EDITORIAL

Tempos

Gonzalo Martínez Sande

Presidente da AGSM

Do sucedido nos últimos tempos hai dous asuntos destacados no referente á saúde mental e ó ámbito organizativo desta área.

Proceso de integración da AGSM na Asociación Española de Neuropsiquiatría

Como recordaredes, na Asemblea de Ourense acordouse, tendo en conta as coincidencias programáticas e de acción presentes na historia de ambas asociacións, irmandadas, a integración da AGSM na AEN.

As coincidencias pragmáticas entrambas asociacións ancóranse no propio proceso de fundación da AGSM, e reflectíronse no acordo respecto de numerosas cuestións formuladas ó longo destes anos, tanto en relación ás formulacións asistenciais, vertebradas desde o enfoque comunitario, coma á práctica multidisciplinar ou os propios desenvolvementos das diversas profesións que interveñen no traballo en saúde mental. Isto evidenciouse tamén en diversas colaboracións, como a organización en Santiago de Compostela do Congreso da AEN, e cristalizou no acordo de irmandamento entrambas organizacións que se rubricou no ano 1998.

Este proceso de integración preservaría os elementos de 

reunión da xunta directiva que tivo lugar en xuño non se considerou que fose satisfactoria esa solución, por non parecer clara de todo a redacción de algúns dos artigos dos estatutos sobre os que se propoñía reforma, porque non parecía que houbese plena seguridade para os asociados, no mantemento do estatuto de seu, ó longo do desenvolvemento do proceso.

Por iso, teremos que optar por un proceso que implica necesariamente a refundación da AGSM tal como é actualmente unha entidade independente e pasar a ser AGSM como unha  asociación autonómica dentro da AEN.

Esa era a proposta inicial da que se encargou a comisión xestora nomeada na xornada celebrada no Rebullón en 1983 e que, na asemblea constituínte de marzo de 1984, se reformulou propoñendo a AGSM como asociación independente aínda que irmandada á AEN.

Para seguir con este proceso convocarase unha asemblea no primeiro trimestre do 2013, na que vos animamos a participar desde agora, para acordar os pasos que imos dar neste procedemento e constituír unha comisión xestora que dirixa todo o proceso.

As xefaturas de servizo e a situación da asistencia á saúde mental

Este asunto ten elementos comúns, tanto no caso de Pontevedra como no de Ourense, sendo o que parece máis preocupante, desde unha perspectiva de consideración do programático, o desprezo ó modelo do que se di que se parte, avalado polo Decreto de Saúde Mental (que saibamos aínda en vigor), se ben parece unha maneira de facer en certos dos nosos responsables políticos, o actuar de forma contraria a aquilo que din promover.

cotián na saúde mental desde unha perspectiva comunitaria ían representar os tempos que se nos aveciñaban. O asunto das xefaturas de servizo citado, se se quere a un nivel "micro", parece confirmar o máis ominoso dos nosos augurios, pero

o que está a suceder noutras comunidades autónomas como Madrid non fai senón evidenciarnos a un nivel xa innegablemente “macro”, que é posible que, no noso inxenuo optimismo, non advertísemos aínda de todo o calibre do que se nos viña enriba.

No contexto actual, as restricións económicas constitúen unha grande dificultade para a adecuada asistencia á saúde mental da poboación. Non obstante, e de maneira análoga a como está a suceder no conxunto da sanidade e na sociedade en xeral, o máis preocupante é a procura do cambio non declarado a través das falsas solucións: é evidente que non hai a máis mínima relación entre o que se nos define como problema e a solución proposta (contexto de restricións e privatizacións), pero aproveitando o susto e o medo van ó seu.

Estamos a ser testemuñas, no ámbito da saúde mental, dunha «reorientación» radical do enfoque asistencial. Nesta «reorientación» non se declara derrogado o modelo comunitario (aínda que si se deslizan numerosos contos acerca da súa obsolescencia; tamén é certo que o «pensamento» dos «think tanks» «liberais» no noso ámbito non dá para máis que iso). Ás veces encontrámonos con que baixo unha «retórica comunitaria» se incentivan e desenvolven prácticas exactamente contrarias, tanto nos modos de intervención coma nos esquemas organizativo-asistenciais, nas súas vertentes institucional (fragmentación en lugar de coordinación; competir vs. colaborar) e pro-fesional (multidisciplinaridade ¿onde fuches?).

Esta situación proponnos unha boa tarefa e sobre isto teremos que seguir reflexionando e actuando.

A Coruña, xaneiro de 2013

psicosis, visita domiciliaria, topos, espacio, tratamientos psicosociales.

Introducción

Desde un punto de vista legislativo o normativo, podemos situar el comienzo de la reforma psiquiátrica en el año 1986, cuando es promulgada la Ley General de Sanidad. Los fundamentos ideológicos son muy anteriores y estaban presididos por una idea directriz principal, la de sustituir una atención al enfermo mental centrada en los manicomios por una asistencia de tipo comunitaria.

Se han señalado hasta la saciedad las insuficiencias de la reforma: cierta ingenuidad en la idea de comunidad, falta de implementación de recursos intermedios, progresiva preponderancia de paradigmas biologicistas, etc.

Si dejamos de lado los aspectos legislativos, ideológicos así como aquellos relativos al déficit de recursos y nos centramos más en lo clínico y lo asistencial, debemos señalar que una de las dificultades derivadas del cierre de camas en los hospitales psiquiátricos han sido los pacientes gravemente enfermos. Es a partir de esta realidad asistencial (a la que el modelo no ha dado una adecuada respuesta) desde donde nacen tentativas de intervención, una de las cuales ha sido el tratamiento asertivo comunitario¹.

1Por ejemplo: “…El potencial para obtener los mejores resultados y la mejor calidad de vida contrasta absolutamente con la realidad diaria de muchas personas que padecen esquizofrenia. Hay un gran espacio entre la eficacia probada de los tratamientos y la eficacia que se obtiene en el mundo real, limitada por la escasez de recursos, la ineficacia en el uso de los recursos existentes, el fracaso en la reforma esencial de los servicios, la incapacidad para aplicar intervenciones basadas en evidencia…” En: Guía de Práctica Clínica para el tratamiento de la esquizofrenia del Real Colegio de Psiquiatras Australiano y Neozelandés McGorry y cols, 2003.

Se considera como artículo fundacional del T.A.C. el artículo de Stein y Test² aunque ya se habían diseñado con anterioridad proyectos asistenciales en los que se incluía un seguimiento intensivo cubriendo las necesidades del paciente un gran número de horas al día, todos o prácticamente todos los días de la semana y en los que parte importante del trabajo era la visita domiciliaria. Por citar tres ejemplos, en 1930, en Amsterdam, Querido implanta una clínica móvil; en Francia Paul Sivadon desarrolla un modelo parecido y Pasamanick en 1964 en los Estados Unidos comienza un programa de visitas domiciliarias a personas con esquizofrenia. En nuestra comunidad, existen precedentes en la implementación de un programa de visitas a aquellos pacientes desinstitucionalizados, que perseguían favorecer la reinserción social de pacientes que llevaban años ingresados en los manicomios³.

Stein y Test establecieron ocho características mínimas de un T.A.C. Las más relevantes son el trabajo en equipo, la asistencia en el domicilio con una intervención que incluye el trabajo con las familias y las personas de apoyo, la característica de asertividad que persigue disminuir abandonos, una baja ratio entre profesionales/pacientes y una disponibilidad de horario amplia.

Nos gustaría, ahora sí, recordar algunas otras razones que sustentan el trabajo con pacientes graves bajo el modelo T.A.C.

- En primer lugar, la enfermedad mental es la causa más  

2 Stein L.I., Test, M.A. Alternative to mental hospital treatment. I. Conceptual treatment program, and clinical evaluation. Arch Gen Psychiatry. 1980 Apr;37(4):392-7.

3 Angosto Saura, T. Pérez Martín, E. Pérez Montoto, J. La visita domiciliaria dentro del programa de reinserción de pacientes crónicos. Comunicación al Simposio sobre «Experiencias de Psiquiatría en la Comunidad, 1979.

existía una situación de partida de infrafinanciación histórica y deficiencias crónicas de los Servicios de Salud Mental a la que se sumó una aplicación muy irregular de la reforma psiquiátrica en las diferentes comunidades, en muchos casos inmersas en una política general básica de contención de costes, con las consiguientes dificultades para asignar nuevos recursos para un verdadero despliegue asistencial comunitario.

- En cuarto lugar, debemos considerar el modelo del T.A.C. bajo la perspectiva de cómo se encuentra en este momento la red asistencial, con una serie de nodos muy débiles en especial en la atención al enfermo mental grave. Por ejemplo, existe un énfasis excesivo en la legislación, actualmente enredada en torno a la puesta en marcha del tratamiento ambulatorio involuntario. Hay una atención insuficiente a la implantación y seguimiento de las reformas asistenciales, una confusión entre desinstitucionalización y el desarrollo de servicios comunitarios alternativos. Es patente la fragmentación y falta de coordinación, especialmente entre servicios sociales y sanitarios, y entre atención primaria y especializada. Frente a estas debilidades de la red asistencial, el modelo T.A.C. propone un modelo de tratamiento que, inscribiéndose en dicha red, proporciona una asistencia mejor en términos clínicos, económicos y éticos.

La visita psiquiátrica domiciliaria realizada desde el modelo del Tratamiento Asertivo Comunitario se fundamenta en razones clínicas y asistenciales⁷. Como hemos señalado, el cambio de una asistencia realizada en el hospital psiquiátrico por aquella 

7 Martínez Jambrina, J.J. Peñuelas Carnicero, E. Tratamiento Aserivo Comunitario. Archivos de Psiquiatría, 2007; 70 (2): 77-82.

6 Salvador-Carulla, L. La salud mental en España: ¿Cenicienta en el país de las maravillas?. En: “INFORME SESPAS 2002: Invertir para la salud. Prioridades en salud pública”.

despachos de los grandes hospitales. Tal y como ha sido señalado por Law, Thornicroft y Tansella¹⁰ se hace necesario no sólo la formación sino también el desarrollo de nuevas competencias, conocimientos y técnicas. Uriarte¹¹ ha señalado algunas de estas nuevas capacidades que deben aprenderse y desarrollarse para el trabajo con el Transtorno Mental Severo dentro de los programas de Tratamiento Asertivo Comunitario. Una de ellas, es recuperar algo que durante siglos fue parte consustancial de la profesión: la visita.

Medicina sedentaria: el hospitalocentrismo

En el pasado, la casa del paciente fue el espacio más frecuente del acto médico. Si nos remontamos a la antigua Grecia podemos observar una modificación del topos de la medicina en el momento histórico en el que se produce la transición de una medicina de tipo religioso al esbozo de una medicina científica. Por lo general, los cultos curativos se situaban a las afueras de las ciudades siendo necesario un pequeño viaje o excursión al que seguía un baño de purificación, un sueño bajo un pórtico sagrado en el que se producía la curación bien al tocar el Dios la parte enferma o dictando el remedio a emplear. Esta proceso de curación religiosa no era habitualmente gratuíto sino que era preciso abonar una contribución por la consulta. El templo curativo era pues un lugar de peregrinación, de tratamiento y de pago.

Cuando apareció en Crotona la primera escuela médica alrededor del año 700 a.C se produjo una disociación entre las referidas funciones del templo curativo. Mientras que el lugar 

10 Law, Thornicroft, Tansella. World Psychiatry, junio 2010.

11http://www.hospitalzamudio.org/cas/memo06/enlaces/2007/

feafesburgos07.pdf

diversidad de funciones: proviene del latín hospes, “huésped” o “visita”. De hospes se derivó hospitalia, “casa para visitas foráneas” y fue con posterioridad cuando hospitalia se transformó en hospital para designar el lugar de auxilio a los ancianos y enfermos.

Un lugar intermedio entre lo médico y el hospedaje fueron las xenodoquias. Al desintegrarse el Imperio Romano apareció la necesidad de contar con albergues que recibieran a los foráneos y por ello el emperador Rómulo Augustus creó  por edicto las xenodoquias (del griego Xenos –foráneo– y  dochion  –recibibimiento–), lugares de hospedaje y descanso a los que de manera progresiva se añadió la función de tratamiento de enfermos quizás por el debilitamiento del sistema militar y sus Valetudinarios.

La edad media y las órdenes religiosas expandieron por todo el Mediterráneo la construcción de hospitales, en los que a la función de hospeaje y de cuidado de enfermos se fundamentaba en una función sobre todo benéfica¹⁵. Este hospital medieval inició desde el siglo XV un largo proceso de diferenciación y separación en los hospitales en sentido estricto y los asilos y albergues para pobres (a los que se añadirán los locos y delicuentes, tal y como se ha señalado en los orígenes del hospital psiquiátrico)¹⁶.

El devenir histórico del nacimiento y expansión de los hospitales interesa aquí con el propósito de desvelar los procesos subyacentes al establecimiento de los modelos hospitalocéntricos, situación con la que se encuentran los 

15 Rosen, G. (1985). De la policía médica a la medicina social. Ed. Siglo XXI, Madrid.

16 Horden, P. (1988). Social History of Medicine. Vol. 1, n° 3, pp. 358-374.

cuerpo, esto es, el lugar y el foco de intervención es el organismo del paciente, que precisa de tecnologías centralizadas.

En cuarto lugar, el aprendizaje de la medicina precisa de lugares en los que se acumulen un gran número de pacientes y un gran número de profesionales que permitan el dominio de la estadística (frente al caso único) como metodología de saber así como el dominio del “empapamiento” del aprendiz de todo lo que le rodea (frente al “encendido” propio de las relación maestro-discípulo)¹⁸.

Fisuras nómadas

La persistencia y la aparición de nuevas formas de visita médica en las que se modifica el topos hospitalario por otros lugares puede analizarse a partir de los fracasos del modelo hospitalocéntrico y como se han gestionado históricamente los mismos. Para sistematizar, podemos señalar dos situaciones generales, las flexibilidades del modelo y los forzamientos de modelo. Entendemos como flexibilidades del modelo como aquellas situaciones en las que se comprende la insuficiencia del hospitalocentrismo y se desarrollan o se implantan otros modelos asistenciales para cubrir las carencias. Los forzamientos del modelo son, por el contrario, aquellas situaciones en las que la insuficiencia del hospitalocentrismo se oculta mediante una exageración del mismo. Debemos buscar razones sociales (en la parte más oscura de la sociedad, el poder y el estado), tal y como han hecho autores como Foucault o Goffman en estas soluciones perversas, en estos  

18 El “encendido” es una metáfora que escuché al Dr. Sánchez Salorio para referirse al saber del discípulo como un fuego que debe ser prendido por el maestro.

implantación irregular desde los sistemas de salud de los equipos de cuidados paliativos. Cabe señalar que la indicación de un tratamiento paliativo sitúa al enfermo en un tipo distinto de cronicidad y quizás esa sea la razón de que en muchos lugares los cuidados paliativos compartan estructura y equipo con la hospitalización médica a domicilio y las unidades de media estancia, una verdadera excepcionalidad en el concepto de enfermedad situada dentro de los hospitales generales.

En la convalecencia, la cronicidad y la muerte encontramos una fisura nómada que se nace y se desarrolla desde el mismo modelo hospitalocéntrico para proporcionar asistencia a una excepcionalidad del modelo abordada desde la flexibilidad. Otra de las situaciones que podemos etiquetar como “flexibles” es la referida no ya a la temporalidad (agudo/crónico) sino al topos de la enfermedad misma. Como ya hemos  referido, el modelo hospitalocéntrico señala como lugar de actuación de la praxis médica el cuerpo enfermo. Bien, una “extensión” de este lugar comienza en los movimientos del higienismo el cual, a nivel conceptual, provee dos excepcionalidades al concepto de enfermedad propio del modelo hospitalocéntrico. En primer lugar, amplía el ámbito de intervención al barrio, la ciudad, el estado lo que derivará hacia el desarrollo de la llamada medicina social. En segundo lugar, frente al dogma de un ser humano saludable que por diversas etiologías, enferma, el higienismo focaliza la praxis en la prevención. Dentro de esta excepcionalidad también podemos encuadrar el nacimiento y el desarrollo de la visita pediátrica en la cual nos detendremos con un poco más de detalle. Los programas de visita domiciliaria surgieron en los años setenta y ochenta del siglo XX surgida en algunos países ante la preocupación creciente hacia el maltrato infantil y la intención de mejora en los cuidados proporcionados por los padres a los niños¹⁹. El Healthy Start Program (Hawai, 1975) se dirigía hacia niños entre 3 y 5 años y focalizaba intervenciones en familias en crisis, fomento de la salud, educación de padres y facilitar la conexión con un centro 

de salud. El programa Parents as Teacher comenzó a funcionar en Missouri en el año 1981 centrado en una educación de padres, intervención sobre los hitos del desarrollo y derivación a centros sanitarios cuando fuese posible. El programa Nurse Family Partnership se inició en el año 1977 en Elmira, Nueva York con tres objetivos fundamentales: mejorar la salud del niño, evitar el maltrato, aliviar los problemas ecoómicos de las familias. La intención con la que exponemos los programas de visita domiciliaria en el ámbito de la pediatría es para señalar la participación de lo pedagógico y lo social de manera universal en tales programas.

Finalmente, un breve apunte sobre una de las grandes excepcionalidades del modelo hospitalocéntrico implantada en muchos sistemas de salud occidentales hasta el punto de modificarlo quizás de una manera definitiva. Nos estamos refiriendo a la separación entre la atención especializada y la atención primaria reflejada, por ejemplo, en la Conferencia de Alma Ata (1978): “…la asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías prácticas, científicamente fundadas y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad…”. Es en el ámbito de la atención primaria en donde se realizan los primeros esfuerzos por teorizar y estructurar la visita domiciliaria, tanto en lo médico como en la atención de enfermería.

En todas estas excepcionalidades podemos encontrar las raíces de el concepto actual de visita médica de tipo domiciliaria y las teorizaciones o formalizaciones que se han hecho de la misma.

Siguiendo a Roca y Úbeda²⁰, la visita domiciliaria es el conjunto de actividades de carácter social y sanitario que se presta en el 

19 Clínicas Pediátricas de Norteamérica 2009. Volumen 56 nº 2.

4. La participación comunitaria, desde la propia familia hasta las diversas asociaciones que existan.

Según la OMS, las actividades que se lleven a cabo van a depender del grado de dependencia del enfermo, de la patología que presente, de las características de la familia que le cuida y de los recursos con que ésta cuenta.

Forzamientos del modelo: Entendemos como forzamientos del modelo aquellas soluciones ofrecidas a la insuficiencia del sistema que han llevado a una exageración, a una caricatura (en ocasiones bochornosa) del mismo. Los forzamientos no conducen a fisuras nómadas como las que hemos visto sino a un sedentarismo pétreo (permítasenos esta frase un tanto esloganesca). Del modelo hospitalocéntrico hay dos situaciones (extensamente estudiadas) excepcionales clásicas, el contagio y la custodia. Ambas nacen desde un miedo atávico, quizás desde el mismo concepto de peligro del leproso (por contagioso) y el peligro el loco (por exepción a la razón en la que se cimenta el estado moderno). Lazaretos y manicomios (ya se ha dicho por otros mucho mejor de lo que podemos llegar a decir nosotros) son esos forzamientos del modelo hospitalocéntrico en el que el concepto de enfermedad se pervierte hasta el tuétano de la ética.

La casa como lugar

La palabra lugar ha sido adoptada por la antropología para significar la ocupación de un territorio en la que están involucradas cuestiones como la pertenencia o la identidad. De ma-nera característica posee un fuerte componente imaginario y así suele pensarse como cerrado, autocontenido, autosuficiente e inmutable aunque la realidad siempre sea más bien la contraria: un permanente contacto con el exterior, con múltiples y variadas aportaciones externas, con límites cambiantes etc…

Estos espacios vienen dados por la cultura y la historia de forma que existe un aprendizaje básico consistente en mantener y guardar los límites. Es por ello que existen transgresiones que no tienen tanto que ver con la moralidad sino con la realización en un espacio considerado inadecuado. Este espacio antropológico al que Foucault denominó topía posee tres características básicas:

- Lugares normales y normalizados: todo lugar puede ser  sancionado en cuanto a la ocupación como en el desempeño de determinadas tareas.

- Lugares reales y realistas: el lugar dan sentido de realidad al proporcionar una experiencia constante de ella de manera que el entorno interior posee un definición sensorial intensa mientras que el afuera es más indefinido y más en relación con la nada.

- Lugares comunes: el lugar es un interior que se opone a un exterior que se vincula con el aislamiento.

-Lugares propios: el límite de la topia produce la impresión de que lo de dentro es propio y lo de fuera es ajeno.

Por lo tanto, la topia de Foucault se constituye en torno a varias dicotomías: orden/anarquía, realidad/vacío, propio/ajeno, comunidad/aislamiento.

Uno de los trabajos más interesantes sobre la vivienda como lugar es el realizado por Bourdieu a propósito de la casa Berebere²³. Las posiciones, orientaciones, alturas, niveles,  

23 Bourdieu, P. The berber house. En: Rules and meanings, de Douglas. M. Edt. Penguin books, 1971.

perímetros, aperturas, cierres… son estudiados con minuciosidad no sólo en cuanto a un espacio organizado sino también en cuanto a un espacio cargado de sentido, un microcosmos que representa el macrocosmos social.

Estos análisis del sentido, de la simbolización del espacio determinada por la cultura y la historia, operan por lo general a través de dicotomías genéricas (la del propio Bourdieu fue masculino/femenino), como por ejemplo se observa en los estudios sobre la casa gallega²⁴, la casa en Cataluña²⁵, en Asturias²⁶ o en Inglaterra²⁷. Algunas de estas oposiciones que permiten inferir las relaciones entre el espacio y la cultura son día/noche, trabajo/ocio, público/privado, limpio/sucio…

La visita

Tal y como señala Goffman²⁸ la visita, en la vida cotidiana, es un ritual de interacción social. De acuerdo con el DRAE²⁹ se contemplan distintos tipos de visita:

~ de altares.

1. f. Oración vocal que con asistencia personal se hace en cada 

24Lisón, C. Perfiles simbólico-morales de la cultura gallega. Edt. Akal, 1974.

25Barrera, A. Casa, herencia y familia en cataluña. Edt. Alianza, 1990.

26Fernández, J. Eclosures. Boundary maintenance and it representations over the time in Asturian mountain villages. En: Culture throught the time, de Ohnuki-Tierney (eds.). Edt. Stanford University Press, 1990. over the time in Asturian mountain villages. En: Culture throught the time, de Ohnuki- Tierney (eds.). Edt. Stanford University Press, 1990.

27 Kent, S. Domestic architecture and the use of space. Edt. Cambridge University Press, 1990.

28 Goffman, E. Relaciones en público. Microestudios del orden público. Edt. Alianza Editorial, 1979.

29 http://buscon.rae.es/draeI/SrvltConsulta?TIPO_BUS=3&LEMA=visita

Los determinantes espaciales de la visita los analizaremos más adelante. En cuanto al tiempo, además de la variable (aviso previo) hay que incluir la duración, el momento del día y el día de la semana. Podemos establecer un gradiente “intrusivo” que se opondría a un gradiente “confianza” e incluso a un gradiente “deferencia”. Las visitas oficiales, fuera de los horarios de trabajo incorporarían “deferencia”. Las visitas sin aviso pueden ser consideradas “intrusivas” de la misma manera que si coinciden con las horas de descanso o de comida. Deberíamos tener aquí en cuenta un tiempo/enfermedad que incluye tanto las peculiaridades del paciente (siestas, toma de medicación, hora a la que se alimenta) que no siempre coincide con el tiempo/familia. Además, el horario y el tiempo puede estar codificado socialmente: “la visita del café” o “la visita al enfermo para hacer compañía por la mañana mientras su cuidador habitual hace la compra”.

Analizando los componentes de la visita en el caso específico de la psicosis, debemos tener en cuenta que como todo rito social puede ser estructurante en sí mismo. La cortesía positiva y la cortesía negativa tienen sus correlatos clínicos correspondientes de manera muy general, en la capacidad de vínculo, de un lado, y en la autorreferencia, de otro. En general, todos estos aspectos deben formar parte de lo que se llama el encuadre o el setting de la visita: horarios, avisos, duración de la visita, distribución de los roles de anfitrión (paciente o familia) y visitante (equipo terapeutico).

La visita psiquiátrica domiciliaria

Rossi Monti (2) ha propuesto estructurar la visita domiciliaria en torno a tres grandes “organizadores”:

- El eje psicopatológico: la visita domiciliaria aparece conectada con algo nuclear en las psicosis, la capacidad de vinculación con el otro, la transferencia psicótica. Es la alteración de juicio de 

día cuestionados por el discurso gerencial-capitalista.

De otro lado, tras un período de implantación y de desarrollo (aunque precario) existe una limitada perspectiva histórica que ha señalado algunas perversiones de la misma. Señalaremos al menos dos. Martínez Jambrina³³ denomina “paciente mascota o bombón” a aquellos casos que habiéndose conseguido mejorías y en los que ya no es preciso una intervención intensiva (como es la visita domiciliaria) no se procede a la suspensión de la misma por razones que incluyen tanto la necesidad de consultar a pacientes “que estén bien” como un miedo a que se produzca una descompensación o un empeoramiento al derivar a otro dispositivo como la unidad de salud mental. Fausto Petrella y Bezoari³⁴ alertan de aquella visitas domiciliarias repetidas que terminan por enclaustrar al paciente en una posición de dependencia perenne sin que puedan percibirse esbozos evolutivos: “el equipo [se] constituye como sustituto, en vez de como mediador, de la realidad social con la cual [el paciente] tiene dificultades de relación". Giuseppe Maffei³⁵ ha alertado sobre  ciertos componentes voyeurísticos de la visita, impul-sada por un deseo de conocer en la realidad del espacio lo que ha sido imposible de saber en la clínica. Este mito de la la visita domiciliaria lleva al error de considerar el domicilio del paciente por el lugar de revelación de un secreto. Por último, Javier Carreño³⁶ ha señalado el 

33 En: Taller de Tratamiento Asertivo Comunitario, impartido por Martínez Jambrina en el VIII Congreso de la AGSM (Octubre 2011). En otras áreas sanitarias (no desvelaremos ni lugar ni por supuesto la fuente) a este perfil de pacientes se les denomina (coloquialmente) “caramelitos”.

34 Petrella F, Bezoari M. La psichiatria a casa del paziente: una nuova area operativa e conoscitiva. En Lang M. (editor). Strutture intermedie in psichiatria. Milano: Cortina; 1982.

35 Maffei G. Voyeurisme, collusione e progettualitá nelle visita domiciliare. En: Del Pogetto G, Lastrucci P, Scatena P (editores). Atti del convengo “La visita psichiatrica a domicilio”. Fogli di informazione. 1989;146:79-90.

Intervención está formado por el prefijo /inter/ (entre), el verbo latino /venire/ (venir) y elo sufijo /cion/ (acción y efecto). Conceptualmente la palabra representa una acción proactiva por parte de un sujeto (-venire-) que pretende mediar entre dos entes o sujetos (inter-) con la intención de provocar un determinado efecto (-cion).

Describir e intervenir son pues dos palabras que representan dos posiciones del ser humano ante la realidad. La primera afirma que es posible dar cuenta de la realidad de forma precisa y perdurable. La segunda afirma que es posible modificar la realidad de manera premeditada y estudiada, calculando el efecto deseado. La técnica psicoanalítica, por ejemplo, ha formulado una variedad de intervenciones en las que la intervención y la descripción se combinan de diferentes modos. Nos estamos refiriendo a los conceptos de clarificación, confrontación, intervención y señalamiento.

Existen (que se nos ocurran) al menos dos razones para estipular como necesaria una dicotomía entre descripción e intervención en las visitas domiciliarias psiquiátricas. La primera de ellas se fundamente en lo epistemológico, en todo aquello que siembra la sospecha sobre la capacidad del conocimiento humano desde la física a la psiquiatría y que vendría a decir que describir ya es intervenir (e intervenir es describir). La segunda de las razones toma en consideración el tipo de pacientes, psicóticos, y las características de su transferencia en la que todo es susceptible de ser interpretado por su parte (mientras afirman, con certeza, estar simplemente describiendo). En otras palabras, no existe a ojos de los pacientes que visitamos una posibilidad de descripción neutra de los hechos por parte de los visitantes (tan sólo por su parte). Es por ello que la visita siempre debe ser clínica, o en otras palabras, el visitante siempre ha de ocupar también la posición de clínico.

- El segundo grupo de oposiciones se refiere al espacio, 

ayuda, es decir, aquellas organizaciones de la casa que tengan por finalidad suplir los déficits o carencias del paciente en las actividades básicas de la vida diaria.

Se conforma en el eje espacio/enfermedad un triángulo válido tanto para la descripción como para la intervención cuyos vértices están constituídos por ayuda-custodia-simbolización.

El espacio/social se refiere a aquellas características del lugar que guardan relación con las separaciones y las relaciones entre lo social, lo familiar y lo íntimo. Este tipo de espacios cumple una función determinante en la identidad y los vínculos y las cualidades espaciales que mediatizan tales cualidades son el umbral, el centro y la periferia, que conforman un nuevo triángulo similar al anteriormente seladeo para el espacio/ enfermedad. El espacio/social es susceptible de ser descrito y de ser intervenido mediante un análisis de cómo son las fronteras entre la casa y el exterior así como entre los lugares del paciente y los del resto de la familia, cuáles son los lugares centrales de cada miembro de la familia y cuáles son los umbrales o transiciones entre éstos lugares.

El espacio/cotidiano involucra aquellas actividades de carácter cíclico tales como dormir, comer, asearse, limpiar y para su estudio e intervención puede emplearse el conocido triángulo de Levi-Strauss crudo-cocido-podrido³⁷. Si bien lo cotidiano podría asimilarse de alguna manera con aquellos aspectos banales, de la vida social, Lefebvre indica la centralidad de la cotidianidad en la estructuración de procesos sociales más complejos. Desde esta óptica, sugiere que lo cotidiano permite el paso del plano subjetivo a la objetivación de la organización 

37 Lévi-Strauss, C. The Culinary Triangle. En : Food and Culture: A Reader. Counihan, C. y Van Esterik (Eds.) Edt. Routledge, 1997.

El funcionamiento fue un concepto surgido desde las primeras unidades y dispositivos de rehabilitación surgidas en los hospitales psiquiátricos En un primer momento los pacientes provenían de salas residenciales en las que llevaban ingresados mucho tiempo, y por eso, mayoritariamente se entendía la rehabilitación como un proceso de tratamiento con unas técnicas específicas y que tenía por objetivo alta al enfermo del hospital y para pasar a residir en la comunidad. La poca utilidad de los diagnósticos realizados mediante alguna de las clasificaciones estandarizadas de los trastornos mentales para preveer el éxito en esta transición desde el hospital a la comunidad llevó a efectuar una oposición entre diagnóstico y funcionamiento. Recordemos que el diagnóstico supone el reconocimiento de una dolencia o trastorno a partir de la observación de sus signos o síntomas. Por el contrario, el funcionamiento es el despliegue por parte del sujeto de una serie de tareas que se hacen precisas para la realización de una determinada actividad de manera satisfactoria.

La concepción clásica de la medicina hace una equiparación entre diagnóstico y funcionamiento. Es decir, la enfermedad y los síntomas de ésta causan una alteración del funcionamiento laboral, social o relacional. Sin embargo, y como hemos señalado, ya desde las primeras unidades de rehabilitación se comprobó que los síntomas de los enfermos predecían de una manera escasa o no predecían la capacidad del enfermo para reintegrarse a la comunidad. El conocer la situación psicopatológica de una persona no era un dato pronóstico válido, ni de capacidad de funcionamiento, ni de predicción en cuanto al futuro ajuste en autonomía e integración. Se estableció entonces la necesidad de establecer un análisis específico de el proceso de la enfermedad a través de una evaluación psicosocial.

Una manera (diferente) de clasificar en dimensiones los síntomas de una dolencia desde una perspectiva del

podemos encontrar también una organización a la que denominaremos de segundo orden que pretende una agrupación de síntomas que tienden a presentarse de una manera conjunta y respondiendo a una presumible causa común o similar. En la esquizofrenia es común realizar una organización de segundo orden cuando, por ejemplo, se agrupan los distintos síntomas en positivos (delirios, alucinaciones), negativos (apatía, abulia) y desorganizados (alogia, habla incomprensible).

Por último, denominamos organizaciones de tercer orden a aquellos agrupamientos de síntomas que tienen como finalidad una comprensión psicológica de la enfermedad. Este tipo de organizaciones sintomáticas las podemos observar en la lucha por encontrar lo “fundamental” en la esquizofrenia, por ejemplo la lasitud en las asociaciones, el automatismo mental o el déficit en teoría de la mente.

A pesar de las insuficiencias que un diagnóstico al estilo de la DSM o de la CIE muestran en el trabajo con pacientes afectados de TMG, no existen demasiados trabajos que realicen una propuesta más útil. Tradicionalmente, fue adoptada la organización de segundo orden en los síntomas de esquizofrenia que hemos señalado, es decir, se dividió todo el espectro sintomático de las psicosis en síntomas positivos, negativos y desorganizados.

Los síntomas negativos fueron especialmente una de las dianas de los tratamientos rehabilitadores al suponer que influían decisivamente en el funcionamiento y las posibilidades de reinserción en la comunidad de los enfermos. Otro constructo anterior, el de deterioro esquizofrénico, comenzó a ser visto desde lo paradigma cognitivo y, de este modo, se articularon programas rehabilitadores que incidían en dos aspectos de las psicosis esquizofrénicas:

Los sistemas: En la década de los años cincuenta del siglo XX se formularon las teorías de tipo sistémico más importantes en el abordaje de la esquizofrenia. A pesar de las diferencias entre Lidz, Bateson y Wynne, existe una posición de base similar y que podríamos resumir en el considerar ciertas formas de interacción entre los miembros de una familia como un factor predisponente de esquizofrenia. En los años setenta, se realiza una revisión de los estudios anteriores, señalando las importantes deficiencias metodológicas además de comenzar un cierto movimiento crítico hacia teorías que, en cierta medida, “culpabilizaban” de la enfermedad a la familia. La base teórica es posteriormente reformulada teniendo como referencia el modelo de Vulnerabilidad al stress³⁹ que se centra no sólo en la etiología de la enfermedad sino también en las recaídas, en las que deben incluírse los factores psicosociales. Bajo esta óptica, Leff en el Institute of Social Psychiatry de Londres, ha constatado en sucesivos trabajos a la emoción expresada como un potente predictor de las recaídad en los pacientes esquizofrénicos⁴⁰. De forma similar, Ciompi⁴¹, dividió el curso longitudinal de la esquizofrenia en una fase premóbida, una fase aguda y una fase de evolución a largo plazo, señalando cómo en cada una de ellas el papel de los factores implicados en distinto. Así, en las fases más avanzadas de la enfermedad, son para Ciompi los factores psicosociales las determinantes de una evolución bien hacia la remisión o hacia las recaídas frecuentes y el curso deteriorante.

La vivienda es el contexto en donde la familia desarrolla gran 

39 Zubin, J., Spring, B. (1977). Vulnerability: A new view of schizophrenia. Journal of Abnormal Psychology, 86, 103–126.

40 Leff, J. y Vaughn, C. Expressed emotion in families: Its significance for mental illness. Editorial Guilford Press, 1985.

41 Ciompi, L. (1980) The natural history of the schizophrenia in the long term. Br J Psy, 136, 413-420.

relaciones (y aquellos aspectos comunica-tivos) que forman la  red de vínculos del paciente. Este sistema ampliado, es decir, el sistema comunitario, puede ser susceptible de análisis e intervención siguiendo el clásico esquema de normas, mitos, reglas, pautas de interacción y patrones de interacción.

Conclusiones

La visita domiciliaria en el paciente severamente enfermo es un recurso terapéutico y asistencial empleado de manera intermitente a lo largo de la historia de la asistencia y escasamente formalizado. El modelo de Tratamiento Asertivo Comunitario emplea de manera regular la visita domiciliaria y ha sido el modelo de atención implementado por los servicios de salud para dar cobertura asistencial y contribuir a la estabilización de pacientes, por lo general psicóticos, y que se ha constituído como alternativa real a los internamientos prolongados en los hospitales psiquiátricos.

La visita domiciliaria se fundamenta en una amplia tradición de la medicina que incluía el domicilio del paciente como lugar o topos de la praxis médica y que, progresivamente, fue sustituyéndose por el hospital en base a razones identitarias, de estado y de custodia, entre otras. A pesar de ello, se han mantenido en el tiempo diferentes modelos de atención que incluían el domicilio del paciente, como pueden ser los programas de atención a la infancia, los programas de visita realizados por las trabajadoras sociales, la atención a la convalecencia posthospitalización, la medicina higienista, los cuidados paliativos y una incipiente y discontínua atención a la cronicidad.

Las aportaciones de otras disciplinas, como la antropología o la sociología, proveen una serie de conceptos (por ejemplo el  de lugar) que se hacen necesarios tanto para el estudio de este tipo de intervenciones como para su formalización.

Duelo y psicosis

Mourning and psychosis

Ramón Ramos Ríos¹, Ana Amado Mera²

¹Psiquiatra. Hospital Psiquiátrico de Conxo. Santiago de

Compostela.

²Psicólogo Interno Residente. Complexo Hospitalario

Universitario de Santiago.

Correspondencia: Ramón Ramos Ríos. Hospital

treserres30@yahoo.es

Resumen

La relación entre duelo y psicosis ha recibido escasa atención por parte de los clínicos y los investigadores, a pesar de que se trata de una situación común en la clínica. Esta revisión pretende describir los modos en que el duelo se puede relacionar tanto con la psicopatología de la psicosis como con su evolución. Entendemos el duelo como un trabajo que puede desencadenar cambios en la persona con psicosis o psicopatología en personas predispuestas. También analizamos como la psicosis podría dificultar la elaboración del duelo en sus diferentes fa-ses. Destacamos el duelo como un hito importante de la biogra-fía que debe ser considerado a la hora de tratar a personas con psicosis.

Palabras clave

Duelo, psicosis, aflicción.

Abstract

Clinicians and researchers have paid poor attention to relationship between mourning and psychosis, despite it is a 

realizarse paulatinamente, con gran gasto de tiempo y energía, persistiendo mientras tanto la existencia psíquica del objeto perdido. No sorprende que esta labor pueda resultar especialmente dolorosa (2). A análogo mecanismo alude Kübler-Ross (3) en su trabajo con moribundos al destacar que en la fase de aceptación de la propia muerte se produce una decatexis final, una retirada de la energía en la relación con los objetos externos reales, un desligamiento del entorno que en tanto en cuanto supone la conclusión del trabajo del duelo por uno mismo, puede ser muy doloroso para las personas próximas al anticipar la inminencia de la muerte. El trabajo de duelo va a desencadenar una serie de reacciones emocionales y se va a suceder en una serie de etapas y fases que se han denominado de una u otra forma por los distintos autores, poniendo el acento en una u otra emoción o cambio en la vida psíquica dependiendo de su programa de investigación. No resulta difícil imaginar que en las personas con psicosis en las que la vida intrapsíquica y de relación puede estar deficientemente estructurada con confusión entre objetos internos y externos, relaciones intensamente fusionales o ambivalentes, los duelos no puedan ser nunca completamente elaborados y determinadas perdidas puedan ser especialmente desestructurantes.

Por otra parte los distintos modelos del duelo han ido progresivamente otorgando un mayor papel a factores externos al sujeto, sobre todo con el auge de modelos de salud mental comunitaria, psiquiatría preventiva o estudio de los sistemas familiares. El impacto de una pérdida no va a depender sólo de la capacidad de contención y resiliencia del deudo sino también de la familia, de la comunidad y de los servicios profesionales sanitarios, sociosanitarios y sociales (4). Es esperable pues que la persona con una psicosis de larga evolución también se encuentre en desventaja a la hora de elaborar sus duelos importantes debido a conflictos en las relaciones familiares; al empobrecimiento de su red social, su 

deudo, etc.) podrá dar lugar a manifestaciones psicopatológicas inespecíficas. A este respecto puede tener utilidad el acrónimo NASH referido a las circunstancias de la pérdida (Natural, Accidental, Suicidio, Homicidio), cuanto más cerca del último término más probabilidades de que surjan complicaciones en el duelo. En estos casos hablaremos de trastorno por estrés postraumático, cambios de personalidad, cuadros paranoides, y por qué no auténticos cuadros psicóticos.

El trabajo de Gamo et al. (1) parece confirmar la existencia de estos dos tipos de modalidades en la relación entre duelo y psicosis. Así encuentran que en el grupo de pacientes con duelo previo a la consulta había una sobrerrepresentación de trastornos psicóticos diferentes de la esquizofrenia y muertes imprevistas o por causas traumáticas, destacando el suicidio. En pacientes no esquizofrénicos se reiteran casos cuya sintomatología se inicia en una edad adulta tras la muerte de un familiar con el que se mantiene un vínculo problemático. Por otro lado para los duelos sobrevenidos encuentran que son especialmente importantes las pérdidas de los progenitores de los pacientes con esquizofrenia, sobre todo si son solteros y convivían con estos. En un tercio de los casos esta pérdida desencadenaba una recaída y en uno de cada cuatro la pérdida aparecía reflejada en la clínica. A más largo plazo se observaban empeoramientos persistentes en un 26% de los casos, pero también mejorías, lo que parecía confirmar la imprevisibilidad de las consecuencias de la pérdida, que para algunos pacientes podía suponer oportunidades de mayor autonomía y superación personal. (5)

Por último, se puede considerar un tercer tipo de relación entre el duelo y psicosis, que puede tener un especial interés a la hora de acompañar a pacientes con trastornos psicóticos crónicos y sus familias. Desde M. Klein se puede aplicar el término duelo también a los procesos psicológicos y psicosociales que se ponen en marcha ante la pérdida (o 

acompañamiento de los duelos. Para Klein estas emociones se presentan no con una sucesión ordenada de fases, a diferencia de muchos de los autores que antes que ella o con posterioridad estudiaron este proceso, sino con oscilaciones entre una y otra posición (depresivo-reparatoria vs. esquizo-paranoide). Con cada duelo se actualizan las ansiedades movilizadas por las primeras pérdidas en la infancia, la pérdida del pecho materno y el conflicto edípico y cada pérdida puede servir para reelaborar estos conflictos. A diferencia de la teoría de Freud en el trabajo de duelo no sólo será necesario recolocar el objeto amado perdido en la vida psíquica del deudo, sino que todo el aparato psíquico de este se puede ver al borde de la destrucción, siendo necesario reactualizar las relaciones con todos los objetos internos primordiales. Que las primeras separaciones se hayan elaborado adecuadamente llevando a la integración de un mundo interno que contenga objetos internos totales (no esencialmente buenos o esencialmente malos) y que sostenga la fantasía de confianza de básica va a influir en como se elaboren las pérdidas que se produzcan en la vida adulta. El duelo no patológico debe vivirse fundamentalmente en la posición depresiva, para Tizon fundamentalmente reparatoria (7), para que en su desenlace el deudo pueda integrar la pérdida y salir fortalecido. Duelos vividos fundamentalmente en una posición esquizoparanoide pueden dar lugar a mecanismos de defensa psicóticos: negación, proyección, identificación proyectiva, escisión, idealización extrema, defensas maniacas. Esto puede producirse sobre todo cuando la relación con el objeto perdido estaba teñida de intensa ambivalencia. O cuando por la desestructuración de la vida psíquica el psicótico tiene dificultades para diferenciar entre los objetos reales externos y los objetos internos o se produce una regresión de la vida psíquica con adopción de modos de pensamiento y defensas más inmaduras. Entendiendo este planteamiento, y teniendo presente la primera aportación de Freud que entre otras características diferencia el duelo no patológico de la 

Elaboración del duelo en la psicosis

La primera tarea ya aparece incluida en la primera descripción del duelo hecha por Freud (2). Aceptar la realidad de la pérdida puede ser una tarea que necesite algún tiempo y no es infrecuente el recurso a la negación durante los primeros momentos tras el suceso de la misma. Se ha hablado mucho de la utilidad de los ritos funerarios para facilitar esta tarea. No es infrecuente que por lo imprevisible de sus reacciones (o así lo estima su entorno) se deje a las personas con esquizofrenia al margen de estos rituales, lo que puede dificultar la aceptación y producir que se interpreten de un modo delirante estas situaciones. Cuando el vínculo con el fallecido es simbiótico pueden darse en sujetos psicóticos reacciones de negación extremas. El término momificación fue empleado metafóricamente para describir una forma de negación de la pérdida consistente en preservar las pertenencias del difunto como si este realmente fuese a regresar a utilizarlas algún día (10). En los casos descritos por Gardner y Pritchard (11) se presenta una forma de momificación que adquiere su significado literal, al convivir los pacientes con el cuerpo del fallecido durante un periodo de tiempo prolongado, algunos de ellos aplicando incluso alguna estrategia para su preservación. Si bien en dos de los casos de esta serie estaba bien establecida la presencia de un trastorno psicótico, en los restantes el diagnóstico no estaba tan bien delimitado, sí se infería la existencia de una relación de mutua dependencia y una personalidad peculiar en los dos convivientes. Una situación similar aparece narrada en la película Heavy (interpretada por Pruitt Taylor Vince y dirigida por James Mangold, 1995) en la que la incapacidad para iniciar la adaptación al duelo lleva a su protagonista a ocultar el fallecimiento de su madre. Aunque existen ejemplos en la antropología de rituales en determinadas culturas que incluyen la convivencia de los deudos con el cuerpo del difunto (una vez procesado ritualmente) o con partes de este, lo más llamativo de estos

relaciones debido a su desconfianza, acrecentada por una elaboración insuficiente de las emociones desencadenadas por la pérdida (7). En esta etapa puede aparecer un mayor aislamiento, un desapego que se extiende a todo lo que le circunda, una incapacidad aún mayor para hacer frente a las exigencias del medio. Además de los cambios en el mundo interno que el psicótico no será capaz de elaborar, habrá una serie de modificaciones en la relación con el mundo externo que no podrá afrontar. Al desaparecer su cuidador en ausencia de otras personas que puedan desempeñar este rol de un modo efectivo, el paciente psicótico deberá desarrollar o recuperar una serie de habilidades que posiblemente no había desempeñado en mucho tiempo, no sólo el cuidado del hogar sino también la relación con instancias sanitarias o burocráticas. Todos conocemos casos en que la pérdida del progenitor acaba en poco tiempo precipitando la institucionalización del hijo psicótico.

Las dificultades para la cuarta tarea (recolocar emocionalmente al fallecido y continuar viviendo) ya han sido adelantadas más arriba. En este momento el deudo debe encontrar un lugar para el difunto que le permita estar vinculado con él, pero de un modo que no le impida continuar viviendo. Puede suceder que el resultado de la elaboración deficiente de una o más pérdidas sea una incapacidad para “amar”, una tendencia a mantener el apego en el pasado en vez de continuar formando otros nuevos. Aunque no podamos asegurar que este sea el mecanismo psicológico que lo desencadena, este apego mantenido en el pasado es una observación frecuente en nuestros pacientes psicóticos. Es sugerente para entender esta fase la metáfora de la sombra del objeto propuesta por Freud. Una vez que el objeto desparece (su existencia real)  queda su sombra, una zona oscura, donde estuvo el objeto y que por el momento nada puede iluminar.

pacientes psicóticos. Rev Asoc Esp Neuropsiq.

2003; 88: 35-48. http://dx.doi.org/10.4321/S0211-

57352003000400004 .

2. Freud S. Duelo y Melancolía. Obras Completas, vol. XIV.

Madrid: Biblioteca Nueva, 1973.

3. Kübler-Ross E. Sobre la muerte y los moribundos.

Barcelona: Debolsillo, 2010.

4. Tizón JL. Pérdida, pena, duelo: Vivencias, investigación y

asistencia. Barcelona: Paidós, 2004.

5. González García JC. Esquizofrenia y duelo. En: Gamo

E (Ed.). Teoría y clínica del duelo. Ciudad Real; Amgama,

1999.

6. Klein M. El duelo y su relación con los estados maníaco

depresivos. Obras completas. Tomo I. Barcelona: Paidós,

1989.

7. Tizón JL. Psicoanálisis, procesos de duelo y psicosis.

Barcelona: Herder, 2007.

8. Bowlby J. La pérdida afectiva. Barcelona: Paidós, 1993.

9. Worden WJ. El tratamiento del duelo. Asesoramiento

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10. Gorer G. Death, grief and mourning in comtemporary

Britain. London: Tavistock Publications, 1965.

11. Gardner A, Pritchard M. Mourning, mummification

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12. Tizón JL. Paranoidizar los duelos: una forma de

cronificarlos. Jano, Med y Humanidades. 2007; 1664: 76-8.

Un modelo de hospital de dia para

pacientes con trastorno mental

grave, especialmente dirigido a

trastornos de la personalidad: el

hospital de día de Alcalá de Henares

Josefina Mas Hesse

Coordinadora Hospital de Dia de Alcalá de Henares.

Madrid. jmashesse@yahoo.es

Introducción

En este artículo se presenta un modelo de Hospital de Día Psiquiátrico para adultos (HD) que se ha ido construyendo a lo largo de los últimos 20 años, primero en el HD de Leganés y posteriormente en el de Alcalá de Henares. Actualmente está bastante consolidado y los primeros resultados de analizar su impacto en la red parecen positivos, aunque están pendientes de una nueva revisión¹. En este artículo se describe la organización y el entramado teórico en que se sustenta.

Se enmarca dentro de la definición de Hospital de Día (HD) propuesta en la “Guía de Gestión del Hospital de Día Psiquiátrico” ², el primer documento oficial sobre Hospitales de Día del Estado Español, que fue publicado en el año 2000 y se 

1 A. Merino, J. Mas Hesse, Benito G, Bonilla C. Eficacia y Eficiencia del Hospital de Día Psiquiátrico de Alcalá de Henares, Póster presentado en el VIII Congreso Nacional de Trastornos de la Personalidad; 2010, Junio 16-18: Madrid.

2 Guía de Gestión del hospital de día psiquiátrico. Insalud. 2000. Disponible también en formato electrónico en http:// www. guía de gestión del hospital de día psiquiátrico.

2. HD como programa de tratamiento de día, con estancias más prolongadas que el anterior y objetivos más complejos (entre ellos, el romper dinámicas de ingresos repetidos).

Estas modalidades coinciden con las dos primeras de la clasificación de HDD que hizo J.S. Rosie en el 87⁴, y se diferencian entre sí por sus objetivos, recursos, personal, actividades, intensidad de las intervenciones terapéuticas y duración de tratamiento que ofertan.

El HD de Alcalá pertenece al segundo tipo, y está destinado al tratamiento terapéutico intensivo en régimen diurno de pacientes graves que necesitan contención en mayor o menor grado. El equipo del módulo de adultos, que es al que nos estamos refiriendo, está compuesto por dos psiquiatras (psicoterapeutas), uno de los cuales es coordinador del equipo; una enfermera especialista, una terapeuta ocupacional y un monitor de terapia ocupacional, además de un administrativo y un celador compartidos con el módulo de adolescentes. Tiene capacidad para 20 pacientes en tratamiento completo, de hospital de día, y un número que no se ha determinado, pero no supera los 10, en régimen de tratamiento parcial. Aunque el perfil de los pacientes es heterogéneo, está orientado a atender fundamental –aunque no exclusivamente– a los que presentan una organización de la personalidad de tipo límite. Así se decidió al planificarlo, debido a que se consideraba que la población de psicóticos estaba ya atendida, al disponerse en lo que entonces era el Área Sanitaria 3 de Madrid de un Centro de Rehabilitación Psicosocial trabajando en coordinación con el Centro de atención ambulatoria, que en la comunidad de Madrid se llama Centro de Salud Mental, y un Equipo de

4 Rosie J S. Partial hospitalization: A review of recent literature. Hosp Community Psychiatry 1987; 38: 1291-1298.

una organización y unas intervenciones determinadas, entre ellas, el análisis de las dinámicas interpersonales que se daban en él, incluyendo tanto a pacientes como a profesionales⁵.

La idea de Medio Terapéutico conlleva una focalización en las relaciones que se producen en el aquí y ahora del Hospital de Día como principio básico del tratamiento. En él, como dicen Strupp y Binder⁶ respecto a las psicoterapias: “las dificultades que el paciente tiene en su vida, así como el medio de corregirlas, aparecen, como en un laboratorio” (que en el caso del HD se amplía en un juego complejo de relaciones, con la creación de lo que se ha llamado “campos transferenciales multifocales”⁷).

En el modelo de HD de Alcalá proponemos construir el medio terapéutico desde una comprensión de las dinámicas relacionales basada en la Terapia de Grupo Interpersonal de Yalom, a lo que añadimos la focalización de las intervenciones terapéuticas en lo que ocurre en la mente de los pacientes, fundamentalmente en lo que ocurre cuando se relacionan con otros. Por tanto el centro de atención no se pone en las conductas, sino el proceso intra e interpersonal en que éstas se producen, con el objetivo de promover el fortalecimiento de la capacidad de mentalizar (Terapia Basada en la Mentalización). A esto se suman una serie de terapias somatosensoriales dirigidas favorecer el desarrollo de la consciencia  corporal, centrándose en la “experiencia sentida”⁸ en un momento dado  

5 Karterud S. W. Encuentros comunitarios y comunidad terapéutica. En Terapia de Grupo. Kaplan H, Sadock B. Editoria Médica Panamericana. Madrid 1996. p 654-664

6 Strupp HR, Binder.JL. Psychotherapy in a new key. A guide to time limited dynamic psychotherapy. New York:Basic Books, 1989.

7 Oury J: Thérapeutique institutionnelle. En: Encyclopédie Médico-Chirurgical psychiatrie 37930G, 1972 ; 10 : 1-12.

dado y en los patrones de postura y movimiento, de reacciones sensoriales y fisiológicas. Se da mucha importancia al reconocimiento y modulación de las emociones, y al entrenamiento en técnicas para la autotranquilización. Para subgrupos con problemas especiales, como pueden ser los trastornos de la conducta alimentaria o algunos trastornos postraumáticos, que requieren atención diferenciada, se incluyen intervenciones y terapias específicas.

Tratamiento basado en la mentalización (MBT)

La terapia en el HD de Alcalá está dirigida a aumentar la capacidad de mentalizar de los pacientes, siguiendo los principios teóricos y el método de intervención propuestos por P. Fonagy y cols. Se decidió que fuera así por distintas razones, entre las que destaca la publicación por parte de estos autores de una serie de artículos en que presentaron sus buenos resultados en el tratamiento de pacientes límites en HD con MBT. Estos resultados se han mantenido desde sus primeros trabajos, de 1999 hasta los últimos, más sofisticados, de 2008. En el artículo de 1999 aún no diferenciaban los componentes del paquete de intervenciones en HD y comparaban este tratamiento con el ambulatorio estándar^9,10. En 2001 publicaron un seguimiento de pacientes ocho años después del alta¹¹, en 

8 Stern D. The present moment in psychotherapy and everyday life. Norton 2004.

9 Bateman A, Fonagy P. The effectiveness of partial hospitalization in the  treatment of borderline personality disorder- a randomised controlled trial. American Journal of Psychiatry 1999; 156: 1563-1569.

10 Bateman A, Fonagy P. Treatment of borderline personality disorder with psychoanalytically oriented partial hospitalization: an 18 month follow-up. American Journal of Psychiatry 2001; 158: 36-42.

11 Bateman A, Fonagy P. 8 year follow-up of patients treated for borderline personality disorder: metallization-based treatment versus treatment as usual. American Journal of Psychiatry 2008; 165: 631-638

Estas fueron las razones principales para decidir implantar éste y no otro modelo de intervención.

De manera similar a lo que se propone en el modelo de M. Linehan¹⁸, en el HD de Alcalá se hace hincapié en las técnicas somatosensoriales y de regulación emocional, como se explicará más adelante.

Capacidad de mentalizar y trastorno límite de la personalidad

Capacidad de mentalizar. Definición

El concepto de “capacidad de mentalizar”, ha evolucionado a partir de la última década del siglo XX de la mano de dos grandes grupos de investigación (17). Por una parte Baron-Cohen y cols. se han centrado en su déficit, con base neurobiológica, en el autismo y esquizofrenia. Por otra, Fonagy y cols. han investigado su evolución en el desarrollo psicológico normal, y en el trastorno límite de la personalidad, mostrando cómo ésta depende de las experiencias interpersonales desde las primeras relaciones de apego.

14 Allen J, Fonagy P, Bateman A. Mentallizing in Clinical Practice. Washington DC: American Psychiatric Publishing, 2008; p. 211-239.

15 Skarderud F. Eating One´s Words, Part I: Concretised Metaphors” and Anorexia Nervosa-An Interview Study. Eur Eat. Disorders Rev. 2007; 15: 163-174

16 Skarderud F. Eating One´s Words, Part II: The Embodied Mind and Reflective Function in Anorexia Nervosa-Theory. Eur Eat. Disorders Rev. 2007; 15: 243- 252

17 Skarderud F. Eating One´s Words, Part III: Mentalisation-Based Pschotherapy for Anorexia Nervosa-An Outline for a Treatment and Training Manual. Eur Eat. Disorders Rev. 2007; 15: 323-339

18 Linehan M. Skills Training Manual for Treating Borderline Personality Disorder. New York: The Guildford Press, 1993.

Cuando hablamos de capacidad de mentalizar nos referimos a la capacidad de dar significado y entender las intenciones subyacentes a las conductas. Esto implica comprender y predecir nuestras conductas y las de los demás en términos de estados mentales. Es la habilidad que tenemos los humanos tanto de percibir nuestros propios comportamientos conjuntamente con nuestros estados mentales, como de poder “leer” la mente del otro, fijarnos en lo que está pensando y empezar a enten-der¹⁹ –al “interpretar imaginativamente”, dicen Bateman y Fonagy²⁰, porque la mente del otro es opaca– sus motivos, sus experiencias, sus sentimientos y sus necesidades.

Fonagy et als. defienden que la capacidad de mentalizar está en la base de la organización del self y la autorregulación afectiva y es clave en las relaciones interpersonales. 

La consideran²¹ una capacidad dinámica, relación-específica, y multidimensional.

1. Capacidad dinámica: Proponen que la capacidad de mentalizar debe considerarse más como una capacidad interpersonal que intrapersonal, al estar íntimamente unida en su desarrollo, evolución y presentación a las relaciones de apego. Fluctúa en mayor o menor medida para cada persona a lo largo de su vida, tanto en distintos contextos relacionales como con una misma relación, en función del contexto, de la capacidad de mentalizar de aquel o aquellos con quienes se relaciona, los niveles de estrés y el grado de activación del sistema de apego. La capacidad de mentalizar no sería una propiedad de la persona, sino de la persona y situación unidas, situacional²².

19 N. Humphrey. Aprender soñando. En: E Punset. Cara a cara con la vida, la mente y el universo. Conversaciones con los grandes científicos de nuestro tiempo. Barcelona: Destino, 2010; p. 239-253.

20 Bateman A, Fonagy P. Metallization-Based treatment for borderline

2. Es una capacidad multidimensional, para entenderla y para evaluarla hay que considerar al menos cuatro polaridades: automática (implícita) vs controlada (explícita); basada en lo interiorvsbasada en lo exterior de sí mismo o de otros; cognitiva vs afectiva; centrada en uno mismo vs centrada en otro(s). Buena mentalización implica un buen funcionamiento de cada una de ellas y flexibilidad para su adecuada activación y predominio para funcionar de manera óptima en cada situación.

2.1. Automática vs controlada: aunque habitualmente funcionemos con mentalización implícita, automática, es necesario poder cambiar a controlada de manera flexible, lo que nos permite reflexionar y cuestionar asunciones automáticas que incluyen prejuicios y equívocos.

2.2. Basada en lo interior vs basada en lo exterior de sí mismo o de otros: es necesaria la mentalización sobre lo externo, pero sin quedarse solo en esto, sino, a partir de ella, construir hipótesis sobre el mundo externo del otro o reflexionar sobre el propio.

2.3. Cognitiva vs afectiva: la mentalización cognitiva y afectiva deben estar integradas, dando lugar a la mentalización de la afectividad, lo que supone reconocer, modular, expresar emociones, diferenciando entre estar en un estado emocional y tener consciencia del mismo y de su significado, lo que permite

Personality Disorder: A Practice Guide. New York: Oxford University Press, 2006

21Fonagy P, Bateman A, Luyten P. Introduction and Overview. Fonagy P, Bateman A. Handbook of Mentalizing in mental Heath Practice. Washington, London: American Psychiatric Publishing 2012.

22 Fonagy P, Gergely G, Jurist E, Target M. Affct Regulation, Mentalization, and the Development of the Self. New York: Other Press, 2012.

límite se pueden entender como pérdidas de la capacidad de mentalizar y de integrar sus representaciones de sí mismos y de los otros. Estas pérdidas se dan, fundamentalmente ante un aumento de estrés e hiperactivación del apego, de manera que, aunque en otras condiciones puedan ser mentalizadores más o menos eficaces, en estas situaciones entran en alguno de los tipos de funcionamiento mental propios de momentos evolutivos previos al desarrollo de la mentalización. Estos modos prementalísticos pueden ser alguno de los siguientes:

1. La equivalencia psíquica, en el que las representaciones mentales se consideran la realidad y no una representación de ésta, lo que se expresa como pensamiento concreto, rígido, de verdades no cuestionables, sin diferenciar mundo interno y externo.

2. El modo “como si”, con desacoplamiento entre realidad interna y externa, se manifiesta como pseudomentalización, vida “en superficie”, “no estar en contacto con uno mismo ni con los demás”.

3. El modo teleológico, en él los estados mentales, tales como deseos y afectos, para ser valorados deben ser expresados en la acción, en el mundo físico.

2.2.2. Intervención con el modelo de tratamiento basado en la mentalización

El aspecto característico de la MBT es la focalización sistemática en aumentar la capacidad de mentalizar, para lo cual, en el HD cada miembro del equipo debe estar implicado en esta tarea. Para ello, ha de crear con cada uno de los pacientes un vínculo de apego seguro, lo que requiere:

1. Sintonizar con cada uno de ellos, representándose lo mejor que pueda sus estados mentales.

experiencias previas de negligencia o trauma activo con cuidadores. En cualquiera de estos casos, puede conllevar una pérdida de la capacidad de mentalizar y hay que estar atento a estas reacciones y mantener en lo posible una dinámica de reflexión sobre lo que va viviendo el paciente en la relación con terapeutas y compañeros. Los profesionales han de conocer el estilo de relación interpersonal de cada paciente, para adaptarse a cada uno de ellos, los estilos predominantes son el caracterizado por grandes fluctuaciones entre proximidad y lejanía, y el evitativo o distante.

Aunque estos autores describen una serie de técnicas, y consideran que es útil conocerlas y habituarse a funcionar con ellas, puntualizan que MBT no es tanto (20) una técnica como una actitud, que permite un uso creativo de los conocimientos. En esta actitud predomina la curiosidad explícita por los estados mentales de paciente y terapeuta, y la invitación permanente a explorarlos, desde una posición del terapeuta de no saber lo que hay en la mente del paciente. Se acerca a ella con hipótesis, pero finalmente es opaca para él, como lo es para todos los demás, ya que sabemos que la capacidad de “leer” la mente del otro tiene limitaciones y podemos hacer suposiciones, pero no tener seguridad sobre ellas. Esto requiere una gran capacidad del terapeuta de tolerar la incertidumbre, y focalizar continuamente en su propia mente y en la del paciente, sin dejarse arrastrar por sus conductas. Las intervenciones han de estar adaptadas a las características de los pacientes, y es fundamental que sean adecuadas a la capacidad de mentalizar que tenga cada momento. Cuando el aumento de emoción disminuye la capacidad de mentalizar, puede ser necesario usar métodos para aumentar la regulación emocional (desde distintas técnicas de relajación a la medicación). Se recomienda tener un plan de crisis consensuado para intervenir en situaciones de mayor desbordamiento emocional.

HD, lo que va a favorecer que mentalice sus afectos y sus relaciones intersubjetivas, entendiendo progresivamente cómo funciona mentalmente en un contexto dado, sin entrar en funcionamientos prementalísticos, y por tanto, sin responder con disociación, descarga o externalización.

2.3 Terapia de grupo interpersonal

El modelo de Yalom resulta idóneo tanto para la construcción del medio terapéutico en un hospital de día y en los grupos que en él se ofrecen como para la comprensión de los factores terapéuticos que se propician en el medio grupal, y que los terapeutas han de impulsar. La MBT y la Terapia de Grupo Interpersonal (TGI) tienen mucho en común y se integran fácilmente, facilitando la MBT adecuar la TGI a las necesidades específicas de los pacientes con organización límite de la personalidad, y la TGI^28,29 encuadrar las intervenciones de la MBT en el contexto grupal del HD. 

El HD funciona, parafraseando la famosa imagen de Yalom (28), como un “microcosmos social”, en que cada paciente trae su forma habitual de relacionarse y puede empezar a transformarla. Los factores terapéuticos que se ponen en marcha en el HD son:

Aprendizaje interpersonal. En el HD se puede convertir en terapéutica la relación con otras personas, gracias fundamentalmente a dos aspectos del aprendizaje interpersonal que posibilitan la ruptura de las pautas 

28 Yalom I, Leszcz M. The Theory and Practice of Group Psychotherapy. 5th ed. New York: Basic Books, 2005

29 Stanton A. H., Swartz M.S.; The Mental Hospital: A Study of Institucional Participation in Psychiatric Illness and Treatment. New York :Basic Books, 1954.

la forma de interpretar lo que va ocurriendo, y se puede ir entendiendo, desde la relación interpersonal, el distinto mundo interno de cada uno, lo que abre la puerta al reconocimiento del otro como “otro” y a la posibilidad de valorar distintas perspectivas.

Catarsis. Para que los feedbacks sean útiles no basta que sean expresiones intelectuales más o menos acertadas, sino que se requiere que tengan una carga emocional. Es necesaria la catarsis para que lo que se dicen unos a otros tenga vitalidad, y conlleve una comunicación real, siempre que esté balanceado con la capacidad de autorreflexión, y que por tanto no sobrepase la capacidad de pensar y procesar del paciente o del grupo, ya que en este último caso no sólo no es terapéutica sino que puede ser dañina.

El trabajo terapéutico va a moverse en estos tres niveles: compartir contenidos, propiciar un proceso de relaciones interpersonales e iluminación o reflexión sobre este proceso. En este trabajo centrado en el aquí y ahora es fundamental el papel del equipo terapéutico. Sus componentes son quienes van a llevar la atención a relacionar lo que ocurre tanto con el mundo interno de cada paciente, como con su problemática, que se va a ir manifestando en la relación con otros, como con sus objetivos de tratamiento en el HD, estimulando así un nivel de reflexión que difícilmente pueden alcanzar los pacientes por sí solos. Este ir de la experiencia a la reflexión sobre la experiencia, que conforma el tiempo y espacio del HD como un medio terapéutico, le da en gran parte su potencialidad de cambio.

Los pacientes no pueden estar con el mismo tema toda la jornada, sobre todo si es algo que conlleva emociones negativas, es mejor que el HD esté estructurado de manera que se facilite la flexibilidad de roles a lo largo del día, diferenciándose el contenido de lo que se trabaja en los

afecto hacia unos, interés por otros y, en mayor o menor grado, comienzan a compartir la experiencia de estar juntos en algo importante. Entonces suelen empezar a presentar una serie de conductas que tienden a proteger el tratamiento, como defender las normas frente a los que no las cumplen, preguntar por los que faltan, cuidar los espacios que valoran porque en ellos pueden expresarse y compartir experiencias, aceptan afrontar conflictos desde la reflexión en lugar de hacerlo desde la evitación o la confrontación más agresiva, y es frecuente que empiecen a decir que “aquí” pueden ser ellos, que se sienten aceptados sin necesidad de esconderse o fingir, o que pueden escuchar lo que nunca han permitido que les dijeran. A veces se hacen subgrupos, por afinidad personal o por pertenencia a distintos grupos terapéuticos, que pueden derivar en un interés por la relación “amistosa” mayor que por el trabajo terapéutico, lo que resta capacidad al HD y debe ser trabajado como material de terapia. La formación de parejas suele ser un límite explícito, ya que si se sobrepasa es muy difícil que el tratamiento grupal pueda llevarse a cabo.

Otro aspecto de la cohesión, fundamental en un HD, es la de los profesionales: su valoración del trabajo que realizan y del grupo de pacientes con el que están en cada momento, y si se sienten valorados por lo que hacen. Como ya señalaron Stanton y Swartz³⁰, cuando hay conflictos no resueltos entre ellos aparecen problemas entre equipo y pacientes y también entre los propios pacientes, y se altera la cohesión de éstos últimos. Para lograr cohesión del equipo resulta necesario realizar una reunión diaria donde se ponga en común la información de lo sucedido con cada paciente en cada actividad, se analice el estado global del HD, se pueda discrepar y pensar juntos, así 

30 D. Siegel. Mindsight. The new science of personal transformation. New York: Bantam Books, 2010

reconocen en síntomas, en dificultades, en historia biográfica, en situaciones traumáticas que se han vivido, en pensamientos y creencias, en emociones, en “secretos”. Para muchos supone una experiencia nueva y transformadora, al permitirles verse con otra perspectiva, ya no son únicos ni hay que esconder experiencias o sentimientos, sino que pueden compartirlos con otros que han vivido situaciones similares.

Dar información o consejos. Es el factor terapéutico fundamental en las actividades de tipo psicoeducativo, como el taller de salud, o, en determinados momentos de otras terapias, como puede ser la entrada de pacientes en un grupo nuevo, cuando se les presenta el modelo de tratamiento con el que se va a trabajar. Pero también se comparte información entre pacientes, con la fuerza que tiene cuando lo hacen desde la experiencia de haber vivido situaciones similares. 

Altruismo. Lo anterior tiene como correlato terapéutico el altruismo, la experiencia de preocuparse por otro y reconocerle como “otro”, al intentar aconsejarle con empatía, dándose cuenta de sus puntos de vista, sus valores y sus posibilidades.

Conocerse a sí mismo. Este factor terapéutico se refiere no sólo a conocerse uno mismo en el aprendizaje interpersonal, sino en la exploración del mundo interno, de la mente, con el reconocimiento de emociones, creencias y fantasías, así como en un aumento de la consciencia corporal. Y también en el trabajo de explorar y dar sentido a cómo se han ido forjando las dificultades actuales a lo largo de la historia biográfica, lo que permite a cada uno empezar a verse desde otra perspectiva, al comprender, por ejemplo, que los padres se comportaron de determinada manera en función de su propia problemática, no de la maldad del hijo, o al reprocesar traumas y cambiar la perspectiva sobre ellos, de manera que cese o disminuya su influencia sobre la vida presente.

somatosensoriales. De esta manera el tratamiento se centra en comprender cómo funciona la mente, pero también en cómo lo hace el cuerpo, o más bien los distintos aspectos de la unidad mente-cuerpo, y esto siempre en el contexto de las relaciones interpersonales.

La intervención a este nivel es de gran ayuda cuando nos encontramos con dificultades graves de regulación emocional. Los pacientes límite dependen mucho de sus inestables estados emocionales, pierden la capacidad de mentalizar cuando superan ciertos umbrales, y con frecuencia presentan somatizaciones, que muchos autores relacionan con experiencias traumáticas³².

El trabajo con lo corporal es especialmente importante en aquellos pacientes que presentan trastornos de la conducta alimentaria, en los que es fundamental modificar aspectos relacionados con su imagen de sí mismos y su vivencia corporal.

Cuando se producen episodios de disociación en el HD, focalizar en la experiencia sentida es muy útil para que puedan volver a estar en el presente y salgan, por ejemplo, de un flashback o una situación de ensimismamiento extremo.

2.4.1. Objetivos de las técnicas somatosensoriales y trabajo con emociones

Constituyen un apoyo a las intervenciones psicoterapéuticas, y resultan especialmente importantes para fortalecer la capacidad de mentalizar. Con ellas los pacientes pueden: Aumentar la capacidad de mentalización de la emoción de

32 O. Van der Hart. El yo atormentado. Bilbao: Desclée de Brouwer, 2008.

Este objetivo está especialmente presente en las actividades de terapia ocupacional y en el entrenamiento en relajación, donde se monitoriza regularmente como se están sintiendo, se les anima a mantener la atención en el cuerpo a lo largo de la actividad, y a ser conscientes de los cambios que se producen en ellos.

La información que se genera, se comparta o no, se dirige a favorecer la escucha con uno mismo y con los demás, desde una actitud de curiosidad, nunca de juicio, validando las experiencias del paciente y ayudándole a contextualizarlas, lo que permite observar sus cambios en distintos momentos y estados mentales. Es importante tener en cuenta que quien más sabe de lo que le está ocurriendo es quien lo experimenta, y facilitar el desarrollo de un vocabulario para experiencias sensoriales y emociones, ayudando así a que puedan expresar lo que les va pasando.

2.4.2.2. Entrenamiento en técnicas destinadas a autotranquilizarse: fundamentalmente mediante entrenamiento en relajación y ejercicios de respiración, que se practican varias veces a la semana.

2.4.2.3. Grupo de atención plena. Se ha incorporado un grupo de atención plena (mindfulness) dirigido a pacientes capaces de tolerar la práctica de mantenerse un tiempo intentando focalizar la atención en su cuerpo y su mente.

Actualmente este tipo de intervención necesita poca justificación. Fue introducida por Marsha Linehan hace unos 20 años, dentro de las sesiones dirigidas a fomentar habilidades básicas de consciencia, como parte importante de su modelo de tratamiento de las personalidades límite, modelo que demostró ser eficaz, fundamentalmente en la reducción de autolesiones y conductas suicidas. A lo largo de esta década el uso de las técnicas de atención plena se ha extendido al 

manifestación en las pautas interpersonales actuales, que permiten acceder y modificar los modelos de trabajo internos desde su expresión en el aquí y ahora, y defienden que al aumentar capacidad de mentalización los pacientes límite tienen más capacidad de manejar memorias traumáticas.

Desaconsejan centrarse en el tratamiento de los traumas en estos pacientes, señalando que hacerlo entraña el riesgo de potenciar un funcionamiento en pseudomentalización, con lo que las entrevistas se limiten a ser narraciones de traumas que no llevan a ningún cambio, dominadas por discursos “enlatados”, repetitivos, sin repercusión emocional (23,25). Pero reconocen la necesidad, al tratar PTSD y otros trastornos postraumáticos, de proporcionar una relación terapéutica segura donde la que la persona traumatizada pueda pensar, sentir y hablar sobre su trauma (14).

En el HD se tratan pacientes, límites o no, con trastornos postraumáticos (PTSD; trastornos disociativos graves, etc.) que en ocasiones requieren trabajar sobre el trauma. Actualmente hay dos tratamientos admitidos^38,39,40 como “probablemente” eficaces en trauma son EMDR⁴¹ y exposición, y ambos pueden usarse en función de la formación o preferencias de los profesionales que los apliquen o de la decisión de los pacientes.

38 E.B.Foa,T.M. Keane, M J. Friedman. Effective Treatments for PTSD: Practice guidelines from the International Society for Traumatic Stress Studies. New York: Guilford Press.2000

39 International Society for Study of Dissociation. Guidelines for Treating Dissociative Identity Disorder in Adults. Journal of Trauma & Dissociation 2005:6

40 Shapiro F. EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing) Desensibilización y reprocesamiento por medio de movimiento ocular. Mexico D.F : Pax Mexico. 2004.

41 Rapoport R.N. Community as Doctor. New York: Arno, 1980.

para convertir su funcionamiento cotidiano en un medio terapéutico. Los hospitales de día que fueron surgiendo a mediados del siglo XX, como el desarrollado por Cameron en Montreal⁴³ en 1947 o el del HD psiquiátrico en el Hospital Menninger, en Kansas, que adoptó ya en 1949 el concepto de “terapia por el medio”, fueron haciéndose partícipes de esta manera de organizarse. Hace unos años Piper, Rosie, Joyce y Azim⁴⁴ revisaron, a partir de su dilatada experiencia de trabajo en HD, los principios teóricos del medio terapéutico expuestos por Rapoport, manteniéndolos con algunas modificaciones y presentando unos principios de tratamiento en HD que consideramos  plenamente vigentes y que tienen importantes similitudes con los principios que hoy se consideran básicos en el abordaje de los trastornos de la personalidad y que se tratarán más adelante⁴⁵ . Estos autores se refieren a la necesidad de:

1. Relaciones sanas entre el equipo de tratamiento, que proporcione un modelo de relación para los pacientes, con un “uso juicioso e la autoridad”, evitando tanto su falta como el abuso de poder.

2. Un grado de democracia en que la opinión de los pacientes sea escuchada y tenida en cuenta, propiciándose relaciones entre adultos en las que se evite la regresión, pero sin llegar a un exceso de poder por su parte que llegue a convertirse en destructivo.

43 Piper W.E., J.S.Rosie, D. Joyce, H.F. Azim. Time-Limited Day Treatment for Personality Disorders: Integration of Research and Practice in a Group Program. American Psychological Association, 1996; p.11-34

44 Bateman A, Fonagy P. Efffectivenessof psychotherapeutic treatment of personality disorder. British Journal of Psychiatry 2000; 138-143

45 Guía para la atención a los trastornos de la conducta alimentaria. Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Edición interna de la CAM 2010.

estructura, consistencia, constancia y coherencia teórica; tener en cuenta la importancia de las relaciones interpersonales; flexibilidad; intensidad de acuerdo con las necesidades de cada paciente; tratamiento individualizado; buena integración con otros servicios que utilice el paciente. A continuación se revisa como se concretan estos principios en el HD de Alcalá.

3.1. Buena integración con otros servicios

El modelo de HD que se propone está incluido en una red de salud mental donde los tratamientos en cada uno de los servicios forman parte de un todo integrado, dirigido por el facultativo encargado del paciente a lo largo del tiempo, que es quien decide el recurso en que le conviene estar en cada momento y quien asegura la continuidad de las intervenciones que se hagan sobre él en los distintos dispositivos. De este profesional depende, por tanto, la derivación del paciente al HD, continúa en contacto con él mientras está allí y retoma su tratamiento tras el alta. En este trabajo en red, la continuidad entre los profesionales del HD y del CSM se fomenta mediante reuniones de coordinación periódicas, una reunión destinada a las derivaciones de pacientes graves entre distintos servicios y la existencia de documentos con información para las derivaciones y altas.

3.2. Alto nivel de estructura, consistencia, constancia y coherencia teórica

El conjunto de terapias, talleres y actividades que se realizan en el HD constituyen un tratamiento integrado, con coherencia teórica entre intervenciones que realizan los distintos profesionales en diferentes espacios, ya que todas ellas tienen en común el estar encaminadas a fomentar los factores terapéuticos grupales y aumentar la capacidad de mentalización de los pacientes y mantenerla en las distintas situaciones y estados mentales.

cotidianas, se va trabajando en la conexión entre lo que ocurre en el mundo externo y en el mundo interno, mental. Se empieza por lo más distante, observando y reflexionando sobre lo que les pasa al relacionarse con sus familiares o amigos, para, posteriormente, cuando toleran este nivel de intervención, trabajar sobre lo que ocurre en su interacción con otros pacientes o con otros profesionales del equipo para, finalmente, poder focalizar en lo que ocurre con el profesional con el que están interactuando. De esta manera se va introduciendo una dinámica de reflexión y clarificación de lo que pasa momento a momento, con intervenciones cada vez más próximas a la experiencia del aquí y ahora. En este proceso se dirige la atención hacia los estados mentales y hacia los cambios de estado mental más que a las acciones. Esto permite que progresivamente los pacientes vayan conociendo como se producen sus cambios de estado mental, lo que facilita una mejor integración del self. Al ir teniendo unas representaciones de sus estados mentales más claras y entenderlos de manera más integrada y dentro de una historia organizada y vivida, empiezan a cobrar un nuevo significado y se puedan manejar con mayor libertad.

Se favorece la curiosidad por el estado de la mente de uno mismo y de los demás, que se van identificando como distintos y autónomos, y se trabaja sobre la existencia de distintos puntos de vista para disminuir la rigidez y dar cabida a que empiece a valorarse la posibilidad de otras perspectivas, igualmente válidos y en ocasiones menos implicadas en la aparición de malestar.

En la interacción, los pacientes van descubriendo cómo son vistos por los demás y cómo contribuyen a esto, como contribuyen a esto, como participan en la creación de su propio mundo interpersonal. De esta manera los otros van enseñándoles a ver lo que con frecuencia no conocen de sí mismos. Esto tiene el objetivo de que lleguen a mentalizar 

entrevistas se explica al paciente en qué consiste el HD (se le entrega, además, un folleto informativo del funcionamiento y otro de las normas) y se empieza la evaluación clínica y la anamnesis. Esto incluye conocer su historia biográfica y evaluar clínicamente 1) el tipo de relaciones que mantienen en la actualidad y que han mantenido a lo largo de su vida, 2) su capacidad de mentalizar, con las diferentes polaridades, su estabilidad o fluctuaciones con los distintos estados mentales, y, en este último caso, en qué situaciones se pierde y con qué consecuencias y 3) su capacidad de tolerar la activación emocional. Se revisa el tratamiento farmacológico y se recoge también información sobre su situación social y sus necesidades. Generalmente el facultativo invita a la familia a alguna entrevista para iniciar una relación de colaboración y para obtener información, en ocasiones se acuerda también una intervención terapéutica tendente a cambiar pautas disfuncionales en la familia. Paralelamente se realiza una valoración de enfermería, en la que se recopilan datos sobre la forma de vida y hábitos del paciente, se toman constantes y se realizan las analíticas que está protocolizado realizar al inicio del tratamiento.

En cuanto el paciente se incorpora al HD, es evaluado por el terapeuta ocupacional, esta evaluación se hace mientras participa en las distintas actividades que realiza con ella en contextos grupales, algunas destinadas específicamente a su presentación ante los compañeros y a su inclusión en el HD. Con toda la información obtenida, el facultativo de referencia en el HD presenta al equipo un borrador del plan individualizado de tratamiento, con formulación del caso y objetivos, así como acciones a desarrollar para lograrlos, ya que no necesariamente todos los pacientes entran en todas las actividades que se ofertan en el HD. Cada uno de los demás profesionales participa dando su opinión sobre esta visión del paciente, la viabilidad de los objetivos, y como concretarlos en cada una de las actividades y terapias que llevan a cabo.

que precise para hacerlo. Por otra parte, desde el punto de vista terapéutico, éste es el momento de hacer el trabajo de separación y duelo por el alta, y de reinvolucración en el CSM.

Antes del alta se le entrega de nuevo al paciente la serie de escalas que se le pasaron al principio del tratamiento, y se les da un cuestionario de satisfacción.

Los pacientes salen con informe de alta y continúan con sus citas en el CSM.

4. Calidad

Ante la diversidad de organizaciones⁴⁷ que se agrupan bajo el término “Hospital de Día”, desde hace años se aboga por la implantación de controles de calidad, que supongan una definición clara de en qué consisten y a quien están dirigidos, con un registro y auditoría externa de las actividades que se llevan a cabo en cada uno de ellos, con la hipótesis de que esto permitiría conocerlos mejor y evaluar la relación entre el tratamiento suministrado y los resultados obtenidos y, por tanto, hacer estimaciones de la potencia de estos tratamientos y su lugar en la red de salud mental.

Recientemente, y con ayuda del departamento de calidad del hospital de referencia, el Hospital Universitario Príncipe de Asturias, se ha optado y obtenido el certificado de calidad del HD de Alcalá. Para ello están realizando auditorías dos anuales, una interna y otra externa. En la primera, interna, se revisó la documentación en que se define la organización del Hospital de

47 Wilberg T, Karterud S, et als. Quality assurance of psychiatric day hospital treatment III. Health care system level. Nord J Psychiatry 1998; 52: 431-439.

penoso, todo este sistema está sirviendo para detectar y sol-ventar problemas, y está siendo una ayuda enorme para ordenar y objetivar el trabajo que se realiza y tener un primer feed-back de resultados.

Tabla 1

Tabla 2

- Inventario de depresión Beck (BDI)

- Escala de impulsividad de Plutchik (EI)

- Escala de búsqueda de sensaciones “forma V” (SSS)

- Inventario de hostilidad de Buss-Durkee (BDHI)

- Escala de impulsividad de Barratt (BIS-11)

- Escala autoaplicada de adaptación social (SASS)

- Escala breve de evaluación psiquiátrica (BPRS)

- Escala de agresividad manifiesta (OAS)

- Escala de ideación suicida (SSI)

- Escala de Hamilton para ansiedad (HARS)

- Escala de evaluación de la actividad global (EEAG)

- Inventario clínico multiaxial de Millon (III)

A PROPÓSITO DE...

A propósito de, ‘when God talks

back: Understanding the American

Evangelical Relationship with God’

T.M. Luhrrmann. Alfred A. Knopf. 2012, con algunos apuntes sobre, Kurt Schneider In Borneo: Do First Rank Symptoms

Apply The Iban? in Schizophrenia. Culture and subjectivity. Hunter and Robert. Eds. Cambridge University Press, 2004¹, y

algunas notas más sobre el Dilucidario del espíritu verdadero de Fray Gerónimo Gracián (1604)²

1 Ver también The art of hearing God: absorption, disociation and contemporary american spirituality disponible en internet.

2 Se puede leer e imprimir en Google Books. Es aconsejable recurrir a las entradas de Wikipedia para “evangélicos”, “baptistas”, “pentecostales”, “carismáticos”, “born-again”, etc. para mejor comprender de lo que aquí se habla.

Winner´s Chapel, en menos de veinte años ha conseguido la adhesión de decenas de miles de fieles en 32 países africanos y el Movimiento Carismático Cristiano que cuenta entre sus fieles a la política republicana americana, Sarah Palin, tiene más de 60 millones de fieles en todo el mundo.

Los estudiosos no creyentes ante esta pasividad, persistencia y resucitación de la creencia en Dios que muestran las estadísticas, suponen que debe existir algún tipo de proceso pre-programado (hardwired) que surgió en la evolución para fines más útiles que sería el responsable de que esta creencia se mantenga. Imaginemos, dice Michel Sermer, un homínido caminando por la sabana africana hace dos o tres millones de años. Escucha un ruido entre la hierba alta. ¿Será un depredador o el viento? Si piensa que es un depredador, aunque sea el viento, no pasa nada. Huye y salva la vida. Este es un error de tipo I, un falso positivo, es decir, creer que un patrón es real, (un depredador), cuando no lo es. Si piensa que es el viento cuando se trata de un depredador, comete un error de Tipo II, falso negativo, de consecuencias fatales para su supervivencia pues el error le cuesta la vida. Según Sermer, somos primates detectores de patrones, significativos o no, en el ruido ambiental, pero en términos evolutivos, los falsos positivos, pensar que hay un depredador cuando no lo hay, proporcionan muchas más posibilidades de sobrevivir que los falsos negativos. Este sesgo evolutivo que nos lleva a ver “agentes intencionales” donde no los hay, se convierte en visiones del mundo por defecto. Las religiones, más apropiado sería decir la religiosidad, serían, como defienden numerosos libros como Breaking the spell de D.Dennett, Religion Explained de Pascal Boyer o Darwin´s Cathedral de Sloan Wilson, entre otros muchos, un subproducto accidental del modo en el que ha evolucionado nuestra mente. Esa religiosidad adoptaría la forma de las religiones establecidas según el lugar de nacimiento y la educación recibida y entre estas religiones está la Vineyard.

literatura, sino como historia. La fuente del Pentecostalismo es la Iª Epístola a los Corintios donde Pablo habla de los dones recibidos del Espíritu Santo, entre ellos el don de lenguas, los milagros, las profecías… Los que piensan que estos dones no son cosa de tiempos pasados, como si hacen los dispensacionalistas, (en cada época Dios tiene diferentes planes y relaciones por lo que los milagros y don de lenguas no ocurren en nuestro tiempo), y enfatizan, buscan y recurren a estos dones, forman parte del movimiento llamado “carismático”.

4. Luhrmann, a quien le debemos un interesante libro sobre la psiquiatría en los Estados Unidos, Of Two Minds, es psicóloga y antropóloga y pretende en este libro, (considerado por algunos reseñadores como, the most insightful study of evangelical religion in many years), estudiar como los fieles de las muchas iglesias evangélicas de Estados Unidos a los que Dios responde y se les hace presente cuando rezan, consiguen esa comunicación. Durante dos años asistió a una de ellas, la Vineyard, entrevistó a sus fieles y pastores y acudió a sus reuniones caseras de oración como observadora-participante⁴. Para los fieles de esta iglesia, escuchar las respuestas de Dios a sus preguntas es algo que es necesario aprender y ese aprendizaje lleva tiempo, para lo que existen numerosos manuales. Uno de ellos, Dialogue with God, proporciona cuatro claves para dialogar con Dios: aprender a reconocer la voz de Dios en los pensamientos cotidianos; situarse en un sitio tranquilo y silencioso; prestar atención a sueños y visiones y anotar el diálogo ya que poner por escrito el diálogo con Dios externaliza y concreta la experiencia subjetiva interior y hace borrosa la frontera entre lo interior y lo exterior. La plegaria  

4 La Comunidad Cristiana de la Viña tiene ya en España varias delegaciones y sigue creciendo.

pasaba en la mente como una película mientras iba por el aire atropellado por un coche cuando circulaba en bicicleta. A menudo, no fue mi caso, inducen un sentimiento de transformación y de cambio.

Dios también se manifiesta a través de los sueños pero sobre todo, lo hace en el habla interior para lo que los fieles de esta iglesia deben desarrollar un sistema de detección y reconocimiento  de patrones que los haga expertos en el reconocimiento de las respuestas de Dios en medio del fluir constante del habla interior. Lurhmann compara este aprendizaje con el de catar un vino que exige entrenar la percepción, reconocer el sabor de las uvas, el tanino, el sabor afrutado o no, la acidez, el sabor a madera o su ausencia. Se necesita un sistema de discriminación de categorías –que en el caso del vino parecen a veces floreadas y ridículas pero que funcionan– y al que son ajenos los que no han sido entrenados en esa tarea de cata. Para Lurhmann, reconocer la voz de Dios no es muy diferente a la cata de un vino pero, a diferencia del vino, Dios no tiene una etiqueta informativa en la botella cuando lo sacamos de la bolsa de papel. Otro ejemplo empleado por Lhurman es la de un especialista en ecografía que necesita horas de entrenamiento perceptivo para distinguir el perfil de un feto sobre el borroso ruido de fondo de de grises en la pantalla.

6. Los fieles de esta iglesia no sólo tienen que aprender a escuchar a Dios sino también a sentirse amados por él y eso tiene sus prácticas específicas y Lhurman es consciente de que estas prácticas comparten muchas cosas con la psicoterapia aunque a diferencia de la psicoterapia convencional, aquí, el “terapeuta” es más poderoso y perfecto que cualquier terapeuta humano, no cobra, y siempre está ahí. El Dios de la iglesia Vineyard, no es el Dios colérico de la época medieval. En esta nueva narrativa el problema es el dolor emocional y la culpa, un infierno en vida. Sus protagonistas temen la soledad 

en toda conversación, toda actividad, todo problema e incluso todo pensamiento. La tercera práctica es más familiar: practicar el amor, la paz y la alegría. La cuarta, “Dios el terapeuta”, es analizada por Lhurman a través de conceptos psicoanalíticos pues este terapeuta divino es imaginado por los fieles con los mismos atributos que el psicoanalista Roy Schafer considera propios de la actitud analítica incluyendo la transferencia con la “ventaja” añadida de que Dios no cobra, no se equivoca ni hace interpretaciones erradas. Las dos últimas prácticas son, “reelaborar a Dios como el padre”, (Dios no sería una simple proyección de un padre idealizado como pretendía Freud) y las “cascadas emocionales”, momentos en los que de modo repentino e imprevisible el creyente siente que Dios lo ama”.

8. Este cambio de la narrativa sobre Dios, ocurrió en los años 60 del siglo pasado, al menos en los Estados Unidos, donde se produjo no sólo una revolución espiritual sino también una revolución psicoterapéutica: la cristiandad evangélica que surgió en los años 60 es fundamentalmente terapéutica… la meta (es)… convencer a los fieles de que sus vidas tienen un propósito y de que son amados (por Dios).

A finales del XIX, estudiosos alemanes de lo que después se conocería como criticismo histórico, afirmaron que los textos bíblicos tenían al menos cuatro fuentes diferentes hasta que un editor desconocido los unificó de modo inteligente. Había por ejemplo dos versiones diferentes de la creación, una asociada con Elohin y otra, con Yavhé, que diferían notablemente en cuanto a la creación. Los alemanes suponían que al separarse Judea de Israel las dos versiones fueron también elaborándose de modo distinto y lo mismo pasaba con el diluvio universal que tenía su fuente en textos babilónicos. Este criticismo chocaba frontalmente con las ideas de la mayoría cristiana que pensaban que la Biblia era la palabra de Dios y por lo tanto no contenía errores pero, la mayoría de las iglesias evangélicas en Estados Unidos ante estas críticas, comenzaron a liberalizarse a 

y hablaban una lengua ininteligible que se suponía un nuevo lenguaje humano o la lengua de Dios. Fue el terremoto de San Francisco con su enorme devastación, lo que llevó a esta nueva iglesia, conocida desde entonces como Pentecostalista, miles de fieles y marcó el inicio de su expansión.

Los fundamentalistas veían este nuevo movimiento como un emocionalismo o como una religión de iletrados, montañeses y campesinos incultos. Hay una tentadora correlación entre estos episodios disociativos y los ascensos y descensos del fervor religioso. Los Estados Unidos son un país muy religioso pero a veces, el fervor llega a extremos poco comprensibles. Hubo por lo menos cuatro períodos de máximo fervor religioso: 1730-60, 1800-40, 1890-1930 y de 1965 hasta hoy.

En esos años era muy probable que los americanos tuvieran experiencias religiosas poco comunes en las que hablaban en lenguas, tenían visiones, pérdida de conciencia y procuraban que esos episodios ocurrieran en público para dar testimonio de la presencia de Dios en sus vidas. Fueron los llamados Grandes Despertares y Born Again (renacidos) y para Lhurman este tipo de fenómenos religiosos están ocurriendo hoy en día. La mitad de los niños nacidos del baby-boom de los años 50 que, cuando llegaron a la juventud desertaron de las iglesias volvieron a la religión pero no a la mainstrean, a las iglesias más o menos oficiales, sino a estas iglesias que ponían la experiencia espiritual en el centro de sus prácticas. Fue lo que se llamó generación de buscadores, en su mayoría hippies, (Jesuscristo Superstar y Gospel son de ese tiempo) que dio también nacimiento a la New Age. Millones de americanos intentaron la meditación, el Tarot, los cristales egipcios, o los viajes astrales. Lo que estas técnicas enseñaban era a prestar atención al fluir de los propios pensamientos y a identificar aquellos que podían venir de otro ser, porque, como enseñaban los libros de plegarias, la voz de Dios sonaba como los propios pensamientos más que como una voz audible. Para

Malasia. Fueron piratas crueles y cortadores de cabezas. Viven en casas largas (longhouses) en grupos de 200 con un espacio para cada familia delimitado de forma sencilla. Desde los años 60 su nivel y modo de vida han mejorado mucho. Hay carreteras, servicios de salud, y la alfabetización en su propio idioma se ha conseguido por medio de un alfabeto latino. Robert John Barrett, un psiquiatra australiano, trabajó varios años con los Iban. Pretendía traducir a su idioma el PSE, (Present State Examination) lo que lo enfrentó con varios problemas. Trabajando con informantes locales pudo reunir a 50 pacientes de saki gila, un término local que se puede traducir de manera amplia como psicosis crónica. Barrett no tuvo problemas con las alucinaciones según las definió Kurt Schneider en sus síntomas de primer orden, pero si con los síntomas relacionados con el pensamiento como la inserción o atribución de pensamientos propios a otros o el robo y difusión de pensamiento. El concepto de pensamiento entre los Iban difiere notablemente del de la cultura occidental. Alfabetizados muy recientemente, los Iban encuentran la idea de que alguien pueda leer su pensamiento o insertarle pensamientos ajenos, algo sin sentido. Diferencian claramente el habla interior del habla exterior. Los Iban no tienen un concepto claro de lo que es la interioridad y sus espíritus no tienen acceso a su habla interior y pensamientos, sólo a la exterior, por lo que en opinión de Barrett, entre los síntomas de primer orden de Kurt Schneider no se puede incluir la “inserción del pensamiento”. En Occidente hay por el contrario, un concepto diferente de interioridad y ejemplos populares como la telepatía o la hipnosis y sobre todo, la idea de un Dios cristiano omnisciente capaz de saber lo que cada uno piensa en cualquier momento, familiariza a los occidentales con la posibilidad de que alguien pueda acceder a nuestros pensamientos e influir en ellos. La inserción de pensamiento tal como se define en la literatura psicopatológica, se ajusta de manera precisa a lo que sienten los fieles de la iglesia Vineyard: El sujeto cree que pensamientos que non suyos han sido 

plegarias. Constantemente en nuestra percepción del mundo se producen pequeños fallos que son reparados (rellenados, completados) por el procesamiento top-down del sistema perceptivo. Imaginemos que abrimos la puerta del salón de nuestra casa donde esperamos encontrar la mesa que sabemos que está ahí. Si por algún motivo alguien retiró la mesa sin saberlo nosotros, se producirá un momento de confusión hasta que la habitación sea percibida en su situación real. Es en momentos como estos, en los que el cerebro puede “reparar o reorganizar” la percepción entrante a partir de los datos almacenados en la memoria haciéndonos “ver” por un momento que la mesa sigue ahí. Si el estímulo es ambiguo y la necesidad emocional grande, dice Lurhmann, podemos ver o escuchar algo que brota de otra fuente que no es el material real y si estos creyentes esperan que Dios les responda directamente con una voz audible lo escucharán más frecuentemente que aquellos que no lo esperan.

11. A finales de los 90 un psiquiatra holandés, Marius Romme, solicitó en un programa de televisión de difusión nacional de todos  aquellos que hubiesen tenido la experiencia de oír voces en alguna ocasión se pusieran en contacto con él. Lo hicieron 700. De ellos 450 afirmaban haber escuchado voces “audibles” en alguna ocasión. Varios reunían criterios evidentes de psicosis y fueron excluidos pero 150 no. El fenómeno parece estar más extendido de lo que se piensa y de hecho encuestas como el ECAS o la realizada por dos psicólogos que utilizaron ejemplos, reveló que la frecuencia de estas voces, teóricamente, no psicóticas, era bastante frecuente⁸. Romme llegó a decir, que estos escuchadores de voces no psicóticos, 

8 Por ejemplo: “A veces cuando estoy sólo en casa escucho una voz que me llama por mi nombre… No me asusta. Al principio quizás si pero ahora no… yo me doy cuenta de que no hay nadie llamándome y que realmente soy yo. Pero suena como una voz real…¿Le ha ocurrido esto a usted?”

tema y no sobre otro y su delirio sea compatible incluso con una inteligencia elevada y un grado de racionalidad suficiente siempre y cuando no concierna al tema sobre el que delira? [‘..’] Si el error de juicio se produce sobre un determinado tema y no sobre otro, ello deriva de que ‘ese’ tema y no otro le resulta al sujeto tan perturbador que le impide enjuiciarlo correctamente y le aboca a enjuiciarlo de modo delirante: sólo así logra el sujeto ‘tolerar’ ese aspecto de si mismo y de su realidad. El sujeto delirante es un sujeto ‘insuficiente’ en algunas áreas de si mismo y son esas áreas que aparecen como sectores vulnerables las que constituirán el tema de su delirio que sería como una ‘ortopedia del sujeto’ que compensaría su insuficiencia en al área afectada…

Tanto Castilla como Cabaleiro, pensaban que es el habla interior la que a través de la sonorización del pensamiento se hace exterior atravesando la barrera diacrítica y en sus extremos, el paciente llega a un punto en que para el observador exterior, “habla solo” y en voz alta cuando lo que está ocurriendo es que replica a las voces que antes de exteriorizarse formaban su habla interior. En el último libro de Romme, no se expone ninguna teoría sobre el origen del habla interior que la mayoría de los autores que defienden esta perspectiva vinculan con Vigotsky, ni que es lo que ocurre para que el habla interior se exteriorice, bien en los psicóticos, bien en la gente que tiene visiones y voces que no son psicóticas.

12. Los fieles de la iglesia Vineyard planteaban otro problema psicopatológico, lo que podríamos llamar, el problema del fraile. Dos hombres se presentan un día en la puerta de un convento. Los dos dicen que desean ingresar en la orden religiosa porque han “oído la voz de Dios”. Uno de los dos es un psicótico: ¿Cómo reconocerlo? Para el postulante no psicótico “oír la voz de Dios” significa haber descubierto su vocación. Para el psicótico “oír la voz de Dios” quiere decir exactamente eso. El problema con los fieles de Vineyard es que para ellos “oír la voz

de Dios” significa también que “oyen” esa voz. La diferencia con el psicótico es que han “aprendido” a reconocer esa voz divina en medio de sus propios pensamientos con esfuerzo y entrenamiento mientras que el psicótico ha recibido esa voz de fuera y con las marcas de algo ajeno. El entrenamiento de los Vineyard exige abolir de modo controlado la barrea yo-no yo, lo que Castilla del Pino que ha analizado este problema del fraile en su Psicopatología, llama como hemos visto, la barrera diacrítica, y adoptar lo que Lurhman considera, una teoría del aprendizaje atencional que a su vez exige desarrollar una nueva teoría de la mente: aprenden a interpretar algunos pensamientos como la voz de Dios: algunas imágenes como sugestiones de Dios, algunas sensaciones como el tacto de Dios. Son cosas conocidas de antiguo en la tradición católica y protestante de la que Teresa de Jesús fue un caso relevante.

13. En la tradición cristiana hay dos estilos de disciplina intelectual: la plegaria apofática y la plegaria katafática que pueden encontrarse también en otras religiones. La plegaria apofática, la vía negativa, propia de los místicos cristianos, es un grupo de técnicas mediante las que la atención se separa de las sensaciones internas y externas. Cualquier suceso mental como imágenes, palabras, conciencia del cuerpo, es tratada como irrelevante cuando se busca a Dios ya que Dios es inimaginable e incognoscible. Se rechaza lo humano para encontrar lo divino. Es la práctica de los primeros ascetas como san Antonio, que fueron a los desiertos egipcios en el siglo III para llegar a Dios mediante el ayuno, el silencio y el trabajo manual. La tradición monástica cristiana bebe en esas fuentes no consideradas hoy en las iglesias evangélicas desde que Lutero suprimió conventos, monasterios y alejamientos del mundo. La plegaria katafática, la vía positiva, cambia la atención desde el exterior al interior, pero busca inducir memorias y emociones y reducir la atención sobre la vida cotidiana para centrarse en las imágenes, pensamientos y sensaciones corporales propias que se consideran importantes en si mismas y no como distracciones 

tener visiones imaginarias o intelectuales había un camino con varios pasos, varias moradas, que exigían como las plegarias de la Vineyard, dedicación y técnica. Cualquiera con formación psicopatológica podría reconocer en estos resúmenes muchos de los conceptos que al menos desde Jaspers o antes, forman la base del oficio psicológico y psiquiátrico.

14. El interés de Lhurman por estas vivencias sobrenaturales viene de lejos. Cuando hace años trabajaba en su tesis sobre las personas que practicaban varios tipos de magia en Gran Bretaña se entrevistó con gente que vivía en Londres y llevaban vidas y trabajos normales pero que se consideraban a si mismas chamanes, brujos, o druidas. Lhurman se unió a estos grupos, leyó sus libros, asistió a sus reuniones y practicó sus técnicas y rituales que tenían gran semejanza con las plegarias katafáticasque alguno de sus entrevistados llamaba también “ignacianas”. Por las tardes Lhurman practicaba esas técnicas que se pueden resumir en cuatro pasos: de pie, en su habitación, haga un círculo completo sobre si misma explorando la habitación. Cierre los ojos e intente imaginar lo que ha visto. Abra los ojos y compruebe lo que ha pasado por alto. Anote los resultados; visualice imaginariamente, a usted mismo abandonando la habitación, dando un corto paseo por un espacio exterior conocido y volviendo a la habitación. Cierre los ojos y haga lo mismo que la vez anterior; visualice ahora un viaje imaginario en compañía e una persona o un animal. Vuelva a la habitación y haga como antes; haga imaginariamente un viaje a un espacio ideal. Comience en un entorno conocido y gradualmente haga la transición al viaje imaginario que usted desee. Vuelva a la habitación y repita las instrucciones como antes.

“En la joven etnógrafa que yo era”, asegura Lhurman, esta técnica funcionó y su imaginería se volvió con la repetición de los ejercicios, más clara y más sólida hasta el punto que un día

después de haber estado leyendo un libro sobre el rey Arturo por la noche, al despertar, vio durante unos momentos seis druidas en la ventana y “ver” quiere decir en su relato, que los vio en el espacio exterior. Como le decían sus informantes, ella vio esos druidas como cosas en el mundo, no como fantasmas en la mente lo que la llevó a preguntarse si no eran esas visiones lo que ocurría con los fieles de Vineyard cuya técnica de plegaria y focalización hacia el interior era muy semejante. Para comprobarlo, pasó a los fieles la Launay Slade Hallucination Scale y la Dissociative Experiences Scale y más adelante, la que resultó ser relevante, la Tellegen Absorption Scale de 34 items en los que preguntaba sobre experiencias como, “ver la imagen de alguien cuando no está”, “hacer una tarea sin conciencia de haberla hecho”, “experimentar colores con diferentes olores” (sinestesia), “sentir la presencia de una persona antes de que llegue” u “olvidarse de todo cuando escucha música”. Esta escala, desarrollada en principio para medir la susceptibilidad a la hipnosis, mostró que los fieles que puntuaban alto eran los que informaban de más experiencias sobrenaturales. Es decir: a mayor capacidad de absorción, (de ensimismamiento), mayor numero de experiencias sobrenaturales y al revés. Shara, una prayer warrior, dio una respuesta afirmativa en 33 de los 34 items asegurando que quien creó la escala vivía dentro de su cabeza.

15. Los americanos laicos, por lo menos en la idea de Molly Worthen¹³, no comparten la fría objetividad antropológica de Lhurman y consideran que hoy, hay evidencia científica de que estas iglesias evangélicas lavan el cerebro de sus fieles pues cambian el modo de funcionamiento de sus mentes cosa que Lhurman no niega, pero que considera que no es algo tan insidioso como podría parecer. Worthen, reconoce que el libro  

13 A great awakening. Sunday Book Review N.Y.Times. April 27, 2012

de Lhurman explica las razones de porqué todos los razonados argumentos que los “nuevos ateos” dirigen contra la religión suelen fracasar: la prueba más convincente a favor de la religión no es científica sino psicológica y no hay manera de desmontar con argumentos científicos la convicción de los creyentes de que el Dios que les habla a ellos es real y su historia es verdadera. Todos los estudios sociológicos de los últimos años en los Estados Unidos, han revelado que los americanos se han “desconectado” progresivamente de los amigos, familia y vecinos. Los votantes son cada vez menos, lo son también las cenas con amigos e incluso la comida en familia está declinando rápidamente. Los americanos se sienten cada vez más solos y de cierto, lo están. El 25% de los americanos viven hoy solos frente al 8% de 1940. Son estos cambios sociales los que han facilitado las modernas prácticas de fe que establecen una íntima relación con un Dios amistoso y cercano que aconseja sobre la vida diaria. 

16. Los no creyentes también se preguntan, cómo es posible que gente culta crea en seres invisibles que afectan a nuestras vidas, que mantengan su fe rodeadas de escépticos por todas partes. La respuesta según Lurhmann, es que entienden a Dios de una manera que se adapta a ese escepticismo. Este Dios, no es como piensan algunos, un rechazo de la modernidad. Este Dios casi mágico, es una expresión de lo que es ser moderno, es tan real que sus fieles se mantienen suspendidos entre lo que es real y lo que es de su imaginación. Lurhmann compara esta situación al “realismo mágico” de un García Márquez donde lo sobrenatural se mezcla sin sobresaltos ni sorpresas con la vida cotidiana normal. A mediados del siglo XX muchos científicos pensaban que la fe simplemente desaparecería para ser sustituida por la ciencia. Suponían que el liberalismo protestante se adaptaría a este pronóstico y evolucionaría hacia ver a Jesús como un maestro sabio, pero humano, cuyas enseñanzas habían sido embellecidas por mitos y metáforas. Medio siglo después estos pronósticos se revelaron

que o resto, sabemos dunhas cousas e doutras, polo menos, saberemos escoitar.

(Na linguaxe da época, a expresión correcta sería estar no mundo dunha vez).

Auxe e caída de Reginald Perrin

(e do resto de habitantes do planeta Terra)

Ramón Area

Nesta caída houbo moi pouco ao que botarlle man. As distintas estruturas, organizacións, asociacións, movementos e saberes viñan dunha época de erros (xusto é dicilo) pero tamén dun acoso sistemático que proclamara a fin de moitas cousas: a fin da ideoloxía, do estado regulador, da loita de clases, da pobreza e a fame, da desigualdade, da guerra, das esquerdas e das dereitas, dos nacionalismos periféricos e dos centrais. Sobra dicir, que coma sempre, tamén se dixo que era a fin da novela (aínda que isto xamais é novidade)¹.

O progreso da humanidade, logo de séculos traumáticos, acadara o éxito, instilándose nas razóns un pensamento débil²  onde o eclecticismo, o relativismo, a interpretabilidade ou as terceiras vías convidaban a homes e mulleres, no fondo, a non pensar. Eran os tempos nos que problemas irresolubles de sempre perderan toda importancia unha vez acadada a súa superación (na linguaxe da época, a expresión correcta sería plena superación).

Na saúde mental este baleirado sistemático do pensamento deu nuns anos nos que todo era ou xestión ou técnica ou algo pendente de resolverse (nun futuro vindeiro).

Así, o saber da saúde mental cinguiuse a unha axeitada 

1 Ao dicir, por exemplo, de Vila-Matas.

2 Ao dicir, por exemplo, de Vattimo.

Exiliados de la palabra¹

Pequeña historia tendente a ilustrar lo precario

de la estabilidad dentro de la cual creemos existir,

o sea que las leyes podrían ceder terreno a las excepciones,

azares o improbabilidades, y ahí te quiero ver

Cortázar

Chús Gómez

Esa introducción es la nota que precede a un cuento de Cortázar de título extravagante:

Informe Confidencial CVN/475 a/ W del Secretariado de la

OCLUSIOM al secretario de la VESPERTUIT.

Buenas tardes, muchas gracias a todos por su presencia, muchas gracias al comité organizador, al comité científico y en especial a mi amigo Iñaki que pensó en mi para participar con todos ustedes en este encuentro dedicado a “Derechos Humanos y salud mental” que con el lema: Miradas sobre los derechos humanos hoy inaugura su 3ª edición. Gracias a todos.

A modo de introducción

El binomio DDHH y salud mental resalta la encrucijada habitual en la que hemos de lidiar cada día sobre todo los que trabajamos en hospitales psiquiátricos, y hablo de los que por múltiples y complejas dinámicas, que luego comentaré a modo de ejemplo, permanecen anacrónicamente instalados y regidos por discursos y reglas propios de otro tiempo, sin haber 

1 Trabajo leido en la III Jornada AEN “Derechos Humanos y Salud Mental”. Bilbao, 20-22 de octubre de 2011. Universidad de Deusto.

así decir, podría ser extrapolable a la reflexión que podemos hacernos al respecto del porqué de la existencia de las tiranías en el mundo, en las que un solo tirano, uno sólo, ejerce sobre un pueblo entero, poblado de muchos unos…

En dichos casos los súbditos también acaban siendo de alguna manera pacientes, al soportar a un amo que ejerce despóticamente contra todo un pueblo años y años… La pregunta derivada que parece obvia es ¿cómo el pueblo estando formado por muchos, y por tanto, con teóricas opciones posibles de derrotar al tirano soportan lo insoportable?

Fue un jurista del siglo XVI llamado Étienne de la Boétie haya por el 1548 quién lo zanjó con el oxímoron que da título a su escrito: Sobre las servidumbres voluntarias, pertinente mas que nunca por su rabiosa actualidad, para explicar lo que tienen de común todas estas maneras de explotación y de encadenamientos miserables de la vida actual a los que los humanos nos vemos abocados, que no son si no nuestras servidumbres. Somos explotados de manera cotidiana, de manera sutil a veces y grosera otras, estafados por los bancos y por las agencias de prensa, manipulados de manera obscena y mediocre por los medios de comunicación que siembran pan y circo mientras nos entontecen… nos mienten los políticos, las instituciones, los contratos con su letra grande y pequeña, los administradores del poder… mientras que los que roban a gran es-cala se van tan contentos…

Lipovetsky en su obra: La era del vacio, señala que las ideologías ya no representan la vivencia que los sujetos tienen de la realidad y que esto favorece el surgimiento de innumerables servidumbres, tantas como amos existen dispuestos a satisfacerlas ese es el peligro…

(Gustavo Dessal. El sujeto perdido; Apuntes para distinguir en la nebulosa contemporánea. Encuentro sobre las servidumbres 

Exiliados de la palabra

El título, Exiliados de la palabra que he escogido, para hablar hoy, fue el tema con el que se nombró la conversación de "La Otra psiquiatría” del 2006 por la doble implicación: la que afecta al loco y a la psiquiatría en su exilio de la palabra.

Dice José María Álvarez:

“La imagen del exiliado como desterrado de su tierra, de los suyos y de su lengua materna concentra como ninguna el drama de la locura y los locos y la enrancia y vagabundeo de la psiquiatría positivista abrazada al cientificismo imperante con el que imagina la curación de la locura con técnicas y métodos clínicos y de imagen que la pongan a la par del resto de la medicina; tal viene siendo su empeño desde hace años; tarea ésta más políticamente correcta en esta época en la que Dios ha dimitido y en su lugar reina la ciencia.

El loco y la psiquiatría han emprendido caminos asintóticos que no hacen sino agrandar la distancia que los separa mientras se dan la espalda. En el medio: un muro de silencio.

Al renunciar así a la palabra, la psiquiatría renuncia al trato con el loco renegando arrogante de su cometido más humano enfrascada en la tarea de constituirse por fin en una técnica de conducta encaminada a preservar el orden social que la época dicta y a etiquetar a todos los ciudadanos con un código de barras de dudosa procedencia… El mercado ya se sabe, es así de caprichoso y variable y en él los productos tienen fecha de caducidad… como las clasificaciones psiquiátricas al uso.”

Los locos son doblemente exiliados de la palabra: por humanos y del discurso social por su locura. Permanecen donde han estado siempre en los márgenes, en la cuneta, pero ahora acompañados por el resto de marginados de la tierra, que 

trastornos mentales; recordar que España, en este sentido, es uno de los paises con mas legislación al respecto.

Es decir que la mayoría de las veces sus derechos se ven vulnerados por omisión; la omisión sobre todo ocurre en las instituciones “resistentes” de las que hablaba antes; la rutina se establece  y una especie de acuerdo tácito, entre profesionales y no profesionales del gremio, se acaba imponiendo silenciosamente, siendo dicha omisión aceptada como algo “normal” por todos los actores participantes sin aparente malestar. 

Las excusas para incumplir y no velar por la defensa de los derechos de los pacientes son la norma, y echarle la culpa a otros, el destino final… así, todos a salvo bajo el paraguas de la cobardía, con la estrategia de la evitación de posibles conflictos como uniforme.

Sabemos que el discurso social lo es, en tanto se alimenta del silencio de otros que son ninguneados por el poder bajo sus múltiples semblantes, sea éste del tipo que sea, y el discurso social es obra de todos… pero aquí nadie quiere tener responsabilidad de nada.

La historia nos recuerda que en todas las épocas cualquier intento de cambio destinado a lograr una mejora asistencial produce como respuesta un boicot institucional, en mayor o menor grado. Se trata de mantener el status quo personal. Para ello el boicot se mantiene disfrazado con argumentos y razones casi siempre que nada tienen que ver con la clínica, y sí mucho con defender privilegios para los trabajadores.

A su vez las respuestas habituales de la administración para posponer las mejoras propuestas en el orden clínico asistencial o de defensa de los derechos “que por supuesto todos quieren” suelen ser también estereotipadas y temerosas del tipo de: “los cambios ya se sabe siempre despacio…”… “es que esto es muy 

naturaleza en 1985 con el Informe de la Comisión Ministerial de Reforma Psiquiátrica (Ministerio de Sanidad y Consumo), que delimitó los principios generales y la filosofía a seguir para el proceso de transformación de la atención psiquiátrica, también propuso una serie de directrices y recomendaciones para la implantación de un nuevo modelo de atención a la Salud mental.

La reforma se produjo en ese momento por la confluencia de una serie de factores como fueron: una demanda social de cambio, una voluntad política y un grupo de profesionales con capacidad para realizarla. ¿en qué condiciones estamos ahora?

En el discurso de la salud mental se han mantenido, con status de verdad, eslóganes que funcionan como mantras de los que salirse es una pequeña o gran herejía; ejemplo: “la reforma ha concluido”… A los residentes les suena a un rollo pesadísimo que resumen con un gesto del tipo: “ya están estos con el rollo este… otra vez” abducidos de manera general por el discurso de la psiquiatría positivista, en el que palabras como comunidad, ideología o todo aquello que pueda implicar saber cuál es su posición subjetiva al respecto de que cosa es la locura, o como ha de ser su tratamiento les suena fuera de tiesto… cementados como suelen estar en una posición muy médica…

En la práctica y en petit comité todos sabemos que no… que por desagracia no ha sido una reforma mayoritaria en el país… En algunos lugares, sensu estricto, hasta donde yo conozco, ni ha comenzado; en otros se quedó a medias y en algunos se pretendió limpiar un poco la cara al manicomio, cambiándole el nombre, y pensado que de esta manera el asunto se había zanjado; es decir en algunos lugares de acuerdo con la famosa fórmula de los cabalistas hispano-hebreos del siglo XIII: lo que se hizo fue decantar vino nuevo en odres viejos…

Este empeño en el cambio para mejorar la asistencia y dere-chos de los pacientes, con carácter de “pequeña revuelta” ocurrido en Toén, gracias a la denuncia de sus clínicos, ha tenido la peculiaridad de conseguir poner sobre la mesa que no todo estaba hecho, que quedaba mucho por hacer, y que a eso estábamos dispuestos; ese acto, verdadero, pues inaugura un antes y un después, rompió con la servidumbre voluntaria que como un circulo infernal alimentaba un sistema de quejas sin fin.

La psiquiatría en general empeñada en otros menesteres y en rellenar y rellenar miles de folios de documentos, acuerdos, reglamentaciones y planes de salud mental, protocolos y guías clínicas  se vuelve perezosa e incompetente para solucionar el gran tema pendiente, desde su inicio, repito con diferentes desarrollos según las CCAA,… como una atención adecuada, integral, seria y orientada a la comunidad de compromiso con el loco hoy reformateado como TMS…

Ahora estamos en tiempos de vacas flacas y el modelo ideal de reintegración a la comunidad, con empleo y red social amistosa, parece un poco difícil de conseguir viendo la que esta cayendo… por lo que la necesidad de asilo, de instituciones públicas, que respeten el estatuto de ciudadanos de los enfermos se va a incrementar, por la avalancha de desarraigados que pedirán ayuda y cobijo… por ello quizás corremos el riesgo, de que aun sin haber cerrado los psiquiátricos que ya deberían de estar cerrados, y con una red comunitaria que lo permita, se empiecen a inaugurar otros nuevos… Ojalá esto no sea así y este ejercicio de futurología sea errado totalmente.

En el mundo psy cojeamos de barrer el polvo y meterlo debajo de la alfombra… hay una tendencia a resolver según el estilo: mejor sin que se entere nadie, no sea que se nos manche el recién inaugurado vestíbulo y descubran que la tan cacareada 

La acústica y Epidauro¹

Chús Gómez

Hola, gracias a todos por su presencia y gracias al comité científico y organizador por su invitación especialmente a Paco Estévez, colega analista que me brindó la posibilidad de estar hoy aquí con ustedes.

Como me suele ocurrir, el titulo surgió al hilo de algo que estaba leyendo cuando Iñaki me llamó por teléfono, un tanto desesperado, para poder cerrar el programa. Como no se me ocurría nada y la cosa apremiaba, algo de lo que leía se me impuso. Llevada por la prisa, osada y sin dudarlo un ápice, se lo espeté, ante la perplejidad silenciosa de Iñaki. Su silencio me dio la medida de mi sorpresa, no menor que la suya, cuando al colgar el teléfono pensé: la has liado… menudo título. Con este inicio, lo dejé en remojo, y como pretexto se fue cocinando, en ese ir y venir, entre la vida y los proyectos.

La acústica es la rama de la física que estudia la producción, transmisión, almacenamiento, percepción o reproducción del sonido y Epidauro, la localidad donde están dos de las construcciones clásicas más importantes de la Antigüedad: el teatro de Epidauro, de acústica excepcional (los espectadores de la última grada pueden oír y distinguir las voces de los actores incluso hablando en voz baja en el escenario) y el santuario del dios médico Asclepio, en el que se establecieron las bases de la medicina, y en donde los diagnósticos se  

1 Trabajo leido en las III Jornadas de Salud Mental AEN del norte. Xixón, 23 noviembre de 2012

Adherencia, y conciencia de enfermedad, van de la mano de las TCC del discurso del amo universitario; son la triada clave de clínicos y de la industria farmacéutica, que una vez alcanzada daría al traste, en un plisplas, con todo este lío: de la locura, el delirio, alucinación y demás cuestiones relacionadas.

La dificultad estriba, en mi experiencia, en que más que conciencia de enfermedad, los locos lo son “a conciencia” de modo serio, y por ello resistentes y no domesticables a esos presupuestos nuestros, si bien juegan a ello como cualquiera en su sano juicio. Aplicar nuestras medidas neuróticas a alguien cuya lógica y uso del lenguaje es radicalmente diferente, hace que todo se convierta en una locura porque partiendo de premisas erróneas, llegamos a lugares imposibles. A la vez los diagnósticos de “salud mental” aumentan de modo exponencial a la ignorancia clínica que vamos acumulando en proporción directa a los intereses de la industria que ha visto en la “cronicidad” su nueva panacea, en psiquiatría y en la medicina en general (colesterol, de TA…).

Se trata de diagnosticar y medicar a “futuros-enfermos-casisanos”; para ello los diagnósticos son elásticos, “moldeables” y ambiguos para albergar a más ciudadanos. El objetivo parece claro: “todos diagnosticados-todos medicados”. Para ejemplo: el diagnóstico “personas en riesgo de psicosis” (¿?) por poner uno posible del próximo DSM-V.

Si como decía Borges no existen textos acabados, sino que lo que existen son borradores, éste pequeño texto, es un pretexto, para hablar del rigor de la locura.

En nuestra disciplina, la clínica se ha vuelto raquítica, chata y sin matices… apilada en manojos de “espectros” como el autista y el bipolar tan de moda. La palabra “espectro”, es muy acertada para nombrar esta clínica mortecina y cadavérica, un poco zombi casi, en la que nos movemos. Sus resonancias son, eso 

chirria; lo repito y de nuevo lo pienso como sin pensar… De este juego de lejanía y retorno sólo atisbo algo… que hay “gato encerrado” en este juego de palabras.

Es la demostración casera de que el lenguaje es equívoco, que su ambigüedad nos afecta, nos divide, por el hecho mismo de que, el oír y el hablar, son como el derecho y el revés de un guante. Escuchamos palabras y acordamos “su oír”. Eso es ya una manera, más o menos obediente, de estar ahí afectados por eso que nos parasita que es el lenguaje, del y por el cual, los humanos padecemos. Estamos enfermos de lenguaje dijo también Lacan, lenguaje hecho no para comunicar si no para gozar.

Consensuo inicialmente porque son un par de frases que me atrapan por la sonoridad: chispean, estallan, crujen como el tartárico de las golosinas en la boca, burbujean como un tinto de verano…

Sigo y acabo varada en los juegos infantiles de la repetición de palabras, que las hace sonar enlazadas para pasar a significar algo muy diferente a la palabra inicial repetida: monjamonja… Sí, es esto lo que nos pasa en tanto humanos en nuestra relación con el lenguaje, es el goce de la lengua… es el parasitismo del lenguaje.

Sigo enredada en la cosa… voy un poco más allá… hago una segunda parada.

Puedo leer: “la locura del sentido común” como: que el sentido común es una locura, que no una psicosis, ó bien la locura del sentido como-un (UN en galego UNO) y es entonces así, oído de esa manera, se podría usar la frase para explicar un poco lo que quiero argumentar sobre ¿qué es esa cosa llamada locura? ó ¿qué experiencia es aquella que comparten sujetos de los que decimos son psicóticos? Asunto que mi querido y admirado 

existe entre locura y verdad, es uno de los malos entendidos más perjudiciales que han calado en la sociedad y que han cimentado los prejuicios que existen sobre la alienación a través de los tiempos, que parece retorna en libros de autoayuda, las TCC, en la superNani televisiva o en programas divulgativos del “sabio” Punset que encarna la religión cientificista, orientados en parte por el razonamiento tipo "sentido común" como lo “natural” preescrito.

La psicosis es el hipersentido: todo significa, todo dice, todo habla… resultado de la desaparición del azar y de la casualidad. Hipersentido que implica que lo que dice, “Le dice” a uno, específica y singularmente. Esto es: le dice a cada-un para darle un sentido a lo que le ocurre.

En este aspecto los clínicos tenemos que curarnos del “querer comprender” y de la “penetración psicológica habilidosa” en las entrevistas, porque como puede deducirse, dicha “comprensión jaspersiana” será el efecto de haber inyectado sentido derivado de nuestro propio imaginario… a lo escuchado. Es decir la hipercomprensión habla mucho de nosotros, de nuestro mundo imaginario, y nada del otro al que oímos, pero no escuchamos.

El psicoanálisis nos enseña que cuando uno cree comprender muy bien, justamente no comprende nada… y nos lo muestra enseñándonos que ni siquiera somos transparentes para nosotros mismos (lapsus, actos fallidos, sueños, chistes…). Fue con estos retales del lenguaje, a los que la ciencia había despreciado, por irrelevantes, en los que ni siquiera había reparado, los sillares de los que el psicoanálisis se valió para construir su teoría sobre el síntoma y por tanto una nueva clínica. Volvamos a la experiencia psicótica. La irrupción de la psicosis se presenta inicialmente como un enigma. Es el tiempo de la perplejidad, del vacío de significación. El sujeto se siente concernido... pero no sabe por qué... contrariamente al 

la psiquiatría intenta explicarla como la acentuación de algunos rasgos de carácter o constitucionales que al agudizarse sufren una reacción psicológica “comprensible”.

La psiquiatría sabe de su resistencia, no domesticable a la conciencia de enfermedad y que vivirá pegada al sujeto mientras viva, con mayor o menor ruido social, indisoluble ante el psicofármaco pese a los avances, razones todas ellas que la convierten en un estorbo para sostener la supuesta causa biológica de la locura.

¿Por qué el psicoanálisis se empeña en mantener la categoría de paranoia a capa y espada?

Porque el delirio paranoico, es como dice Lacan, un ensayo de gran rigor lógico, que se escribe en el texto delirante. Tomar las producciones discursivas del psicótico desde esta perspectiva, la de una escritura que intenta establecer vínculos con el Otro, nos aleja de la concepción de la psicosis como defectual, como sostiene la psiquiatría con su famoso “deterioro”; nos permite un acercamiento diferente, como un intento de restitución y de curación con capacidad de maniobra para su autor sin condenarlo al determinismo fatal.

El trabajo delirante escrito, es una creación que funciona como un tapón, en el lugar donde se ha abierto el agujero simbólico debido a la forclusión del significante del NP, que es para el psicoanálisis la causa de la psicosis. A su vez la paranoia es el paradigma en la psicosis, del tratamiento de lo real por lo simbólico. Es decir el psicoanálisis no aborda la locura a partir del déficit sino a partir de un modo original de abordar el lenguaje.

Es fácil caer en la tentación de pensar que si un sujeto dice que toda la ciudad X está organizada para perseguirlo, podría deberse a que es una persona muy importante, pero Lacan nos 

debo dar a los que están cerca de mí una noción aproximada de mis ideas religiosas, para que por lo menos tengan una idea de la necesidad que imponen a mi conducta esas múltiples y aparentes rarezas, a falta de poderlas comprender plenamente”.

”No puedo contar de antemano con una comprensión completa porque en parte se trata de cosas que no se dejan atrapar absolutamente en ningún lenguaje humano. Ni siquiera puedo afirmar que para mí todo sea de una certeza inquebrantable; muchas cosas siguen siendo conjeturas y suposiciones. No dejo de ser un hombre después de todo, y estoy condenado a los límites del conocimiento humano, sin embargo me he acercado mucho más a la verdad que aquellos cualesquiera que fuesen que no han tenido la suerte de recibir las revelaciones divinas”.

Así Schreber se despierta una mañana y se le impone la idea de que él está destinado a ser la mujer de Dios. La cuestión no parece ni común ni sencilla y se hace más complicada a medida que avanza en sus memorias; si ya es raro que Dios busque una mujer, que lo haga en un hombre es un triple salto mortal… cuando podría haberla buscado entre las mujeres que parecía lo lógico. Y todo esto se lo plantea Schreber que era un hombre listo, cultivado, inteligente… pese a eso, no parece que le conmueva lo complejo del asunto, ni que le cuestione en exceso o le perturbe sobremanera… y a lo largo de texto él va a ir resolviendo de un modo lógico las cuestiones complejas que este salto mortal le va a plantear.

A medida que va asumiendo su misión: ser la mujer de Dios, cae en la cuenta de que eso implica la emasculación, que va a tener que castrarse para transformarse en mujer y a la vez tiene que explicar ese deseo de Dios tan indigno para él como inexcusable ¿por qué Dios no elige una mujer directamente y la busca en él? Schreber encuentra su respuesta: porque las mujeres alemanas están hechas a la ligera, por eso, elige  

dejara sin concluir, pero el trabajo delirante de un loco solo lo puede seguir él mismo, nadie puede continuarlo. Es decir, un loco no puede seguir el delirio de otro loco, su trabajo es único e irrepetible, porque él también lo es.

Gracias.

21 de noviembre de 2012.

Bibliografía 

1. Las memorias de un neurópata. Daniel Paul Schreber;

Ed. Petrel; Buenos Aires 1978.

2. Sucesos memorables de un enfermo de los nervios; Daniel

Paul Schreber. AEN, Madrid, 2003.

3. Estudios sobre la psicosis. José María Álvarez Martínez;

asesinada, es un lenguaje que recupera, de manera brillante, que la palabra es la cosa. Colección la Otra psiquiatría; AGSM;2006.

4. Conferencia en la Universidad de Yale; Jacques Lacan; 24

Noviembre 1975;

5. La locura en la era de la razón; Gabriel Meraz Arriola.

www.encuentropsicoanalitico.com

6. Trastornos del lenguaje. Algunos antecedentes en la

psiquiatría clásica de la concepción del síntoma en Lacan;

Gabriel Lombardi.

7. La certeza como experiencia y como axioma; José María

Álvarez. Revista Virtualia nº 16; febrero-marzo 2007.

http://www.eol.org.or/virtualia

8. La psicosis ordinaria; Eric Laurent; Virtualia nº 16;febrero-

Cisne Negro

Director: Darren Aronofky

Luciano González Anido

Psiquiatra. Psicoanalista

Darren Aronofky nos presenta un thriller psicológico en el que el espectador es transportado a un más allá de la narración, a la intrahistoria de la protagonista, Nina (Natalie Portman). Se puede decir que el relato es confrontado con un guión secundario que se erigen en el guión principal.

Con el pretexto de la ambición por alcanzar el papel de prima bailarina, en la representación del El lago de los cisnes, se adentra en la angustia de la protagonista, Nina (Natalie Portman), en un momento de quiebra de las significaciones ante la dualidad del personaje a representar, Cisne Blanco símbolo de la pureza e inocencia, y Cisne Negro expresión de la sensualidad y astucia.

Nina, expresión simbólica del Cisne blanco, lucha encarnizadamente para asumir la identidad del Cisne Negro, alcanzándolo con la muerte simbólica del primero y el advenimiento identificatorio en lo real.

Darren Aronofky representa esta lucha interior moviendo magistralmente los personajes secundarios, dando sentido a través de lo vivido en la realidad a la realidad psíquica de Nina, logrando con el tema musical de Tchaikoivsky el ambiente emocional que desea despertar en el espectador, siendo tan eficiente que se puede decir que adquiere identidad propia en el reparto.

Como un comensal, sorprendido por la irrupción de lo agrio allí 

las demandas del Otro materno en la ambivalencia de ser ella o la madre.

Ante de la ausencia de un padre que ponga coto al deseo materno, se establece una relación fagocitaria por una madre, Erika (Bárbara Hershey) erigida en yo ideal. Madre amantísima y sobreprotectora que, en momentos, Nina puede llegar a vivir como una relación cosificada, reflejada cuando la madre maneja y pone en danza a la muñeca de ballet de la caja de musica, a modo de representación de lo que la hija, Nina, debe hacer, bailar a la perfección. Deseo del Otro materno con el que pretende conseguir el éxito no alcanzado, tras el sacrificio de su carrera para atender a la hija de la que en ese momento estaba embarazada.

A este atisbo de trema le sucede una escena en la que Nina entra en la habitación de la madre y los dibujos-fotografías, expuestos en la pared, cobran vida burlándose de ella en plena expresión alucinatoria apofántica.

En su lucha interior personifica el Otro perseguidor en la presencia de su rival, Lyli (Mila Kunis), por la pugna del papel estelar, irrumpiendo un discurso sin correlato con la realidad, en su expresión erotomaníca, tras una salida nocturna con Lily que termina en la manifestación alucinatoria de una relación lésbica en pleno apogeo apofántico.

La problemática de Nina con un cuerpo fragmentado y una sexualidad no asumida, verbalizada a modo de dardo por su director artístico, Thomas Leroy, como “frigida”, dejan entrever al mismo tiempo la relación problemática de Nina con el lenguaje en su aferramiento a la literalidad de la palabra. Los dichos de Thomas en el intento de hacer salir el personaje de seducción del Cisne Negro, ”vete y mastúrbate”, como en el desenlace del film cuando dice “la única persona que se interpone en tu camino eres tu misma”, son frases que cogidas 

este caso, la teoría resiste la obra literaria.

El 21 de febrero de 2011, en el Forum cinema de Riga, un hombre de 43 años fue asesinado por su compañero de butaca durante la proyección de Cisne Negro.

El asesino fue un hombre de 23 años con una pistola. Según informa el diario Británico The Guardian el desencadenante fue una discusión por la molestia derivada por el ruido efectuado al comer palomitas la víctima. El agresor era graduado en la Academia de Policia con un doctorado en Derecho por la Universidad de Letonia. No opuso resistencia a su detención.

Además, una ficción literaria bien lograda encarna la subjetividad de una época, y por eso las novelas comunican unas verdades huidizas invisibles a menudo para los descriptores científicos de la realidad. No nos parece arriesgado añadir que cada época crea también un tipo de profesional a cargo, con varias subespecies, sobre las cuales la literatura ha ido dando fe a su vez⁵.

Esos personajes literarios nos brindan toda la gama del infinito catálogo de los seres humanos. La atención que la psicopatología les ha prestado no es nueva, pero al traerlos imaginariamente a su consulta cae a veces en el error de desubicarlos en el tiempo y aplicarles constructos teóricos –en especial diagnósticos– que no existían en la época en que fueron escritos. Quien evita ese extravío puede disfrutar de un interesante juego intelectual si se obliga a documentarse sobre la época en que se gestó la novela, alguna de las motivaciones del autor, los valores literarios de la obra, el control social de la locura en ese momento, etc.

Tomadas esas precauciones, los últimos lunes de cada mes durante los cursos 2009-10 y 2010-11 llevamos a cabo con los MIR y PIR del Hospital Universitario Del Río Hortega, de Valladolid, un seminario sobre literatura y locura, por mal nombre “el psicoliterario”. Nos fuimos turnando para comentar algunas novelas en que apareciesen personajes con rasgos especialmente atractivos para las disciplinas relacionadas con la psicopatología, y también a veces los que encarnaban a alguna de las profesiones dedicadas a sus aplicaciones terapéuticas. Se procuraba aportar además información sobre la biografía de 

5 Hemos tratado esto con cierto detalle en: Begoña CANTERO, Ramón ESTEBAN y Lourdes SÁNCHEZ CALDEVILLA, “El psiquiatra como personaje literario”, Cuadernos de Psicoanálisis de Castilla y León, 2004, nº 8, pp. 61-88.

solitario que a nadie ruboriza, del que se puede repetir de inmediato, sin merma de deseo, interés o menoscabo salutífero, en cualquier lugar de la tierra, del mar o del cielo. De día, de noche, por la tarde o al amanecer. En público o en privado. Bajo techado o al aire libre. Se inicia en la infancia y dura hasta la muerte. Permite la infidelidad y jamás te abandona”⁶. El placer de leer.

6 Carme RIERA, «Vindicación del libro y de la lectura», Jano, 1997, LIII, 1221, p. 49.

Para una clínica basada en la

clínica

Carlos Rey

Psicólogo Clínico. Barcelona

carlosry@copc.cat

Libres de grasa ideológica, las ideas que aquí se proponen son como liebres: pura fibra para huir veloces de cautiverios y servidumbres. Así son los ensayos con los que esta sección celebra llevar ocho años dando la matraca al pensamiento único proponiendo Otras lecturas. Tres de estos ensayos son potentes críticas al Devocionario de la Salud Mental que utiliza la clínica oficial, esa que en estos lares está regida por la patronal de los grandes proveedores privados de la Sanidad Pública. El cuarto ensayo se presenta como alternativa clínica y ejemplo de que otra práctica (p)sí es posible.

Uno. Veinte profesionales psi del centro y cono sur de América han reunido sus críticas al DSM en un libro de sugerente título: El libro negro de la psicopatología contemporánea. Los psicoanalistas Silvia Frendrik y Alfredo Jerusalinsky son sus compiladores y los que nos lo resumen: “La consigna que nos reunió es analizar las consecuencias de una práctica que considera los signos objetivos como datos inequívocos en contraste con el desciframiento y la escucha cuya clave y código se encuentran en el paciente mismo y no en las siglas o las listas de indicadores de un manual. Sólo queda esperar que la fuerza de inercia de la destrucción del sujeto que se practica en la vida contemporánea se detenga al menos en quienes aún se permiten formular dudas y sostener preguntas”.

licenciado en Filosofía aplicada al Sistema Sanitario (para que luego digan que las humanidades no tienen aplicaciones prácticas). También fue catedrático de Psicología Clínica en las universidades de Liverpool y Manchester; actualmente lo es en la Universidad de Bangor (Gales). Este autor ha sido premiado en dos ocasiones por la Sociedad Británica de Psicología. En 1989, por su contribución a la Psicología Clínica y en el 2004, por su libro Madness Explained: Psychosis and Human Nature.

R. Bentall lleva 20 años investigando sobre la pobreza epistemológica con la que se quiere justificar y validar que la esquizofrenia es una enfermedad mental con marcadores biológico-genéticos, y denunciando, en consecuencia, la facilidad con la que el diagnóstico de esquizofrenia ha pasado de ser una hipótesis provisional a considerarse un axioma, cuando no dogma de fe. (Remito al lector interesado a releer las Otras Lecturas de Fe-brero-2007, donde se habló del libro Modelos de locura; ensayo en el que este autor critica la pretensión científica –y autoritaria– de que comulguemos con ruedas de molino y fraudes varios).

Bentall es noticia hoy por la traducción de su último ensayo Medicalizar la mente, donde nos demuestra que ni con la aplicación tramposa de la estadística se consigue reducir la baja fiabilidad de los diagnósticos que tanto la Academia como los mercados nos venden como científicos. Medicalizar la mente remite tanto a la absurda aplicación del modelo médico al estudio de la mente y al tratamiento del pathos psíquico, como a su consecuencia, es decir, a medicar sin enfermedad. Este autor nos anima a que tengamos un criterio propio, nuestro propio modelo, que es tanto como decir que nos atrevamos a pensar con voz propia y construir teorías agrupadas en una psique-logia de nuestro propio quehacer. Si Bentall se emplea a fondo para demostrarnos que los diagnósticos del DSM no son significativos, es decir, ni científicos ni clínicos, es para que dejemos de beberle los vientos al modelo médico en general y, 

del deseo, su llanto, su sollozo. Todo deseo concluye en placer pero también en insatisfacción y pérdida. Sin el lastre de la tristeza el barco queda mal estibado y se escora con facilidad. Observada desde ese ángulo, la tristeza puede entenderse como la respiración del deseo, la expiración e inspiración con las que se alternan el placer y el dolor. El melancólico, siguiendo este razonamiento, tanto puede representar al hombre fracasado en el deseo como a su héroe y vencedor más audaz”.

Ayudado del estudio de los clínicos que nos han precedido y la fenomenología de su propio quehacer clínico, Colina nos propone pensar la locura como un trastorno único y múltiple –las psicosis: melancolía, paranoia y esquizofrenia– según pongamos el acento en las semejanzas o en las diferencias. Dos, a despegarnos del modelo de las estructuras cerradas y discontinuas a fin de que nos permita pensar las psicosis, también, como eslabones de continuidad. Y tres, a plantearnos la existencia de un denominador común en todas las formas de locura y la supuesta normalidad. Que es tanto como decir que: “Entre psicosis y neurosis no habría ruptura estructural. (…) Sea como fuere, estas dos opciones diferenciadoras, no estrictamente nosológicas, que estudian las psicosis tanto desde la continuidad como la discontinuidad, desde lo común y lo diferente, vienen a oponerse a la inclinación de entender las distintas psicosis como enfermedades naturales, autónomas y específicas, y, del mismo modo, se enfrentan al intento de homogeneizar todas las expresiones clínicas bajo una dimensión reductora”..., y así aplicar la misma prescripción farmacológica.

Aunque el texto de Colina se centra en la melancolía y la paranoia, no tienen desperdicio las perlas clínicas que dedica a la tercera psicosis en discordia: la esquizofrenia. Y que por economía de espacio aquí solamente se anuncia¹.

A pesar de que «la melancolía posee más de veinticuatro siglos

melancólico prefiere el objeto perdido a su propia vida. Siguiendo a Freud, el gran valedor de la melancolía en el siglo XX, Colina lo dice así: “detrás y delante de cada deseo hay un duelo. Una pérdida...(...) es melancólico quien no se recupera, es decir, aquel que no es capaz de trasformar la pérdida agobiadora en estimulante falta”.

Respecto de la depresión, Colina es contundente: «En sí misma, la depresión no es una enfermedad», por más que insistan “la multitud de guías y protocolos existentes, que confunden más que aclaran y que a menudo tienen más de panfletos ideológicos que de instrumentos útiles. La depresión debe entenderse como un síntoma plural que puede surgir en la totalidad de los procesos psicopatológicos. (…) La depresión es un avatar del deseo y poca cosa más”. Otra cosa es que se la quiera utilizar como eufemismo de la melancolía, como sambenito para medicalizar la tristeza ordinaria, o al que desoye el imperativo social y se atreve a levantar el pie del acelerador y el consumismo. Curiosamente, el capitalismo conoce y explota la lógica del deseo, pues, aunque vende felicidad sabe que lo contrario de la tristeza no es la alegría sino la actividad. Consumismo en el discurso capitalista, consumo no racional en el decir de los que tienen las tijeras por el mango, e hiperactividad en el dis-curso de la invidencia científica. Para Colina el “TDAH debe verse como la reacción infantil a un conflicto que retiene el deseo, y algo similar cabe decir de muchos comportamientos de los llamados trastornos límites de la personalidad en la ado-lescencia y la edad adulta. (…) En resumidas cuentas, siempre que el deseo está comprometido, la acción se inhibe o intensifica”.

La clínica de los mil matices, como la llama Colina, es aquélla que se abre de orejas a la dinámica o nivel de intensidad del síntoma; cuestión que la aleja del reduccionismo y diagnosticar a plantilla. La clínica del caso por caso evidencia que no es lo mismo la suspicacia, la desconfianza, la sospecha, la convicción,

la creencia, la certeza... que el delirio paranoico propiamente dicho. Esta clínica, que como diría Bentall, considera que las personas se parecen más a las películas que a las fotografías, está mucho más cerca de la condición humana, y su psicopatología es mucho más dinámica que la de la clínica anglosajona, cuya pathology equivale a lo que en los idiomas de Europa continental significa anatomía patológica. Así se entiende que la evidence-based medicine, que nuestras facultades de psicología o ingenierías del yo llevan bajo palio..., desprecie el saber que proviene de la clínica, del paciente. La E.B.M. se maneja mejor en la ausencia del sujeto, pues le molesta que se mueva o le hable mientras le practica la autopsia.

Y, sin embargo, tal y como nos dijo Georges Canguilhem en Lo normal y lo patológico: «En materia de (psico)patología, la primera palabra, históricamente hablando, y la última palabra, lógicamente hablando, le corresponde a la clínica. Ahora bien, la clínica no es una ciencia y nunca será una ciencia, incluso cuando utilice medios cuya eficacia esté cada vez más científicamente garantizada. No existe una patología objetiva. Se pueden describir objetivamente estructuras o comportamientos, pero no puede decirse de ellos que son patológicos refiriéndose a un criterio puramente objetivo. Objetivamente sólo se pueden definir variedades o diferencias, sin valor vital positivo o negativo». Por eso es que se puede decir bien alto que no existe la normalidad sino lo normativo, es decir, ideología dominante... que recurre a la Ciencia para legitimarse, con la misma desfachatez que la Ciencia recurre al autoritarismo para la cuadratura de sus hipótesis y para exigir ser tratada como el único saber posible... y/o permitido.

Pero como nos dijo Antonio Escohotado en el programa de televisión Pienso luego existo: “La ciencia es un mito, en la medida en que nunca puede terminarse. Nunca estará acabada nuestra versión del mundo. Pero esa condición de mítica, en 

depresivos se estabilizarán o contrarrestarán sólo con que se acierte a encontrar el antidepresivo oportuno. (...) Cuando por primera vez tuve conciencia de que era presa del mal, sentí la necesidad entre otras cosas de formular una enérgica protesta contra la palabra depresión. La depresión, como bien pocos ignoran, solía conocerse por el término melancholía, una palabra que aparece en inglés ya en el año 1303. (...) Melancolía es una palabra muchísimo más apta y sugerente para las formas más funestas del trastorno; pero fue suplantada por un sustantivo de tonalidad blanda y carente de toda prestancia y gravedad, empleado indistintamente para describir un bajón en la economía o una hondonada en el terreno, un auténtico comodín léxico para designar una enfermedad tan seria e importante. Acaso el cientí-fico a quien generalmente se tiene por culpable de su uso corriente en los tiempos modernos, un miembro de la Johns Hopkins Medical School justamente venerado –el psiquiatra Adolf Meyer, nacido en Suiza– no tuviera muy buen oído para los ritmos más delicados del inglés y, por tanto, no se percatara del daño semántico que infligía al proponer depression como nombre descriptivo de tan temible y violenta enfermedad. Como quiera que sea, por espacio de más de setenta y cinco años la palabra se ha deslizado anodinamente por el lenguaje como una babosa, dejando escasa huella de su intrínseca male-volencia e impidiendo, por su misma insipidez, un conocimiento general de la horrible intensidad del mal cuando escapa de todo control». Styron lo tiene muy claro y así nos lo transmite: “Nuestra quizá comprensible necesidad moderna de embotar los dentados filos de tantas afecciones de las que somos herederos nos ha llevado a desterrar los ásperos vocablos antiguos: casa de orates, manicomio, insania, melancolía, lunático, locura. Pero no se dude jamás que la depresión, en su forma extrema, es locura”.

Pareciera ser que si los diagnósticos no pueden ser científicos tienen que ser políticos: tanto monta, monta tanto, que sea 

A continuación algunas fotos del evento:

Mesa Inaugural 4-10-2012. De izda a dcha:

Olga Villasante (pre-sidenta Sección Historia AEN)

Eloína Núñez (Xerente Xestión Integrada Ourense

Verín e Barco de Valdeorras-SERGAS)

Marga Martín (Alcaldesa de Ourense)

David Simón (Presidente C. Organizador)

Chus Gómez (de la directiva de la AGSM)

(Archivo Gabinete Comunicación CHUO-SERGAS, Ourense)

Mesa Literatura y psiquiatría:

X.L. Axeitos (Coruña)

Valentín Corcés (Madrid)

Luis Ferrer (Santiago)

Angel Vázquez de la Cruz (Coruña)

“Romasanta, Historia y Leyenda,

Nuevos estudios, nuevos misterios”

(libro de Auria Editorial, 2012)

David Simón

http://Diariodeunmedicodeguardia.Blogspot.Com.

Es/2012/11/Romasanta-Historia-Y-Leyenda-Nuevos.html

Romasanta, Historia y Leyenda, Nuevos estudios, nuevos misterios es el título de la última obra que publica Auria Editorial.

Un trabajo de 12 autores en 223 páginas y un anexo fotográfico y documental en soporte digital, que sintetiza lo fundamental de las peripecias de El Hombre Lobo y facilita un recorrido a través de un centenar de fotografías Por los Territorios Romasanta.

“Romasanta, Historia y Leyenda, Nuevos estudios, nuevos 

Con Etiqueta. Un documental

sobre saúde mental. De Adriana

Pérez Villanueva

Manuel Torres Cubeiro

Productor e guionista

Nas liñas anteriores tedes un resumen do documental: Con Etiqueta. Pero gustaríanos presentarvos aquí a historia do proceso no que proxecto chegou finalmente a bo porto. Fai agora xa 3 anos comezamos cun guión para una obra de teatro nun taller con usuarios de A Creba (acreba.org). Estabamos a adaptar Romeo e Xulieta. Adriana apareceu entón pola asociación ofrecéndose para facer un obradoiro de animación audiovisual. O obradoiro non saiu adiante pero sumouse ao noso proxecto. Coa súa guía pulimos un corto de ficción. Ramón e Xulia naceu tras un ano e medio de traballo. É 

a historia de amor entre Ramón, un doente con diagnóstico de esquizofrenia, e Xulia a súa amada baixo a medicación para unha Enfermedade maniaco  depresiva. Ella e el atópanse cun Malo Malote, outro namorado de Xulia. O Malote cambia as píldoras de Ramón e este acaba ingresado. Xulia descubre o engano e o rescata subida no seu cabalo branco. Non podemos deixar de sinalar, nun par de liñas, dúas anécdotas sobre a nosa curta relacionadas coa súa liña argumental. Dende o principio queríamos ofrecer unha visión “con luz e alegre” do día a día da vivenza destas doenzas coas medicacións. Quizáis fose porque un dos elementos afectados pola Enfermedade sexan as relacións; quizáis porque os efectos secundarios da medicación alteran profundamente a sexualidade; o caso é que queríamos facer unha historia de amor. Pero a diferenza da traxedia inmortal de Shakespeare non fixemos nin un final tráxico, nin quixemos un castigo exemplar para o noso Malo Malote. Na nosa ficción todo acaba ben: todos acaban casándose, prometidos e falando dos posibles fillos, ou falando dos traballos na finca do posible sogro.

A intención deste proxecto audiovisual foi desde o principio triple. A primeira e máis inmediata era entreter e divertir no proceso a todos e a tódalas participantes. Facer do día a día do proceso de escritura, preparación e filmación algo agradable. Unha segunda función foi a de contribuir a que tódolos participantes entenderan como se fabrica unha peza audiovisual¹. A terceira, pero non menos importante, foi participar da loita contra o estigma ao que se ven sometidas as persoas cun diagnóstico dunha enfermidade mental.

Unindo todas estas motivacións decidímos entrevistar en 

1 O documental español, 1% Esquizofrenia de Medem e Ione Hernández de 2007, pioneiro na oferta de testimuñas dos implicados na doenza mental, parecíanos un pouco oscuro.

social que una vez más se tiene con las personas más vulnerables.

16 de octubre del 2012

precisa y colaborar en reducir todo aquello que lo angustia.

Es por ello que, cuando el profesional no puede posibilitarle la mejora de su calidad de vida, dado que los recursos supuestamente disponibles, están normativamente trucados entonces aparece la frustración del profesional.

Los cambios que se han venido produciendo en la Ley de dependencia dejan todavía más desprotegidos que nunca al colectivo de pacientes y familiares del ámbito de la salud mental.

Han dirigido las valoraciones hacia criterios más injustos, limitando y haciendo más inaccesible el recurso o servicio que uno necesita. Es éste el colectivo más excluido a lo largo de la historia por la administración pública de este país. Con esta situación se está dando un mensaje encubierto a la población, en la uno puede saber que tiene derecho, pero que seguramente nunca o muy lejanamente lo disfrute en el tiempo. Un engaño en toda regla, vamos.

Contemplo como este colectivo de personas retornan hacia su pasado oscuro, prueba de ello es la degradación de los ya de por si pocos derechos adquiridos. Las situaciones dramáticas se incrementarán por claudicación familiar, mayor pobreza, peor adherencia al tratamiento, mayor limitación al mercado laboral… En el mejor de los casos alguno vivirá en los saturados hospitales de rehabilitación psiquiátrica de este país, ocupando una cama sanitaria por motivos estrictamente sociales, otros mendigarán en lo benéfico aquello tan añejo y relacionado con la pobre locura.

No pretendo agitar ninguna conciencia política que se antoja una pérdida innecesaria de tiempo, ni tampoco concienciar a nadie, creo que me encuentro en la obligación ética de denunciar públicamente la profunda insolidaridad e injustica

Suicidio y desahucios

Federico Menéndez y otros

En los diversos diarios aparecía una noticia escueta: “Al entrar en el piso a ejecutar la sentencia de desahucio se encontraron con su propietario ahorcado”.

Todos aquellos ejecutores de tal orden, desde los máximos responsables –el banco– hasta las instancias jurídicas y los agentes quedarían, suponemos, horrorizados ante el acto que tuvieron que llevar a efecto. De hecho, estos suicidios y las movilizaciones que venían realizando los afectados, han constituido un revulsivo que ha llevado al Gobierno y a otras instancias, a tomar medidas para parar los desahucios.

El suicida volvió sobre si lo que, para el decir del vulgo, debía de haber hecho a los culpables de su desahucio.

El suicidio es una opción –no debe patologizarse la vida– que como al decir de H. Arendt “quizás estén en lo cierto los filósofos que nos enseñan que el suicidio es el garante supremo de la libertad humana”; o bien Wittgenstein para quien “el suicidio es el eje sobre el cual gira todo sistema ético”. Este acto suicida, como opción forzada y suprema, creemos que supuso para éste y otros propietarios la forma última y testimonial de denunciar una injusticia y una impotencia “dando la vida” como protesta y acto de rebeldía. En última instancia el suicida siempre se lleva con él, la clave de su decisión y sólo él podría dar cuenta de lo que le llevó a ese final, que nos deja abocados a todo tipo de interpretación y valoración. De todas formas, su acto merece ser acreedor del respeto y de nuestra consideración.

expresa Máximo en una de sus viñetas, “no nos queremos enterar de que la ley del desahucio multiplica la pena de muerte”.

15 noviembre 2012

Los abajo firmantes:

- Federico Menendez Osorio. Psiquiatra, A Coruña.

- Tiburcio Angosto. Jefe de servicio de Salud Mental del CHUVI. Vigo. Psiquiatra.

- Chús Gómez. Psiquiatra CHUOU. Ourense.

- Manuel Desviat. Psiquiatra. Servicio de Salud Mental. Madrid.

- Onésimo González. Psiquiatra. Huelva.

- Luis Vila. Psiquiatra. HULA. Lugo.

- Jose Filgueira. Psiquiatra. Salud Mental de Gijón (Asturias).

- Ruben Touriño. Psiquiatra. Barcelona.

- Iñaki Márkez. Psiquiatra. Servicio de Salud Mental de Basauri.

Osakidetza.

- Juan J. Martínez Jambrina. Psiquiatra. Servicio de Salud Mental de Avilés (Asturias).

- Alberto Ortíz Lobo. Psiquiatra. Servicio de Salud mental de Madrid.

- Ramón Area. Psiquiatra. Servicios de Salud Mental. CHUUS.

Santiago de Compostela.

- Fernando Iglesias. Psiquiatra. Servicios de Salud Mental. CHUAC. A Coruña.

- Fernando Márquez. Psiquiatra. A Coruña.

- Maria Jesús Acuña. Jefe de sección del servicio de Salud Mental de Pontevedra. CHOP

- Javier Pérez Montoto. Coordinador de los servicios de Salud Mental del CHUVI. Vigo.

- David Simon Lorda. Psiquiatra. Servicio de Salud Mental del CHU Ourense.

- Anton Seoane Pampin. Jefe de sección de los servicios de Salud Mental. CHUVI. Vigo.

reconvertir, en 1885, en monumental jaula de “alienados”. Hace ya 26 años y medio que la Ley General de Sanidad inauguró el revolucionario proceso de reinserción social de los pacientes mentales y el progresivo desmantelamiento de los manicomios, pero en Galicia ese cambio no se acometió definitivamente hasta 2011, con el cierre total de los psiquiátricos de Toén (en Ourense) y Castro (en Lugo). Los que no podían volver a la calle, a pisos tutelados, la vivienda familiar, una pensión o una residencia de ancianos, tuvieron que ser trasladados a las unidades de agudos creadas en los hospitales de Piñor, en el primero de los casos, y Calde, en el segundo. Al centro Rebullón de Vigo, con medio centenar de enfermos, le espera el mismo destino, según fuentes del sindicato CIG (Confederación Intersindical Galega), y el Servizo Galego de Saúde (Sergas) únicamente aguarda a la construcción del nuevo hospital de la ciudad para reordenar los servicios. Según la propia Xunta, “se valorará” el traslado de los “dispositivos de rehabilitación psiquiátrica” a un tercer complejo de salud público.

Conxo va a ser el único hospital mental que quedará a partir de entonces en Galicia, pero reducido en su parte residencial a “lo estrictamente necesario”, según avanza Luis Ferrer, jefe de Psiquiatría del área hospitalaria de Santiago. A principios del año pasado eran 336 residentes y el objetivo es bajar de 200, batiendo el récord del mínimo histórico. A lo largo de 2012, abandonaron las vetustas instalaciones un centenar de personas y hay otros 45 pacientes de larga estancia esperando en la puerta. Ya han sido evaluados y únicamente aguardan a que surja una plaza para ellos en residencias o centros de mayores.

Efectivamente, la crisis va despoblando los geriátricos. Los familiares prefieren cuidarlos en casa y disponer de la pensión, entonces los huecos son cubiertos, tanto en centros públicos, como privados o concertados, con enfermos mentales de tan larga duración que su patología ya no es clara, se ha 

mejor pasaban años sin hacerles una visita”, critica Ferrer. “Esos pacientes pueden recuperar el control de sus retribuciones y pagarse una residencia de las mejores”.

“Están echando a la gente”

“Cambiar camas por programas”. Ese es el lema con el que trabajan los jefes de salud mental para reducir la estancia de los enfermos en los psiquiátricos. La Xunta asegura que los traslados a residencias de ancianos forman parte de una maquinaria de centros de rehabilitación, hospitales de día y una red de “dispositivos intermedios” en la que lleva años trabajando en colaboración con las asociaciones de familias. En Conxo existe un piso de transición hacia la sociedad, y lo próximo, comenta Luis Ferrer, jefe de Psiquiatría del área hospitalaria de Santiago, podría ser una explotación agrícola. La “externalización” requirió, además, de la organización de 24 cursos que se impartieron en 2012 a los trabajadores de los geriátricos dependientes de la Consejería de Bienestar.

Según Luisa Puente, representante de la Confederación Intersindical Gallega (CIG), “efectivamente, el paciente tiene que integrarse en la sociedad” pero el Sergas “utiliza eufemismos del tipo reestructuración, cuando lo que está es echando a la gente”. Explica que se han dado casos dramáticos, como el de dos personas que han sido devueltas al piso familiar pero son rechazadas en el edificio por haber protagonizado un episodio violento.

En junio, Conxo cerró dos unidades de larga estancia y ahora se propone reformar el área somática, donde se reponen de dolencias físicas los internos. El objetivo, este año, es trasladar a un hospital convencional los casos de anorexia que jamás debieran haber entrado.

se emitía los domingos en la TV 2 a las 19 horas del que ellas eran las conductoras.

Pedro, a pesar de su juventud, es desde hace muchos años un adiestrador de referencia obligada en el adiestramiento de perros para ciegos, personas parapléjicas, autistas… y para los cuerpos y fuerzas de seguridad del estado en rescates de personas, accidentes, detección de sustancias toxicas o en el adiestramiento para detección de hipoglucemias en diabéticos.

Señalar que los tres trabajan exclusivamente con refuerzo positivo con los animales.

Al curso asistieron personas de distinta formación: psiquiatras, psicólogos clínicos, veterinarios, trabajadores sociales, enfermeras, educadores sociales, adiestradores, estudiantes de distintas disciplinas…, lo que fomentó la participación, el debate y los diferentes cuestionamientos acerca del uso de animales como herramientas de trabajo en el ámbito de la salud.

Durante las 16 horas de duración del curso se realizó una conceptualización teórica tanto de las Actividades Asistidas por Animales (AAA) como de las Terapias Asistidas por Animales, insistiendo en la necesarias formación, cualificación y precauciones para la puesta en marcha de programas que utilicen animales como mediadores de una intervención terapéutica.

Gran parte del curso a nivel práctico se llevó a cabo en los jardines del Hospital de Piñor, con los usuarios de las UHRP, pacientes en su mayoría diagnosticados de trastornos mentales graves, que tienen entre sus compañeros de residencia a Menta y Curro, dos perros (Labradora y Golden Retriever) donados en 2009 por la Fundación Affinity al Hospital Cabaleiro Goas en Toen, para la puesta en marcha del Programa de Actividades-Terapia Asistida por Animales. Desde entonces, se vienen

Hablando con locos¹

Un loco tocado de la maldición del cielo

canta humillado en una esquina

sus canciones hablan de ángeles y cosas

que cuestan la vida al ojo humano

la vida se pudre a sus pies como una rosa

y ya cerca de la tumba, pasa junto a él

una Princesa.

Leopoldo María Panero

De Poemas del manicomio de Mondragón

Luciano González Anido

Psiquiatra psicoanalista

La reunión de Vigo del 3/4 de junio de “La Otra psiquiatría”, en las ponencias de la mesa “Hablando con locos”, aprecié un punto en común en los casos presentados, los pacientes en algún momento, cada uno a su medida, se habían hecho cargo de su psicosis. Este punto de coincidencia me evocó casos clínicos en los que la evolución, del psicótico bajo escucha analítica, marcó un punto de inflexión en el momento en que se hicieron “cargo de su psicosis”, como punto de inicio en el establecer lazo social.

La “actitud de escucha” posiciona al clínico, en su acercamiento al paciente psicótico, en un más allá de la Psiquiatría al abandonar la pretensión de aprehender los trastornos psicóticos sin darle la palabra.

1 VIII Conversación La Otra Psiquiatría “Ciencia y locura”. Vigo 3 y 4 de junio de 2011.

psicosis ni por su intensidad ni por su cantidad, la diferencia es de estructura, y la escultura es efecto del lenguaje, efecto del lenguaje sobre lo que no es lenguaje sino sobre el ser viviente.

En la psicosis no todo es delirio, siendo el delirio una tentativa parcial, en el orden del no todo, para procurarse una estabilización de su proceso; es la producción de un S2 a modo de prótesis, en un intento de afrontar su desinserción partiendo de un S1 como fenómeno elemental. 

El problema que se le presenta al psicótico en su desinserción, es como hacer con el descrédito de los significantes que percibe del mundo que le rodea, ante la férrea creencia de aquellos provenientes de su Otro vivenciado como ajeno.

La modificación de escucha ante el psicótico, da marco a una Psiquiatría sin referencia a una posible “neurología para psiquiatras” bajo el fantasma de una tutela de la ciencia.

Hay un sujeto del lenguaje al que reconocer y dar la palabra para mantenerle en un orden, aunque el caso del psicótico sea un “desabonado del inconsciente”, en un orden desordenado.

Hace años un paciente se presentó solicitando análisis porque tiempo atrás había roto truncando su trayectoria social y profesional. Tras iniciar un primer análisis lo abandona: por la incapacidad de mi locura.

En el momento de su demanda, angustiado ante una crisis eminente, acude decidido a finalizar lo que había iniciado y dejado.

La peculiaridad de este paciente es que se hace cargo de su trastorno, sabedor que los fenómenos que aprecia lo ponen en un desorden social que según su palabras, me apartan. En aquella época acude a un analista, decidiendo dejar en su inicio 

precisamente durante el ejercicio de esa actividad que le aportaba reconocimiento.

Recuerdo de una relación social que pasa a una relación transferencial marcando el punto de inicio a partir de la cual se hace cargo de su psicosis, inicio de un lazo social que lo aparta de un requerimiento de internamiento judicial en base a una denuncia por un comportamiento mal interpretado que requirió la participación de la Fiscalía.

Superado este escollo, de una puntualización en el transcurso de las sesiones, llega a la conclusión que la dedicación a la actividad señalada le salvaría.

Se nombra como actor de dicha actividad, reanudando lo que su desorden había interrumpido; no solo recupera el nivel anterior sino que lo supera hasta el punto de lograr la nominación internacional, por la que es llamado para el ejercicio de su actividad.

Años después de dejar las sesiones, acude dos veces por año a un control en el que siempre reitera el la dedicación a... es lo que me salvó, al mismo tiempo que señala sus dificultades en lo social marcando la diferencia con los otros, sabedor que es esta actividad de la que se sirve para hacer lazo, respetando el hacer de los otros y ser respetado el suyo.

Una paciente con varios brotes psicóticos, en los que predominaban el delirio de referencia y el erotomaníaco, hace un punto de inflexión cuando a estos S2 los denomina como fantasias. Esto le permite reincorporarse a su trabajo y consolidar su puesto de trabajo tras superar las pruebas administrativas.

Hace pocas semanas, en una sesión (actualmente mantiene sesiones no periódicas que ella misma se marca) comenta que: 

para situar las pasiones del ser, amor, odio e ignorancia, al final del análisis, toma como fuente de inspiración la transformación de la ignorancia, que Freud llamó represión, en deseo de saber. De la pasión al deseo, de algo que se sufre a algo que da margen a una iniciativa.

Esta transformación –señala Miller– se produce también en el amor. Al final del análisis, el sujeto puede consentir en ampliar la condición de amor, que es muy estrecha. Cuando Lacan habla de invención, se trata –añade– de la diferencia entre un sujeto sometido a la condición de amor y un sujeto que supuestamente ya no está sometido a ella, de tal manera que tiene un posibilidad nueva de inventar algo en ese campo: un amor no cautivo de lo necesario sino abierto a la contingencia. Entonces, “no más amor que sea reedición o pasión, sino un amor que sea voluntad”. “No más odio, sino lucha”. Una voluntad de amor, concluyó Gorostiza.

Después de la bienvenida, comenzó el trabajo de las mesas, dos plenarias y veintiséis simultáneas –en estas últimas se leyeron y debatieron cincuenta y dos ponencias–, repartidas entre el sábado y el domingo. Me limitaré aquí a señalar algunos puntos, los que más me llamaron la atención, del trabajo de las primeras, es decir, de las dos plenarias.

La primera plenaria tuvo como título “El amor al final del análisis”. Cinco analistas de la Escuela Una nos dieron su testimonio sobre ello. Cada texto fue comentado en primer lugar por Gil Caroz, presidente de la Eurofederación de Psicoanálisis, quien acompañó el trabajo de la ELP durante todas las Jornadas. Asimismo, cada uno fue leído por un colega, que formuló una pregunta al autor. Esta modalidad de trabajo introducida por la comisión científica, novedosa en las plenarias de nuestras jornadas, dio, a mi parecer, un buen resultado.

Guy Briole recordó la deflación que sufre el deseo al final del 

análisis y se preguntó cómo hacer cuando el deseo ya no es más el deseo del Otro.

Lacan no hace del fracaso (ratage) del amor una condena definitiva sino que habla de un amor civilizado. Se trata de un amor que ha aceptado dicho fracaso.

La relación con el analista implica el amor, amar el inconsciente. Pero la caída del sujeto supuesto saber implica la caída de la pasión amorosa por el inconsciente. Es sustituida por el deseo el analista, el cual implica una nueva relación con este último, lo que no quiere decir que no haya más formaciones del inconsciente sino que implica abrir una lectura que permita una transmisión de la experiencia.

A continuación, Guy Briole introdujo dos cuestiones que me resultaron novedosas. La primera es que para el hombre no se trata tanto de dejar de buscar en la mujer un sustituto materno, sino de no buscar más una mujer que el padre podría amar.

La segunda cuestión fue que, asimismo para el hombre, se trata de dejar de hacer un síntoma de una mujer, es decir, de hacer de ella un complemento que tapone su castración. Dejar de hacer un síntoma de una mujer, para hacer de ella un partenaire. Guy Briole separó así la mujer como síntoma de la mujer como partenaire, que sería una nueva elección. Los hombres tienen tendencia a situar a la mujer en el lugar del falo, para evitar la castración. Se trata de que ella no esté toda para él en ese lugar. Pues si bien las mujeres tienen tendencia a que el hombre sea “todo” para ellas, como señaló Lacan, es como “no todas” que ellas aman. Y hay que aceptarlo.

Hacer de una de ella un objeto de interés singular, interesarse por lo que es, por sus objetos es más una nueva relación que un nuevo amor. E implica el movimiento del hombre hacia una posición femenina donde él mismo estaría tomado en la lógica

La segunda plenaria, el domingo, tuvo como título: “El psicoanálisis, el porvenir”. Contó primero con una alocución del nuevo presidente de la ELP, Antoni Vicens, elegido por la asamblea la noche anterior; y finalizó con la conferencia de clausura, a cargo de Miquel Bassols, miembro del Consejo de la AMP y adjunto a su presidencia.

Invertiré en estas notas el orden de ambas intervenciones para finalizar con unas palabras del primero.

En su conferencia “El amor, más allá del Edipo, y lo real”, Miquel Bassols comenzó situando el título, que incluye tres términos del psicoanálisis –amor, Edipo y real–, y subrayando en él la segunda coma.

Los tres términos están presentes de manera especial en otros tres eventos que desde hace tiempo nos ocupan. Se trata de estas XI Jornadas de la ELP dedicadas al amor; del II Congreso Europeo de Psicoanálisis (Bruselas, julio de 2013), cuyo título a su vez es: “Después del Edipo. Diversidad de la práctica analítica en Europa”; y del IX Congreso de la AMP: “Un real para el siglo XXI” (Paris, abril de 2014).

El amor –señaló Miquel Bassols– es siempre un nudo de tres: por un lado está lo imaginario de la imagen narcisista del cuerpo, por otro, lo simbólico del Edipo, el falo y su más allá; y, por último, lo real. La pregunta acerca de qué es el amor en lo real –señaló–, insiste.

Hay una serie de lo imaginario a lo real que pasa por lo simbólico. Freud planteó que “uno vuelve siempre a sus primeros amores”. Lo dijo en “Tres ensayos de teoría sexual” (1905) y en “El interés por el psicoanálisis” (1913). En el primer artículo, señala que se elige siempre al objeto de amor según un rasgo fetichista de la infancia. En el segundo, plantea el carácter paradigmático e imborrable de las primeras vivencias.

¿Cuáles son los primeros amores? ¿Se trata de la imagen narcisista? Freud sitúa una versión edípica que contamina siempre la elección del objeto amor. Es una versión fálica, del orden del semblante.

Pero Miquel Bassols situó a través de una comedia de Alphonse Allais, “Un drame bien parisien” (1890) el malentendido del amor: en el momento que caen las máscaras ni él es él ni ella es ella, lo que ilustra que no hay identidad de uno consigo mismo. En el campo del goce, no hay ni simetría ni reciprocidad.

Cuando se verifica que no hay relación sexual que pueda escribirse, se puede ir más allá. Pero no es algo que se verifique de una vez por todas, para siempre. Es algo a verificar siempre, cada vez.

El próximo Congreso de la AMP tratará de la especifidad de lo real para el psicoanálisis, en relación con lo real tal como lo abordan las ciencias de nuestro tiempo. Se trata de la distinción entre el inconsciente real y lo real de la ciencia, y su “hay saber en lo real”. Cuando anunció este próximo congreso, al finalizar el anterior en Buenos Aires, J.A. Miller planteó que la suposición de lo real es el último velo a levantar, el último semblante fálico.

La ciencia gana terreno sobre lo real reduciéndolo a señal, pero reduce ese mismo real al mutismo, excluyendo a ese sujeto del inconsciente que se hacía significar y que insistirá para hacerse reconocer.

El sujeto contemporáneo no quiere saber nada de su división subjetiva frente al goce. Hay una identidad del sujeto consigo mismo. Sin embargo, el yo designa al sujeto pero no lo representa en relación con sus objetos de goce.

Miquel Bassols hizo referencia entonces a la segunda coma del título de su conferencia: «El amor, más allá del Edipo, y lo real». 

Lombrederrá. La neurosis obsesiva.

Crónica de Baleares¹

Antonio Lage Tesouro

Lombrederrá

La llamo así, porque hace unos días Chús Gómez me envió un correo pidiendo que escriba algo sobre las Conversaciones, y sólo queda una sombra, pero significativa, que se proyecta en la Historia, desde que aparecimos en San Clodio en 2008. Desde entonces, repetimos. Esta última fue tan especial que me permite jugar con dos trabajos de Freud, dándole la vuelta como Dios manda. Dándole la vuelta en el tiempo y en los títulos: de la cultura del malestar y la ilusión de un porvenir.

El malestar en psiquiatría comenzó antes del malestar que ahora nos invade, y quizá tengan en común ambos malestares el pensamiento único que nos ataca con la des-subjetivización como una de las armas preferidas.

La Otra Psiquiatría fue como un despertar que abre el campo desde el psicoanálisis lacaniano a una psiquiatría desmantelada. Uno, que comenzó en este campo en 1970 en Toén con La Psicopalogía General de Jaspers, el Henry Ey y los Escritos de Cabaleiro como libros de cabecera, ya, en aquellos tiempos en que los clásicos no eran anticuallas, empezó, ante un cierto desencanto, a interesarse por Freud, y tuvo el privilegio de asistir a las primeras clases de Masotta. ¿Circunstancias de la vida? me llevaron en 1985 por otros 

1 IX Conversaciones La Otra Psiquiatría. Valladolid , 25-26 de 2012

En las trincheras psiquiátricas

Un documental sobre un manicomio en Santiago, que

revolucionó el trato a los enfermos durante el franquismo,

triunfa en el reputado festival de Copenhague

Álex Vicente

“El País”. Cultura. Copenhague 11 nov, 2012 - 00:56 CET2

                    Fotograma del documental Fóra (Fuera).

Dos años de investigación sobre un tema espinoso, una escasa subvención pública de 16.000 euros exprimida al máximo y con poca experiencia en el séptimo arte más allá de la coordinación de un pequeño cineclub en Santiago de Compostela. Así han rodado su primera película los directores gallegos Pablo Cayuela y Xan Gómez, debutantes de 28 y 30 años, el documental Fóra (Fuera), sobre la vida en un hospital psiquiátrico gallego durante los últimos días del franquismo. Los pocos que, hasta ahora, habían oído hablar de la película seguramente compartían apellidos con sus impulsores. Desde esta semana, serán algunos más: el Festival Internacional de 

descubrió el desbarajuste y decidió despedir en bloque a sus responsables. “Lo curioso es que la reforma fuera promovida por las autoridades franquistas para practicar un lavado de cara del centro, que acarreaba muy mala fama por la manera en que trataban a sus pacientes. Pero se les acabó escapando de las manos”, explica Cayuela. Pese a la purga, la reforma de Conxo sentaría las bases de la renovación de la psiquiatría en España. No es casualidad que algunos de los médicos del centro firmaran el capítulo relativo al tratamiento psiquiátrico de la Ley de Sanidad de 1986, que estableció un cambio definitivo en sus usos y costumbres.

Fóra no es un simple documental de bustos parlantes. Se retroalimenta de una extensa variedad de fuentes –de recortes de diario a películas en ocho milímetros, pasando por los testimonios de antiguos médicos y trabajadores del centro, así como del diario personal de uno de los internos, digno de los escritos de un poeta beat– que configuran una narración sugerente y fragmentada, en la que transparenta la voluntad de reflexionar sobre la memoria histórica. “Si nos interesó ese lugar, supuestamente incomunicado de su entorno, es porque su contexto acabó penetrando en él. En el resto de la sociedad se percibía la misma voluntad de cambio”, dice Cayuela. “Conxo demuestra que no existe ningún espacio ajeno a las transformaciones sociales, a los procesos históricos y a la lucha de clases”, le secunda Gómez.

Víctimas del desamparo institucional, los directores decidieron mandar la cinta a Copenhague, conscientes del prestigio adquirido por el certamen en sus diez años de existencia. “Nos interesó enseguida por su búsqueda formal, su inteligencia y su madurez, impropia de un par de debutantes”, explica el programador del festival, Niklas Engstrøm. La cita cierra hoy su décima edición en pleno crecimiento y con un descubrimiento mayúsculo: The Act of Killing, ganadora del premio principal de esta edición, en la que antiguos asesinos de comunistas a

lugares invisibles. Una reforma es necesaria porque los humanos somos paradójicos, contradictorios, increíbles e imperfectos y esas imperfecciones nos singularizan, pero siempre, siempre humanos.

traballo para min... e haino... pero teño que cadrar antes necesidade e desexos. O que teño claro é que aquí no paro non aturarei moito tempo e outros lugares do mundo están emerxendo e hai moitas máis ofertas. E parece que 3 xeracións da familia na “terra” xa era moito... tocará voltar a emigrar a Sudamérica como os meus bisavós...

A cuestión foi que decidín irme a seguir aprendendo, a coñecer o descoñecido e a experimentar, porque sempre o quixen facer e porque a situación de crise me empurrou a facelo neste momento. Fun cunha amiga, tamén Psicóloga Clínica, pero que fixo o PIR fóra de Galiza. Ela si que tivo a oportunidade de facer algún traballo xa como adxunta, pero todo moi limitado. Foi unha sorte poder ir as dúas.

A viaxe comezou en Nicaragua, porque alí foi o primeiro voluntariado. Foron 2 meses moi intensos de traballo e de choque cultural. Estabamos en Bluefields, un lugar moi aillado na Costa Caribe, pero sen praias, con moita suciedade...nada de paraíso...Alí convivían seis etnias cos seus diferentes idiomas, con certos conflictos entre elas e con gran problemática de drogas, violencia intrafamiliar, abusos a menores, poucos recursos... Todo era un pouco caótico, pero foi unha gran experiencia. Alí estabamos nun Centro de Atención Psicosocial, onde fixemos un pouco de todo: atención en Centro de día; primeiras entrevistas ambulatorias; visitas domiciliarias; terapia de grupo na Unidade de desintoxicaión hospitalaria; traballo con familias dos ingresados no hospital; grupos psicoeducativos con xóvenes con medidas penais alternativas ou en prisión, en colaboración co Xulgado de Menores; grupos psicoeducativos de prevención e sensibilización da violencia intrafamiliar, violencia de xénero e do alcolismo, nunha xira por comunidades moi ailladas con único acceso a cabalo e barca; e grupos psicoeducativos sobre saúde sexual e reproductiva na Casa Materna. Esto así pode parecer o máis normal do mundo, pero estar alí, naqueles lugares, con aqueles recursos, aquelas persoas, aquelas problemáticas… éche outro cantar! Unha das imaxes, así simpáticas que teño na memoria, é estar falando de violencia intrafamiliar nunha das comunidades máis ailladas, sentada (con dificultade, por levar 5 horas cabalgando) nun banco no altar dunha capela de madeira, á luz das velas e vestida con botas de goma cheas de barro… Para min todo o voluntariado foi moi formativo, porque fixen cousas que nunca 

o billete de volta íamos programando sobre a marcha. Alí estivemos nun Centro de Reposo (pavillón de agudos e crónicos, centro de día e consultas externas) en Piura, no norte de Perú, zona desértica. Aquí o choque cultural non foi tan grande, supoño  que polas características propias do lugar e porque xa levabamos 4 meses en Latinoamérica. Neste centro tamén fixemos un pouco de todo, ademais de vivir dentro do propio recinto que tamén foi toda unha experiencia. Fixemos asistencia individual ambulatoria por obrigación, xa que estaba no contrato. En Bluefields negarámonos, porque nos parecía unha loucura atender a persoas cun descoñecemento case total do seu contexto i en 2 meses. Aquí foi ben, porque había un equipo de facultativos de gran nivel e cos que se traballaba en equipo. A verdade é que quedei impresionada coa súa calidade. Ademais desto (ou moi relacionado) eran grandes persoas, co cal podo dicir que aprendín moito e o pasei moi ben. Só menciono aos facultativos, porque o equipo de enfermaría non estaba formado por enfermeiras. Ben, só había unha peruana, que era moi boa, e un cooperante español que xa levaba moitos anos alí e que é un fóra de serie a nivel laboral e persoal. O centro é privado con subvencións públicas, co cal intentaban aforrar en cousas nas que non deberían facelo. Todos os facultativos, agás un, eran aportados desde o Ministerio de Sanidade. Ademais, no centro tamén traballamos cos pacientes ingresados, cos que ían ao Centro de Día, con grupos de familiares dos que estaban ingresados, Escolas de Pais, grupos de xóvenes no Centro Penitenciario que estaban nun programa especial no que fomentaban de verdade a reintegración, obradoiros de capacitación en prevención e sensibilización de violencia intrafamiliar, violencia de xénero, alcolismo, e prevención e promoción da saúde mental. Nalgunhas fins de semana íamos facer campañas ás comunidades ailladas da serra e selva, onde o principal eran as atencións individuais e os grupos de capacitación cos promotores de saúde das diferentes zonas. Aínda que era moi difícil chegar a esta xente, a sensación final era de satisfacción 

que só se facían cando había voluntarias, porque as profesionais dalí ou estaban sobrecargadas coas súas consultas ou non lle daban tanta importancia a certas intervencións. E o que fixemos con isto foi implicalas facéndolles ver que as voluntarias somos axudas, impulsos…pero non solucións e que precisamente elas o podían facer moito mellor, máis efectivo e que nos queríamos aprender delas. Neste sentido algunhas non vían o alcance de facer intervencións grupais nalgúns dispositivos por falta, creo que, de organización. Como exemplos da mellora neste sentido foi a implicación dunha das psicólogas que era da etnia creole no grupo cos adolescentes do Xulgado de Menores. O grupo tiña varios rapaces desta etnia, coa que nos custaba comunicarnos e polo tanto non participaban moito… ata que entrou esta psicóloga e todo mudou para mellor. Facerlle ver isto a ela, creo que a motivou para seguir facendo estes grupos aínda sen voluntarias. Outro exemplo foi a Casa Materna. Alí están ingresadas un montón de mulleres con embarazos complicados, mulleres que foron violadas, rapazas abusadas… e durante meses, porque os seus lugares de orixe están moi aillados e cuns medios de transporte nada axeitados. Entón alí comezamos a facer grupos psicoeducativos de saúde sexual e reproductiva, violencia intrafamiliar… implicando a unha das psicólogas e as enfermeiras que alí traballa-ban. Este exemplo póñoo, porque era un lugar que pedía a berros unha intervención grupal; aínda que algúns dos casos habería que seguilos a nivel individual, e quen mellor que as enfermeiras que estaban con elas e que as coñecían ben. Só necesitaban un empurrón e a coordinación cunha psicóloga para que tratase certos temas para os que elas non estaban formadas. Con isto incido en que o voluntariado ten que servir para impulsar, dar ideas para mellorar, compartir coñecementos… pero non para solucionar a curto prazo.

A nivel da psicopatoloxía que me atopei creo que non había moitas diferenzas na esencia, pero si na forma e na cantidade 

isto quero dicir que non había influencia de ningún tipo de medio, agás un cura que ía por alí dúas veces ao ano. Co cal era, por así dicilo, algo intrínseco a eles.

Despois de rematar o voluntariado... máis viaxe por Perú, Chile, Bolivia, Paraguay e Brasil. Todo incríbel, faltaríame outro ano para expresar todo o vivido. A nivel persoal teño que dicir que esta experiencia serviume para madurar, para aprender máis sobre min mesma, eu creo que para ser mellor persoa e desde o meu punto de vista isto vai unido a ser mellor psicoterapeuta, para relativizar a vida e sobre todo para estar mellor comigo mesma.

Estou moi contenta de ter tomado a decisión de irme e recoméndolla a todo o mundo que teña certo impulso a facelo. É máis, creo que incluso debería ser algo fomentado cara os xóvenes. No camiño atopeime con moitos europeos da zona norte, para os cales é o máis normal do mundo e case obrigatorio irse un ano a viaxar, facer un voluntariado no estranxeiro, etc, antes de decidir que carreira estudar; o cal me parece unha sabia costume, porque todo o que podes aprender nese tempo de ti mesmo e do mundo, pode ser crucial para un bo enfoque da vida que queres vivir. O que pasa é que aquí si que non nos educan para que sexamos “aventureiros” e tan independentes tan pronto... e terá as súas cousas boas, pero está claro que o de viaxar, abre a consciencia a un mundo de posibilidades... polo menos, moitas das veces...

Agora de volta en Galiza... que??? Pois máis listas, cos cinco sentidos alerta para enterarme se hai algún lugar no que se ofreza algo... en Sanidade, asociacións, concellos... pero somos uns cantos para o pouquechiño que sae... Así que queda a opción de voltar. Iso si, agora non haberá case nada de desexo, será NECESIDADE. Cando me fun o ano pasado, meus pais non estaban demasiado contentos coa idea...pero a medida que pasou o tempo xa me preguntaban se alí non habería algún 

que el propio M. Everett recorre los distintos momentos de su vida. En los que destacan como tres grandes temas: la muerte y la vida.  En los que destacan como tres grandes temas: la muerte y la vida como parte de un continuum, el amor como parte de esta y la música. 

A partir de las palabras “a sus nietos” y de sus discos conformamos un caso, a semejanza de los casos clínicos, en el que recogeremos distintos datos biográficos, pensamientos y vivencias del autor, emociones de duelo ante las muertes de su familia y afrontamiento de estas a través de la música. Es la música, las emociones que la suscitan al escribirla y las palabras en cada una de las canciones, las que dan un hilo conductor al caso aquí presentado. Sin ella, nos quedarían datos biográficos relevantes al margen de un denominador común: el sentido que le da el propio E a todo ello; nos quedaríamos simplemente con nuestro punto de vista. Para ello partimos también del artículo: “Electro-Shock Blues: el genio resbaladizo se ocupa del amor y la muerte” (Lastra et al, 2008) en el que se recorre la trayectoria del músico, tanto vital como profesional, y al que haremos referencia en varias ocasiones.

(A partir de ahora nos referiremos a Marck Oliver Everett como E. tal como lo llamaron a partir de su adolescencia, ya que muchos chicos de su edad se llamaban Marck, y es entonces cuando para diferenciarse deciden distinguirse por sus iniciales: en este caso M.E.

Anamnesis

Marck Oliver Everett nació en 1963, en Virginia. Realizó estudios secundarios. Comenzó la universidad en dos ocasiones, abandonándola para dedicarse a la música. Actualmente es el cantante y compositor de la banda de rock: Eels. Hasta llegar aquí tuvo que desempeñar diversos trabajos: en una imprenta, una gasolinera, en una cuadra, de camarero (en la universidad y

CASOS CLÍNICOS

El proceso de duelo a través de los

acordes de Mark Oliver Everett:

el significado de la pérdida y la

construcción de la historia de vida

Sabela Bermúdez Míguez¹, Gonzalo Martínez Sande²

¹ PIR do Complexo Hospitalario Universitario da Coruña.

² FEA Psicoloxía Clínica do Complexo Hospitalario

Universitario da Coruña.

Sabela.Bermudez.Miguez@sergas.es

Resumen

Se realiza una aproximación a distintas perspectivas teóricas sobre el duelo, presentando el duelo como proceso narrativo y reconstrucción de la historia vital del individuo. Todo ello, a través del análisis de la obra autobiográfica del cantante de rock estadounidense Marck Oliver Everett: Cosas que los nietos deberían saber; que nos muestra a lo largo de esta un intenso recorrido por su vida y las muertes sufridas a lo largo de esta. Son sus discos los que acompañan con música y letra cada una de las descripciones que realiza en el libro.

*Las citas recogidas por Mark Oliver Everet en su propio libro: Cosas que los nietos deberían saber se presentan en cursiva, y seguidas de la página donde se hallan en el mismo.

palabras del propio E: ya podíamos Liz y yo hacer cualquier salvajada, que aquellos dos no parecían darse demasiada cuenta (P. 41).

Entre todo este mundo que les brindan sin normas, comunicación y emociones, se encuentra también su propia hermana: Liz. A lo largo del libro E expresa el lazo importante que los une, lo bien que se lo pasaba con ella durante la infancia y adolescencia, y el apoyo que fue para él como hermana. Pero también a medida que vamos recorriendo el libro autobiográfico de E., nos encontramos una Liz más desestabilizada: inestabilidad emocional, alcoholismo, drogas… Intentó suicidarse en numerosas ocasiones, consiguiéndolo finalmente. Esta indefensión e inestabilidad emocional que presentaba Liz, es expresada por el propio E, cuando comenta, que cuando él nació, probablemente su hermana ya estaba cansada de nadar o ahogarse y seguramente más de ahogarse que nadar (P.12).

de su edad.

Es también en esta misma época, en la que en propias palabras del autor, se acaba convirtiendo en un gamberro: sale con ellos, realiza pintadas en la escuela… E. comenta que el último curso incluso el director lo empujó sin venir a cuento, hecho que de nuevo le hizo perder la confianza en sí mismo. A partir de aquí comienza una nueva etapa, rodeada de drogas y alcohol, en la que de nuevo vuelve a salir con Liz y sus amigos (alcohol, cannabis y cocaína).

Es expulsado en dos ocasiones del instituto (una por consumo de drogas y otra por montárselo con su novia mientras bebía alcohol) y arrestado por la policía: una vez por conducir sin carnet y una segunda vez por confusión con otro chico. Es a partir de los arrestos cuando realiza un cambio en su vida, para ello, y como ya reinaba en su casa la falta de normas, es él, quien se castiga a sí mismo, encerrándose en la habitación y dejando las drogas.

Universidad

La continuación de estudios en la universidad muestra la misma desidia que en años escolares, incluso llega a describir ésta como un conjunto de recuerdos lamentables (P. 52). Sin 

Este es el principio de una de las líneas de su periplo emocional, marcado por las relaciones de pareja que mantiene a lo largo de su vida. Dentro de estas, y por las reacciones que le producen, destaca lo que él mismo llama su Vietnam (P. 78) (“Mi Vietnam”, es el nombre que le da a una de sus ex-novias, definida como uno de sus principales amores, que rompe con él cuando está sacando su primer disco. En varias ocasiones a lo largo del libro, describe la relación que tenían con continuos altibajos. Parece como si estos crearan entre ellos una sensación de guerra continua). La relación que defiende en su libro a través de la inestabilidad emocional, será en varias ocasiones tema de las canciones de su segundo disco.

Las chicas que me gustan están locas (P.77) da título a uno de sus capítulos, refiriéndose con este, al punto de desequilibrio que encuentra tanto en sus relaciones de pareja, como en sí mismo: decir q todas las chicas q me gustan están locas, referirá que yo también estoy desequilibrado (P. 77); y vuelve hacer referencia a ello: ¿Qué era lo que me atraía de estas almas descarriadas? Seguramente una combinación de circunstancias, entre ellas el hecho de que yo mismo era un alma descarriada… (P.79)

Muertes duelos y tragedias

A lo largo de su vida E. tuvo que enfrentarse a la muerte de su familia: padre, hermana y madre. Todas las emociones que las rodean y las propias muertes, conforman en la actualidad su forma de ver la vida, sus emociones, pensamientos sobre esta y sin dudarlo: su música.

Un primer momento en que el autor hace referencia a la inmediatez de la muerte y lo efímero de la vida, es en relación al incidente que vivió a los 12 años: un avión que se estrelló contra su vecindario, dejando una fuerte explosión, y cuerpos muertos desmembrados. Este mismo tema se repetirá en

encontramos, son tal como comentaremos posteriormente, los que a lo largo de la literatura sobre el duelo, se señalan como parte normal de este. E. expresa en esta situación la duda de poder haber hecho algo más: ¿Y si hubiese podido salvarle con sólo prestar un poco más de atención a lo que estaba pasando? (P. 49) (Refiriéndose a la noche anterior).

En relación con ello, y teniendo en cuenta los mediadores que presenta Worden en “El tratamiento del duelo”: destacaremos en E. la relación y apego ambivalente con sus padres. Cuando ocurre esto, en el duelo hay que afrontar además de la pérdida, estas mismas emociones de ambivalencia: “cuando los sentimientos negativos coexisten en una proporción casi igual a los positivos las reacciones emocionales serán más difíciles en el duelo” (Worden, 2004). Tenemos entonces que afrontar aquí, por un lado la muerte de un ser querido, y de forma conjunta la relación que teníamos con él. El propio E. nos indica que debe afrontar la realidad de que era su padre, en contraposición a la relación fría y lejana que mantenían, viviendo en la misma casa: Estaba desencajado, no sabía qué hacer. Me resultaba difícil incluso saber cómo sentirme. Mi padre acababa de morirse, pero apenas sí mantenía relación con él. Y ahora estábamos los dos en casa. Él y yo solos. Pero él, estaba muerto. (P.49). Él mismo fue el que tuvo que comunicarle a Liz y a su madre, que su padre y marido, había muerto.

Posteriormente, se enfrenta a estas emociones de ambivalencia, comparando su forma de ser con la de su padre, identificándose con él, llegando a comprenderlo e incluso perdonándolo:

Una mañana, mientras me lavaba los dientes, me miré en el espejo del cuarto de baño. Vi a mi padre reflejado. Me di cuenta de que en muchos aspectos podía identificarme con él. Había aprendido mucho leyendo sobre él. Sé que le deprimía sentirse infravalorado o incomprendido, y que prefería que le dejasen a

Finalmente se suicida. La madre se lo comunica a E, primero a través de un mensaje en el contestador, que escucha después de dar un concierto tras presentar un disco: Había un mensaje de mi madre. Sonaba rara, y me pedía que la llamase. Luego había otro mensaje…: ‘Liz se ha tomado un bote de pastillas y… está en coma. Ehhh… llámame’. ‘¿Qué ha pasado? –le pregunté–. ‘Se tomó un bote de pastillas y cayó en coma… y ahora…’ Hubo una pausa larga. ‘Está muerta’. (P. 94)

Cuando oí esas palabras fue como si alguien me diese un puñetazo en el estómago. La cocina empezó a dar vueltas. Se me saltaron las lágrimas. Chillé al auricular. ¡No! Del otro lado mi madre sollozaba... Me resultaba imposible asimilar que lo había conseguido (P. 94). Una vez más las sensaciones de angustia, lágrimas… como parte del duelo normal (Lindemann, 1944).

Desde otras teorías podríamos hablar de una primera fase de negación (Kubler-Ross, 1989). Encontramos en estas palabras la importancia de la aceptación de la pérdida, concepto que nos muestran diferentes autores dentro del proceso de duelo: Kubler-Ross (1989) como primera fase del duelo, Worden (2004), como primera tarea a realizar en este mismo proceso y a la que Bowlby (Morata, 2006) y Parkes (1964) hacen referencia como fase de embotamiento.

proceso de duelo, al considerar que no tenemos por qué alcanzar tras la pérdida un estado de bienestar coincidente con el anterior a la misma. Además de ello, destaca el carácter activo de la persona en el proceso del duelo, y concibe al terapeuta, no como un guía que debe dar los pasos a seguir en el citado viaje, sino como un compañero, que acompaña a la persona en las incertidumbres con las que se va encontrando (Neimeyer, 2007).

En la actualidad, no solo se realiza una distinción entre las teorías que conceptualizan el duelo a través de etapas y las que lo hacen como un proceso, sino que tal como señala Shapiro (Shapiro, 2002) se puede realizar una división entre las teorías que conceptualizan el duelo desde una perspectiva intrapersonal (comenzando por las teorías psicodináminas de Freud) y las teorías interpersonales. Señala además que el surgimiento de las teorías objetales en el campo del duelo, conforma un paso importante en esta última perspectiva, siendo Bowlby uno de los que incorporó una perspectiva etológica en el estudio del duelo.

De nuevo, nos encontramos ante la muerte de Liz. El día del velatorio el maquillaje la hacía irreconocible. E. señala la necesidad de seguir viendo a Liz, como Liz, y no como un cuerpo sin vida; para de esta forma, poder despedirse de ella. El significado que para nosotros tiene la persona fallecida, y el recuerdo que mantenemos de esta, se relaciona hoy en día de forma inseparable, con el ritual funerario y las distintas elecciones que podemos hacer respecto a este. “Sugerir que el cuerpo muerto es una simple cualquier cosa cuando empieza el dolor, suena… (estúpido, en el intento de minimizar) como si sugiriésemos que cuando una niña se queda calva por la quimioterapia es un simple mal día para el pelo” (Lynch, 1997).

Reaparecen la sensación de angustia e impotencia: Ese mismo día E. se escapó al local más cercano para tomar algo:… me

sufrimiento y dolor” (Worden, 2004); se produce cuando se dan muertes múltiples. La ciudad empezaba a darme vueltas y las piernas me fallaban… En ese momento dejé de encontrarle sentido al mundo, porque aquello no tenía sentido. ¿Cómo podía estar pasando aquello tan poco tiempo después de lo de Liz? (P. 108)

Posteriormente, cuando logra distanciarse un poco más del momento de la noticia él mismo encuentra un motivo para lo ocurrido, en este caso para que la madre sufriera cáncer de pulmón: Más tarde, cuando reflexioné un poco más, vi que tenía en cierto modo sentido (P. 108) (la madre había sido fumadora pasiva…). Pero el poder encontrar un motivo lógico que nos ayude a explicar lo ocurrido, no conlleva en la mayor parte de los casos, a que se reduzca el dolor por nuestro ser querido. Él mismo, É., nos explica que estos momentos son para él de desbordamiento emocional, ya que debe compaginar los conciertos con los cuidados de su madre (que comienza con la quimio y radioterapia), enfrentándose cada vez a una madre más dependiente y enferma: La situación resultaba muy difícil de soportar, sobre todo porque ella había sido muy activa… (P. 123)

Finalmente la madre muere, y Eels consigue nuevamente