniles que llegaban a su casa para exigir fondos para las escuelas hebreas a pesar de que muchos de sus familiares ocuparon puestos de relevancia en el nuevo estado de Israel. En 1939, para protegerlos de los previsibles bombardeos de Londres, Sacks que tenía seis años por entonces, fue trasladado con muchos otros niños y su hermano Michael, a Braedfiel, “un horrible internado en las Midlands dirigido por un director cuyo único placer parecía ser pegar en las nalgas a los niños…”. Permaneció en ese internado dickensiano, cuatro años sin ver a sus padres más que una sola vez en todo ese tiempo. Michael, fue trasladado a otro internado al cumplir 13 años donde fue acosado y sufrió la primera de sus crisis psicóticas. Cuando volvió a casa del internado su tía, al ver los moratones de su espalda, dijo: si 



2 Ganó tres veces el campeonato de la isla de Wight. Había que nadar 15 millas.

3 Tenía algunos de ellos en su casa en frascos con formol y los diseccionaba con la reticente ayuda de Sacks al que no le gustaba nada la tarea a pesar de que solía diseccionar algunos animales, incluyendo un pulpo, que mantuvo vivo en una bañera y al que mató una criada. Sacks afirma que el pulpo lo reconocía y se mostraba contento cuando entraba en la habitación cosa que comprobaron más tarde los que investigaron la conducta de estos familiares cefalópodos (para los gallegos, al menos).





On the movie: a life

esto fue lo que le ocurrió a su cuerpo que habrá ocurrido con su mente…”. Sacks vivió ese alejamiento con sentimientos de estar prisionero, de abandono e impotencia de los que se defendía con ensueños en los que volaba, cabalgaba motocicletas o caballos. No hay muchos recuerdos de vuelos o caballos en sus memorias pero la pasión por las motocicletas, casi una obsesión que compartía también con su padre, se mantuvo toda su vida. La fotografía de la portada de On the Move: a life, es la de un Sacks montado en su moto BMW, con cazadora de cuero, como el Marlon Brando de Salvaje. A su vuelta a casa en 1943 vio cómo se agravaba la psicosis de su hermano que se creía perseguido y castigado por ser el nuevo mesías esperado. Sacks, un niño, sentía temor de Michael y compasión por él. Michael fue ingresado y tratado con comas insulínicos y electroshocks. Tres meses después volvió a casa; ya no deliraba pero sabía él y sabía su familia, que la posibilidad de hacer una vida normal era escasa (había leído en el hospital el libro sobre la esquizofrenia de Eugen Bleuler). Durante años, los ingresos de Michael se repitieron y su delirio siguió evolucionando pero esta vez, el mesías, (los mesías), eran los rede